Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2015

Паническое расстройство (ПР) принадлежит к числу наиболее распространенных форм пограничной психической патологии. Распространенность ПР на протяжении жизни варьирует от 1,6 до 2,2%. В настоящее время большинство препаратов, рекомендованных к использованию в терапии ПР, входят в группу СИОЗС, где особое место занимает эсциталопрам. Результаты проведенного исследования позволили установить, что эсциталопрам обладает высокой активностью по отношению к основным проявлениям ПР. В ходе исследования подтверждено, что препарат оказывает значимое влияние на интенсивность основных психопатологических проявлений данного типа, включая развернутые и ограниченные спонтанные и ситуационные панические приступы.

Ключевые слова: паническое расстройство, эсциталопрам, психосоматика.

kolutskaya@gmail.com

Для цитирования: Колюцкая Е.В. Паническое расстройство: опыт использования эсциталопрама. Психические расстройства в общей медицине. 2015; 1: 47–51.

Panic disorder: experience with escitalopram

E.V.Kolyutskaya

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2. 

Panic disorder (PR) is one of the most common forms of borderline mental pathology. Prevalence PR lifetime varies from 1.6 to 2.2%. Currently, most of the drugs, the recommended for use in the treatment PR, part of the group of SSRIs, which occupies a special place escitalopram. Results of the study revealed that escitalopram has a high activity against the major manifestations of the PR. The study confirmed that the drug has a significant influence on the intensity of the main psychopathological manifestations of this type, including deployed and limited spontaneous and situational panic attacks.

Key words: panic disorder, escitalopram, psycosomatics. 

kolutskaya@gmail.com

For citation: Kolyutskaya E.V. Panic disorder: experience with escitalopram. Mental Disorders in General Medicine. 2015; 1: 47–51.

---

Паническое расстройство (ПР) принадлежит к числу наиболее распространенных форм пограничной психической патологии. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ПР на протяжении жизни варьирует от 1,6 до 2,2% [27, 34, 35].

Фармакотерапия ПР традиционно предусматривала применение бензодиазепинов и антидепрессантов [13–17, 19, 20, 23, 24, 26, 28, 29, 32, 38]. Однако в последнее время использование производных бензодиазепина значительно ограничено вследствие высокого риска изменения толерантности, а также формирования лекарственной зависимости и симптомов отмены после длительного лечения [13, 32]. В ряду антидепрессантов эффективность по отношению к проявлениям ПР доказана у большинства трициклических антидепрессантов (ТЦА) [2, 22, 38]. Однако необходимость длительного (часто многолетнего) приема ТЦА с учетом высокого риска развития нежелательных явлений (НЯ) нередко приводит к преждевременной отмене терапии либо использованию заведомо неэффективных доз [38].

В результате в официальных рекомендациях по психофармакотерапии ПР производные бензодиазепина и ТЦА рассматриваются лишь в качестве медикаментов 

2-й линии [5]. В настоящее время большинство препаратов, рекомендованых к использованию в терапии ПР, входят в группу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [5, 13]. СИОЗС обладают достоверно подтвержденной антидепрессивной активностью, а также обнаруживают эффективность при различных тревожных расстройствах, включая ПР [3, 4, 8, 14–17, 19, 21, 26, 28, 31, 32, 36, 38].

В ряду СИОЗС особое место занимает эсциталопрам. В отличие от своего предшественника циталопрама, представляющего собой рацемическую смесь R-(правостороннего) и S-(левостороннего) изомеров [31, 33], способность эсциталопрама подавлять обратный захват серотонина в терапевтических дозах реализуется исключительно за счет S-изомера [6, 9, 11, 24, 25, 31]. Такой механизм действия оказался значимым в плане снижения числа характерных для СИОЗС в целом НЯ и обеспечил более высокие показатели переносимости 

[9, 24]. Широкий спектр анксиолитической активности эсциталопрама подтвержден результатами плацебо-контролируемых исследований на выборках больных с тревожными депрессиями, социальной тревогой, генерализованным тревожным расстройством (ГТР) и ПР  [7, 12, 18, 20, 31].

