Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2015
Интеллектуальная система типа ДСМ для автоматизированной поддержки исследования коэнестезиопатических расстройств (зуда) в дерматологической практике: методология и некоторые результаты №04 2015
Номера страниц в выпуске:30-39
Исследование выполнено при поддержке грантов Российского фонда фундаментальных исследований №13-07-00542 «Интеллектуальная система анализа медицинских данных для исследования психосоматического зуда» и 14-07-00856а «ДСМ-метод автоматического порождения гипотез как средство конструирования интеллектуальных систем».
В настоящей публикации с привлечением фундаментального подхода, реализуемого за счет интеллектуальной системы типа ДСМ для автоматизированной поддержки исследований, на модели коэнестезиопатических расстройств, наблюдающихся в дерматологической практике, рассмотрена актуальная проблема психосоматической медицины. Методами интеллектуального анализа в специально разработанной базе данных на репрезентативном клиническом материале (250 наблюдений) верифицирована гипотеза клинической гетерогенности зуда, манифестирующего либо на соматически измененной почве (имплицированный зуд – cum materia) в условиях коморбидности психической патологии и дерматоза, либо на соматически неизмененной почве (психопатологический зуд – sine materia) по типу функционального расстройства в отсутствие кожного заболевания.
Ключевые слова: интеллектуальные системы, анализ медицинских данных, ДСМ-метод, кожный зуд, психические расстройства, психодерматология, психосоматические соотношения.
Исследование выполнено при поддержке грантов Российского фонда фундаментальных исследований №13-07-00542 «Интеллектуальная система анализа медицинских данных для исследования психосоматического зуда» и 14-07-00856а «ДСМ-метод автоматического порождения гипотез как средство конструирования интеллектуальных систем».
В настоящей публикации с привлечением фундаментального подхода, реализуемого за счет интеллектуальной системы типа ДСМ для автоматизированной поддержки исследований, на модели коэнестезиопатических расстройств, наблюдающихся в дерматологической практике, рассмотрена актуальная проблема психосоматической медицины. Методами интеллектуального анализа в специально разработанной базе данных на репрезентативном клиническом материале (250 наблюдений) верифицирована гипотеза клинической гетерогенности зуда, манифестирующего либо на соматически измененной почве (имплицированный зуд – cum materia) в условиях коморбидности психической патологии и дерматоза, либо на соматически неизмененной почве (психопатологический зуд – sine materia) по типу функционального расстройства в отсутствие кожного заболевания.
Ключевые слова: интеллектуальные системы, анализ медицинских данных, ДСМ-метод, кожный зуд, психические расстройства, психодерматология, психосоматические соотношения.
newt777@mail.ru
Для цитирования: Романов Д.В., Финн В.К., Фабрикантова Е.Ф. и др. Интеллектуальная система типа ДСМ для автоматизированной поддержки исследования коэнестезиопатических расстройств (зуда) в дерматологической практике: методология и некоторые результаты. Психические расстройства в общей медицине. 2015; 4: 30–39.
Intellectual system of JSM-type for automatic support of research of coenaesthesiopathic disorders (pruritus) in dermatology: methodological issues and some results
D.V.Romanov1,2, V.K.Finn3,4, E.F.Fabrikantova3,5, A.V.Andryushchenko1, A.N.Lvov6, S.I.Bobko6
1I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 19991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;
2Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34;
3Institute for Scientific and Technical Information of RAS. 125190, Russian Federation, Moscow, ul. Usievicha, d. 20;
4Russian State University for the Humanities. 125993, Russian Federation, Moscow, ul. Tverskaia, d. 11;
5Moscow State University of Railway Engineering. 127994, Russian Federation, Moscow, ul. Obraztsova, d. 9, str. 9;
6Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenerology and Cosmetology of the Department of Health of Moscow. 119071, Russian Federation, Moscow, Leninskiy pr., d. 17
The publication is devoted to the actual issue of psychosomatic medicine – psychopathology and itch (pruritus). The study is based on fundamental approach implemented with intelligent system of JSM-type for automatic support of research on a model of coenaesthesiopathic disorders in dermatological practice. Data mining methods applied in a specially designed database containing a representative clinical sample (n=250) allowed to verify the hypothesis of the clinical heterogeneity of pruritus. According to received results pruritus manifested either on a somatically altered background (amplified/implicated pruritus cum materia) in comorbidity of mental disorder and dermatosis or on a somatically intact background (psychopathological itching pruritus sine materia) as a type of functional disorder with no signs of an actual dermatosis.
Key words: intellectual system, medical data mining, JSM-method, itch, pruritus, mental disorders, psychodermatology,
psychosomatic relations.
newt777@mail.ru
For citation: Romanov D.V., Finn V.K., Fabrikantova E.F. et al. Intellectual system of JSM-type for automatic support of research of coenaesthesiopathic disorders (pruritus) in dermatology: methodological issues and some results. Mental Disorders in General Medicine. 2015; 4: 30–39.
Разработка вспомогательных интеллектуальных систем, используемых при исследовании патологических состояний, принятии диагностических решений и выборе методов терапии, является одним из инновационных направлений оптимизации медицинского сервиса, оказываемого с привлечением современных информационных технологий. Последние (не только имитирующие, но и дополняющие аналитическую деятельность человека) с помощью программных систем позволяют оперативно обрабатывать обширные массивы данных в разных областях медицины.
Хотя компьютерные технологии широко используются в медицине, их применение в психиатрии и психосоматике для решения исследовательских и диагностических задач достаточно ограничено. Как правило, применительно к этой области программные системы разрабатываются для выполнения организационно-практических задач: администрирование, хранение, структурирование и доступ к данным, информационно-справочная поддержка и первичная статистическая обработка (R.Morelli и соавт., 1987; J.Bronzino и соавт., 1989; M.Kovacs, J.Juranovics, 1995; D.Hier и соавт., 2004; J.Bae, 2013) [30, 32, 36, 44]. Решение же задач, связанных с принятием практических лечебно-диагностических решений и научных проблем, требует разработки и применения особого класса компьютерных систем, использующих методы искусственного интеллекта, к которым относятся экспертные1 и интеллектуальные системы.
Поскольку анализ данных, приводящий к обобщениям (правилам), в экспертных системах фактически выполняется непосредственно экспертом-специалистом в соответствующей области (т.е. «за пределами компьютера»), трудности с вербализацией знаний экспертами (несмотря на попытки разработки большого количества методик для «общения с экспертами»), а также отсутствие в экспертных системах подсистем для объяснения результатов привели к снижению интереса к ним и пользователей, и разработчиков.
За последние десятилетия объем анализируемых данных в медицине увеличился многократно благодаря прогрессу в медицинской технике и применению междисциплинарного подхода, что привело к необходимости учета большого количества факторов. В таких условиях исследователь-человек оказался не в состоянии делать эффективные обобщения в связи с необходимостью перебора слишком большого количества признаков. В свою очередь прогресс компьютерной техники (быстродействие, объем памяти и пр.) привел к тому, что появились методы искусственного интеллекта для выполнения обобщений на компьютере (машинное обучение – data mining) и стали разрабатываться более современные программные решения – системы интеллектуального анализа данных. Такой подход позволяет не ограничиваться знаниями, формулируемыми экспертом (как это происходит в экспертных системах), а дает возможность извлекать закономерности из самих данных (направление искусственного интеллекта – knowledge discovery). Разновидностью такого подхода является «интеллектуальная система типа ДСМ (ИС-ДСМ)2 для автоматизированной поддержки научных исследований».
