Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2015

Представлена характеристика соматизированных (соматоипохондрических) депрессий эндогенной природы. Рассмотрены их типология, нозологическая принадлежность, особенности динамики и преморбидного склада больных.

Ключевые слова: депрессия, соматизированная депрессия, соматоформные расстройства, маскированная депрессия, ипохондрическая депрессия, психосоматика.

alexandra_vlasyuk@mail.ru

Для цитирования: Власюк А.П., Иванов С.В., Малютина А.А. Непсихотические депрессии эндогенного круга, протекающие с соматоипохондрическими расстройствами. Психические расстройства в общей медицине. 2015; 1: 18–26.

Non-psychotic endogenous depressions with somatohypochondriac disorders

A.P.Vlasuyk1,2, S.V.Ivanov1,2, A.А.Malyutina1

1Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34;

2I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. 119991, Russian Federation, Moscow, 

ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

The article presents clinical characteristics of non-psychotic endogenous somatohypochondriac depressions including clinical typology, nosological categorization, features of disease course and personality traits involved.

Key words: depression, somatisation depression, somatoform disorders, masked depression, hypochondriac depression, psychosomatic medicine.

alexandra_vlasyuk@mail.ru

For citation: Vlasuyk A.P., Ivanov S.V., Malyutina A.А. Non-psychotic endogenous depressions with somatohypochondriac disorders. Mental Disorders in General Medicine. 2015; 1: 18–26.

---

Введение

Хотя первые упоминания о связи депрессивных состояний с соматовегетативными расстройствами встречаются с античных времен1, термин «соматизация» был введен W.Stekel в 1921 г. в рамках психоаналитической концепции неврозов для обозначения конверсионных расстройств (истероформных соматических нарушений). Однако детальные описания соматизированных депрессий относятся к более позднему периоду – второй половине XIX – первой половине XX в. При этом подчеркивается как полиморфизм проявлений (аффективных, тревожных, соматовегетативных), рассматриваемых в рамках соматизированных (соматоипохондрических) депрессий, так и разнообразие дефиниций, которыми такие состояния обозначаются2. Сложившаяся ситуация получила отражение в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), позволяющей кодировать соматизированные депрессии в пределах разных диагностических классов: 

аффективных заболеваний, соматоформных расстройств и даже (в соответствии с отечественной версией МКБ-10) вялотекущей шизофрении.

Приводимые в литературе сведения с учетом неоднозначности взглядов исследователей на природу соматизированной депрессии, механизмы ее возникновения и вклад соматовегетативных расстройств в ее структуру могут быть условно подразделены на следующие группы:

1. Соматовегетативный симптомокомплекс как облигатная составляющая депрессии (В.П.Протопопов, 1920; Д.Д.Плетнев, 1927; И.А.Полищук, 1967; Т.Ф.Пападопулос, 1975; А.В.Снежневский, 1983; О.П.Вертоградова, 1983; В.Н.Краснов, 1984; В.Н.Синицкий, 1986; Е.В.Зеленина, 1997; H.Akiskal, W.McKinney, 1975, 1983; J.Glatzel, 1973, 1982; H.Kuhs, 1993).

2. Соматовегетативные расстройства и телесные сенсации как сопутствующая гипотимии симптоматика, реализующаяся за счет соматической тревоги (Ю.В.Каннабих, 1914; М.И.Аствацатуров, 1939; А.К.Ануфриев, 1978; Е.В.Колюцкая, 1993; А.С.Бобров, 2001; О.В.Петрунько, 2004; Л.А.Иванова, 2006; A.Pilcz, 1904; R.Lemke, 1949; J.Lopez Ibor, 1973).

3. Патологические телесные сенсации и соматовегетативные расстройства как симптоматика расстройств шизофренического спектра3 (Э.Б.Дубницкая, 1977; А.М.Басов, 1981; А.С.Аведисова, 1982; А.Б.Смулевич, 1987; Е.В.Серебрякова, 2007; G.Huber, 1957).

Таким образом, термином «соматизированная депрессия» (и аналогичными дефинициями) в ситуации отсутствия единой точки зрения и немногочисленности систематических исследований по этой проблеме объединяются разнородные по своим клиническим проявлениям и нозологической принадлежности аффективные нарушения. Сказанное определяет актуальность дальнейшего изучения депрессивных состояний с соматоипохондрическими расстройствами.

Учитывая многообразие соматических симптомов, наблюдающихся при таких депрессиях (от классического соматовегетативного комплекса – одного из облигатных признаков – до парестезий, конверсий, телесных фантазий, синестезий, сенестопатий), в настоящей работе используется термин «соматоипохондрический симптомокомплекс», структура которого включает любые телесные симптомы, сопровождающие формирующуюся при эндогенных заболеваниях депрессию.

Цель и задачи настоящего исследования: изучение депрессий, протекающих с акцентуацией соматоипохондрического симптомокомплекса, в контексте их психопатологической характеристики и определения нозологической принадлежности.

Материал и методы исследования

Настоящее исследование выполнено за период с 2011 по 2014 г. на базах:

• отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – академик РАН, профессор А.Б.Смулевич) ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (директор – академик РАН, профессор А.С.Тиганов);

• психотерапевтического отделения (заведующий – кандидат медицинских наук М.В.Железнова) университетской клинической больницы №3 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» (ректор – член-корреспондент РАН П.В.Глыбочко).

В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет, проходившие стационарное лечение в указанных клиниках с диагнозами по МКБ-10 «вялотекущая (псевдоневротическая) шизофрения» (F21.3), «шизоаффективное расстройство (депрессивный тип)» (F25.1), «циклотимия» (F34.0), «дистимия» (F34.1), «рекуррентное депрессивное расстройство» (F33.0), у которых в клинической картине заболевания наряду с депрессивным синдромом выявлялись соматовегетативные расстройства.