Осторожный оптимизм в отношении эффективности эсциталопрама при лечении ПР был вызван в первую очередь имеющимися данными о некотором активирующем эффекте препарата, что предполагало гипотетическую возможность обострения тревоги при использовании его в данном контингенте больных (крайне лабильных в плане обострения соматовегетативных проявлений тревоги). Однако последующие исследования показали, что реального усиления симптомов ПР при использовании эсциталопрама не наблюдается; скорее всего, речь идет об отсроченном терапевтическом (анксиолитическом) эффекте препарата, свойственном и другим представителям группы СИОЗС. Так, в классическом исследовании S.Stahl и соавт. [31] обратили внимание на то, что положительная динамика в отношении ПР регистрируется лишь ко 2-й неделе терапии, а значимый терапевтический эффект – к 4-й неделе.

Материал и методы исследования

Данное исследование, базировавшееся на 10-недельной монотерапии эсциталопрамом (в сравнении с плацебо и терапевтическими дозами циталопрама), выявило также существенное превосходство в силе антипанического эффекта не только по отношению к плацебо, но и к циталопраму, признанному к тому времени одним из эффективных в отношении ПР СИОЗС. Более того, на основании анализа обширной выборки (366 наблюдений) было установлено, что доля пациентов, достигших полной ремиссии на терапии эсциталопрамом, была достоверно выше, чем в группе больных, получавших циталопрам (разница составила около 10%). Таким образом, несмотря на известные сомнения, эсциталопрам оказался не только безопасным (с точки зрения возможного усиления симптомов тревоги), но и более эффективным по сравнению с «классическим» СИОЗС.

Накопленный за последнее десятилетие позитивный опыт использования эсциталопрама в лечении ПР уместно подтвердить результатами собственного исследования. Данное 10-недельное открытое неконтролируемое исследование было проведено в ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» в 2006 г. [1]. Изученную выборку составили 30 пациентов (мужчин – 17, женщин – 13; средний возраст 35,7 года). В большинстве наблюдений ПР носило хронический характер – средняя длительность в выборке к началу исследования составляла 5,6 года. В 1/2 наблюдений симптомы ПР не сопровождались избегающим поведением. У 9 больных зафиксировано эпизодическое избегание фобических ситуаций и только у 6 – признаки стойкой агорафобии.

Результаты исследования подтвердили сложившееся к тому времени представление об отсроченном анксиолитическом действии эсциталопрама. В течение 1-й недели лечения не было выявлено положительной динамики как в частоте панических приступов, так и в выраженности тревоги ожидания и избегающего поведения. В отличие от результатов цитированного выше исследования [31], на этом этапе терапии было отмечено некоторое усиление интенсивности основных проявлений ПР. Анализ показателей модифицированной шкалы паники и тревоги ожидания Шихана свидетельствует о том, что на 1-й неделе терапии наблюдается усиление частоты панических атак. В основном это касается интенсивности спонтанных панических приступов, в то время как ситуационные панические атаки не демонстрируют статистически достоверной тенденции к усилению.

Данное обстоятельство можно объяснить тем, что на 1-й неделе терапии в большей степени проявляется активизирующий эффект препарата, что закономерно сказывается на усилении тревоги. Об этом говорит и тот факт, что основное увеличение частоты панических атак приходится на так называемые спонтанные ограниченные панические приступы, отражающие общую интенсивность тревоги и не связанные с собственно фобиями. В пользу этого свидетельствует и динамика показателей шкалы фобий в модификации Маркса и Шихана.

Как видно из представленных данных, в период 1-й недели терапии не зафиксировано значимых изменений в показателях интенсивности как фобических расстройств, так и избегающего поведения. Начиная со 2-й недели терапии отмечено резкое снижение числа и интенсивности ограниченных спонтанных панических атак, в то время как другие показатели выраженности проявлений ПР (в первую очередь развернутые панические приступы) не демонстрируют статистически достоверной динамики.