ИС-ДСМ ранее продемонстрировала целесообразность и результативность использования при междисциплинарных исследованиях в некоторых предметных областях клинической медицины: офтальмологии (Е.С.Панкратова и соавт., 2007) [14], онкологии (И.П.Шабалова и соавт., 2003; Е.С.Панкратова и соавт., 2009; Д.А.Добрынин и соавт., 2010; И.Н.Михайлова, Е.С.Панкратова, 2010) [10, 12, 13, 28], гастроэнтерологии (Л.В.Винокурова и соавт., 2014, 2015) [4, 5]. Однако применительно к проблемам психосоматической медицины, несмотря на существующие предпосылки, позволяющие прогнозировать вероятную перспективность, этот метод прежде не использовался.
Проблема коэнестезиопатических расстройств в форме кожного зуда представляется актуальной для психодерматологии, поскольку речь идет о широко распространенном клиническом феномене, с высокой частотой ассоциированном с психическими нарушениями. Так, если, по данным эпидемиологических исследований, от зуда страдают 8,8–16,8% населения (P.Wolkenstein, 2003; J.Halvorsen и соавт., 2009; S.Ständer и соавт., 2010; U.Matterne и соавт., 2011) [34, 41, 49, 51], то его частота закономерно повышается в дерматологической практике, где зуд является второй по частоте жалобой после косметического дефекта (G.Kretzmer и соавт., 2008) [39]. Среди амбулаторных пациентов кожной клиники распространенность зуда достигает 35–61,7% (H.Alexander и соавт., 2005; S.Marron и соавт., 2015; M.Kopyciok и соавт., 2015) [29, 37, 40], хотя и обнаруживает значительный разброс при разных дерматозах (акне – 26,2%, себоррейный дерматит – 55,6%, псориаз – 60,7%; атопический дерматит – 63,5%, контактный дерматит – 70,4% (E.Verhoeven и соавт., 2007) [50].
Высокая распространенность, а также субъективная природа зуда сближают этот симптомокомплекс по своей значимости и природе с болевыми синдромами во внутренней медицине. Зуд, как и боль, значительно снижает качество жизни и представляет собой болезненное проявление, в становлении/персистировании которого, как принято считать, нередко играет роль психическая (психосоматическая) составляющая.
Проблема многофакторной природы зуда находит отражение в его современных классификациях. Эта категория в зависимости от предполагаемых механизмов возникновения подразделяется на пруритогенный/дерматологический зуд (L.Misery, S.Ständer, 2010) [42] (при кожных заболеваниях – атопическом дерматите, экземе и др.), системный зуд (при патологии внутренних органов – первичном билиарном циррозе, хронической почечной недостаточности, болезни Ходжкина и др.), неврологический/нейропатический (при компрессии, травме нервных стволов), психогенный/функциональный/идиопатический, соматоформный [при психических расстройствах] (M.Radmanesh, S.Shafiei, 2001; T.Goon и соавт., 2007; L.Misery, S.Alexandre, S.Dutray и соавт., 2007; G.Kretzmer и соавт., 2008; W.Harth и соавт., 2009) [33, 35, 39, 43, 46] и многофакторный [при сочетании двух или более из числа перечисленных причин] (G.Yosipovitch и соавт., 2003; L.Misery, S.Ständer, 2010) [42, 52].
В настоящей публикации анализ проблемы ограничивается: 1) зудом как проявлением кожного заболевания (пруритогенным/дерматологическим); 2) зудом при психической патологии, имитирующей симптоматику дерматозов (психогеным/ функциональным/идиопатическим/соматоформным); 3) двухфакторным зудом, обусловленным сочетанием двух указанных дименсий – кожным и психическим расстройством3 (см. рисунок).
Отметим, что «сочетанный» двухфакторный зуд по А.Б.Смулевичу и соавт. (2007 г.) [20] может быть отнесен к так называемым имплицированным (психопатологически амплифицированным) психосоматическим феноменам, при которых речь идет об усилении или дублировании телесных сенсаций, изначально свойственных дерматологическому заболеванию4. При этом вопрос связи психогенного (sine materia) зуда, развивающегося на неизмененной соматической почве, и имплицированного зуда (cum materia), формирующегося на «соматически измененной почве» (С.Г.Жислин, 1965) [7], в свете проблемы психосоматических соотношений, определяющих вклад дерматологической и психопатологической составляющих в формирование обсуждаемого феномена, остается открытым.
Представления о неидентичности психических расстройств, провоцируемых соматической патологией, «чистым» психопатологическим феноменам, возникающим в отсутствие соматогенной вредности, основаны на концепции соматически измененной почвы С.Г.Жислина (1956 г.)5 и применительно к дерматологической практике прежде не обсуждались. В то же время такой анализ представляется актуальным в свете данных ряда современных исследований, выполненных в других областях психосоматической медицины. Так, спустя почти полвека идеи С.Г.Жислина нашли подтверждение в концепции примордиального «супа» (primordial soup) G.Berrios и J.Markova (2006 г.) [31]. Авторами этой концепции тестируется вероятность, а также рассматриваются пути установления различий между психическими расстройствами, возникающими в связи с соматической патологией, и их феноменологическими прототипами – симптомокомплексами психических заболеваний. При этом авторы стоят на позиции патогенетической гетерогенности рассматриваемых психопатологических расстройств и, соответственно, выделяют психические симптомы двух порядков: «симптомы-копии» (т.е. соматогенно провоцированные поведенческие фенокопии) и оригинальные эндогенно-процессуальные симптомы («симптомы-оригиналы»).
Изложенные теоретические положения, а также клинические данные, приведенные в публикациях С.Г.Жислина и некоторых других авторов (М.В.Коркина, В.В.Марилов, 1995) [8], дополняются разработанными сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» и кафедры психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России (руководитель – академик РАН А.Б.Смулевич) психопатологическими критериями расстройств, формирующихся на соматически измененной почве, которые позволяют отграничить их от проявлений психической патологии вне соматической вредности (А.В.Андрющенко, 2011; А.Б.Смулевич и соавт., 2011) [2, 21]6.
Исходя из приведенных теоретических представлений и клинических данных, выдвинута исходная гипотеза настоящего исследования. Согласно этой гипотезе имплицированный зуд представляет собой лишь дополнение (усиление или амплификацию) дерматологического симптома к функциональным, т.е. речь идет о психогенной «надстройке» пруритогенного зуда за счет относительно независимых от него психопатологических феноменов. При этом психосоматический симптом (здесь – зуд), формирующийся на соматически измененной почве (имплицированный), предположительно отличается от чисто психопатологического (sine materia), т.е. представляет собой «симптом-копию» с «симптома-оригинала» в терминологии G.Berrios и J.Markova (2006 г.) [31]. Интерпретация зуда как «унифицированного» психодерматологического феномена – «общего» для чисто психической и сочетанной психодерматологической патологии, постулирующая идентичность обсуждаемых форм зуда, рассматривается в качестве альтернативной гипотезы.
Задача настоящего исследования – определение соотношений (связей) психосоматического (психогенного и имплицированного) зуда при психической и сочетанной психодерматологической патологии с привлечением интеллектуальной системы по типу ДСМ.
Решаемая в настоящем исследовании задача представляет собой проблему из слабо формализованной предметной области с преобладанием качественных данных, для которых попытки проведения анализа с использованием ИС-ДСМ прежде не осуществлялись.
Дизайн исследования
Исследование проводилось в несколько этапов:
1) формирование структуры базы данных за счет выбора актуальных дескрипторов в результате изучения литературы и экспертного анализа феноменологических характеристик психосоматического зуда и психопатологических расстройств; 2) набор клинического материала и внесение формализованных параметров психосоматического зуда и психопатологических расстройств в электронную базу (формирование базы фактов); 3) разработка и оптимизация интерфейса базы фактов – «коннектора» между базой фактов и решателем (программой, реализующей процедуры ДСМ-метода); 4) осуществление интеллектуального анализа данных в сформированной базе – проведение компьютерных экспериментов с привлечением ДСМ-метода автоматического порождения гипотез.