Обязательный пункт включения в исследование – письменное информированное согласие пациента.

Критерии исключения: органическое психическое расстройство (F00–F09); психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ (F10–F19); умственная отсталость (F70–F79); тяжелая соматическая патология.

Выборка сформирована из 54 пациентов [30 (56%) женщин, 24 (44%) мужчин; средний возраст 37,9±10,9 года] с установленным диагнозом аффективного заболевания (рекуррентная депрессия, дистимия) или вялотекущей шизофрении.

Социодемографические характеристики больных приведены в табл. 1.

Длительность заболевания на момент обследования составила от 2 мес до 23 лет, в среднем 12,4±8,9 года; продолжительность депрессивного состояния на момент обследования – от 2 мес до 8 лет, в среднем 21,8±21,3 мес. У абсолютного большинства пациентов в анамнезе выявлялись депрессивные расстройства. Большинство имели достаточно высокий профессиональный статус и соответствующий уровень социальной адаптации, что косвенно указывает на благоприятное течение болезни.

Исследование проводилось клиническим и экспериментально-психологическим методами в ходе непосредственного обследования пациентов с учетом анамнестических сведений (субъективных и объективных) и данных медицинской документации, по результатам которых группой экспертов под руководством академика РАН А.Б.Смулевича выносилось диагностическое заключение. Учитывая сходство симптомов соматизированных депрессий с проявлениями соматической/неврологической патологии, пациентам проводилось всестороннее соматическое и неврологическое обследование.

Для решения задач дифференциации соматоипохондрического симптомокомплекса и выявления соотношений интрацептивного и аффективного компонентов в структуре опыта болезни при исследуемых расстройствах пациентам проведено комплексное психологическое обследование, включавшее методы семантического анализа и патопсихологического эксперимента. В разработанной экспериментальной модели преодолеваются ограничения стандартизованных психометрических шкал, лимитирующих обследуемых заранее заданным набором вариантов ответа и не позволяющих в полной мере отразить субъективные особенности категоризации телесного опыта при исследуемых расстройствах.

В качестве основного метода был использован модифицированный вариант психосемантической методики «Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений» (А.Ш.Тхостов, С.П.Елшанский, 2011), представляющей развитие теста «Классификация ощущений» (А.Ш.Тхостов, О.В.Ефремова, 1989)4.

Основной метод обработки данных – кластерный анализ5 с последующей интерпретацией получившихся древовидных профилей, позволяющей выявить особенности организации и структуру интрацептивного словаря. Адекватность применения данного инструмента статистической обработки данных для решения поставленных задач обоснована в работах, проведенных под руководством А.Ш.Тхостова (А.Ш.Тхостов, 2002; А.Ш.Тхостов, С.П.Елшанский, Г.Е.Рупчев, 2003).

Результаты исследования

Изученные состояния были распределены по следующим клиническим группам: 1-я – депрессии по типу соматопсихоза (12 наблюдений), 2-я – меланхолические депрессии с акцентуацией соматовегетативного комплекса (19 наблюдений), 3-я – сенестоипохондрические депрессии (12 наблюдений), 4-я – депрессии с конверсионной симптоматикой (11 наблюдений).

Возраст дебюта, продолжительность болезни и текущей депрессивной фазы, а также наличие или отсутствие в анамнезе депрессивных эпизодов отражены в табл. 2.

Переходя к обсуждению представленных в табл. 2 данных, отметим, что структура всех выделяемых в настоящем исследовании типов соматизированных депрессий включала отчетливо выраженную тревогу. 

В преморбиде у всех пациентов вне зависимости от типологической принадлежности депрессии выявлялись тревожный радикал и соматоперцепивная акцентуация по типу невропатии. Средний возраст дебюта для всех типов изученных депрессий приходится на третью декаду жизни. В большинстве случаев в анамнезе пациентов еще до момента обследования зарегистрированы депрессивные эпизоды.

При анализе коморбидности патологических телесных сенсаций с аффективными расстройствами можно выделить зависимости, отражающие не только психопатологическую неоднородность депрессий с соматоипохондрическим симптомокомплексом, но и различия, характеризующие стереотип течения болезни (а следовательно – прогноз) и ее нозологическую природу.

Рассмотрим теперь установленные соотношения по каждому из изученных типов депрессий.

Меланхолические депрессии с акцентуацией соматовегетативного комплекса [n=19; 12 (63%) женщин, 7 (37%) мужчин; средний возраст 39,4±8,6 года]. Дебют заболевания, протекающего фазами/эпизодами, при этом типе приходится на возраст 24,8±7,1 года; продолжительность эпизодов в большинстве случаев от 2 до 9 мес, однако у 26% больных регистрируются затяжные депрессивные фазы продолжительностью до 5 лет.

У всех пациентов в анамнезе отмечены депрессивные эпизоды – от 1 до 8. По структуре соматизированные депрессии этого типа являются тревожно-тоскливыми.

Характерны такие симптомы, как подавленность, витальная тоска, локализованная за грудиной, ангедония, на фоне которой формируются суицидальные мысли; идеи вины, самоуничижения, психомоторная заторможенность.

Соматовегетативный симптомокомплекс представлен стойкими нарушениями сна и аппетита, снижением массы тела, запорами, правильным циркадианным ритмом. Выявляется симптоматика соматизированной тревоги (тахикардия, повышение артериального давления – АД, сердцебиение, озноб, тошнота), характерны также мономофрные сенесталгии (чаще в области головы). Пациенты высказывают жалобы на ощущение «спазмов и шевеления мозга», «печения-горения внутри головы», «сдавления мозга», «мозг как будто лопнет», «как будто в центре головы перекатывается что-то тяжелое», «как будто внутри тела что-то инородное», ощущение «инородного кома в животе», ощущение «песка в глазах» и др.

