Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2015

В статье приводятся результаты сравнительного анализа клинической картины соматизированной депрессии униполярного и биполярного типа. В качестве универсальной характеристики выделяется выраженность симптомов тревоги. Однако преобладание соматических симптомов тревоги – тревожная соматизация – выявлено лишь при биполярной депрессии, для монополярной более характерна депрессивная соматизация.

Ключевые слова: тревога, депрессия, соматизация, рекуррентная депрессия, биполярное аффективное расстройство.

vsobennikov@gmail.com

Для цитирования: Собенников В.С., Прокопьева М.Л., Собенникова В.В., Винокуров Е.В. Соматизированная депрессия и тревога при разном типе течения аффективного заболевания. Психические расстройства в общей медицине. 2015; 4: 4–8.

Anxiety in structure of somatized depression at different type of affective disorder

V.S.Sobennikov, M.L.Prokopyeva, V.V.Sobennikova, E.V.Vinokurov

Irkutsk State Medical University of the Ministry if Health of the Russian Federation. 664003, Russian Federation, Irkutsk, ul. Krasnogo Vosstaniia, d. 1

The article presents the results of the comparative clinical analysis of unipolar and bipolar types of the somatized depression. The dominance of anxiety somatization at bipolar type, and depressive somatization at monopolar type of disease is shown.

Key words: anxiety, depression, somatization, recurrent depression, bipolar affective disorder.

vsobennikov@gmail.com

For citation: Sobennikov V.S., Prokopyeva M.L., Sobennikova V.V., Vinokurov E.V. Anxiety in structure of somatized depression at different type of affective disorder. Mental Disorders in General Medicine. 2015; 4: 4–8.

---

Введение

Наиболее интенсивное изучение соматизированных депрессий осуществлялось в последнюю треть XX в. Их выделение базировалось на феноменологических свойствах с преобладанием соматовегетативных и псевдосоматических нарушений. Подобные депрессии классифицировались как скрытые [1, 10, 20], соматизированные [2, 7, 18] маскированные [26, 27], ларвированные [15, 24, 33], алекситимические, латентные, вегетативные и тимопатические, а также депрессивные, аффективные, соматические, тимопатические эквиваленты [22, 27], циклосомии, психовегетативный синдром [5, 9]. Было установлено, что в виде соматизированных форм проявляется преимущественно неглубокая, «мягкая» депрессия [27], но в клинико-патогенетическом отношении она представляется сложной, смешанной в связи с наслоением реактивно-невротических и даже маниакальных элементов, что существенно осложняет терапию таких состояний [23]. В типологическом отношении соматические маски чаще приобретает тревожная депрессия, что объясняется способностью тревоги, так же как и тоски, «витализироваться» и оформлять чувство физического нездоровья [29]. Кроме того, в психопатологическом отношении тревога неоднородна и может реализоваться не только «когнитивным», но и «соматическим» паттерном [3, 12]. Наличие тревоги в аффективном звене опосредуется как личностными особенностями больных, так и психопатологической структурой нарушений. Так, на современном этапе в ходе развития парадигмы расстройств биполярного спектра выраженность тревоги все чаще ассоциируется с признаками, указывающими на возможность биполярного течения заболевания [11, 13, 16, 25].

В то же время среди пациентов первичной медицинской сети известна распространенность неглубоких тревожных депрессий с преимущественно «телесной презентацией» [4, 6, 17]. В их структуре депрессия и тревога выступают в виде смешанных состояний, сочетаются с соматоформными симптомами [14, 21, 30, 32]. Верификация рекуррентно-депрессивного или биполярного типа течения данных аффективных состояний представляется важной с учетом существенных различий в организации лечения, динамического терапевтического сопровождения, реабилитационных подходов.

Цель исследования: инструментальная оценка значения тревоги в клинической картине соматизированной депрессии при рекуррентно-депрессивном и биполярном течении аффективного заболевания.