Материал и методы исследования
На I этапе проанализирована, обобщена и структурирована в форме обзора доступная литература (Д.В.Романов, 2014), что позволило обозначить перечень признаков (психопатологических, дерматологических), характеризующих исследуемый клинический феномен – психосоматический кожный зуд. Сформирован оригинальный диагностический инструмент – индивидуальная регистрационная карта обследования, включающая как субъективные (отмечаемые пациентом), так и объективные (заполняемые врачом) шкалы и параметры7. Для объективизации диагностированных клинически психопатологических расстройств использовались психометрические шкалы – Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS), а формализованные характеристики зуда фиксировались с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS-I) и русифицированной версии Эппендорфского опросника зуда. Также применялись дерматологический индекс качества жизни (Dermatology Life Quality Index – DLQI) и Европейский опросник качества жизни (EQ-5D) с подшкалой индекса самооценки здоровья (HSI).
На II этапе рабочая база данных наполнена сведениями, включающими характеристики группы из 250 пациентов с психосоматическим кожным зудом (data entry).
Формирование выборки исследования осуществлялось на базе клиники кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» (руководитель клиники – доктор медицинских наук, профессор О.Ю.Олисова) и ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения г. Москвы (научный руководитель – доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Потекаев). C целью верификации дерматологического диагноза все пациенты были проконсультированы квалифицированными дерматологами – доктором медицинских наук А.Н.Львовым, кандидатом медицинских наук А.В.Миченко, кандидатом медицинских наук С.И.Бобко.
Психопатологическое и психометрическое обследование больных осуществлялось сотрудниками Научно-образовательного клинического центра «Психосоматическая медицина» ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» (директор – академик РАН, профессор А.Б.Смулевич).
В исследование включались больные в возрасте 18–75 лет с верифицированной психической патологией и зудом при диагностированных дерматозах или в отсутствие кожного заболевания/системной/неврологической патологии, обратившихся за амбулаторной помощью или госпитализированных в указанные учреждения дерматологического профиля и давших информированное согласие на участие в исследовании.
В результате в созданной базе данных каждое клиническое наблюдение описывается набором значений признаков (атрибутов) из 4 групп:
1) общие признаки: пол, возраст, социодемография и т.п.;
2) признаки, описывающие психическое расстройство;
3) признаки, описывающие зуд;
4) признаки, описывающие дерматологическую составляющую.
На III этапе осуществлены разработка и оптимизация интерфейса базы фактов – «коннектора» между собственно базой данных и решателем8.
На этом этапе обнаружена необходимость коррекции некоторых исследуемых признаков изучаемого феномена, включенных в рабочую базу данных. Соответственно, были проведены пробные эксперименты с несколькими массивами с применением электронных средств автоматического порождения гипотез (ДСМ-метода) в целях тестирования базы данных на предмет адекватности внесенных признаков и формулирования первичных гипотез относительно возможных вариантов психосоматических соотношений при психосоматическом зуде. Выполнены отладка базы данных и усовершенствование ее архитектуры.
На IV этапе осуществлялся непосредственный интеллектуальный анализа данных в сформированной базе – проведение компьютерного эксперимента с привлечением ДСМ-метода автоматического порождения гипотез с целью подтверждения или опровержения предположения (гипотезы), что психогенный и имплицированный зуд имеют разные механизмы.
Результаты исследования
Результаты сравнительного анализа социодемографических и некоторых клинических характеристик сформированной в дерматологической практике выборки исследования, включающей 250 пациентов с психодерматологическим (психогенным или имплицированным) зудом, представлены в таблице.
Группы оказались сопоставимы по гендерному соотношению и большинству социодемографических параметров, за исключением среднего возраста (55,2±16,1 и 46,3±17,0 года) и доли вдовцов (9,1% против 3,3%), что в целом соответствует тенденции к более высоким показателям в выборках пациентов с психодерматологическими синдромами по сравнению с больными объективно диагностируемыми дерматозами (Д.В.Романов, 2014). Более низкий уровень образования в группе пациентов с психогенным зудом (доля получивших высшее образование – 52,5% против 72,2%; р<0,05) также репрезентативен в отношении лиц с ипохондрическими расстройствами в дерматологической практике (А.Н.Львов, 2006; Д.В.Романов, 2014) [9].
При этом уже при применении методов стандартной статистики (U-критерий Манна–Уитни) до обращения к ДСМ-процедурам были обнаружены статистически значимые межгрупповые различия (р<0,05) по такому параметру, как интенсивность зуда (по 10-балльной шкале VAS-I) – 6,3±3,6 балла против 3,8±3,2 балла в группе психогенного зуда по сравнению с группой имплицированного соответственно. Кроме того, сопоставляемые группы статистически значимо отличались средним баллом шкалы HADS: 19,1±9,6 балла в группе психогенного зуда против 11,7±7,2 балла в группе имплицированного зуда. При этом различия формализованных параметров, зарегистрированных с DLQI, EQ-5D с HSI не достигали степени статистической значимости (данные сравнительного анализа по Эппендорфскому опроснику зуда не приводятся в связи с ограниченным объемом настоящей публикации).
Результаты компьютерного эксперимента
Для проведения компьютерного эксперимента на ИС-ДСМ внутри общей базы данных были сформированы две базы фактов: база фактов положительных примеров и база фактов отрицательных примеров (БФ+ и БФ-), т.е. объектов, обладающих некоторым свойством и не обладающих им соответственно.
Поскольку все пациенты из созданной базы данных имеют психическое расстройство и зуд и только дерматологическая составляющая присутствует у больных с имплицированным зудом и отсутствует у лиц с психогенным зудом, в данном эксперименте в качестве эффекта (свойства) было выбрано наличие дерматологического расстройства (точнее, его описание значениями соответствующих признаков). Положительность и отрицательность примеров наличия или отсутствия некоторого свойства, явления отражают существование/ отсутствие некоторого механизма, детерминирующего это свойство. Таким образом, выбор в эксперименте в качестве свойства дерматологического расстройства означает, что предположение о разных механизмах двух рассматриваемых психопатологических образований было принято, и результаты эксперимента должны были подтвердить или опровергнуть его.
Каждый из примеров, входящих в БФ+ и БФ-, должен состоять из двух частей: левая часть – объект – совокупность значений признаков, детерминирующих, вынуждающих эффект (свойство), правая – совокупность значений признаков самого эффекта.
В данном эксперименте в БФ+ вошли описания больных с «имплицированным зудом», в БФ- – описания пациентов с психогенным зудом.
Для эксперимента избран один из методов, входящих в арсенал ИС-ДСМ, – простой метод сходства. Результаты эксперимента с помощью этого метода – комплексы признаков (гипотезы в терминологии ДСМ-метода), сгруппированных в ходе выполнения операции сходства примеров и порождаемые отдельно для БФ+ и БФ-.
Затем эти гипотезы были проверены процедурой, обозначаемой как «выполнение запрета на контрпримеры». Она является программной реализацией следующего принципа: если положительные и отрицательные примеры становятся фактами явлений с разными механизмами, то ни одна положительная гипотеза не должна входить ни в один отрицательный пример, и наоборот: ни одна отрицательная гипотеза не должна входить ни в один положительный пример.
В ходе эксперимента соответствующие ДСМ-гипотезы прошли проверку процедурой «запрет на контрпримеры», что позволило подтвердить предположение о различии механизмов формирования психогенного и имплифицированного зуда.