Анксиозные расстройства наряду с проявлениями соматизированной тревоги представлены феноменами руминативного мышления, нозофобиями (страх инсульта, инфаркта); танатофобии регистрируются у 47% больных.

По результатам психологического исследования с применением методики «Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений» при меланхолических депрессиях с акцентуацией соматовегетативного комплекса в основе структуры опыта болезни находятся дескрипторы негативных эмоциональных переживаний (рис. 1).

В кластере наиболее значимых ощущений (I на рис. 1) на ранних этапах объединение происходит вокруг характеристик негативных эмоциональных состояний («депрессия», «тоска», «подавленность» и др.), что свидетельствует о значимости аффективного компонента и соответствует подавленности и ангедонии в клинической картине депрессии. К этим дескрипторам присоединяются описания мучительного характера телесных ощущений («невмоготу», «истощение»), а также другие немногочисленные общесоматические телесные ощущения («напряжение», «боль», «дрожь», «слабость», «давление», «тяжесть»), соотносимые с проявлениями соматовегетативного симптомокомплекса, соматизированной тревоги и мономорфных сенесталгий.

Другие (II и III) направления категоризации представлены разнообразными телесными ощущениями, однако они редко выбираются пациентами с рассматриваемым типом депрессии, а следовательно, менее значимы.

При оценке коморбидности аффекта и патологических телесных сенсаций установлено, что у данной группы больных именно аффект играет ведущую роль в общей картине заболевания, соматизация же отходит на второй план. Патологические ощущения появляются в рамках депрессивного эпизода вслед за снижением настроения, по мере редукции депрессивной симптоматики значительно ослабевают по интенсивности, однако сохраняются в периоды эутимии между депрессивными фазами (симптоматические ремиссии).

Картина соматизированных депрессий этого типа соответствует квалификации состояния в рамках рекуррентного аффективного расстройства или циклотимии.

В преморбиде у всех больных выявляется соматоперцептивная акцентуация по типу невропатии, несмотря на различия структуры расстройств личности (сенситивные шизоиды, тревожные истерики, истерогипертимные).

Депрессии по типу соматопсихоза [n=12; 8 (67%) женщин, 4 (33%) мужчин; средний возраст 33±11 лет]. Дебют заболевания – 25,9±7,3 года. Продолжительность эпизодов: 4 мес – 5 лет. Депрессивные фазы в анамнезе встречаются реже, чем при уже рассмотренном типе депрессий, – у 42%, в большинстве случаев (58%) соматизированные депрессии отмечаются впервые.

В структуре депрессии преобладают тревожно-астенические проявления; тоска выявлена у 30% больных, жалующихся на подавленность, ощущение безысходности, безрадостности; суицидальные мысли возникают на высоте тревоги, сопряженной с субъективной тяжестью патологических телесных сенсаций.

Тревога у пациентов с депрессией по типу соматопсихоза достигает степени ажитации, характерно ощущение паники, ярко выражены нозофобии, представленные чаще всего канцерофобией, страхом перед еще неизвестным науке заболеванием (возможно, в связи с полиморфизмом симптоматики). Для больных с этим типом депрессии характерна танатофобия (75% больных против 47% при меланхолической депрессии).

Отличительным признаком является выраженная астения – больные выглядят изможденными, жалуются на невыносимую слабость во всем теле, повышенную утомляемость от любых, даже незначительных физических нагрузок, ощущение разбитости, измотанности, вынуждающее проводить большую часть времени в постели.

В структуре массивного соматовегетативного симптомокомплекса представлены стойкие нарушения сна и аппетита, существенное снижение массы тела, циркадианный суточный ритм, а также многообразные патологические сенсации. Последние представлены как гомономными (мигрирующими болями в различных частях тела, жжением, парестезиями), так и гетерономными ощущениями – полиморфными синестезиями и сенестопатиями (80% больных). Пациенты жалуются на скручивающие, сковывающие боли в области голеней, спазмы в разных частях живота, тянущие и ноющие мигрирующие боли в области шеи, спины, ломящие боли во всем теле; ощущение жжения-горения кожи по всей поверхности тела и др.; наделяют тягостные телесные сенсации элементом условности (внутренние головокружения с чувством вращения собственного тела, ощущение «словно в затылке и ушах пустота, легкость», «руки, ноги как будто парят»).

Выраженность сенсопатий и соматовегетативного комплекса (вегетативные кризы, повышение АД, тошнота, субфебрилитет неясного генеза, озноб, тахикардия, бледность/гиперемия, кожные высыпания, алопеция, дисменорея) сближает структуру депрессии с клинической картиной соматопсихоза (В.М.Бехтерев, 1902; А.Б.Смулевич, Б.А.Волель, 2007; Wernicke, 1900).

Результаты психологического исследования свидетельствуют об особой структуре телесного опыта при депрессиях по типу соматопсихоза: интрацептивный и аффективный компонент неразрывно связаны с содержанием опыта заболевания (рис. 2).

