Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2015

По результатам комплексной оценки совершивших противоправные действия больных с органическим психическим расстройством и коморбидным сердечно-сосудистым заболеванием (121 наблюдение), проходивших судебно-психиатрическую экспертизу, описаны особенности их клинического оформления и варианты динамики психической патологии в психогенно-травмирующей судебно-следственной ситуации. Выделены 2 возможных варианта психосоматических соотношений: 1) субординированные с ведущей ролью соматического заболевания в генезе формирующихся психических расстройств; 2) независимые в виде «сосуществования» психических расстройств и соматического заболевания. Учет этих факторов способствует решению диагностических задач и может быть положен в обоснование лечебной и экспертной тактики.

Ключевые слова: психиатрия, органическое психическое расстройство, сердечно-сосудистая патология, коморбидность.

vandysh@mail.ru

Для цитирования: Вандыш-Бубко В.В., Тарасова Г.В. Органические психические и коморбидные сердечно-сосудистые расстройства (диагностика, экспертиза). Психические расстройства в общей медицине. 2015; 1: 14–17.

Organic mental and comorbid cardiovascular disorders (diagnosis, examination)

V.V.Vandysh-Bubko, G.V.Tarasova

Federal State Institution «Federal Medical Research Centre of Psychiatry and Addiction» of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, Kropotkinskiy per., d. 23

According to the results of a comprehensive evaluation 121 patients with organic mental disorder and comorbid cardiovascular disease who have committed unlawful acts, held forensic psychiatric examination to characterize the clinical design, variants of the dynamics of mental pathology in psychogenic-traumatic forensic investigation of the situation, identified 2 possible options psychosomatic relations – subordinated to the leading role of physical illness in the genesis of mental disorders emerging and independent as «coexistence» of mental disorders and physical illness, the described embodiments of the forecast. Their inclusion is important for diagnosis and treatment rationale and expert tactics.

Key words: psychiatry, organic mental disorder, cardiovascular disease, comorbidity.

vandysh@mail.ru

For citation: Vandysh-Bubko V.V., Tarasova G.V. Organic mental and comorbid cardiovascular disorders (diagnosis, examination). Mental Disorders in General Medicine. 2015; 1: 14–17.

---

Введение

Проблема органических психических и коморбидных сердечно-сосудистых расстройств представляется актуальной в контексте современных научно-практических установок – междисциплинарный подход при диагностике и организации лечебно-реабилитационной помощи больным, внимание к патоморфозу психических расстройств, сочетанным формам патологии. При органическом психическом расстройстве сосудистая патология расценивается как важный этиопатогенетический фактор [1–4].

В судебно-психиатрической практике органическое психическое расстройство у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) представляется одним из наиболее актуальных вариантов патологии в силу ее частоты, кроме того – специфики клинико-динамических параметров болезни, затрудняющих экспертную оценку. Органическое психическое расстройство принято трактовать как преимущественно прогрессирующее заболевание, имеющее неблагоприятную динамику, что тем не менее не исключает стационарные формы болезни и даже регредиентное ее течение [5–7]. Особая роль в динамике заболевания отводится психогенно-провоцирующим факторам [1, 2, 7], а в судебной психиатрии – патогенному дезадаптирующему влиянию психотравмирующей судебно-следственной ситуации [8], когда динамика органических психических расстройств приобретает самостоятельное экспертное значение.

Материалы и методы

С целью поиска значимых для экспертизы психосоматических соотношений при оценке динамики органического психического расстройства в судебно-следственной ситуации клинико-психопатологическим, соматоневрологическим, психометрическим (психометрические шкалы – Хачинского, Краткая шкала оценки психического статуса –Mini-Mental State Examination, MMSE) и статистическим методами обследован 121 подэкспертный мужского пола в возрасте от 20 до 84 лет (55±13,52 года), прошедший стационарную судебно-психиатрическую экспертизу, страдающий органическим психическим расстройством [деменция – 41 (34%) наблюдение (сосудистая деменция, F01 – 9 наблюдений, деменция при других уточненных заболеваниях, F02.8 – 32 наблюдения); органическое бредовое расстройство (F06.2) – 11 (9%) наблюдений; органическое эмоционально-лабильное расстройство (F06.6) – 10 (8%) наблюдений; легкое когнитивное расстройство – КР (F06.7) 2 (2%) наблюдения; органическое расстройство личности (F07.0) – 57 (47%) наблюдений]. У всех обследованных в качестве коморбидной соматической патологии (как это демонстрирует таблица) верифицированы ССЗ.