Отчетливый терапевтический эффект выявлялся, начиная с 4-й недели терапии, когда фиксировалось статистически достоверное снижение интенсивности как основных проявлений ПР, так и сопутствующих им фобических нарушений. Данная тенденция прослеживалась вплоть до окончания лечения (10-я неделя терапии). Следует отметить также, что именно с 4-й недели терапии можно говорить о пропорциональном снижении всех основных показателей интенсивности – как ПР, так и агорафобии.

Оценивая эффективность терапии к моменту завершения исследования, необходимо отметить, что в большинстве наблюдений зарегистрировано становление ремиссии. В 77,4% наблюдений речь шла о полной редукции симптоматики либо о слабо выраженных субсиндромальных расстройствах, не оказывающих существенного влияния на социальную адаптацию пациентов. В 22,6% случаев результаты терапии расценены как малоэффективные – зарегистрировано либо незначительное улучшение (клинически проявляющееся лишь незначительным снижением общего уровня анксиозных расстройств при стойком избегающем поведении), либо отсутствие положительной динамики. Следует также отметить, что лишь в одном случае терапия была прекращена ввиду обострения проявлений ПР.

В ходе исследования установлено, что эсциталопрам отличается достаточно хорошей переносимостью. Не было отмечено клинически значимых изменений в исходных показателях витальных функций, электрокардиографии и лабораторных анализов. Регистрируемые НЯ в целом характерны для всей группы ИОЗС. Наиболее часто наблюдались усиление тревоги, тошнота, головные боли, головокружение, гипергидроз, в единичном случае – сонливость. Особенностью указанных НЯ являлось то, что их интенсивность была максимальной лишь в начале лечения. В целом НЯ наблюдались преимущественно на первых 2 нед терапии. Все НЯ были выражены в слабой или умеренной степени, только в одном случае интенсивность НЯ потребовала досрочного прекращения лечения. В остальных наблюдениях НЯ не явились поводом даже для изменения режима дозирования препарата.

Результаты проведенного исследования позволили установить, что эсциталопрам обладает высокой активность по отношению к основным проявлениям ПР. 

В ходе исследования подтверждено, что препарат оказывает значимое влияние на интенсивность основных психопатологических проявлений данного типа, включая развернутые и ограниченные спонтанные и ситуационные панические приступы.

Обобщение полученных данных позволяет высказать ряд предположений об особенностях влияния эсциталопрама на проявления ПР. Терапевтическое действие эсциталопрама можно разделить на следующие этапы:

1. На 1-й неделе терапии возможно учащение спонтанных панических атак, обусловленное некоторым активизирующим эффектом препарата.

2. На 2-й неделе наблюдается снижение числа и интенсивности ограниченных спонтанных панических атак, другие показатели (в первую очередь развернутые ситуационные панические приступы) не демонстрируют статически достверной динамики.

3. На 4-й неделе отмечается достоверное снижение интенсивности основных проявлений ПР и агорафобии, становление ремиссии ПР.

4. На 5–10-й неделе терапии отмечается пропорциональное снижение всех основных показателей интенсивности как ПР, так и агорафобии, а также полная редукция имевшихся ранее НЯ.

Результаты исследования позволяют утверждать, что 10-недельный курс терапии эсциталопрамом в большинстве случаев оказывается достаточным для становления клинической ремиссии.

Проведенное исследование также подтвердило полученные ранее данные о высокой безопасности эсциталопрама. Регистрируемые НЯ не оказывают существенного влияния на основные показатели социального функционирования пациентов и в подавляющем большинстве случаев не становятся причиной прекращения лечения или изменения режима дозирования препарата. Данное обстоятельство позволяет рассчитывать на достаточно высокий уровень соблюдения пациентами предписанного режима терапии, что в свою очередь, несомненно, повышает общую эффективность лечения.