Ниже в резюмированном виде приводятся комплексы признаков (ДСМ-гипотез) двух изученных форм зуда с учетом ранее опубликованных результатов анализа их феноменологии, полученных в описательных психопатологических исследованиях (А.Б.Смулевич и соавт., 2012; А.Н.Львов и соавт., 2013; Д.В.Романов, 2014) [10, 22], выполненных с применением методов конвенциональной статистики.
I. При экспертной интерпретации гипотез, полученных для группы психогенного зуда, подтвержден особый вариант психосоматических соотношений, структура которого определяется закономерной связью, собственно сенсорной (коэнестезиопатической) составляющей зуда с психопатологическими идеаторными феноменами и дерматологическими артифициальными проявлениями. С привлечением ДСМ-метода подтверждено предположение о том, что сочетание разных базисных коэнестезиопатических феноменов с ассоциированными психопатологическими нарушениями определяет клиническую гетерогенность ряда психодерматологических синдромов9.
Выделенные психодерматологические синдромы в зависимости от характеристик коэнестезиопатий объединяются в две группы, отличные по феноменологии сенсаций (элементарные либо комплексные), набору сочетанных идеаторных психопатологических расстройств и выраженности аутоагрессивного поведения (самощажение с интактностью кожного покрова либо значительная аутодеструкция):
1. Элементарная коэнестезиопатическая составляющая при кожном органном неврозе представлена психогенным зудом по типу малодифференцированного соматоформного феномена с отсутствием четких границ сенсаций, при этом не обнаруживается стойких идеаторных расстройств и выраженных проявлений аутодеструктивного поведения в плане самоповреждения кожного покрова (кожный органный невроз и синдром коэнестезиопатических конфабуляций).
Соматоформный зуд включает ощущение локального «дискомфорта» при невысокой интенсивности телесных сенсаций и «одномерности» распространенности – ограничивается поверхностью кожного покрова: щекотание или свербение, «диффузное чувство жара или напряжения, стягивание или распирание, сухость или мокнутие кожи. На поведенческом уровне феномен проявляется сдавливанием, растиранием или нанесением единичных поверхностных экскориаций без фиксации на телесных сенсациях и обращения за медицинской помощью. Экзацербация зуда, принимая волнообразную цикличность, сопровождается расширением симптомов за счет ассимиляции проявлений «соматовегетативного комплекса» (вегетативной автономной дисфункции – отечности, гипертермии, уртикароподобной сыпи) и тревожно-фобических расстройств (генерализованная тревога, страхи острых инфекционных дерматозов или аллергических реакций – акаро-, дермато-, аллергофобии), фобическим избеганием контактов с предполагаемыми источниками заражения или аллергенами. На поведенческом уровне феномен в динамике не выходит за рамки проверяющего и ограничительного поведения по типу чрезмерной «тревоги о здоровье».
Появление одновременно с соматоформным зудом кожных полиморфных истероалгий свидетельствует о формировании синдрома коэнестезиопатических конфабуляций (выделен А.Б.Смулевичем и Д.В.Романовым, 2014) [23], при котором обнаруживается тенденция к доминированию болевой модальности сенсорных ощущений (при отсутствии как первичных элементов сыпи, так и соматовегетативных расстройств) с появлением психологически понятного фантазирования по поводу природы телесных сенсаций (клещи – демодекс, чесоточный зудень, «металлическая пыль», «частицы стекла» и т.п.), которые при условии адекватной психотерапевтической коррекции легко видоизменяются, а иногда на время исчезают.
2. Сложная коэнестезиопатическая составляющая представлена психосоматическим зудом с ощущением четких границ кожных сенсаций и их многомерности, при этом обнаруживается появление устойчивых идеаторных расстройств (тревога/дисфория, дисфункциональные убеждения о нарушении целостности кожи, сверхценная одержимость сенсациями) и аутодеструктивного поведения – повреждения кожного покрова (синдром ком-/импульсивных экскориаций и ограниченной circumscripta-ипохондрии).
Психогенный зуд при синдроме компульсивных экскориаций (А.Б.Смулевич, Д.В.Романов, 2014) [23] носит характер эпидермальной дизестезии (искажение/извращение кожной чувствительности) и интегрирован с тактильными иллюзиями (ощущение неровности, воспринимаемой как присутствие на поверхности кожи чего-то «выпирающего», наложения на поверхность кожи добавочной «плюс-ткани»). При экзацербации зуда возникает навязчивое стремление к самоповреждению, «выравниванию» кожи с последующей редукцией тревоги и временным облегчением после акта аутодеструкции. Дерматологические проявления при синдроме компульсивных экскориаций представлены преимущественно изолированными высыпаниями в виде свежих поверхностных экскориаций (эрозий) – «неглубоких расчесов».
Психогенный зуд при синдроме импульсивных экскориаций (А.Б.Смулевич и соавт., 2012) [22] носит характер метафорически вербализуемой интрадермальной дизестезии: зуд сравним с пронизывающим чувством прокалывания (пенетрации) кожи – ощущение повреждения целостности кожного покрова, нарушения его гомогенности, проникновения внутрь, в толщу кожи («словно прокалывающая кожу игла»). При экзацербации зуда манифестируют психопатологические расстройства импульс-контроля – импульсивные саморасчесы. На пике телесных сенсаций возникают «непреодолимый импульс» к самоповреждению кожи и чувство раздражения, дисфорический аффект. Непосредственно вслед за актом деструкции наступает разрядка – зуд редуцируется, возникает ощущение внутреннего удовлетворения, удовольствия, «наслаждения от расчесов». Следствие импульсивных экскориаций – расчесы, представленные диссеминированными, множественными артифициальными высыпаниями, локализующимися по всему кожному покрову, доступному для самодеструкции. Экскориации глубокие (эрозии и фокальные язвы) в виде свежих «расчесов до крови» сосуществуют с поражениями хронического воспалительного характера – геморрагическими корками, пигментированными и депигментированными пятнами, а также множественными рубцовыми элементами.
Психогенный зуд при синдроме ограниченной ипохондрии является компонентом комплексной коэнестезиопатической составляющей, представленной амальгамированием структуры психосоматического зуда по типу овладевающих ощущений с жесткими границами кожных сенсаций, выходящими за пределы обычной структуры кожи, при этом обнаруживается появление стойких патологических идей и конгруэнтного идеаторным расстройствам аутодеструктивного поведения.
Коэнестезиопатические расстройства при ограниченной ипохондрии (А.Б.Смулевич, В.И.Фролова, 2006) [19] имеют более сложную сравнительно с рассмотренными психодерматологическими синдромами структуру и обеспечиваются не только повышением интенсивности обманов восприятия вплоть до сложных феноменов по типу галлюцинаций воображения, приобретающих свойства необычных как по конфигурации, так и топографии образований, распространяющихся в подкожное пространство на разную глубину. Коэнестезиопатии не лимитированы зудом по типу дизестезии, но приобретают характер «фантастических визуальных явлений»: описания прорастающих сквозь кожный покров «корней» чужеродных тканей. Фрагменты собственной кожи извлекаются больными как материал исследования, включающий чужеродные объекты («кремовые нити», «белые частицы манной крупы», «капсулы или пробки, наполненные жидкостью», «гранулы, напоминающие икринки». Идеаторные расстройства формируются как сверхценные патологические идеи по типу паранойяльной одержимости (настойчивые требования «санации» болезненных очагов, удаления «чужеродных» или «омертвевших» участков кожи вне зависимости от последствий деструкции кожного покрова).
