Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02-03 2015

19–21 марта 2015 г. в Подмосковье состоялась очередная Школа для профессорско-преподавательского состава НИИ и кафедр психиатрии России в рамках 

совместного образовательного проекта кафедры психиатрии и психосоматики Института профессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (заведующий кафедры – академик РАН А.Б.Смулевич) с представительствами фармацевтических компаний «Эббот» и «Янссен» (фармацевтическое подразделение компании «Джонсон & Джонсон») под эгидой Российского общества психиатров (РОП) и Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА). О масштабности мероприятия свидетельствуют представительный состав участников: наряду с профессорами кафедры в качестве лекторов были приглашены ведущие специалисты профильных кафедр и научных центров разных регионов страны (Центральный, Южный, Северо-Западный, Поволжье, Урал, Восточная и Западная Сибирь, Дальний Восток), а также зарубежные психиатры с высоким научным рейтингом: профессор J.Olivares (Университет Виго, Испания), профессор А.Schreiner (Нойс, Германия), профессор J.Zohar (Рамат-Ган, Израиль).

Открыл конференцию директор Научного образовательного клинического центра «Психосоматическая медицина», заведующий кафедрой психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, руководитель отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ, академик РАН, профессор А.Б.Смулевич. С приветственным словом выступили: председатель правления РОП, директор СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, главный внештатный специалист-эксперт по психиатрии Росздравнадзора профессор Н.Г.Незнанов; действительный член правления и региональный представитель по восточноевропейскому региону ВПА, профессор П.В.Морозов; медицинский директор компании «Янссен» P.Bochenski; руководитель бизнес-подразделения «Неврология и психиатрия» компании «Эббот» В.Вадова.

Участников конференции от лица ректора ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, председателя совета ректоров медицинских и фармацевтических вузов России, вице-президента союза ректоров, члена-корреспондента РАН, профессора П.В.Глыбочко поздравил проректор по лечебной работе ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова профессор В.В.Фомин. В своем докладе «Перспективы развития университетского медицинского образования и науки в России» профессор В.В.Фомин подчеркнул актуальность развития инновационных подходов в современной медицине и, соответственно, – востребованность проводимого научного форума.

На первой научной сессии были заслушаны доклады профессора Н.Г.Незнанова «Современные подходы к диагностике эндогенных заболеваний» и профессора J.Olivares «Преимущества раннего начала и длительной поддерживающей терапии шизофрении», где испанский коллега подтвердил постулируемый в названии своего сообщения тезис данными современных исследований. Профессор Н.Г.Незнанов затронул одну из наиболее злободневных проблем, связанную с размыванием клинических критериев шизофрении и других психических заболеваний вследствие безальтернативного внедрения стандартизованных диагностических инструментов, заимствованных из исследований разработчиков принятой в США классификации психических заболеваний.

В завершение первого дня Школы состоялся симпозиум «Эпидемиология и организация специализированной помощи психически больным», где затрагивались вопросы организации помощи в условиях реформирования психиатрической службы (профессор Н.Д.Букреева), а также эпидемиологии (профессор А.В.Андрющенко) и фармакоэкономических (кандидат медицинских наук М.В.Сура) аспектов лечения шизофрении.

Большое внимание рабочей программы Школы было отведено актуальным проблемам шизофрении. Так, второй день стартовал с пленарного заседания, на котором академик РАН А.С.Тиганов представил традиционную концепцию шизофрении и всесторонний анализ выделяемых в рамках этой концепции форм течения эндогенного процесса. Автор доклада, посвященного острой шизофрении, профессор В.Н.Краснова анализу проблемы предпослала детальный исторический экскурс, рассмотрела концептуальные предпосылки выделения таких форм, представила их феноменологию. Академик РАН А.Б.Смулевич в качестве рабочей гипотезы изложил оригинальную концепцию диссоциативных, расстройств при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра, опирающуюся на критический анализ уже известных теорий диссоциации и обобщение собственного клинического опыта, включая стресс-индуцированные (психогенные и нозогенные) шизофренические реакции, протекающие с преобладанием феноменов перитравматической диссоциации.