Материал и методы исследования

Обследованы 129 стационарных пациентов с расстройствами аффективного спектра, из них женщин – 89 (69,0%), мужчин – 40 (31,0%), соотношение мужчин и женщин – 1:2,2. Средний возраст на момент исследования составил 43,6±1,1 года (медиана 45,0, нижний квартиль 34,0; верхний квартиль 53,0 года). Клиническая картина заболевания во всех случаях определялась депрессивной либо депрессивной с элементами смешанного аффекта симптоматикой в сочетании с множественными соматизированными психопатологическими симптомами (патологические телесные сенсации – алгии и сенестоалгии, вегетативные сенсации и дисфункции).

В исследование включались лица, направленные к психиатру после продолжительного периода наблюдения и лечения специалистами первичной медицинской сети. Додиагностический этап составил в среднем 2,8±0,4 года. Все пациенты находились на стационарном лечении в пограничном психиатрическом отделении факультетских клиник ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России. Диагностика осуществлялась на основе комплексного изучения, совместного с терапевтом и неврологом.

Из исследования исключались пациенты, в психическом статусе которых на момент обследования либо в анамнезе обнаруживались выраженные расстройства психотического уровня; признаки шизофрении или текущего органического заболевания центральной нервной системы; психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ (F10–F19); умственная отсталость (F70–F79); выраженная соматическая и неврологическая патология.

В качестве оценочных инструментов применялись шкалы депрессии и тревоги Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale – HDRS, Hamilton Anxiety Rating Scale – HARS), шкала биполярности (The Bipolar Spectrum Diagnostic Scale – BSDS), опросники тревожности Спилбергера–Ханина и соматических симптомов (Somatic Symptom Inventory – SSI). Семиология клинических проявлений была представлена в виде матрицы, включающей 308 признаков (164 признака по данным клинической регистрации и 144 признака, отражающих данные результатов тестирования). Статистическая обработка осуществлялась при помощи программы Statistica (версия 6.0) StatSoft, использовался модуль – «основные статистики/таблицы».

Результаты и обсуждение

Клиническое изучение, дополненное применением шкалы BSDS, позволило выделить 3 клинических группы: 1) с очень низкой вероятностью биполярного расстройства (сумма баллов BSDS от 0 до 12), больные рекуррентной соматизированной депрессией (РД), 43 (34,1%) случая; 2) вероятностно биполярной депрессией (ВБД) – 30 (23,3%) пациентов, с возможностью биполярного течения аффективного расстройства (BSDS 13–19 баллов); 3) с высокой степенью вероятности БД – 56 (42,6%) больных (BSDS 20–25 баллов). Различий в распределении больных по полу и возрасту между группами РД и отчетливо БД не было. Среди пациентов группы ВБД больных возрастного диапазона старше 55 лет было значимо меньше, чем среди пациентов с РД (табл. 1).

Тревога была представлена в аффективном статусе больных всех трех выделенных групп (РД, ВБД, БД) и имела умеренную и тяжелую степень выраженности. Однако при этом собственно тревожное настроение (согласно шкале HARS) среди пациентов с РД и ВБД было выражено преимущественно в слабой и умеренной степени и лишь у больных с БД было умеренным, а в ряде случаев – выраженным. Преобладание тревоги «выраженной степени» среди пациентов с БД по сравнению с пациентами с ВБД достигало статистически достоверного уровня (p<0,01).

Суммарные значения уровня тревоги (по HARS) были достаточно близкими вне зависимости от клинического варианта, что, по-видимому, отражает общие типологические особенности соматизированной депрессии. В группе РД усредненный суммарный результат составил 23,7±1,0 балла (медиана 23, нижний квартиль 19, верхний квартиль 29), у пациентов группы ВБД – 24,0±1,3 балла (медиана 25,5, нижний квартиль 18,0, верхний квартиль 29,0), в 3-й группе (БД) – 23,6±0,8 балла (медиана 22,5, нижний квартиль 20,0, верхний квартиль 27,0). Средние значения параметра «депрессивное настроение» по HARS среди больных с РД и ВБД приближались к уровню «тяжелого», а среди большинства пациентов с БД чаще определялись как «умеренные» (p<0,002).