На ранних этапах объединения малые кластеры представлены сочетанием дескрипторов разнообразных общесоматических ощущений и интрацептивно переживаемых эмоциональных состояний, эти характеристики как бы смешиваются друг с другом в структуре опыта болезни. Значительное число субъективно значимых для пациентов дескрипторов общесоматических ощущений («отравление», «ломота», «плохо», «невмоготу», «истощение», «давление», «биение», «дрожь») свидетельствует об их попытках в процессе выполнения методики охватить все разнообразие беспокоящих телесных ощущений, возникающих во время приступов плохого самочувствия – вегетативных кризов, нередко сопровождающихся тошнотой, повышением температуры тела, сердцебиением. Кроме смешанности описанных классов дескрипторов в кластере наиболее значимых слов-ощущений можно также выделить несколько более однородных групп. Одну из них составляют дескрипторы мучительного характера ощущений («пресыщение», «мучительно», «терзающий», «страдающий», «опустошение»), что соотносится с клинической квалификацией жалоб пациентов как полиморфных сенсопатий. Другую группу представляют такие дескрипторы, как «вялый», «усталость», «слабость», что иллюстрирует выраженность астенических проявлений в клинической картине депрессий по типу соматопсихоза. Третья группа образована дескрипторами, описывающими динамику интрацептивных ощущений («истощение», «предчувствие», «учащаться») и объединенными с дескриптором «тревога», что отражает выраженность тревоги пациентов по поводу соматических жалоб и ожидания их повторения.

Рассматриваемый тип депрессий выявлен у пациентов с шизоаффективным психозом, при котором заболевание протекает приступообразно с относительно полными (синдромальными) ремиссиями.

Снижение аффекта наступает в этих случаях, как правило, исподволь, аутохтонно, одновременно присоединяются патологические телесные сенсации, однако вскоре соматизированная составляющая выходит в клинической картине на первый план. По завершении приступа полностью редуцируются явления соматизации, купируется астеническая симптоматика, однако настроение, как правило, выравнивается значительно раньше, тогда как отдельные соматовегетативные расстройства сохраняются еще длительное время.

У всех больных регистрируются выраженные когнитивные нарушения – рассеянность, снижение памяти, наплывы и обрывы мыслей, ощущение пустоты в голове или, напротив, «хаос» мыслей.

По завершении приступа сохраняются когнитивные и астенические расстройства, а также признаки заострения личностных черт в виде ипохондрической фиксации и аутизации.

Преморбид при этом типе депрессии представлен сенситивными шизоидами, истерошизоидами, ананкастами; у всех больных выявлена соматоперцептивная акцентуация по типу невропатии.

Сенестоипохондрические депрессии [n=12; 3 (25%) женщины, 9 (75%) мужчин; средний возраст 32,1±8 лет]. Дебют заболевания приходился на средний возраст 18,8±3,3 года. Продолжительность депрессий от 1 до 8 лет – очевидна тенденция к хроническому течению. У 92% пациентов в анамнезе имели место депрессивные расстройства (I–IV фазы).

В структуре отнесенных к этому типу депрессий состояний выявляются тревожно-апатические феномены, причем собственно гипотимия, менее выраженная, чем при уже рассмотренных типах, по степени тяжести и длительности достигает дистимического уровня. Доминируют признаки негативной аффективности: наряду с ангедонией и апатией регистрируются явления аутохтонной астении и психической анестезии. Пациенты отмечают притупленность собственных эмоций, считают себя измененными, не такими как прежде, утратившими «прежний заряд».

Анксиозные расстройства умеренно выражены и представлены главным образом тревожными руминациями. Нозофобии носят характер полиморфных; танатофобии встречаются лишь у 40% больных.

Соматовегетативный симптомокомплекс редуцирован: лишь у 1/2 больных отмечаются инсомния, нарушения аппетита и снижение массы тела. Суточный ритм часто инвертирован. Соматизированная тревога (тахикардия, повышение АД, сердцебиение, озноб, тошнота, запоры) ассоциирована с полиморфными синестезиями и сенестопатиями – у 93% пациентов. Расстройства этого психопатологического ряда проявляются множеством жалоб на тягостные, трудные для описания ощущения. Больные испытывают чувство шаткости походки («будто проваливаясь в землю», «хожу словно по ковру»); попеременно возникающие то легкость («как будто руки, ноги парят, не имеют веса»), то тяжесть в конечностях; отмечают шум в ушах, мелькание темных точек, мутную пелену перед глазами; «пустоту в желудке»; пульсирующие, стягивающие и ноющие боли в области гайморовых пазух, нижней челюсти; «холод внутри головы, в области гайморовых пазух»; жалуются, будто через тело проходят волны «вибраций, электрического тока, гудения» от затылка до пяток, «свербящей пульсации» в груди, плечах, отмечают подергивание различных мышц в теле, «скрежет» («как песок») в шее др.

Анализ психологического исследования пациентов с сенестоипохондрическими депрессиями выявляет структурообразующую роль телесного компонента в опыте болезни (рис. 3).

Кластер наиболее значимых дескрипторов (I) состоит из разнообразных характеристик общесоматических болезненных ощущений («биение», «жар», «удушье», «возбуждение», «лихорадка», «ломота», «страдание», «знобить», «давление», «онемение», «жжение»), которые зачастую объединяются с характеристиками мучительного их характера («невмоготу», «мучительно», «терзающий», «жутко», «изнуряющий»), что соотносится с выявлением соматизированной тревоги, полиморфных синестезий и сенестопатий в структуре депрессии. Также к этому кластеру относятся характеристики динамики состояния («утихать», «учащаться», «покой», «предчувствие»), что свидетельствует, во-первых, о разработанности у пациентов представлений о течении болезни и ипохондрической фиксации на малейших нюансах самочувствия и, во-вторых, о том, что объектом их пристального внимания являются именно телесные ощущения, а не эмоциональное состояние. Кластер с дескрипторами негативных эмоциональных состояний («грусть», «тоска», «подавленность» и «депрессия») занимает изолированное и наиболее отдаленное место в структуре опыта болезни (III). При выборе этих слов из стимульного материала пациенты ориентируются лишь на формальные представления о наличии у них расстройства под названием «депрессия», но не наполняют эти слова личностно-значимым содержанием. Вследствие этого аффективный компонент представлен лишь как обедненная и изолированная часть структуры опыта болезни, тогда как телесные ощущения, напротив, играют структурообразующую роль и наиболее значимы.