Результаты и обсуждение

Основные социодемографические показатели, характеризующие выборку в целом, свидетельствуют о наличии у обследованных существенных проблем социального функционирования, что по-своему типично для лиц, страдающих органическими психическими расстройствами, особенно у лиц пожилого возраста.

Результаты судебно-психиатрической диагностики свидетельствуют о преобладании органического психического расстройства смешанного генеза (у всех обследованных имелось сосудистое поражение головного мозга, в 81,8% сочеталось с иными этиопатогенетическими вредностями: черепно-мозговыми травмами, хроническими интоксикациями и др.), дефицитарных органических расстройств (70% наблюдений), деменции умеренной степени [в обследованной группе из 42 (100%) наблюдений результат оценки когнитивных функций соответствовал деменции умеренной степени (11–19 баллов) – 21 (50%) наблюдений; MMSE); о высокой частоте сосудистого генеза деменции [в обследуемой группе из 41 (100%) наблюдений сосудистой деменции (7–12 баллов) соответствовало 21 (51,2%) наблюдение; шкала Хачинского].

Способность лица осознавать фактический характер своих действий и руководить ими определялась не только с учетом выраженности когнитивных нарушений, но и их сочетанности с другими значимыми клиническими проявлениями – аффективными расстройствами, рудиментарными психотическими проявлениями, расстройствами в сфере влечений.

Активное видоизменение клинической картины у обследованных имело место в 83 (68,60%) наблюдениях, тогда как его отсутствие – в 38 (31,40%) наблюдениях; динамика состояния отражена на рис. 1.

Можно видеть (левая часть рис. 1), что наблюдается 

3 варианта неблагоприятной динамики с ухудшением состояния обследованных в психогенно-травмирующей судебно-следственной ситуации (72 наблюдения, 86,7% от числа «динамичных» случаев), страдающих органическим психическим расстройством. Такое ухудшение проявлялось либо нарастанием прогредиентности и усугублением клинических проявлений собственно органических психических расстройств [34 (47,2%) наблюдения]; либо выявлением отчетливого динамического сдвига по типу декомпенсаций [32 (44,5%) наблюдения]; либо [значительно реже; 6 (8,3%) наблюдений] выявлением психогенных нестойких депрессивных реакций на фоне органического психического расстройства.

И, напротив (правая часть рис. 1), в 13,3% случаев (11 наблюдений) регистрируется улучшение состояния, что можно было объяснить своего рода санирующим эффектом ситуации – исключением у обследованных характерного для их повседневной жизни «саморазрушающего» поведения в связи с массивной алкоголизацией, повторными травмами головы, отсутствием необходимой медицинской помощи при хронических соматических заболеваниях и др.

Каждый из указанных вариантов динамики характеризовался совокупностью специфических параметров, значимых для клинической квалификации состояния и его судебно-психиатрической оценки.

Выделены следующие признаки, описывающие группу наблюдений с неблагоприятной динамикой по типу нарастания прогредиентности: пожилой возраст; социальная дезадаптация; преобладание КР и галлюцинаторно-бредовых расстройств в анамнезе и психическом статусе на момент обследования; склонность к рецидивирующему течению заболевания; сочетанность проявлений сердечно-сосудистой патологии (например, ишемическая болезнь сердца – ИБС); повторные госпитализации в соматический стационар. В судебно-следственной ситуации наблюдались смена умеренно прогредиентного течения на отчетливо прогредиентное с нарастанием тяжести психоорганических расстройств, их усугублением за счет галлюцинаторно-бредовой симптоматики и, соответственно, повышением удельного веса сложных синдромов, а также усугубление хронической сердечно-сосудистой патологии.