Соматизированные симптомы, феноменологически соотносимые с тревожным аффектом, такие как «мышечные» и «респираторные», имели наиболее высокие средние показатели у пациентов с ВБД (p<0,1) и были представлены чаще при сравнении с группой БД (p<0,003). Более того, данные нарушения, имеющие «выраженную» степень, встречались с большей частотой как при сравнении с группой БД (p<0,001), так и РД (p<0,1). Вегетативные симптомы тревоги с более высокой частотой наблюдались среди больных группы БД, но статистически достоверные различия установлены лишь относительно клинической картины пациентов с РД (p<0,05); это же касалось данных нарушений, имеющих «выраженную» степень (p<0,04). Следовательно, клиническая картина тревожной соматизированной депрессии, тяготеющей к биполярному спектру (ВБД и БД), в отличие от РД с большей частотой включала проявления «соматического» паттерна тревоги (тревожная соматизация).

По результатам исследования с применением шкалы HDRS, клинические группы РД и БД имели близкие усредненные суммарные показатели инструментально регистрируемой депрессии преимущественно тяжелого (более 23 баллов) уровня. Среди пациентов с БД усредненный суммарный результат составил 25,0±0,8, РД – 24,4±0,8. Более низкие показатели суммарного уровня депрессии (при p<0,01 и p<0,03 соответственно) регистрировались в группе пациентов с ВБД (21,5±1,0), у которых преобладала умеренная депрессия (менее 23 баллов).

Кроме того, выделенные клинические варианты существенно различались профилем симптомов депрессии (по HDRS). Прежде всего это касалось выраженности психомоторных нарушений. Среди пациентов с РД на уровне тенденции (при p<0,1) чаще наблюдалась заторможенность, особенно при сравнении с группой БД. Напротив, среди пациентов с БД достоверно чаще регистрировалась ажитация как при сравнении с больными с РД (p<0,05), так и ВБД (p<0,003), но распространенность ажитации «выраженного» уровня значимо преобладала лишь относительно группы пациентов с ВБД (p<0,01). Различий в распространенности расстройств сна в виде поздней инсомнии между группами больных с соматизированной депрессией не установлено, но у пациентов с РД чаще одновременно встречались ранняя и средняя инсомния. Причем ранняя инсомния наблюдалась более часто при сравнении с группой ВБД (p<0,1), а средняя преобладала как при сравнении с ВБД (p<0,002), так и БД (p<0,02). Также у пациентов с РД, относительно как с ВБД (p<0,002), так и БД (p<0,1), чаще встречались характерные соматизированные симптомы депрессии со стороны желудочно-кишечного тракта – утрата аппетита, тяжесть в животе, спастические запоры.

В свою очередь в клинической картине пациентов с БД по сравнению с РД чаще выявлялись суточные колебания аффекта (p<0,1), особенно выраженной степени (p<0,006). Также распространенность имели ипохондрия и деперсонализация, но уровня статистической значимости различия достигали лишь при сравнении с группой ВБД (ипохондрия, при p<0,005; выраженная ипохондрия, при p<0,007; деперсонализация, при p<0,1).

Соматизированные симптомы в рамках выделенных клинических групп дополнительно верифицировались посредством опросника SSI (табл. 2.)

Установлено доминирование в клинической картине РД (относительно ВБД и БД) таких симптомов, как чувство тяжести в конечностях (при p<0,1 и p<0,03 соответственно), в том числе в выраженной степени (p<0,02 и p<0,0006). При сравнении с БД клиническим вариантом чаще выявлялись выраженные кардиалгии (p<0,02), слабость (p<0,05) и диффузное переживание физического нездоровья (p<0,03), особенно в выраженной степени (p<0,001). Такой кластер расстройств, отражающих редукцию общего телесного чувственного тона с преобладанием вялости, слабости и диффузного чувства нездоровья в сопровождении локальных нарушений соматической чувствительности, особенно со стороны грудной клетки и области сердца, традиционно определяется как изменение витальной чувствительности [8, 19] и проявление собственно депрессивной соматизации.

В клинической картине депрессии, тяготеющей к биполярному спектру (группы больных с ВБД и БД), относительно чаще встречалась более полиморфная симптоматика (умеренные кардиалгии, ухудшение зрения, неустойчивость при движении, холод в конечностях, тревожное переживание соматической болезни), феноменологически соотносимая с невротическими конверсионными и тревожно-фобическими симптомокомплексами (невротическая соматизация). Такие расстройства преобладали в клинической картине пациентов группы ВБД относительно больных с БД, чему сопутствовали, с одной стороны, менее глубокий уровень нарушений, с другой – выраженность симптомов тревоги (относительно симптомов депрессии) в структуре тимопатического базиса данного варианта.