Снижение аффекта вторично по отношению к соматизации, не определяет клинической картины заболевания. В большинстве случаев неприятные ощущения в теле возникают задолго до снижения настроения, в это же время появлялись астенические явления, когнитивные нарушения. Вслед за соматизацией наступает постепенное снижение настроения, одновременно нарастает ипохондрическая тревога. Отмечается отчетливая связь гипотимии с патологическими телесными сенсациями – как только интенсивность последних снижается, больные отмечают и улучшение настроения. Для соматизированных депрессий этого типа характерно затяжное, непрерывное течение. Со временем отмечается тенденция к нарастанию астенических явлений (соматопсихическая хрупкость); конверсионные расстройства, которые встречались у некоторых пациентов поначалу, трансформируются в сенестопатии, алгии – в сенесталгии; исчезают суточный ритм, нарушения сна и аппетита, нарастает ипохондрическая фиксация. Больные длительно, многократно, повторно обследуются у разных специалистов, высказывая жалобы на разнообразные неприятные ощущения в теле, активно лечатся методами народной медицины, принимают вынужденные позы, облегчающие неприятные ощущения в теле, придерживаются специальных диет, подчиняют свою жизнь режиму, выделяя все больше времени на отдых.

Среди расстройств личности в преморбиде у этой части больных встречаются сенситивные и экспансивные шизоиды, ананкасты. У 60% больных отмечалась соматоперцептивная акцентуация по типу невропатии, у 40% больных – по типу соматотонии.

В нозологическом плане у пациентов с сенестоипохондрической депрессией речь идет об ипохондрической шизофрении, протекающей с формированием астенического дефекта и нарастанием аутизации.

Депрессии с конверсионной симптоматикой [n=11; 7 (64%) женщин, 4 (36%) мужчины; средний возраст – 46,5±10,5 года]. Дебют заболевания у пациентов с этим типом депрессий приходится на возраст 33,4±11,6 года. Заболевание протекает фазами. Продолжительность депрессивного эпизода составляет от 3 мес до 2 лет. У 100% больных (по данным анамнеза) ранее наблюдались депрессивные расстройства.

Депрессии этого типа сравнительно с уже рассмотренными отличаются наименьшей тяжестью. Несмотря на кажущееся многообразие симптомов, отмечается крайняя их нестойкость и изменчивость. Жалобы на тоску проявляются метафорически: «сердце сдавило невидимой рукой», «ком застрял за грудиной», «душу разрывает на куски», сопровождаются плаксивостью, драматизацией. Характерны несоответствие поведения (привычный образ жизни) высказываемым жалобам, аггравация симптоматики, манипулятивность, рентные установки.

Соматовегетативный комплекс редуцирован или отсутствует. Нарушения сна нестойки, снижения аппетита не наблюдается, напротив, характерно повышение аппетита на высоте тревоги. Отмечаются полиморфные нозофобии (кардиофобия, канцерофобия), танатофобия встречается у 40% больных. Доминируют полиморфные конверсионные симптомы, истералгии, телесные фантазии. Пациенты жалуются на ощущения онемения рук и ног, головные боли по типу «обруча или каски», ощущения кома в горле, ползания по телу мурашек, жжения в мышцах спины, «жара, кипения в шее», ломящие боли в суставах, скованность в мышцах голеней при ходьбе и др.

При анализе особенностей телесного опыта при депрессиях с конверсионной симптоматикой в рамках психологического исследования выявляется неразделимость телесного и аффективного компонентов опыта болезни, однако в сравнении с депрессиями по типу соматопсихоза структура словаря интрацептивных ощущений более дифференцирована (рис. 4).

Кластер, состоящий из наиболее значимых дескрипторов, включает характеристики как разнообразных телесных ощущений, так и негативных эмоциональных переживаний. Комплекс телесных ощущений соответствует типичной конверсионной симптоматике (так, словом «удушье» пациенты обозначают ощущения «кома в горле», словом «давление» – головные боли «по типу обруча», словом «онемение» – онемение кистей рук «по типу перчаток»). Астенические проявления (дескрипторы «усталость», «невмоготу», «истощение») по значимости сопоставимы с другими жалобами пациентов. Включение в данное крупное объединение дескрипторов мучительного характера телесных ощущений («изнуряющий», «мучительно», «терзающий» и др.) свидетельствует о степени дискомфорта, вызываемого жалобами, и косвенно о склонности пациентов этой клинической группы к преувеличению значительности собственных жалоб. В отношении группы дескрипторов негативных эмоциональных состояний («грусть», «истощение», «тоска», «страдание», «отчаяние», «подавленность») отмечается та же тенденция, так как выявляется некоторая избыточность набора выбираемых слов, не соответствующих по тяжести клинической картине расстройства, что отражает склонность пациентов к демонстративности и аггравации симптоматики.

Таким образом, результаты комплексного психологического обследования позволяют убедиться в том, что, как и при всех остальных типах депрессий, патопсихологические данные соотносятся с клиническими характеристиками изученных состояний.

Оценка зависимостей, отражающих различия динамики, позволила установить, что при депрессиях с конверсионной симптоматикой снижение аффекта предшествует формированию соматоипохондрического симптомокомплекса. Однако в части случаев (30%) гипотимию предваряет появление патологических телесных сенсаций. У 1/2 больных по завершении депрессивной фазы редуцировались и телесные сенсации, у другой – вне депрессивных эпизодов сохранялись жалобы на неприятные ощущения в теле.

Преморбид больных с рассмотренным типом депрессий представлен разными вариантами истерического и тревожного расстройства личности с соматоперцептивной акцентуацией по типу невропатии.