Продолжил программу симпозиум под председательством профессора С.В.Иванова «Соматические расстройства у больных шизофренией», на котором сотрудники кафедры психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова представили доклады о шизофренических реакциях у больных с онкологическими (доцент М.А.Самушия), сердечно-сосудистыми (профессор Б.А.Волель) заболеваниями. На этом заседании прозвучало также сообщение доцента И.Ю.Дороженка, посвященное аутоагрессии у лиц с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Тематика этого симпозиума вызвала оживленную дискуссию участников Школы в связи с ее актуальностью для современной психосоматической медицины.

Завершил программу второго рабочего дня сателлитный симпозиум «Современные подходы к лечению шизофрении» (при поддержке «Джонсон & Джонсон») под председательством академика РАН А.Б.Смулевича и профессора С.Н.Мосолова. Проблему комплаенса в психиатрии комплексно с выделением влияющих на взаимодействие врача с пациентом факторов проанализировал в своем докладе профессор Н.Г.Незнанов, оперируя данными опроса психиатров. Автор заострил внимание аудитории на тесно связанных с вопросами комплаентности сложностях соблюдения приверженности терапии больных шизофренией и путях оптимизации этого процесса с помощью пролонгированных форм психотропных средств.

Выступление профессора С.Н.Мосолова «Длительная противорецидивная терапия шизофрении» включало анализ феноменологического эндофенотипа шизофрении в свете категориального и дименсионального подходов, связей шизофрении с нарушениями развития головного мозга (это положение иллюстрировалось современными данными о снижении плотности серого вещества, коррелирующего с числом госпитализаций) и новых терапевтических приоритетов при лечении пациентов с шизофренией за период, относимый к психофармакологической эре – от контроля нарушений поведения и улучшения самообслуживания (1960–1970 гг.) до ремиссий и функционального выздоровления в последние годы. Обозначив цели долгосрочной терапии шизофрении, докладчик подчеркнул, что несоблюдение режима лечения неизбежно означает «выбор в пользу рецидива». Современные стратегии противорецидивной терапии шизофрении, по его мнению, должны базироваться на применении депо-форм атипичных антипсихотиков уже на первых этапах лечения, обеспечивающих достижение максимальной непрерывности терапевтического воздействия и поддержание качественной ремиссии, приближающейся к уровню социального выздоровления.

Профессор А.Schreiner сообщил о вкладе новых методик в терапию шизофрении, дополнив доклад профессора С.Н.Мосолова данными об успешном лечении современными антипсихотиками (в частности, палиперидона пальмитатом): ремиссии регистрируются у 70–85% больных шизофренией против 30–35% в начале психофармакологической эры.

В докладе доцента А.П.Сиденковой (Екатеринбург) были представлены структура и особенности психиатрической помощи Уральского региона, а также клинический опыт применения инъекционных атипичных антипсихотиков пролонгированного действия (рисперидон-конста), свидетельствующий о повышении приверженности терапии.

Профессор И.В.Боев (Ставрополь) наряду с информацией о современных исследованиях в области патогенеза шизофрении (в частности, достижениях молекулярной генетики) привел собственные данные об эффективности длительной противорецидивной терапии шизофрении. Автор обобщил опыт использования рисперидона в пролонгированных формах (рисперидон-конста, палиперидон, палиперидона пальмитат), свидетельствующий о повышении шансов достижения ремиссии как основы социально-личностного восстановления пациента с шизофренией.

Профессор Е.В.Колюцкая представила обзор краткосрочных и долгосрочных исследований эффективности палиперидона пальмитата (ксеплиона) при лечении шизофрении, а также результаты собственного натуралистического исследования эффективности этого препарата в рамках поддерживающей (противорецидивной) терапии больных шизофренией. Автор доклада пришла к выводу, что использование ксеплиона в качестве основного антипсихотика в схеме поддерживающей (противорецидивной) терапии лиц с шизофренией является хорошей альтернативой традиционному (пероральному) применению антипсихотических препаратов. О преимуществах ксеплиона свидетельствуют редукция резистентной к терапии неврозоподобной (астенической, тревожно-фобической, ипохондрической) симптоматики, а также динамика негативных расстройств, реализующаяся повышением общего уровня активности и социального функционирования пациентов. В ходе дискуссии, завершившей симпозиум, активно обсуждались преимущества и практические аспекты применения пролонгированных форм атипичных антипсихотиков, которые, несмотря на определенные фармакоэкономические и организационные проблемы, постепенно занимают приоритетные позиции в противорецидивной терапии шизофрении.