При экспертной интерпретации гипотез, полученных для группы имплицированного зуда, выполненной с привлечением процедур ДСМ-метода в сопоставлении с группой психогенного зуда, не обнаружено закономерных связей между собственно сенсорной (коэнестезиопатической) составляющей зуда с психопатологическими идеаторными феноменами и дерматологическими проявлениями как артифициальными, так и обусловленными объективно диагностированными кожными высыпаниями вследствие дерматоза.
Комплекс гипотез (групп признаков), свойственных имплицированному зуду, оказался соотносим с характеристиками, верифицированными в ряде ранее проведенных психопатологических исследований (Д.В.Романов, А.Н.Львов, 2009; А.Н.Львов и соавт., 2013) [10, 15]: интенсивность кожного зуда (значительная) не соответствует выраженности (минимальной) объективно наблюдаемых высыпаний; охват участков кожи, значительно выходящих за пределы имеющихся элементов сыпи (зуд в том числе «чистой кожи»); манифестация зуда в качестве форпост-симптома при психогенно спровоцированных обострениях кожных заболеваний с последующим (лишь через несколько дней) появлением типичных элементов сыпи; персистирование жалоб на зуд, длительно сохраняющихся после редукции высыпаний в периоде объективно регистрируемой ремиссии дерматоза; эпизоды зуда, не сопровождающегося специфическими высыпаниями вне обострений кожного заболевания; гетерономность кожных ощущений, нетипичных для дерматозов («ужаливание», «ползание», «покусывание», «мурашки»).
Идеаторная составляющая коморбидных зуду психопатологических расстройств представлена тревожно-ипохондрическими и субдепрессивными нозогениями с опасениями по поводу динамики и исхода дерматоза с фиксацией на патологических кожных ощущениях, исходно связанных с объективно регистрируемой сыпью (зуд, жжение, онемение и пр.). Пациентами отмечаются малейшие изменения клинической картины высыпаний и интенсивности сенсаций, тщательно анализируются результаты терапевтических вмешательств, ведутся поиск и исключение «причин» обострений заболевания. При этом наряду с «тревогой о здоровье» отмечаются нозофобии со страхом нераспознанной системной (в том числе онкологической) патологии, а также гипотимией, ассоциированной с анксиозной симптоматикой.
Возвращаясь к двум исходным альтернативным гипотезам настоящего исследования, может быть сформулировано следующее положение.
При психогенном зуде (психодерматологические синдромы, включающие кожный органный невроз, синдромы коэнестезиопатических конфабуляций, ком-/импульсивных экскориаций, ограниченную ипохондрию) собственно зуд и сочетанные коэнестезиопатические, а также идеаторные и артифициальные дерматологические феномены имеют единый механизм и объединены психосоматическими связями (соотношениями), образуя комплексную патологическую систему (психодерматологический синдром), в качестве общего эмерджентного свойства которой выступает такой симптом, как кожный зуд.
В свою очередь имплицированный зуд согласно данным ДСМ-эксперимента лишен единого механизма (системности или синдромальности) и формируется по типу «временной коморбидности» (А.В.Андрющенко, 1995) [1] относительно независимых коэнестезиопатических феноменов (дерматологического/пруритогенного и психогенного зуда), идеаторных психопатологических (преимущественно нозогенных тревожно-ипохондрических и/или гипотимных) и дерматологических расстройств, т.е. речь фактически может идти не об усилении (амплификации) дерматологического симптома коморбидным функциональным, а дублировании этих двух феноменов, предполагающем их альтернирующую динамику. Соответственно, понятие «амплификация» применительно к кожному зуду можно использовать с определенной долей условности, так как в структуре таких симптомокомплексов соответствующие феномены (психогенный и пруритогенный/дерматологический) выступают в качестве относительно изолированных образований.
Косвенным подтверждением полученным закономерностям являются результаты исследования G.Schneider и соавт. (2015 г.) [47]. Авторы изучили выборку – 49 пациентов с хроническим зудом вследствие системной и неврологической патологии (нейропатический зуд) – с помощью количественного сенсорного теста (Quantitative sensory testing – QST) и психометрических методик для определения уровней тревоги и депрессии (Patient Health Questionnaire – PHQ и State Trait Anxiety Inventory – STAI соответственно), дополненных очной консультацией психиатра. У 55,1% больных были диагностированы психические расстройства (преимущественно расстройства адаптации – F43.2). При сравнении этой части выборки с пациентами без психической патологии исследователи не смогли подтвердить первоначальную гипотезу, согласно которой уровень тревоги и депрессии способен влиять на восприятие кожного зуда и обусловливать дизестетический компонент этого феномена, при котором собственно зуд ассоциирован с болевыми, прокалывающими и жгучими сенсациями. Напротив, по данным G.Schneider и соавт. (2015 г.) [47], у лиц с хроническим зудом со свойствами дизестезии кожная сенсорная функция не обнаружила связи с депрессией и тревогой, что согласуется с данными настоящего исследования и говорит не в пользу механизма «прямой» амплификации.
Резюмируя полученные результаты, следует отметить некоторые ограничения настоящего исследования. Остается открытым вопрос оценки психосоматических соотношений при имплицированных феноменах в других областях психосоматической медицины. Не ясно также, насколько возможна экстраполяция полученных данных на другие функциональные синдромы.
Необходимо также упомянуть об ограничениях, накладываемых применением ДСМ-метода. Так, в процессе анализа полученных с его помощью гипотез выяснилось, что целый ряд гипотез плохо поддается интерпретации, это связано с феноменологической природой данных и высокой степенью неопределенности (нечеткостью представления причинно-следственных зависимостей в базе данных). В этой связи намечены пути дальнейшего усовершенствования ДСМ-метода для продолжения работы с компьютерными гипотезами из предметной области психиатрии и психосоматики.
Заключение
В настоящей работе с привлечением фундаментального подхода (ДСМ-метод автоматизированной поддержки исследований) решен актуальный вопрос теоретической психопатологии психосоматических расстройств, наблюдающихся в дерматологической практике. Проект предполагает дальнейшее усовершенствование компьютеризированного аналитического и диагностического алгоритма, учитывающего вклад и взаимодействие как дерматологических, так и психопатологических факторов при формировании психосоматического зуда. Такой междисциплинарный подход позволит уточнить критерии диагностики в зависимости от структуры психосоматических соотношений и в перспективе создать «компактную» интеллектуальную систему, облегчающую принятие врачебных решений относительно диагностики и выбора терапии при психосоматическом зуде.
Сведения об авторах
Романов Дмитрий Владимирович – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. НИО «Психосоматическая медицина» НИЦ, проф. каф. психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, ст. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦЗД. E-mail: newt777@mail.ru
Финн Виктор Константинович – д-р техн. наук, проф., засл. деят. науки РФ, зав. сектором интеллектуальных информационных систем ФГБУН ВИНИТИ, зав. отд-нием интеллектуальных систем в гуманитарной сфере ФГБОУ ВПО РГГУ. E-mail: finn@viniti.ru
Фабрикантова Елена Федоровна – канд. техн. наук, ст. науч. сотр. сектора интеллектуальных информационных систем ФГБУН ВИНИТИ, доц. каф. интеллектуальных транспортных систем ФГБОУ ВПО МГУПС. E-mail: e.fabrikantova@gmail.com
Андрющенко Алиса Владимировна – д-р мед. наук, проф., зав. НИО «Психосоматическая медицина» НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: alissia.va@gmail.com
Львов Андрей Николаевич – д-р мед. наук, проф., рук. отд. клин. дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ МНПЦДК. E-mail: alvov@mail.ru
Бобко Светлана Ивановна – ст. науч. сотр. отд. клин. дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ МНПЦДК. E-mail: sbobko@mail.Ru
1 «Экспертная система» – термин, обозначающий программную систему, в которой база знаний содержит логические правила типа «если – то», например, если описание больного содержит набор конкретных признаков, то ему устанавливается конкретный диагноз. Такие правила формулируются экспертом-человеком. Создание экспертных систем было вызвано стремлением решать задачи из предметных областей, в которых знания неполны и/или слабо формализованы (медицина, экономика, социология и пр.). Кроме того, эти предметные области содержат в основном качественные (номинальные), а не числовые данные. Соответственно, к ним не применимы или ограниченно применимы вычислительные методы, в частности, статистические.
