Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02-03 2015
Рецензия на монографию А.Н.Молохова «Очерки гинекологической психиатрии» (1962 г.) №02-03 2015
Номера страниц в выпуске:67-69
Для цитирования: Рагимова А.А., Волель Б.А., Диль В.В. Рецензия на монографию А.Н.Молохова «Очерки гинекологической психиатрии» (1962 г.). Психические расстройства в общей медицине. 2015; 2–3: 67–69.
Review of the monograph A.N.Molochov “Essays of gynecological psychiatry” (1962)
A.A.Ragimova1, B.A.Volel1,2, V.V.Dil1
1I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;
2Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34
ragimovaasia@gmail.com
For citation: Ragimova A.A., Volel B.A., Dil V.V. Review of the monograph A.N.Molochov “Essays of gynecological psychiatry”(1962). Mental Disorders in General Medicine. 2015; 2–3: 67–69.
Молохов Алексей Николаевич (1897–1966) – видный отечественный психиатр, ученик Петра Борисовича Ганнушкина. Профессор А.Н.Молохов длительное время работал в психиатрической клинике им. С.С.Корсакова и Институте судебной психиатрии им. В.П.Сербского; в течение 20 лет заведовал кафедрой психиатрии Кишиневского медицинского института. В тот период времени А.Н.Молоховым был выполнен ряд клинических исследований, посвященных разным аспектам психиатрии и психосоматической медицины, в том числе коморбидным гинекологическим заболеваниям и психическим нарушениям.
Рецензируемая монография состоит из введения, 15 глав и списка литературных источников.
Введение в монографию А.Н.Молохов посвящает обзору данных литературы, рассматривающему связь нейроэндокринных процессов с репродуктивным циклом женщины, психическими расстройствами. Анализ литературных источников автор начинает с периода античной Греции и средневековья, когда врачи объясняли причину психического неблагополучия роженицы нарушением обмена разных жидкостей в организме1.
В XVIII в. внимание психиатров (в том числе европейских) сфокусировалось (в продолжение традиций предшественников) на клинически и социально значимой для того времени проблеме послеродовых психозов. Анализируемые работы автор делит на два основных направления, касающихся природы психоза. Представитель первого направления – P.Pinel (1745–1826) придерживался точки зрения соматогенной этиологии психоза. С более широких позиций на патогенез пуэрперальных психотических расстройств высказывался D.Esquirol (1772–1840), выделявший наряду с органической эмоциональную и наследственную природу страдания.
В XIX в. ученые (J.McDonald, 1831), продолжая анализ клинической структуры послеродовых состояний, выделяют феномен послеродового психоза в отдельную нозологическую форму, тем самым отделив последний от хронического прогредиентного психоза. Несколькими годами позже M.Marseau (1858 г.), развивая идею о необходимости дифференциации психотических состояний репродуктивного цикла, впервые описал психозы беременности и лактации.
Проблема «гинекологической психиатрии» освещается и немецким психиатром R.Arndt (1874 г.), предложившим концепцию существования особенного «психогинекологического диатеза» (недоразвития половой, эндокринной систем, сосуществующее с особенностями функционирования психики) как фактора предиспозиции к возникновению патологических и болезненных телесных сенсаций в рамках менструаций2.
В XVIII–XIX вв. видными отечественными учеными (В.П.Сербский, П.И.Ковалевский, С.С.Корсаков) также активно развивалась проблема психических расстройств в гинекологической практике. Так, впервые «послеродовая аменция» была описана В.П.Сербским (1890 г.). Чуть позже, в 1894 г., П.И.Ковалевский в статье «Пуэрперальные психозы» сформулировал основные критерии психозов менструальных, беременности и лактационных.
В ХХ в. (в продолжение традиций, заложенных П.И.Ковалевским и С.С.Корсаковым) психические расстройства, связанные с репродуктивным циклом женщин, рассматриваются как результат прежде всего органических нарушений3.
Во второй половине XX в. постулаты, заложенные в XIX в., нашли свое развитие в работах зарубежных (I.Steinmann, 1935; H.Roemer, 1937) и отечественных (Р.М.Зиман, 1925, 1939, 1949) авторов, вновь вернувшихся к проблеме репродуктивных психозов. Актуальность изучения пуэрперальных психотических расстройств не утрачивает своего клинического и социального значения и в настоящее время, что связано, в частности, с высоким риском агрессивного (по отношению к новорожденным) и аутоагрессивного (I.Jones и соавт., 2014) поведения рожениц.