Согласно модели стресс-диатеза особую подверженность соматическому дистрессу проявляют личности с наличием черт нейротизма и негативной аффективности [28]. Уточнение значения личностной предиспозиции в формировании клинической картины изученных состояний осуществлялось в ходе дифференцированного анализа взаимосвязи некоторых инструментальных клинических параметров (показатели HDRS, SSI) с выраженностью личностной, а также ситуативной тревоги по тесту Спилбергера–Ханина. Для этого вычислялись коэффициенты корреляции показателей теста (учитывались показатели тревоги выше 46 баллов) и усредненных показателей отдельных пунктов шкал отмеченного инструментария (табл. 3).

Показатели ситуативной тревоги (по опроснику Спилбергера–Ханина) имели положительные корреляции с уровнем тревожных симптомов (шкалы HARS, HDRS), ажитацией (HDRS) и негативные – с выраженностью «депрессивного настроения» (HARS и HDRS), а также таким стержневым признаком депрессии, как утреннее ухудшение состояния (HDRS), что, исходя из семантики применяемого инструментария, представляется очевидным. Кроме того, положительные корреляции с ситуативной тревогой обнаруживали респираторные и вегетативные симптомы (HARS), ипохондрия (HDRS), переживания мышечной дрожи (SSI) и чувство оцепенения (SSI). С учетом феноменологии и семантики данной симптоматики ее правомерно связать с выражением, в том числе «соматическим», актуальной тревоги в структуре аффективного состояния.

Личностная тревожность позитивно коррелировала с симптомами депрессивного торможения – субъективно переживаемым выраженным снижением работоспособности и активности, а также суицидальными намерениями. На уровне тенденции обнаружены корреляции с соматизированными симптомами (по SSI) – шумом в ушах и сердцебиением. Такое сочетание позволяет предполагать нигилистическую направленность фабулирования (утрата работоспособности и активности) с тенденцией к катастрофической оценке будущего существования (суицидальные намерения), а также наличие тревожной сенситивности с повышенной соматосенсорной чувствительностью (somatosensory amplification) [31] к (в норме) субпороговым ощущениям, сопровождающим в нашем случае кровообращение (шум в ушах и сердцебиение). Личностная тревожность также имела отрицательную корреляционную связь с соматизированными симптомами, которые в феноменологическом отношении тяготеют к истеро-конверсионным нарушениям – миалгиями и комом в горле, что согласуется с представлениями о паттернах личностного реагирования.

Заключение

Инструментальное изучение психопатологических особенностей соматизированных депрессий в рамках трех выделенных типов обнаружило наличие и выраженность тревоги в структуре их аффективного звена в качестве универсальной характеристики, не зависящей от типа течения заболевания. Выраженные, имеющие преимущественно тяжелую степень интегральной оценки по HRDS соматизированные депрессии наблюдались в рамках двух полярных типов – РД и отчетливо БД. Это позволило осуществить сравнительный анализ их клинических проявлений. Согласно полученным данным, соматизированные симптомы в клинической картине БД имеют более отчетливую связь с глубиной актуальной тревоги (в том числе по тесту Спилбергера–Ханина), т.е. преобладает тревожная соматизация. Напротив, клиническая картина РД характеризуется относительным преобладанием собственно соматических симптомов депрессии, на первый план выступает депрессивная соматизация. Связь личностной тревожности с отдельными соматизированными симптомами (сердцебиение, шум в ушах), вероятно, опосредуется тревожной сенситивностью.

Клинические случаи, рассматриваемые в данном исследовании в рамках ВБД, отличают значимо менее глубокий уровень депрессии, а также выраженное смещение симптоматики в сторону тревоги в аффективном звене (по тесту Гамильтона), поэтому в контексте поставленной цели исследования они не рассматривались. Примечательно, что преобладающее положение среди соматизированных симптомов в их структуре занимали явления невротической соматизации (истеро-конверсионные и тревожно-фобические соматизированные симптомы), что подчеркивает значение личностного реагирования на фоне менее глубоких аффективных расстройств.