2 ДСМ – аббревиатура, образованная первыми буквами имени Джона Стюарта Милля, формализованные правила индуктивной логики которого являются идеологическим фундаментом одноименного метода. ДСМ-метод автоматического порождения гипотез (В.К.Финн, 1981, 1983) [24, 25] – оригинальная совокупность логико-комбинаторных технологий интеллектуального анализа данных, использующая формализованные (с помощью неклассических логик) правила правдоподобных рассуждений, которые являются синтезом трех познавательных процедур – индукции, аналогии и абдукции (О.М.Аншаков, 2012; В.К.Финн, 2013) [3]. ДСМ-метод обнаруживает закономерности с помощью индукции в стиле Д.С.Милля (2011 г.), порождает правила устранения неопределенности в данных, формирует предсказания с помощью оригинальной версии рассуждений по аналогии и оценивает правдоподобие порожденных гипотез с помощью варианта абдукции Ч.С.Пирса (C.Pierce, 1995) [45].
ИС-ДСМ для автоматизированной поддержки научных исследований позволяет проводить компьютерные эксперименты, используя модель, но не исследуемого объекта, как это обычно принято при математическом моделировании, а с помощью компьютерной формализованной эвристической модели рассуждения человека – эксперта, анализирующего данные из своей предметной области с целью получения обобщений, делающего выводы по аналогии и пытающегося объяснить, верифицировать и экстраполировать полученные в ходе анализа результаты.
3 Обсуждение проблемы системного/соматогенного и неврологического/нейропатического зуда не входит в задачи данной работы.
4 Клинические характеристики имплицированного зуда определяются диссоциацией между минимальными проявлениями дерматологического процесса и выраженностью жалоб на мучительные телесные сенсации с широкой, не совпадающей с локализацией кожной сыпи, топографией зуда и его парадоксально быстрой (происходящей в процессе психофармако- или психотерапии) редукцией (А.Б.Смулевич и соавт., 2011) [21].
5 Развитию этих представлений могло способствовать выделение К.Schneider (1936 г.) реакций «фона» (в понятие фона, определяющего «экзогенно созданную готовность» к патопластически измененным психогениям, автор включает наряду с экзогенными психическими расстройствами в узком смысле слова и менее значительные соматические вредности и даже такие преходящие состояния как, например, мигрень) – цит. по А.Б.Смулевичу (2011 г.) [21].
6 Упомянутые критерии включают такие характеристики, как преобладание психических нарушений (соматоперцептивные – телесно проецированные личностные и психопатологические расстройства, органоневротические, коэнестезиопатические, конверсионные расстройства), обнаруживающих аффинитет к проявлениям соматопсихической сферы; яркость, конкретность, физикальная окраска симптоматики; топическая ориентация психопатологических расстройств – «привязанность» патологических телесных сенсаций и ипохондрических фобий к «больному органу»; смена стереотипа развития психических нарушений путем «усвоения», заимствования ритма динамики соматического заболевания; тенденция к затяжному течению с усложнением клинических проявлений за счет расстройств ипохондрического ряда с формированием развитий и нажитых ипохондрических расстройств личности (А.Б.Смулевич и соавт., 2012) [22].
7 На основе перечня отобранных признаков создана архитектура рабочей версии электронной базы данных, что потребовало разработки языка представления данных – создания «билингвального» списка, предполагающего трансляцию психопатологических и дерматологических характеристик в признаки со структурами, поддерживаемыми ДСМ-методом.
8 Необходимость данного этапа была обусловлена тем, что до сих пор в интеллектуальных системах типа ДСМ (ИС-ДСМ) был принят ручной перевод признаков в структуры данных, не предполагавший автоматизации этого процесса. Результатом стало создание программной среды для ввода данных и их автоматического перевода в необходимый формат и структуры ИС-ДСМ. Это позволило разработать язык представления данных, определить понятия «объект» и «свойство» в терминологии ДСМ-метода; задать операции сходства и отношения вложения; определить аксиомы предметной области. Этот этап позволил упростить задачу структуризации данных при их представлении для решателя, т.е. оптимизировать перевод признаков, задаваемых экспертом, в структуры, необходимые для выполнения операции сходства в ИС-ДСМ. Было разработано руководство пользователя для этой программы, помогающее экспертам готовить данные автономно, без участия разработчиков ИС-ДСМ.
9 Полученные данные являются дополнительным подтверждением ранее разработанной психопатологической модели бинарной структуры расстройств, обнаруживающих аффинитет к кожному покрову и манифестирующих при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине дерматоза – диагностированного кожного заболевания. Образованные таким образом сложные симптомокомплексы ранжируются в континуум последовательно утяжеляющихся от невротического к бредовому регистру расстройств: кожный органный невроз, синдром коэнестезиопатических конфабуляций, синдром ком-/импульсивных экскориаций, ограниченная (circumscripta) ипохондрия, коэнестезиопатическая паранойя и спектр расстройств одержимости кожными паразитами. Следует напомнить, что выборка настоящего исследования представлена синдромами невротического, патохарактерологического и сверхценного круга (кожный органный невроз, синдром коэнестезиопатических конфабуляций, синдром ком-/импульсивных экскориаций, ограниченная-circumscripta-ипохондрия, т.е. не включает бредовой полюс расстройств – дерматозойный бред или коэнестезиопатическую паранойю и спектр расстройств одержимости кожными паразитами.