Третий рабочий день открыл круглый стол «Актуальные проблемы шизофрении» под председательством академика РАН А.Б.Смулевича и профессора П.В.Морозова. Во вступительном слове профессора П.В.Морозова был задан тон продуктивного обсуждения концептуальных основ клинической психиатрии на модели шизофрении в крайне непростых сегодняшних условиях, встретивший поддержку аудитории. Профессор А.А.Шмилович остановился на вопросах синдромального и нозологического взаимодействия психогенных и эндогенных факторов в патогенезе шизофрении; профессор Э.Б.Дубницкая затронула проблему релевантности концепции вялотекущей (малопрогредиентной) шизофрении; профессор К.К.Яхин (Казань) в продолжение дискуссии о нозологической самостоятельности шизофрении привел противоречащие традиционным клиническим представлениям данные современных генетических исследований, используемые в обоснование представленной в DSM-5-классификации шизофрении (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Профессор М.В.Иванов (Санкт-Петербург) посвятил выступление эволюции взглядов на дефицитарные расстройства при шизофрении от традиционного понимания «дефекта» до современного – как симптомокомплекса «негативные расстройства», остановившись на клинических характеристиках первичных (дефицитарных) и вторичных (псевдодефицитарных) негативных расстройств в традиционных систематиках и DSM-5. Отметив релевантность дименсионального подхода, докладчик высказал мнение о его «минусах», к которым отнес полное размывание классификационных границ (отнесение клинически сходных состояний к одной группе/спектру). Обсуждение проблемы негативных расстройств эндогенно-процессуальной природы ведущий научный сотрудник ФГБНУ НЦПЗ А.Н.Бархатова продолжила в контексте гибридной (категориально-дименсиональной) модели дефицита при шизофрении, позволяющей рассматривать варианты взаимодействия основных паттернов дефицитарных расстройств по механизмам краевой и конкурентной синтропии. В завершение круглого стола после оживленной дискуссии академик РАН А.Б.Смулевич подчеркнул, что эндогенный процесс как реальное заболевание ждет своей новой модели, и призвал участников Школы активно трудиться в данном направлении, опираясь на достижения современной науки.

Отдельным разделом научной программы стал сателлитный симпозиум «Аффективные расстройства» (при поддержке компании «Эббот») под председательством академика РАН А.Б.Смулевича и профессора Н.Г.Незнанова.

В совместном докладе академика РАН А.Б.Смулевича и профессора А.В.Андрющенко были приведены данные эпидемиологического исследования, подтверждающие выдвинутые авторами теоретические постулаты о месте депрессий в психопатологических моделях, транссиндромальных проявлениях и клинических характеристиках патологии этого круга, формирующейся при шизофрении. Рассмотрены также механизмы ингибирования обратного захвата серотонина (ИОЗС), в соответствии с которыми ранжированы антидепрессанты группы селективных ИОЗС (СИОЗС). Показаны преимущества одного из препаратов этой группы – флувоксамина (феварина), отличающегося мощным избирательным воздействием на s-рецепторы, что существенно расширяет его клинический профиль.