Полученные данные могут быть полезными при дифференциальной диагностике соматизированных РД и БД, выборе адекватной терапии и реабилитационных подходов, в том числе в условиях общемедицинской сети.

---

Сведения об авторах

Собенников Василий Самуилович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии и мед. психологии ГБОУ ВПО ИГМУ. E-mail: vsobennikov@gmail.com

Прокопьева Мария Леонидовна – врач клиники неврозов и психотерапии ГБОУ ВПО ИГМУ. E-mail: maria310782@rambler.ru

Собенникова Вероника Васильевна – канд. мед. наук, ассистент каф. психиатрии и мед. психологии ГБОУ ВПО ИГМУ. E-mail:psychiatrics_ismu@inbox.ru

Винокуров Евгений Вячеславович – канд. мед. наук, врач клиники неврозов и психотерапии ГБОУ ВПО ИГМУ. E-mail: evgeniy_vinokurov@yahoo.com

Список исп. литературыСкрыть список

1. Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии. Сообщение I. Псевдоорганическая невросоматическая симптоматика. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1978; 6: 857–62. / Anufriev A.K. Skrytye endogennye depressii. Soobshchenie I. Psevdoorganicheskaia nevrosomaticheskaia simptomatika. Zhurn. nevropatologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 1978; 6: 857–62. [in Russian]
2. Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии. Сообщение II. Клиническая систематика. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1978; 8: 1202–8. / Anufriev A.K. Skrytye endogennye depressii. Soobshchenie II. Klinicheskaia sistematika. Zhurn. nevropatologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 1978; 8: 1202–8. [in Russian]
3. Калинин В.В. Тревожные состояния у больных эндогенными психозами и невротическими расстройствами (клинико-фармакотерапевтическое исследование). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1996. / Kalinin V.V. Trevozhnye sostoianiia u bol'nykh endogennymi psikhozami i nevroticheskimi rasstroistvami (kliniko-farmakoterapevticheskoe issledovanie). Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. M., 1996. [in Russian]
4. Краснов В.Н., Довженко Т.В., Бобров А.Е. и др. Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств (на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения). Под ред. В.Н.Краснова. М.: Медпрактика, 2008. / Krasnov V.N., Dovzhenko T.V., Bobrov A.E. i dr. Sovershenstvovanie metodov rannei diagnostiki psikhicheskikh rasstroistv (na osnove vzaimodeistviia so spetsialistami pervichnogo zvena zdravookhraneniia). Pod red. V.N.Krasnova. M.: Medpraktika, 2008. [in Russian]
5. Краснушкин Е.К. О некоторых отношениях между душевными и соматическими болезнями (избранные труды). М., 1960;
с. 427–45. / Krasnushkin E.K. O nekotorykh otnosheniiakh mezhdu dushevnymi i somaticheskimi bolezniami (izbrannye trudy). M., 1960; s. 427–45. [in Russian]
6. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинcкой практике. Результаты программы КОМПАС. Кардиология. 2004; 9: 1–8. / Oganov R.G., Ol'binskaia L.I., Smulevich A.B. i dr. Depressii i rasstroistva depressivnogo spektra v obshchemeditsinckoi praktike. Rezul'taty programmy KOMPAS. Kardiologiia. 2004; 9: 1–8. [in Russian]
7. Плетнев Д.Д. Избранное. М.: Медицина, 1989. / Pletnev D.D. Izbrannoe. M.: Meditsina, 1989. [in Russian]
8. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2007. / Smulevich A.B. Depressii v obshchei meditsine: rukovodstvo dlia vrachei. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2007. [in Russian]
9. Смулевич А.Б, Козырев В.Н., Сыркин А.Л. Депрессии у соматических больных. М., 1998; с. 108. / Smulevich A.B, Kozyrev V.N., Syrkin A.L. Depressii u somaticheskih bol'nykh. M., 1998; s. 108. [in Russian]