При данном варианте динамики соматическая патология может быть оценена как самостоятельное патогенетическое звено в становлении прогрессирующего органического расстройства.

Для группы с динамическим сдвигом по типу декомпенсации характерно преобладание лиц среднего возраста (от 40–60 лет) без выраженных проблем социальной адаптации; в анамнезе – актуальность не только КР, но и личностных расстройств, имевших склонность к декомпенсации в субъективно сложных ситуациях; изолированный характер сердечно-сосудистой патологии (по типу либо ИБС, либо гипертонической болезни). В судебно-следственной ситуации имела место отчетливая неблагоприятная динамика также за счет усугубления КР, прежде всего по типу ложного (преходящего) слабоумия в виде функционально-динамических нарушений интеллектуальной сферы либо с выявлением продуктивной психопатологической симптоматики. Одновременно наблюдалось и ухудшение соматического состояния – как объективно выявляемых нарушений (стенокардия, стойкая либо рецидивирующая гипертензия), так и в форме актуальных функциональных синдромов (кардиалгия, диффузные болевые ощущения, конверсионные, вегетативные расстройства). В этих клинических наблюдениях соматическая патология также имеет патогенетическое значение, однако в этих случаях речь может идти о так называемых психосоматических циклах в рамках протрагированных состояний декомпенсации органического психического расстройства; кроме того, актуальными являются и функциональные соматические расстройства.

Группу с ухудшением органического психического расстройства по типу депрессивных реакций можно описать следующими признаками. Это преимущественно молодой возраст обследованных, достаточная социальная адаптация; в анамнезе – преобладание психоорганических расстройств более легкого регистра (церебрастенических и личностных); компенсированность сердечно-сосудистой патологии; в судебно-следственной ситуации – определенная декомпенсация этой патологии в рамках депрессивных личностных реакций, в структуре которых существенное место занимают функциональные соматические синдромы. В этой части клинических наблюдений актуальны также функциональные соматические расстройства.

Группа «динамичных» состояний с улучшением характеризовалась следующими признаками: средний возраст обследованных, асоциальный образ жизни и, соответственно, дезадаптация; преобладание в анамнезе и в психическом статусе личностных и аффективных расстройств. В судебно-следственной ситуации наблюдалось улучшение психического состояния; по существу изоляция оказывала «санирующий» эффект как в психической, так и соматической сферах, что, по-видимому, связано с прекращением интоксикации и оказанием необходимой медицинской помощи.

В зависимости от структуры сдвига (органическое психическое расстройство/соматическое заболевание, 121 наблюдение; рис. 2) выделены 3 варианта клинической динамики в психогенно травмирующей ситуации:

1. С изменением преимущественно психического состояния – 28 (23,2%) наблюдений, с независимым характером психосоматических соотношений. Это, как правило, проявлялось неблагоприятной динамикой органической психической патологии, проявляющейся в отчетливом ухудшении психического состояния по типу психогенно-обусловленной интеллектуальной несостоятельности, имитирующей тяжелые формы слабоумия, в ряде случаев – в усугублении состояния за счет присоединения продуктивной психопатологической симптоматики (преимущественно бредовой). Сосудистый фактор в этой группе наблюдений играл патопластическую роль, определяя особенности клинической картины – повышение удельного веса соматизированных психических расстройств.

2. С изменением как психического, так и соматического состояния – 55 (45,4%) наблюдений, с отчетливым субординированным (зависимым) характером психосоматических соотношений. Соматическая патология в клинических наблюдениях этой группы играла уже патогенетическую роль, предопределяя не только сложность клинической картины, но и ее утяжеление в большей части случаев.