Глава 1 «Менструальный цикл и психозы» освещает проблему взаимосвязи менструального цикла и психического состояния. Автор выделяет три аспекта изучения коморбидных психосоматических соотношений:
• 1-й – менструальная неврастения;
• 2-й – возникновение и/или обострение психозов (истерических, соматогенных, кататонических, циркулярных, эпилептических), находящихся в непосредственной связи с менструальным циклом;
• 3-й – нарушения менструального цикла, коморбидные острым (чаще аффективно-депрессивным) психозам.
На протяжении всей монографии автор неоднократно возвращается к описанию кататонических расстройств в клинической картине психопатологических расстройств, наблюдающихся в практике врача акушера-гинеколога. Обращают на себя внимание дискуссионность и неоднозначность авторской квалификации кататонических расстройств (кататония – симптом эндогенного или органического заболевания). А.Н.Молохов приводит собственную статистику частоты нарушений репродуктивного цикла у женщин, страдающих кататонией: аменорея встречается в 62,5% случаев, что, по предположению автора, указывает на центральный генез нарушений цикла. А.Н.Молохов высказывает рабочую гипотезу, согласно которой в дни менструаций существует особое эндокринное напряжение, воздействующее на нервную систему. В качестве примера приводится случай пациентки с циркулярным (1 раз в 21–25 дней) обострением кататонических симптомов и восстановлением работоспособности в светлые промежутки4.
Далее А.Н.Молохов систематизирует основные клинические проявления психозов, возникающих при прерывании беременности, среди которых значимое место занимают кататонические нарушения.
Глава 9 посвящена послеродовой кататонии. В качестве собственных наблюдений автор приводит 53 больных с пуэрперальным психозом, среди которых кататонические симптомы (чаще всего развивающиеся в первые 3–4 дня после родов) обнаруживались в 88% случаях. Отличительной чертой «послеродовой кататонии» автор считает благоприятный прогноз (редкость перехода в хроническую форму) по сравнению с кататонией беременности и лактационного периода.
Глава 3 освещает проблему психических осложнений, связанных с прерыванием беременности (постабразивных психозов). Автор приходит к выводу о сложности выделения таких состояний (последние сопоставимы по клинической картине с соматогенными психозами при сепсисе или кардиогенном шоке) как самостоятельной патологии. Проблема искусственного прерывания беременности рассматривается также и в последней главе «Профилактика и показания к аборту». В качестве показаний для проведения медицинского аборта А.Н.Молохов выделяет следующие психоневрологические расстройства: конечные и психотические состояния при шизофрении, зарегистрированные в анамнезе в репродуктивный период, эпилепсия с повторяющимися припадками, выраженное снижение когнитивных способностей.
В главе 4 приводится описание психических расстройств при беременности. По наблюдениям А.Н.Молохова, психозы беременных встречаются только в 9% случаев всех психических расстройств, возникающих во время беременности. В результате обследования 22 пациенток, госпитализированных в Кишиневскую психиатрическую больницу с психозом, возникшим в период беременности (чаще во второй половине и у первородящих), выявлено преобладание в структуре приступа аффективно-бредовых расстройств.
Отдельного внимания в рецензируемом издании заслуживает вопрос взаимосвязи репродуктивного цикла и неврологических/соматических заболеваний. Глава 5 посвящена проблеме течения эпилепсии при беременности, в которой автор подчеркивает необходимость профилактического подхода в отношении припадков и психотических состояний у женщин с эпилепсией, планирующих беременность.
Проблему соматогенных расстройств А.Н.Молохов рассматривает и в последующих главах: «Влияние беременности на органические заболевания ЦНС» и «Психозы и поражения мозга при эклампсии»5. Характерной чертой психозов при эклампсии, по мнению автора, является длительная соматогенная астения, распространяющаяся на весь родовой и послеродовой период.
Глава «Послеродовая аменция» освещает проблему тяжелых соматогенных психозов в послеродовом периоде6 и тактику ведения пациенток с подобными состояниями.
В продолжение темы послеродовых расстройств (глава 7) А.Н.Молохов фокусирует внимание на аспектах агрессивного, психопатического поведения рожениц (в первую очередь по отношению к новорожденным).
Глава 10 «Реактивные и депрессивные состояния после родов» посвящена важной для психосоматической медицины и междисциплинарного взаимодействия проблеме аффективных нарушений в послеродовой период. Автором монографии рассматриваются три клинических варианта депрессий, возникающих в пуэрперальный период: соматогенная (астенодепрессивный вариант), психогенная и эндогенная.