Список исп. литературыСкрыть список1. Андрющенко А.В. Проблемы синдромальной коморбидности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1995. / Andriushchenko A.V. Problemy sindromal'noi komorbidnosti depressivnykh i obsessivno-fobicheskikh rasstroistv. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 1995. [in Russian]
2. Андрющенко А.В. Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической сети (клинико-эпидемиологические аспекты, психосоматические соотношения, терапия). Дис. … д-ра мед. наук. М., 2011. / Andriushchenko A.V. Psikhicheskie i psikhosomaticheskie rasstroistva v uchrezhdeniiakh obshchesomaticheskoi seti (kliniko-epidemiologicheskie aspekty, psikhosomaticheskie sootnosheniia, terapiia). Dis. … d-ra med. nauk. M., 2011. [in Russian]
3. Аншаков О.М. ДСМ-метод: теоретико-множественное объяснение. Научно-техническая информация. Информационные процессы и системы. 2012; 9: 1–19. / Anshakov O.M. DSM-metod: teoretiko-mnozhestvennoe ob"iasnenie. Nauchno-tekhnicheskaia informatsiia. Informatsionnye protsessy i sistemy. 2012; 9: 1–19. [in Russian]
4. Винокурова Л.В., Агафонов М.А., Варванина Г.Г. и др. Применение интеллектуальной системы типа ДСМ для анализа клинических данных у больных хроническим панкреатитом. Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2015; 5 (117): 81-a. / Vinokurova L.V., Agafonov M.A., Varvanina G.G. i dr. Primenenie intellektual'noi sistemy tipa DSM dlia analiza klinicheskikh dannykh u bol'nykh khronicheskim pankreatitom. Eksperim. i klin. gastroenterologiia. 2015; 5 (117): 81-a. [in Russian]
5. Винокурова Л.В., Агафонов М.А., Варванина Г.Г. и др. Применение интеллектуальной системы типа ДСМ для анализа клинических данных. Рос. биотерапевт. журн. 2014; 13 (3): 57–60. / Vinokurova L.V., Agafonov M.A., Varvanina G.G. i dr. Primenenie intellektual'noi sistemy tipa DSM dlia analiza klinicheskikh dannykh. Ros. bioterapevt. zhurn. 2014; 13 (3): 57–60. [in Russian]
6. Добрынин Д.А., Михайлова И.Н., Панкратова Е.С., Финн В.К. Интеллектуальная система типа ДСМ для анализа клинических данных в онкологии. В сб.: КИИ-2010. Труды конференции. Российская ассоциация искусственного интеллекта. 2010; с. 124–32. / Dobrynin D.A., Mikhailova I.N., Pankratova E.S., Finn V.K. Intellektual'naia sistema tipa DSM dlia analiza klinicheskikh dannykh v onkologii. V sb.: KII-2010. Trudy konferentsii. Rossiiskaia assotsiatsiia iskusstvennogo intellekta. 2010; s. 124–32. [in Russian]
7. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. М.: Медицина, 1965. / Zhislin S.G. Ocherki klinicheskoi psikhiatrii. M.: Meditsina, 1965. [in Russian]
8. Коркина М.В., Марилов В.В. Варианты психосоматического развития личности при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1995; 6. / Korkina M.V., Marilov V.V. Varianty psikhosomaticheskogo razvitiia lichnosti pri zabolevaniiakh zheludochno-kishechnogo trakta. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 1995; 6. [in Russian]
9. Львов А.Н. Дерматозы, коморбидные с психическими расстройствами: классификация, клиника, терапия и профилактика. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2006. / L'vov A.N. Dermatozy, komorbidnye s psikhicheskimi rasstroistvami: klassifikatsiia, klinika, terapiia i profilaktika. Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. M., 2006. [in Russian]
10. Львов А.Н., Бобко С.И., Романов Д.В. Соматоформный и амплифицированный зуд. Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2013; 4: 39–43. / L'vov A.N., Bobko S.I., Romanov D.V. Somatoformnyi i amplifitsirovannyi zud. Ros. zhurn. kozhnykh i venericheskikh boleznei. 2013; 4: 39–43. [in Russian]
11. Милль Д.С. Система логики силлогистической и индуктивной. М.: ЛЕНАНД, 2011. / Mill' D.S. Sistema logiki sillogisticheskoi i induktivnoi. M.: LENAND, 2011. [in Russian]
12. Михайлова И.Н., Панкратова Е.С., Добрынин Д.А. и др. О применении интеллектуальной компьютерной системы для анализа клинических данных больных меланомой. Рос. биотерапевт. журн. 2010; 9 (2): 54. / Mikhailova I.N., Pankratova E.S., Dobrynin D.A. i dr. O primenenii intellektual'noi komp'iuternoi sistemy dlia analiza klinicheskikh dannykh bol'nykh melanomoi. Ros. bioterapevt. zhurn. 2010; 9 (2): 54. [in Russian]
13. Панкратова Е.С., Панкратов Д.В., Финн В.К., Шабалова И.П. Применение ДСМ-метода для прогнозирования высокопатогенных типов вируса папилломы человека. В сб.: Автоматическое порождение гипотез в интеллектуальных системах Панкратова Е.С., Финн В.К. Российская академия наук, Всероссийский институт научной и технической информации; сост. Е.С.Панкратова, В.К.Финн; под общ. ред. В.К.Финна; предисловие Ю.М.Арского. М., 2009; с. 388–96. / Pankratova E.S., Pankratov D.V., Finn V.K., Shabalova I.P. Primenenie DSM-metoda dlia prognozirovaniia vysokopatogennykh tipov virusa papillomy cheloveka. V sb.: Avtomaticheskoe porozhdenie gipotez v intellektual'nykh sistemakh Pankratova E.S., Finn V.K. Rossiiskaia akademiia nauk, Vserossiiskii institut nauchnoi i tekhnicheskoi informatsii; sost. E.S.Pankratova, V.K.Finn; pod obshch. red. V.K.Finna; predislovie Iu.M.Arskogo. M., 2009; s. 388–96. [in Russian]
14. Панкратова Е.С., Добрынин Д.А., Цапенко И.В. и др. Интеллектуальная ДСМ-система для диагностики заболеваний органа зрения. Научно-техническая информация. Серия 2: Информационные процессы и системы. 2007; 3: 14–8. / Pankratova E.S., Dobrynin D.A., Tsapenko I.V. i dr. Intellektual'naia DSM-sistema dlia diagnostiki zabolevanii organa zreniia. Nauchno-tekhnicheskaia informatsiia. Seriia 2: Informatsionnye protsessy i sistemy. 2007; 3: 14–8. [in Russian]
15. Романов Д.В., Львов А.Н.. Функциональный зуд и психические расстройства в дерматологической практике: ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. СПб.: Издательство СПбГМУ, 2009; 16 (4): 97–8. / Romanov D.V., L'vov A.N.. Funktsional'nyi zud i psikhicheskie rasstroistva v dermatologicheskoi praktike: uchenye zapiski Sankt-Peterburgskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta im. akad. I.P.Pavlova. SPb.: Izdatel'stvo SPbGMU, 2009; 16 (4): 97–8. [in Russian]
16. Романов Д.В. Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова (обзор литературы). Часть I. Психические расстройства в общей медицине. 2014; 1: 37–45. / Romanov D.V. Primarily psychiatric disorders with dermatologic presentations (literature review). Part 1. Mental Disorders in General Medicine. 2014; 1: 37–45. [in Russian]
17. Романов Д.В. Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова (обзор литературы). Часть II. Психические расстройства в общей медицине. 2014; 1: 31–8. / Romanov D.V. Primarily psychiatric disorders with dermatologic presentations (literature review). Part 2. Mental Disorders in General Medicine. 2014; 1: 31–8. [in Russian]
18. Романов Д.В. Психические расстройства в дерматологической практике (психопатология, эпидемиология, терапия). Дис. …
д-ра мед. наук. М., 2014. / Romanov D.V. Psikhicheskie rasstroistva v dermatologicheskoi praktike (psikhopatologiia, epidemiologiia, terapiia). Dis. … d-ra med. nauk. M., 2014. [in Russian]
19. Смулевич А.Б., Фролова В.И. Ипохондрия циркумскрипта (к проблеме коэнестезиопатической паранойи). Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2006; 3: 4–9. / Smulevich A.B., Frolova V.I. Ipokhondriia tsirkumskripta (k probleme koenesteziopaticheskoi paranoii). Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2006; 3: 4–9. [in Russian]
20. Смулевич А.Б., Волель Б.А., Сыркин А.Л., Львов А.Н. Соматопсихоз (коэнестезиопатические расстройства с явлениями экзистенциального криза). Психические расстройства в общей медицине. 2007; 2: 4–14. / Smulevich A.B., Volel' B.A., Syrkin A.L., L'vov A.N. Somatopsikhoz (koenesteziopaticheskie rasstroistva s iavleniiami ekzistentsial'nogo kriza). Mental Disorders in General Medicine. 2007; 2: 4–14.