В заключение необходимо отметить, что именно высокий уровень безопасности делает эсциталопрам одним из приоритетных препаратов в лечении ПР. Высокая симптоматическая лабильность данного контингента больных предполагает достаточно высокие риски в плане влияния НЯ на результаты терапии. Многочисленные исследования подтвердили, что эсциталопрам является наиболее безопасным представителем группы СИОЗС. По данным М.Rosenthal и соавт. [30], больные с непереносимостью СИОЗС в 85% случаев успешно заканчивают курс лечения после перевода на эсциталопрам. Препарат не оказывает существенного влияния на массу тела пациентов даже при его длительном использовании [37], НЯ, типичные для СИОЗС (тошнота, другие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта), на терапии эсциталопрамом носят временный характер и редуцируются в течение первых 2 нед терапии [37]. Кроме того, из всех СИОЗС эсциталопрам обладает наименьшим риском лекарственных взаимодействий, что также обеспечивает более высокую безопасность лечения [10].

---

Сведения об авторе

Колюцкая Елена Владимировна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: kolutskaya@gmail.com

Список исп. литературыСкрыть список

1. Колюцкая Е.В., Стась С.Ю. Эсциталопрам в терапии панического расстройства. Психиатр. и психофармакотер. 2006; 1: 20–2. / Koliutskaia E.V., Stas' S.Iu. Estsitalopram v terapii panicheskogo rasstroistva. Psikhiatr. i psikhofarmakoter. 2006; 1: 20–2.
2. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with panic disorder. Am J Psychiatry 1998; 155: 1–34.
3. Asnis GM, Hameedi FA, Goddard AW et al. Fluvoxamine in the treatment of panic disorder: a multi-center, double-blind, placebo-controlled study in outpatients. Psychiatry Res 2001; 103: 1–14.
4. Ballenger JC, Wheadon DE, Steiner M et al. Double-blind, fixed-dose, placebo-controlled study of paroxetine in the treatment of panic disorder. Am J Psychiatry 1998; 155: 36–42.
5. Bandelow B, Zohar J, Hollander E et al. Task forse on treatment guidelines for anxiety. World J Biolog Psychiatry 2008; 9 (4): 248–312.
6. Burke WJ, Gergel I, Bose A. Fixed dose trial of the single isomer SSRI escitalopram in depressed outpatients. J Clin Psychiatry 2002; 63: 331–6.
7. Davidson J, Bose A, Su G. Escitalopram in the treatment of generalized anxiety disorder. Abstr. Int J Neuropsychopharmacol 2002; 5: 214.
8. Goddard AW, Charney DS. SSRIs in the treatment of panic disorder. Depress Anxiety 1998; 8 (Suppl. 1): 114–20.
9. Gorman JM, Korotzer A, Su G. Efficacy comparison of escitalopram and citalopram in the treatment of major depressive disorder: Pooled analysis of placebo-controlled trials. CNS Spectrums 2002; 7: 40–4.
10. Greenblatt DJ, von Moltke LL, Harmatz JS, Shader RI. Drug interactions with newer antidepressants: Role of human cyto-chromes P450. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl. 15): 19–27.
11. Hyttel J, Bogeso KP, Perregaard J et al. The pharmacological effect of citalopram resides in the (S)-(+)-enantiomer. J Neural Transm Gen Sect 1992; 88: 157–60.
12. Kasper S, Loft H, Smith JR. Escitalopram is efficacious and well tolerated in the treatment of social anxiety disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2002; 5: 131.
13. Kasper S, Resinger E. Panic disorder: the place of benzodiazepines and selective serotonin reuptake inhibitors. Eur Neuropsychopharmacol 2001; 11: 307–21.
14. Lecrubier Y, Bakker A, Dunbar G et al. A comparison of paroxetine, clomipramine and placebo in the treatment of panic disorder. Collaborative Paroxetine Panic Study Investigators. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 145–52.
15. Lecrubier Y, Judge R. Long-term evaluation of paroxetine, clomipramine and placebo in panic disorder. Collaborative Paroxetine Panic Study Investigators. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 153–60.