3. При изменении преимущественно соматического состояния – 38 (31,4%) наблюдений, с независимыми психосоматическими соотношениями, усугубление соматического заболевания не сопровождалось ухудшением психического состояния, что и позволяло говорить о благоприятной динамике в этих случаях.

Таким образом, для отдельных вариантов динамики органического психического расстройства и коморбидной соматической патологии в психогенно травмирующей судебно-следственной ситуации характерны психосоматические соотношения, отражающие различную феноменообразующую роль соматической патологии.

Значимые для диагностики и экспертной оценки особенности установлены и при сопоставлении разных в возрастном отношении групп обследованных – до 40 лет, 40–60 лет, старше 60 лет, что относится в первую очередь к выявленным тенденциям динамики (рис. 3).

У обследованных в возрасте до 40 лет достоверно реже встречалась декомпенсация органического психического расстройства. У лиц пожилого возраста в 87,5% наблюдений в судебно-следственной ситуации имело место изменение состояния (25% – только в психической и 62,5% – в психосоматической сфере); при этом в 77,1% наблюдений декомпенсация проявлялась ухудшением психического состояния.

По результатам исследования лица в возрасте 60 лет и старше, страдающие органическим психическим расстройством с хронической соматической патологией, в психогенно травмирующей ситуации реагируют преимущественно ухудшением как психического, так и соматического состояния, тогда как в возрасте до 40 лет – преимущественно соматического. В последнем случае имеет значение не столько факт ухудшения соматического состояния, сколько способность больных к адаптации в условиях психогении, что имеет значение для экспертизы.

На основании выявленных тенденций течения болезни по таким критериям, как динамичность, степень прогредиентности, особенности сочетаний психической и соматической патологий, выделены группы неблагоприятного, благоприятного и неясного прогноза.

Прогностически неблагоприятную группу – 57 (47,1%) наблюдений – составили прежде всего случаи из группы со сквозной неблагоприятной динамикой, при которых в судебно-следственной ситуации имело место отчетливое нарастание прогредиентности органического процесса (смена умеренно прогредиентного течения на выраженно прогредиентное с нарастанием тяжести психоорганических расстройств, их усугублением за счет галлюцинаторно-бредовой симптоматики и КР). Во всех этих случаях можно было констатировать субординированный характер психосоматических соотношений, взаимовлияние психической и соматической патологии, что и обусловливало быстрое нарастание дефицитарных расстройств, их необратимость. К случаям с неблагоприятным прогнозом отнесены и наблюдения, при которых в судебно-следственной ситуации благоприятное течение заболевания сменялось на неблагоприятное по типу декомпенсаций. Речь идет о выявлении выраженных, преимущественно дефицитарных расстройств у лиц пожилого возраста с преобладающими субординированными психосоматическими соотношениями.

Менее однородной представляется группа с благоприятным прогнозом – 50 (41,3%) наблюдений. Большинство здесь составили случаи (29 наблюдений) с отсутствием отчетливой прогредиентности со сквозной благоприятной динамикой; малопрогредиентные варианты органического психического расстройства (9 наблюдений) без существенного ухудшения в судебно-следственной ситуации; в 6 наблюдениях имело место ухудшение психического состояния, однако на уровне обратимых психогенных депрессивных реакций, не требующих специального лечения. Показательно, что во всех перечисленных случаях можно было констатировать независимые психосоматические соотношения.

В 6 наблюдениях этой группы выявлялись более тяжелые психические расстройства по типу декомпенсаций, которые требовали лечения, однако могли быть расценены как преходящие состояния. В этих случаях наблюдались субординированные психосоматические соотношения.

Неясность прогноза (14 наблюдений) может быть предположительно связана со сменой тенденций динамики в судебно-следственной ситуации при независимом характере психосоматических соотношений. Речь идет преимущественно о случаях с отчетливым улучшением состояния. Этот факт можно объяснить тем обстоятельством, что достигнутое в условиях изоляции улучшение не дает какие-либо гарантии – остается неясным, насколько подобная компенсация является стабильной, что имеет значение для экспертизы.