В нозологическом аспекте депрессии этого типа соответствуют депрессивным фазам при вялотекущей психопатоподобной шизофрении (чаще – с преобладанием истерических расстройств), при которой в динамике отмечается нарастание дефицитарной симптоматики с формированием ипохондрической фиксации и заострением преморбидных личностных черт. Диагностической альтернативой является оценка депрессии в рамках нажитого (псевдопсихопатического) состояния.

Заключение

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что наиболее существенные типологические различия между соматизированными депрессиями эндогенного круга отражают их нозологическую принадлежность (аффективное заболевание, шизоаффективный психоз, вялотекущая шизофрения). Меланхолические соматизированные депрессии встречаются у пациентов с рекуррентным аффективным расстройством или циклотимией, характеризуются наличием в клинической картине массивных соматовегетативных расстройств, а также мономорфными сенесталгиями. Этому типу депрессий свойственно фазное течение с относительно чистыми ремиссиями. Явления соматизации значительно уступают по выраженности аффективной составляющей, субъективно не воспринимаются как тяжелые и не определяют обращения к психиатрам. Депрессии по типу соматопсихоза встречаются в рамках шизоаффективных расстройств (приступов). В клинической картине на первом плане – соматовегетативные кризы, а также сенестезии и сенестопатии. По мере редукции аффективных расстройств редуцируется и соматоипохондрический комплекс. Аффективные и соматические симптомы неотделимы друг от друга. Между приступами отмечаются чистые (синдромальные) ремиссии. Сенестоипохондрический тип депрессии встречается у пациентов с ипохондрической шизофренией, для них характерно затяжное течение с тенденцией к непрерывному. В клинике таких депрессий чаще встречаются полиморфные сенестезии и сенестопатии, ассоциированные с прогрессирующей астенической симптоматикой. Аффективные расстройства с течением заболевания приобретают дистимический уровень, тогда как сенестоипохондрия и негативные расстройства приобретают доминирующее положение. Депрессии с конверсионной симптоматикой встречаются в рамках вялого течения эндогенного процесса (истерошизофрения) или нажитых (псвевдопсихопатических) состояний, формирующихся чаще по миновании активного периода болезни. В клинической картине преобладают истералгии, конверсионные расстройства и телесные фантазии. Заболевание у данной группы пациентов протекает фазно, с неполными (симптоматическими) ремиссиями.

Наиболее ранний дебют заболевания встречается при сенестоипохондрических депрессиях; поздняя манифестация – при депрессиях с конверсионной симптоматикой.

Таким образом, соматизированные депрессии нозологически неоднородны и охватывают весь спектр эндогенных расстройств в пограничной психиатрии. Отмечается тенденция к утяжелению клиники и динамики таких состояний в зависимости от их нозологической принадлежности.

---

1 Еще Гиппократ отмечал связь депрессивных и соматических расстройств, указывая на частое возникновение запоров при тяжелых депрессиях (А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, 2000).

2 Наибольшее распространение получили такие термины, как «ларвированная депрессия» (J.Lange, 1928; W.Birkmayer, 1978), «маскированная депрессия» (E.Vencowsky и соавт., 1971; P.Weselucha и соавт., 1976; D.Drossman, 1982), «скрытая депрессия» (К.Schneider, 1959; А.С.Тиганов, 1983); «депрессия без депрессии» (К.Schneider, 1928; R.Priori, 1957), «стертая депрессия» (J.Olie и соавт., 1981), «соматизированная депрессия» (С.Zink, 1977), «псевдопсихосоматическая форма атипичной психической депрессии» (L.Gayral, 1970).

3 Наряду с представленными клиническими направлениями в изучении депрессий с соматоипохондрическими расстройствами следует отдельно отметить значительный объем публикаций, выполненных в русле психоаналитического подхода к вопросу о соматизации в рамках депрессивных состояний, начиная с классической работы J.Breuer и S.Freud (1895 г.) о механизме конверсии. Однако подробный анализ таких исследований не входит в задачи данной статьи. Многочисленные публикации по проблеме коморбидности боли и депрессии также остаются вне рамок данного обзора, поскольку в них предусматривается не столько психопатологический анализ, сколько оценка неврологического субстрата болевых ощущений.

4 Методика включает набор из 80 стимульных карточек со словами – дескрипторами ощущений, из которых испытуемый должен выбрать слова, подходящие для описания телесных ощущений, связанных с заболеванием. Для выполнения поставленных задач была модифицирована основная инструкция методики: дополнительно предлагалось отобрать наиболее частые и важные ощущения среди сенсаций, связанных с заболеванием.

5 Кластерный анализ выполнен с использованием программы Statistica 8.0 (StatSoft Inc.): правило объединения для иерархической кластеризации – метод Варда (Ward's method), рекомендованный для социологических исследований, мера расстояния – евклидово расстояние.

---

Сведения об авторах

Власюк Александра Петровна – аспирант каф. психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, мл. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: alexandra_vlasyuk@mail.ru

Иванов Станислав Викторович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, зав. отд-нием соматогенной психической патологии отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: stanislvi@gmail.com

Малютина Анастасия Алексеевна – клинический психолог, мл. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: aermusheva@gmail.com