16. Leinonen E, Lepola U, Koponen H et al. Citalopram controls phobic symptoms in patients with panic disorder: randomized controlled trial. J Psychiatry Neurosci 2000; 25: 25–32.
17. Lepola UM, Wade AG, Leinonen EV et al. A controlled, prospective, 1-year trial of citalopram in the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 1998; 59: 528–34.
18. Lesser IM, Rubin RT, Pecknold JC et al. Secondary depression in panic disorder and agoraphobia. Pt. 1: Frequency, severity, and response to treatment. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 437–43.
19. Londborg PD, Wolkow R, Smith WT et al. Sertraline in the treatment of panic disorder: A multi-site, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose investigation. Br J Psychiatry 1998; 173: 54–60.
20. Lydiard RB. Effects of escitalopram on anxiety symptoms in depression. World J Biol Psychiatry 2001; 2: 1.
21. Michelson D, Allgulander C, Dantendorfer K et al. Efficacy of usual antidepressant dosing regimens of fluoxetine in panic disorder: Stahl et al. randomised, placebo-controlled trial. Br J Psychiatry 2001; 179: 514–8.
22. Modigh K, Westberg P, Eriksson E. Superiority of clomipramine over imipramine in the treatment of panic disorder: A placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 1992; 12: 251–61.
23. Mountjoy CQ, Roth M, Garside RF et al. A clinical trial of phenelzine in anxiety depressive and phobic neuroses. Br J Psychiatry 1977; 131: 486–92.
24. Owens M, Rosenbaum J. Escitalopram: A second-generation SSRI. CNS Spectrums 2002; 7: 34–39.
25. Owens MJ, Knight DL, Nemeroff CB. Second-generation SSRIs: human monoamine transporter binding profile of escitalopram and R-fluoxetine. Biol Psychiatry 2001; 50: 345–50.
26. Pohl RB, Wolkow RM, Clary CM. Sertraline in the treatment of panic disorder: a double-blind multicenter trial. Am J Psychiatry 1998; 155: 1189–95.
27. Pollack MH, Marzol PC. Panic: course, complications and treatment of panic disorder. J Psychopharmacol 2000; 14: 25–30.
28. Pollack MH, Otto MW, Worthington JJ et al. Sertraline in the treatment of panic disorder: A flexible-dose multicenter trial. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 1010–6.
29. Roy-Byrne P, Wingerson D, Cowley D et al. Psychopharmacologic treatment of panic, generalized anxiety disorder, and social phobia. Psychiatr Clin North Am 1993; 16: 719–35.
30. Rosenthal MH, Li D. Efficacy and tolerability of escitalopram in patients intolerant of other SSRIs. Poster presented at: 23rd Congress of the Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum. Montreal, Canada 2002.
31. Stahl SM, van Gergel I, Dayong L. Escitalopram in the treatment of panic disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1322–7.
32. Stahl SM. Independent actions on fear circuits may lead to therapeutic synergy for anxiety when combining serotonergic and GABAergic agents. J Clin Psychiatry 2002; 63: 854–5.
33. Stahl SM. Mirror, mirror on the wall, which enantiomer is fairest of them all? J Clin Psychiatry 2002; 63: 656–7.
34. Starcevic V. Anxiety states: A review of conceptual and treatment issues. Curr Opin Psychiatry 2006; 19 (1): 79–83.
35. Tyrer P, Candy J, Kelly D. Phenelzine in phobic anxiety: A controlled trial. Psychol Med 1973; 3: 120–4.
36. Wade AG, Lepola U, Koponen HJ et al. The effect of citalopram in panic disorder. Br J Psychiatry 1997; 170: 549–53.
37. Wade A, Lemming OM, Bang Hedegaard K. Escitalopram 10 mg/day is effective and well tolerated in a placebo-controlled study in depression in primary care. Int Clin Psychopharmacol 2002; 17: 95–102.
38. Zohar J, Westenberg HG. Anxiety disorders: A review of tricyclic antidepressants and selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Psychiatr Scand Suppl 2000; 403: 39–49.