Таким образом, в рамках судебно-следственной ситуации существуют разные типы динамики органических психических и коморбидных соматических (сердечно-сосудистых) расстройств. Преимущественно речь идет о неблагоприятной динамике с ухудшением как психического, так и соматического состояния. Существующие соотношения психической и соматической патологии оцениваются с учетом фактора соподчиненности. В одних случаях соматическая патология может быть оценена как самостоятельное патогенетическое звено в динамике прогрессирующего органического расстройства, в других – можно говорить и о так называемых психосоматических циклах в рамках протрагированных декомпенсаций органического психического расстройства с функциональной соматической патологией. Для отдельных вариантов динамики характерны психосоматические независимые или субординированные соотношения, при которых соматическая патология играет патопластическую либо патогенетическую роль.

Специфика экспертной оценки органических психических расстройств с коморбидной сердечно-сосудистой патологией требует дифференцированного подхода к квалификации актуального психического состояния. Отождествление его с состоянием на момент совершения правонарушения без учета видоизменений клинических параметров в психической и соматической сферах неправомерно. Характер психосоматических соотношений имеет диагностическое значение для квалификации клинико-динамических закономерностей оцениваемого состояния, что может быть использовано в качестве опосредованного критерия экспертной оценки.

---

Сведения об авторах

Вандыш-Бубко Василий Васильевич – д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния экзогенных психических расстройств ФГБУ ФМИЦ психиатрии и наркологии. E-mail: vandysh@mail.ru

Тарасова Галина Вячеславовна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния экзогенных психических расстройств ФГБУ ФМИЦ психиатрии и наркологии. E-mail: gale4eka@yandex.ru

Список исп. литературыСкрыть список

1. Ромасенко Л.В. Депрессия и сердечно-сосудистые заболевания. Неврология, психиатрия, психосоматика. 2009; 3–4: 8–10. / Romasenko L.V. Depressiya i serdechno-sosudistye zabolevaniya. Nevrologiya, psikhiatriya, psikhosomatika. 2009; 3–4: 8–10. [in Russian]
2. Смулевич А.Б. Депрессии при сердечно-сосудистых заболеваниях. Психич. расстройства в общ. медицине. 2013; 4: 4–9. / Smulevich A.B. Depressii pri serdechno-sosudistykh zabolevaniyakh. Psikhich. rasstroystva v obshch. meditsine. 2013; 4: 4–9. [in Russian]
3. Чердак М.А., Успенская О.В. Сосудистая деменция. Неврология, психиатрия, психосоматика. 2010; 1: 30–6. / Cherdak M.A., Uspenskaya O.V. Sosudistaya dementsiya. Nevrologiya, psikhiatriya, psikhosomatika. 2010; 1: 30–6. [in Russian]
4. Fisсher P, Zehetmayer S, Bauer K et al. Relation between vascular risk factors and cognition et age 75. Acta Neurol Scand 2006; 114 (2): 84–90.
5. Ню Т.Г. Органические психические расстройства в пожилом возрасте (клиника, диагностика, судебно-психиатрическая оценка). Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002. / Nyu T.G. Organicheskie psikhicheskie rasstroystva v pozhilom vozraste (klinika, diagnostika, sudebno-psikhiatricheskaya otsenka). Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 2002. [in Russian]
6. Пивень Б.Н. Экзогенно-органические психические расстройства. Барнаул, 2013. / Piven' B.N. Ekzogenno-organicheskie psikhicheskie rasstroystva. Barnaul, 2013. [in Russian]
7. Чикин Е.Р. Клинико-динамические варианты прогредиентного экзогенно-органического поражения головного мозга. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1995. / Chikin E.R. Kliniko-dinamicheskie varianty progredientnogo ekzogenno-organicheskogo porazheniya golovnogo mozga. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 1995. [in Russian]
8. Березанцев А.Ю. Психосоматика и соматоформные расстройства. М., 2001. / Berezantsev A.Yu. Psikhosomatika i somatoformnye rasstroystva. M., 2001. [in Russian]