Список исп. литературыСкрыть список

1. Аведисова А.С. Начальные этапы малопрогредиентной ипохондрической шизофрении. Журн. невропатологии и психиатрии. 1982; 82 (1): 91–7. / Avedisova A.S. Nachal'nye etapy maloprogredientnoi ipokhondricheskoi shizofrenii. Zhurn. nevropatologii i psikhiatrii. 1982; 82 (1): 91–7. [in Russian]
2. Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии (сообщения 1–3). Журн. невропатологии и психиатрии. 1978; 6, 8, 9: 857, 1202, 1342. / Anufriev A.K. Skrytye endogennye depressii (soobshcheniia 1–3). Zhurn. nevropatologii i psikhiatrii. 1978; 6, 8, 9: 857, 1202, 1342. [in Russian]
3. Аствацатуров М.И. Избранные работы. М.: Медицина, 1939. / Astvatsaturov M.I. Izbrannye raboty. M.: Meditsina, 1939. [in Russian]
4. Басов А.М. Сенестопатическая шизофрения (клиника, терапия, реабилитация): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1981. / Basov A.M. Senestopaticheskaia shizofreniia (klinika, terapiia, reabilitatsiia): Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 1981. [in Russian]
5. Бобров А.С. Эндогенная депрессия. Иркутск, 2001. / Bobrov A.S. Endogennaia depressiia. Irkutsk, 2001. [in Russian]
6. Вертоградова О.П., Волошин В.М. Анализ структуры депрессивной триады как диагностического и прогностического признака. Журн. невропатологии и психиатрии. 1983; 83 (8): 1189–94. / Vertogradova O.P., Voloshin V.M. Analiz struktury depressivnoi triady kak diagnosticheskogo i prognosticheskogo priznaka. Zhurn. nevropatologii i psikhiatrii. 1983; 83 (8): 1189–94. [in Russian]
7. Дубницкая Э.Б. О клинических особенностях синдрома истерической ипохондрии. Журн. невропатологии и психиатрии. 1977; 77 (5): 733–8. / Dubnitskaia E.B. O klinicheskikh osobennostiakh sindroma istericheskoi ipokhondrii. Zhurn. nevropatologii i psikhiatrii. 1977; 77 (5): 733–8. [in Russian]
8. Зеленина Е.В. Соматовегетативный симптомокомплекс в структуре депрессий (типология, клиника, терапия): Дис. ... канд. мед. наук. М., 1997. /Zelenina E.V. Somatovegetativnyi simptomokompleks v strukture depressii (tipologiia, klinika, terapiia): Dis. ... kand. med. nauk. M., 1997. [in Russian]
9. Иванова Л.А. Депрессия с патологическими телесными сенсациями. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2006; 8: 26–30. / Ivanova L.A. Depressiia s patologicheskimi telesnymi sensatsiiami. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2006; 8: 26–30. [in Russian]
10. Каннабих Ю.В. Циклотимия (cyclothymia), ее симптоматология и течение. М., 1914. / Kannabikh Iu.V. Tsiklotimiia (cyclothymia), ee simptomatologiia i techenie. M., 1914. [in Russian]
11. Колюцкая Е.В. К проблеме дистимии. Соц. и клин. психиатрия. 1994; 1: 13–8. / Koliutskaia E.V. K probleme distimii. Sots. i klin. psikhiatriia. 1994; 1: 13–8. [in Russian]
12. Краснов В.Н. О начальных проявлениях рецидивов циркулярных депрессий. Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике. М., 1984; с. 103–11. / Krasnov V.N. O nachal'nykh proiavleniiakh retsidivov tsirkuliarnykh depressii. Depressii v ambulatornoi i obshchesomaticheskoi praktike. M., 1984; s. 103–11. [in Russian]
13. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы. М., 1975. / Papadopulos T.F. Ostrye endogennye psikhozy. M., 1975. [in Russian]
14. Петрунько О.В. Соматизированное расстройство (клинико-психопатологический аспект, коморбидность, факторы риска). Дис. … канд. мед. наук. Томск, 2004. / Petrun'ko O.V. Somatizirovannoe rasstroistvo (kliniko-psikhopatologicheskii aspekt, komorbidnost', faktory riska). Dis. … kand. med. nauk. Tomsk, 2004. [in Russian]
15. Плетнев Д.Д. К вопросу о соматической циклотимии. Рус. клиника. 1927; 7 (36): 496–500. / Pletnev D.D. K voprosu o somaticheskoi tsiklotimii. Rus. klinika. 1927; 7 (36): 496–500. [in Russian]
16. Полищук И.А. Биохимические синдромы в психиатрии. Киев: Здоров'я, 1967. / Polishchuk I.A. Biokhimicheskie sindromy v psikhiatrii. Kiev: Zdorov'ia, 1967. [in Russian]
17. Протопопов В.П. Соматический синдром, наблюдаемый в течение маниакально-депрессивного психоза. Науч. медицина. 1920; 7: 721–49. / Protopopov V.P. Somaticheskii sindrom, nabliudaemyi v techenie maniakal'no-depressivnogo psikhoza. Nauch. meditsina. 1920; 7: 721–49. [in Russian]
18. Серебрякова Е.В. Небредовая ипохондрия (коэнестезиопатия) при шизотипическом расстройстве личности и шизофрении. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. / Serebriakova E.V. Nebredovaia ipokhondriia (koenesteziopatiia) pri shizotipicheskom rasstroistve lichnosti i shizofrenii. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 2007. [in Russian]
19. Синицкий В.Н. Депрессивные состояния (патофизиологическая характеристика, клиника, лечение, профилактика). Киев, 1986. / Sinitskii V.N. Depressivnye sostoianiia (patofiziologicheskaia kharakteristika, klinika, lechenie, profilaktika). Kiev, 1986. [in Russian]
20. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М., 1987. / Smulevich A.B. Maloprogredientnaia shizofreniia i pogranichnye sostoianiia. M., 1987. [in Russian]