21. Смулевич А.Б. Психические расстройства в клинической практике. М.: МЕДпресс-информ, 2011. / Smulevich A.B. Psikhicheskie rasstroistva v klinicheskoi praktike. M.: MEDpress-inform, 2011. [in Russian]
22. Смулевич А.Б., Дороженок И.Ю., Романов Д.В., Львов А.Н. Психопатология психических расстройств в дерматологической клинике (модель психической патологии, ограниченной пространством кожного покрова). Психические расстройства в общей медицине. 2012; 1: 4–14. / Smulevich A.B., Dorozhenok I.U., Roma-nov D.V., Lvov A.N. Psychopathology of psychiatric disorders in dermatology (model of psychiatric disorders with projection on skin sphere). Mental Disorders in General Medicine. 2012; 1: 4–14. [in Russian]
23. Смулевич А.Б. Лекции по психосоматике. М.: Медицинское информационное агентство, 2014. / Smulevich A.B. Lektsii po psikhosomatike. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2014. [in Russian]
24. Финн В.К. Базы данных с неполной информацией и новый метод автоматического порождения гипотез. Диалоговые и фактографические системы информационного обеспечения. М., 1981; с. 153–6. / Finn V.K. Bazy dannykh s nepolnoi informatsiei i novyi metod avtomaticheskogo porozhdeniia gipotez. Dialogovye i faktograficheskie sistemy informatsionnogo obespecheniia. M., 1981; s. 153–6. [in Russian]
25. Финн В.К. О машинно-ориентированной формализации правдоподобных рассуждений в стиле Ф.Бэкона – Д.С.Милля. Семиотика и информатика. 1983; 20: 35–101. / Finn V.K. O mashinno-orientirovannoi formalizatsii pravdopodobnykh rassuzhdenii v stile F.Bekona – D.S.Millia. Semiotika i informatika. 1983; 20: 35–101. [in Russian]
26. Финн В.К. Эпистемологические основания ДСМ-метода автоматического порождения гипотез. Часть I. Научно-техническая информация. Серия 2: Информационные процессы и системы. 2013; 9: 1–29. / Finn V.K. Epistemologicheskie osnovaniia DSM-metoda avtomaticheskogo porozhdeniia gipotez. Chast' I. Nauchno-tekhnicheskaia informatsiia. Seriia 2: Informatsionnye protsessy i sistemy. 2013; 9: 1–29. . [in Russian]
27. Финн В.К. Эпистемологические основания ДСМ-метода автоматического порождения гипотез. Часть II. Научно-техническая информация. Серия 2: Информационные процессы и системы. 2013; 12: 1–26. / Finn V.K. Epistemologicheskie osnovaniia DSM-metoda avtomaticheskogo porozhdeniia gipotez. Chast' II. Nauchno-tekhnicheskaia informatsiia. Seriia 2: Informatsionnye protsessy i sistemy. 2013; 12: 1–26. [in Russian]
28. Шабалова И.П., Цидаева И.Г., Панкратова Е.С., Финн В.К. ДСМ-метод в выявлении цитопатического действия онкогенных типов вируса папилломы человека. Клин. лабораторная диагностика. 2003; 9: 52. / Shabalova I.P., Tsidaeva I.G., Pankratova E.S., Finn V.K. DSM-metod v vyiavlenii tsitopaticheskogo deistviia onkogennykh tipov virusa papillomy cheloveka. Klin. laboratornaia diagnostika. 2003; 9: 52. [in Russian]
29. Alexander H, Shah N, Palubin K, Chen S. Prevalence of pruritus in general dermatology clinics. J Am Acad Dermatol 2005; 52 (Suppl. 3): 106.
30. Bae J. Development and application of a web-based expert system using artificial intelligence for management of mental health by Korean emigrants. J Korean Acad Nurs 2013; 43(2): 203–14. Doi: 10.4040/jkan. 2013.43.2.203.
31. Berrios GE, Marcova JS. Symptoms historical perspective and effect on diagnosis: Psychosomatic Medicine. M.Blumenfield, J.J.Strain (eds.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006; p. 27–38.
32. Bronzino JD, Morelli RA, Goethe JW. OVERSEER: a prototype expert system for monitoring drug treatment in the psychiatric clinic. IEEE Trans Biomed Eng 1989; 36 (5): 533–40.
33. Goon TJ, Yosipovitch G, Chan YU, Goh CL. Clinical characteristics of generalized idiopathic pruritus in patients from a tertiary regerral center in Singapore. Int J Dermatol 2007; 46 (10): 1023–6.
34. Halvorsen JA, Dalgard F, Thoresen M et al. Itch and mental distress: a cross-sectional study among late adolescents. Acta Derm Venereol 2009; 89 (1): 39–44.
35. Harth W, Gieler U, Kusnir D, Tausk F. Clinical Management in Psychodermatology. Springer 2009.
36. Hier DB, Ashour Y, Jao CS, Su J. Mental Status Expert: an expert system for scoring and reporting the mental status examination. Neurol Res 2004; 26 (3): 316–9.
37. Kopyciok ME, Ständer HF, Osada N et al. Prevalence and Characteristics of Pruritus: A One-week Cross-sectional Study in a German Dermatology Practice. Acta Derm Venereol 2015. Doi: 10.2340/00015555-2166.
38. Kovács M, Juranovics J. "Auctoritas" psychiatric expert system shell. Medinfo 1995; 8 Pt. 2: 997.
39. Kretzmer G, Gelkopf M, Melamed J et al. Idiopathic pruritus in psychiatric inpatients: an explorative study. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30 (4): 344–8.
40. Marron SE, Tomas-Aragones L, Boira S, Campos-Rodenas R. Quality of Life, Emotional Wellbeing and Family Repercussions in Dermatological Patients Experiencing Chronic Itching: A Pilot Study. Acta Derm Venereol 2015. Doi: 10.2340/00015555-2263.
41. Matterne U, Apfelbacher CJ, Loerbroks A et al. Prevalence, correlates and characteristics of chronic pruritus: a population-based cross-sectional study. Acta Derm Venereol 2011; 91 (6): 674–9.
42. Misery L, Ständer S. Pruritus. London: Springer, 2010; p. 223–7.
43. Misery L, Alexandre S, Dutray S et al. Functional itch disorder or psychogenic pruritus: suggested diagnosis criteria from the French psychodermatology group. Acta Derm Venereol 2007; 87: 341–4
44. Morelli RA, Bronzino JD, Goethe JW. Expert systems in psychiatry. A review. J Med Syst 1987; 11 (2–3): 157–68.
45. Peirce CS. Abduction and induction. In: J.Buchler (ed.). Philosophical Writings of Peirce, 1995, Dover, NY; p. 150–6.
46. Radmanesh M, Shafiei S. Underlying psychopathologies of psychogenic pruritic disorder. Dermatol Psychom 2001; 3: 130–3.
47. Schneider G, Pogatzki-Zahn E, Marziniak M et al. Cutaneous sensory function is not related to depression and anxiety in patients with chronic pruritus with dysesthetic subqualities. Acta Derm Venereol 2015; 95 (3): 289–93.
48. Ständer S, Raap U. Pruritus. Hautarzt 2012; 63 (7): 520.
49. Ständer S, Schäfer I, Phan NQ et al. Prevalence of chronic pruritus in Germany: results of a cross-sectional study in a sample working population of 11,730. Dermatology 2010; 221 (3): 229–35. Doi: 10.1159/000319862. Epub 2010 Oct 1.
50. Verhoeven EW, Kraaimaat FW, Van de Kerkhof et al. Prevalence of physical symptoms of itch, pain and fatigue in patients with skin diseases in general practice. Br J Dermatol 2007; 156 (6): 1346–9.
51. Wolkenstein P, Grob JJ, Bastuji-Garin S et al. Société Française de Dermotologie. French people and skin diseases: results of a survey using a representative sample. Arch Dermatol 2003; 139 (12): 1614–9.
52. Yosipovitch G, Greaves MW, Schmelz M. Itch. Lancet 2003; 361: 690–4.