В заключительной части «Лечение» обсуждаются терапевтическая тактика и подходы к профилактике психических заболеваний, формирующихся в рамках репродуктивного периода. А.Н.Молохов настаивает на том, что данные состояния являются совокупностью ряда факторов (токсических, инфекционных, истощающих, психотравматических, эндогенных), каждый из которых требует симптоматической терапии.
Сведения об авторах
Рагимова Айнур Алигейдаровна – аспирант каф. психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: ragimovaasia@gmail.com
Волель Беатриса Альбертовна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, ст. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: Beatrice.volel@gmail.com
Диль Виктория Валерьевна – аспирант каф. акушерства и гинекологии НИЦ НИО женского здоровья ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: dil.nika89@mail.ru
1 Нарушения обмена лохий (послеродовых выделений), крови и грудного молока.
2 На современном уровне сходные с «психогинекологическим диатезом» психопатологические проявления рассматриваются в рамках особой психосоматической предиспозиции (психосоматический диатез по А.П.Коцюбинскому, Н.С.Шейниной, 2013), запускающей в условиях стресса (в том числе соматического недуга) реакции с развитием разного рода телесных сенсаций.
3 Отдельного внимания заслуживает историческая справка о возникновении столь часто упоминаемого в современной медицине термина «предменструальное напряжение». Понятие предменструального напряжения описано в 1931 г. американскими исследователями в рамках транзиторных (за 1–4 дня до менструаций) маниакальных или кататонических состояний. Подобные психопатологические нарушения отчасти сопоставимы с проявлениями истерической кататонии (M.Urstein, 1922). Случаи возникновения истерокататонии в рамках соматогенных заболеваний описаны и в клинике гемобластозов (Д.Э.Выборных, Н.А.Петинати, 2011).
4 Подобный тип симптоматических (гипо- и гиперкинетических) ремиссий с восстановлением психосоциального функционирования рассматривается в статье Н.А.Ильиной и Н.В.Захаровой «Длительные ремиссии дискинетического типа при приступообразной шизофрении» (2010 г.).
5 Еще Е.Kraepelin (1893 г.) сообщал о высоком риске (10–20%) летального исхода при экламптических психозах, что, по мнению автора, связано с тяжелыми органическими повреждениями центральной нервной системы.
6 В ряду основных причин соматогенных послеродовых психозов автор выделяет септические осложнения, тяжесть родового периода, а также наследственное предрасположение к психозам и молодой возраст роженицы.
Список исп. литературыСкрыть список1. Выборных Д.Э., Петинати Н.А. Истерокататония в структуре психогенных расстройств у пациентки с острым лимфобластным лейкозом. Психические расстройства в общей медицине. 2011; 2: 42–5. / Vybornykh D.E., Petinati N.A. Isterokatatoniia v strukture psikhogennykh rasstroistv u patsientki s ostrym limfoblastnym leikozom. Mental Disorders in General Medicine. 2011; 2: 42–5. [in Russian]
2. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С, Пенчул Н.А. Предвестники психического заболевания. Психосоматический диатез. Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2013; 3: 11–3. / Kotsiubinskii A.P., Sheinina N.S, Penchul N.A. Predvestniki psikhicheskogo zabolevaniia. Psikhosomaticheskii diatez. Obozrenie psikhiatrii i meditsinskoi psikhologii. 2013; 3: 11–3. [in Russian]
3. Ильина Н.А., Захарова Н.В. Длительные ремиссии дискинетического типа при приступообразной шизофрении. Журн. неврологии и психиатрии. 2010; 12: 17–23. / Il'ina N.A., Zakharova N.V. Dlitel'nye remissii diskineticheskogo tipa pri pristupoobraznoi shizofrenii. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii. 2010; 12: 17–23. [in Russian]
4. Kraepelin E. Psychiatrie. Ein kurzes Lehrbuch für Studierende und Ärzte, 4. Ausgabe. Ambrosius Abel, Leipzig, 1893.
5. Urstein M. Katatonie unter dem Bilde der Hysterie und Psychopathie. Karger, Berlin, 1922.
6. Jones I, Chandra PS, Dazzan P et al. Prevalence and determinants of common perinatal mental disorders in women in low- and lower-middle-income countries: a systematic review. Lancet 2014; 384: 2756–67.