21. Смулевич А.Б., Волель Б.А., Сыркин А.Л., Львов А.Л. Соматопсихоз (коэнестезиопатические расстройства с явлениями экзистенциального криза). Психич. расстройства в общ. медицине. 2007; 2: 4–14. / Smulevich A.B., Volel' B.A., Syrkin A.L., L'vov A.L. Somatopsikhoz (koenesteziopaticheskie rasstroistva s iavleniiami ekzistentsial'nogo kriza). Psikhich. rasstroistva v obshch. meditsine. 2007; 2: 4–14. [in Russian]
22. Снежневский А.В. Клиническая психопатология. Руководство по психиатрии. М.: Медицина, 1983; с. 16–98. / Snezhnevskii A.V. Klinicheskaia psikhopatologiia. Rukovodstvo po psikhiatrii. M.: Meditsina, 1983; s. 16–98. [in Russian]
23. Тиганов А.С., Пчелина А.Л. Затяжные эндогенные депрессии. Материалы IV советско-финляндского симпозиума по проблеме депрессий: сб. статей. Под ред. Г.В.Морозова. М., 1983; с. 19–26. / Tiganov A.S., Pchelina A.L. Zatiazhnye endogennye depressii. Materialy IV sovetsko-finliandskogo simpoziuma po probleme depressii: sb. statei. Pod red. G.V.Morozova. M., 1983; s. 19–26. [in Russian]
24. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М.: Смысл, 2002. / Tkhostov A.Sh. Psikhologiia telesnosti. M.: Smysl, 2002. [in Russian]
25. Тхостов А., Елшанский С. Метод исследования словаря интрацептивных ощущений. Психология субъективной семантики: Истоки и развитие. М.: Смысл, 2011; с. 274–84. / Tkhostov A., Elshanskii S. Metod issledovaniia slovaria intratseptivnykh oshchushchenii. Psikhologiia sub"ektivnoi semantiki: Istoki i razvitie. M.: Smysl, 2011; s. 274–84. [in Russian]
26. Тхостов А., Елшанский С., Рупчев Г. Объем и категориальная структура словаря внутренних ощущений при разных заболеваниях. Ежегодник Российского психологического общества. 2003; 7: 563–5. / Tkhostov A., Elshanskii S., Rupchev G. Ob"em i kategorial'naia struktura slovaria vnutrennikh oshchushchenii pri raznykh zabolevaniiakh. Ezhegodnik Rossiiskogo psikhologicheskogo obshchestva. 2003; 7: 563–5. [in Russian]
27. Тхостов А.Ш., Ефремова О.В. Метод исследования интрацептивной семантики при ипохондрических синдромах. Тезисы докладов Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы пограничной психиатрии». М.: Витебск, 1989. Ч. 1; с. 110–2. / Tkhostov A.Sh., Efremova O.V. Metod issledovaniia intratseptivnoi semantiki pri ipokhondricheskikh sindromakh. Tezisy dokladov Vsesoiuznoi konferentsii «Aktual'nye problemy pogranichnoi psikhiatrii». M.: Vitebsk, 1989. Ch. 1; s. 110–2. [in Russian]
28. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Соматизация: история понятия, культуральные и семейные аспекты, объяснительные и психотерапевтические модели. Консультативная психология и психотерапия. 2000; 2: 5–50. / Kholmogorova A.B., Garanian N.G. Somatizatsiia: istoriia poniatiia, kul'tural'nye i semeinye aspekty, ob"iasnitel'nye i psikhoterapevticheskie modeli. Konsul'tativnaia psikhologiia i psikhoterapiia. 2000; 2: 5–50. [in Russian]
29. Akiskal HS, McKinney WT. Oveview of recent research in depression. Integration of ten conceptual models into a comprehensive clinical frame. Arch Gen Psychiat 1975; 32: 285–305.
30. Akiskal HS. Dysthymic disorder: Psychopathology of proposed chronic depressive subtypes. Am J Psychiatry 1983; 140: 11–20.
31. Birkmayer W. Die larvierte Depression. Ther D Gegenw 1978; 117 (5): 735–48.
32. Drossman D.A. Patients with psychogenic abdominal pain: six years' observation in the medical setting. Am J Psychiatry 1982; 139 (12): 1549–57.
33. Freud S. On the grounds for detaching a particular syndrome from neurasthenia under the description «anxiety neurosis» (1895{1984}). Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol. 3. Translated and edited by J.Strachey. London: Hogarth Press, 1962; p. 85–117.
34. Glatzel J. Larvierte Depressionen. Aus dem zyklothymer Depression. Psychiat Clin 1973; 6: 53–64.
35. Huber G. Die coenasthetische Schizophrenie. Fortschr Neurol Psychiat 1957; 25 (9): 491–520.
36. Kuhs H. Disturbances of Vital Feelings in Depressive Disorder. Comprehensive Psychiat 1993; 34 (3): 176–81.
37. Lange J. Psychiatrie des praktischen Artes. Mimchen, 1929.
38. Lemke R. Uber die vegetative depression. Psychiatrie, Neurologie und medizinische Psychologie Leipzig. 1949; 1: 161–6.
39. Lopes Ibor JJ. Depressive equivalents. Masked depression. P.Kielholtz (Ed.). Huber: Berne-Stuttgart-Vienna, 1973; p. 97–112.
40. Olie JP, Petitjean F, Deniker P. Masked depression and paucisymptomatic depression (author's transl.). Sem Hop 1981; 57 (43–44): 1849–53. French.
41. Pilcz A. Lehrbuch der speziellen Psychiatrie. Leipzing, Wien, 1904.
42. Priori R. Lav neuropsichiatr 1957; 21: 209.
43. Schneider K. Klinische Psychopathologie. Stuttgart, 1959.
44. Stekel W. Nervose Angstzustande und Ihre Behandeung (3 Aufl.). Berlin-Wien: Urban-Schwarzenberg, 1921.
45. Vencovsky E. Masked depressions. Cesk Psychiatr 1971; 67 (5): 272–6.
46. Weselucha P, Urbanowicz A. Masked depression. Pol Tyg Lek 1976; 31 (12): 481–3. Polish.
47. Whybrow PC, Akiskal HS, McKinney WT. Mood disorder& Toward a New Psychobiology. New York, 1984.