10. Хвиливицкий Т.Я. Скрытые депрессии в клинике маниакально-депрессивного психоза. В кн.: Депрессии и их лечение. Труды института им. В.М.Бехтерева. 1973; 67: 18. / Khvilivitskii T.Ia. Skrytye depressii v klinike maniakal'no-depressivnogo psikhoza. V kn.: Depressii i ikh lechenie. Trudy instituta im. V.M.Bekhtereva. 1973; 67: 18. [in Russian]
11. Boylan KR, Bieling PJ, Marriott M et al. Impact of comorbid anxiety disorders on outcome in a cohort of patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65: 1106–13.
12. Cloninger R, Martin RL, Guze SB, Clayton PJ. The Empirical Structure of Psychiatric Comorbidity and Its Theoretical Significance. Comorbidity of Anxiety and Mood Disorders. Washington DS, 1990; p. 439–62.
13. Doughty CJ, Wells JE, Joyce PR et al. Bipolar-panic disorder comorbidity within bipolar disorder families: a study of siblings. Bipolar Disord 2004; 6: 245–52.
14. Escobar JI, Burnam MA, Karno M et al. Somatization in the Community. Arch Gen Psychiatry 1987; 8: 713–8.
15. Glatzel J. Endogene Depressionen. Zurpsychopathologie, klinik und therapiezyk-othymerverstimmungen. Аnankastisch melancholische zyklothymien. Stuttgart, 1973; p. 118–23.
16. Goodwin RD, Hoven CW. Bipolar-panic comorbidity in the general population: prevalence and associated morbidity. J Affect Disord 2002; 70: 27–33.
17. Hamilton M. Frequency of symptoms in melancholia (depressive illness). Br J Psychiat 1989; 154: 201–6.
18. Hippius H, Muller I. The use of antidepressants in the treatment of isolated sches and pains. In: P.Kielholz (ed.). Masked Depression (An intern, symp. St. Moritz 8–10 Lan. 1973). Bern Huns Huber Publ 1973; p. 198–203.
19. Huber G. Die coenasthetische Schizophrenie. Fortschr Neurol Psy-chiat 1957.
20. Kielholz P. Psychopathology of depression. Proceeding of the symposium by the section of clinical Psychopathology of the World Psychiatric Association. Helsinki, 1980; p. 153–7.
21. Kirmayer LJ, Robbins JM. Current Concepts of Somatization: Research and Clinical Perspectives. Washington: American Psychiatrycs Press Inc., 1993; p. 107–41.
22. Kraines S. Mental depression and their treatment. New York, 1957.
23. Kuhn R. The treatment of masked depression. Masked Depression. Ed. P.Kielholz. Bern: Hans Huber Pablishers, 1973; p. 188–94.
24. Lange J (1929). Leistungen der Zwillingpathologie fürdie Psychiatrie [The importance of twin pathology for psychiatry]. Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie und psychisch-gerichtliche Medicin 1929; 90; 122–42.
25. Latalova L, Latalova K, Prasko J et al. Bipolar disorder and anxiety disorder. Neuroendocrinology Letters 2013; 34 (8): 738–44.
26. Lesse S. The multivariant masks of depression. Am J Psychiat 1968; 124 (Suppl. 11): 35–40.
27. Lopez-Ibor JJ. Masked depression. Brit J Psychiatry 1972; 120: 245–58.
28. Pennebaker JW et al. Health complaints, stress, and distress: exploring the central role of negative affectivity. Psycho Rev 1989; 96: 234–54.
29. Pissot P, Hassan J. Masked depression and depressive equiva-lence – problems of definition and diagnosis. In: Masked depression, edit. P.Kienhold–Bern–Stuttgard–Wienna, 1973; p. 61–80.
30. Rogers FJ, Swenson FJ, Iglesias CA. Ap J 1996; p. 456–902.
31. Sayar K, Kirmayer LJ, Taillefer SS. Predictors of somatic symptoms in depressive disorder. Gen Hosp Psychiatry 2003; 125: 108–14.
32. Stein MB, Kirk P, Prabhu V et al. Mixed anxiety – depression in primary – care clinic. J Affect Disord 1995; 2: 79–84.
33. Walcher W. Die larvierte Depression. Holhnek. Wien, 1969.
34. Leibenluft E. Women and bipolar disorder: An update. Bulletin of the Menninger Clinic 2000; 64: 5–17