Профессор J.Zohar (Израиль), посвятивший свой доклад ответу на сформулированный в его заглавии вопрос «Все ли СИОЗС одинаковы?», остановился на такой сложной проблеме, как терапия обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Возникающие в подобных случаях сложности уже иллюстрируют изменение их места в современных классификациях: если в DSM-IV ОКР относятся к сборной группе тревожных, соматоформных и стрессогенных расстройств, тем самым нивелируется их специфика, то в DSM-5 каждое из этих расстройств выделено в самостоятельные таксономические категории. Не меньшие трудности сопряжены с отсутствием единого мирового стандарта терапии ОКР. Автор выделил группу препаратов разных фармакологических классов, используемых при терапии расстройств этого круга. Среди них важное место занимает флувоксамин, успешно применяемый как для лечения депрессий, так и ОКР. Обсудив клиническую гетерогенность депрессий, профессор J.Zohar указал на различия между препаратами как внутри всего класса антидепрессантов, так и внутри СИОЗС. Несмотря на то, что СИОЗС уступают трициклическим антидепрессантам в глобальном антидепрессивном действии, приводятся данные об успешном лечении психотической депрессии флувоксамином.

Профессор Э.Б.Дубницкая посвятила свое выступление проблеме депрессий в общемедицинской сети, остановилась на распространенности этой патологии, ее тропизме к разным соматическим и неврологическим заболеваниям и представила разработанную в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ транснозологическую ритмологическую модель депрессии. Автором доклада приведены важные для клинической практики (и в первую очередь общей медицины) данные о преимуществах феварина, являющегося среди других СИОЗС наиболее мощным агонистом s-рецепторов и обладающего высокой адаптивной нейропластичностью, а также о благоприятном профиле переносимости и безопасности селектры в сравнении с антидепрессантами двойного действия.

Опыт изучения ремиссий при аффективных заболеваниях обобщил доцент Д.В.Романов, рассмотрев дефиницию, формализованные критерии, типологию, резидуальные симптомы, роль расстройств личности в структуре ремиссий, а также модель соотношения клинической и синдромальной ремиссии. Докладчик представил рабочую гипотезу, согласно которой симптоматические и синдромальные ремиссии – не последовательные этапы связанного с введением психотропных средств (или естественного) затухания болезненного процесса, но состояния разного клинического генеза, обнаруживающие независимый стереотип формирования и дальнейшего развития. В подтверждение автор привел статистически достоверные данные собственного клинико-эпидемиологического исследования.

Вторую часть сателлитного симпозиума открыл доклад профессора Е.В.Колюцкой, посвященный клинике и терапии панического расстройства. Автор сообщила о результатах краткосрочной и долгосрочной терапии и методиках комбинированной терапии панического расстройства с использованием эсциталопрама (селектры).

Профессор С.В.Иванов привел дефиниции эффективности терапии депрессий, рекомендуемые стандарты лечения, критерии продолжения непрерывной терапии антидепрессантами, осветил соотношение эффективности и переносимости антидепрессантов, отметив, что механизм действия становится основой рационального выбора препаратов с учетом индивидуальных особенностей пациента, рассмотрел (с учетом результатов крупных многоцентровых исследований) методики комбинированного лечения как средства преодоления резистентности.

В совместном докладе сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова ассистентов В.В.Читловой и Е.И.Вороновой дискуссионная проблема психогенных депрессий освещалась в разных аспектах (эпидемиология, патогенез, классификация, психопатология, подходы к медикаментозной терапии). Авторы представили оригинальную типологию психогенных депрессий (реакций горя), построенную по принципу связи с кататимным комплексом в структуре преморбидного конституционального склада, клиническую структуру) и подчеркнули прогностическую информативность разработанной систематики. Завершился симпозиум выступлением профессора К.Ю.Ретюнского (Екатеринбург), которому удалось удержать внимание слушателей удачным сочетанием актуального и востребованного содержания доклада, посвященного перспективам терапии психических и психосоматических расстройств путем воздействия на s-рецепторы с мощным позитивным настроем, подкрепленным своеобразной формой подачи материала (гротескные рисунки и слайды).

В заключение уместно отметить, что, по общему мнению участников Школы, ее работа прошла с пользой и заслуживает высокой оценки не только благодаря актуальности избранной тематики, новизне информации, представленной на высокопрофессиональном уровне, но и направленности всех сообщений и дискуссий на сохранение клинических основ психиатрии.

---

Дороженок Игорь Юрьевич – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, ст. науч. сотр. ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: igordoro@mail.ru