Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2015

По данным литературы, вопросы соотношения психических и соматических нарушений, аффективных и соматических расстройств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) являются достаточно сложными, до конца не изученными [1, 2]. В полной мере это относится к гипертонической болезни. В ряде исследований показано, что в психопатологической картине у больных с ССЗ преобладают аффективные расстройства разной степени выраженности, главным образом – тревожно-депрессивные. Так, установлено, что тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) у больных с ССЗ наблюдаются значительно чаще, чем в популяции, достигая почти 50%. Симптомы ТДР у таких больных выражаются в снижении физической активности, эмоциональных проявлений, что значительно снижает качество жизни пациентов. Показано, что эти проявления могут ухудшать самочувствие больного в большей степени, чем симптомы, связанные с артериальной гипертензией (АГ) [3]. Все изложенное свидетельствует об актуальности проведения исследований по оценке эффективности психофармакотерапии как одного из компонентов лечения больных АГ. Цель исследования – повышение эффективности лечения больных АГ на основании учета особенностей нарушений их психоэмоционального статуса. 

В исследование включены 300 пациентов с эссенциальной АГ в возрасте 35–80 лет (средний возраст – 72,1±12,8 года), обратившихся за медицинской помощью. Среди них были 200 (66,7%) женщин и 100 (33,3%) мужчин. Учитывали количество гипертонических кризов в год, частоту вызовов скорой медицинской помощи (СМП) и госпитализаций, обусловленных как сердечно-сосудистыми, так и другими заболеваниями. Все пациенты получали базисную антигипертензивную терапию согласно современным рекомендациям по лечению АГ, включавшую ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Больные, включенные в исследование, были рандомизированы на 2 группы: 

• основную (n=264), в лечение которой наряду с антигипертензивной терапией была включена курсовая терапия Афобазолом (ПАО «Отисифарм», Россия) в дозировке 10 мг 3 раза в сутки после еды в течение 4 нед и повтором курса через каждые 2 мес; 

• группу сравнения (n=36), включающую пациентов, получавших только антигипертензивную терапию. Критерии включения пациентов в исследование: 

• пациенты обоего пола старше 35 лет; 

• стойкая АГ (систолическое артериальное давление – САД≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое – ДАД≥90 мм рт. ст.); 

• согласие пациента на участие в исследовании.

Не включались в исследование больные симптоматической АГ, острым инфарктом миокарда или мозговым инсультом давностью менее 6 мес, тяжелыми расстройствами функции печени и почек, аутоиммунными заболеваниями, декомпенсированным сахарным диабетом, психическими расстройствами.

Оценивали частоту вызовов СМП и регулярность приема антигипертензивных лекарственных средств (ЛС) больными в течение последних 3 лет. Оценку психоэмоционального статуса пациентов осуществляли с помощью шкал Спилбергера–Ханина и Стреляу, при этом больные заполняли соответствующие опросники. Всем пациентам до начала исследования, через 6 и 18 мес было проведено холтеровское мониторирование АД. Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере при помощи пакета программ для статистической обработки данных Statistica for Windows 8.0 (StatSoft, США). Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия c2 с учетом поправки Йетса для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах парных сравнений. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

На первом этапе исследования оценивали зависимость частоты вызовов СМП и регулярность приема антигипертензивных ЛС от определенных  по шкалам психологических характеристик больных АГ. Сопоставление частоты вызовов СМП с показателями психоэмоционального статуса обследуемых пациентов выявило существенные отличия по частоте вызовов, присущие лицам с низкой подвижностью нервных процессов. Так, 66,7% больных АГ с низким уровнем подвижности нервных процессов осуществляли вызовы весьма часто – 3–4 раза в год, что было значимо (p<0,05) выше соответствующих данных в группах пациентов с умеренной и низкой подвижностью, где значения этого показателя составили лишь 6,4 и 3,6% (рис. 1). Анализ зависимости регулярности приема ЛС от уровня ситуативной тревожности пациентов показал примерно равные доли пациентов с высокой, умеренной и низкой тревожностью, регулярно принимающих препараты, соответственно 70,0; 83,2 и 79,9%. Доля пациентов, принимающих ЛС при повышении уровня АД, была минимальной среди больных со средним значением этого показателя – 17%, значения показателя в группах с высокой и низкой ситуативной тревожностью были несколько выше – 20,0 и 20,1% соответственно. Никто из пациентов с высоким и средним уровнем тревожности не сообщал, что совсем не принимает антигипертензивные ЛС, в то время как в группе пациентов с низким уровнем тревожности на долю таких больных приходилось 10%. Анализ зависимости регулярности приема ЛС больными АГ показал значимые различия, ассоциированные с уровнями личностной тревожности. Так, только 50% пациентов с низким уровнем личностной тревожности регулярно принимали ЛС, что было достоверно (p<0,05) ниже соответствующих данных показателя в группах больных со средним и высоким уровнями – соответственно 79,2 и 85,7% (рис. 2). В то же время среди больных, принимающих ЛС при повышении АД, доля больных с низким уровнем личностной тревожности составила 50%, здесь значение этого показателя, напротив, было значимо (p<0,05) выше, чем в группах пациентов с умеренной и высокой личностной тревожностью. Полученные результаты подтвердили целесообразность включения в комплексное лечение больных АГ курсов приема Афобазола. Поэтому на следующем этапе исследования была оценена динамика показателей 2 групп пациентов – с использованием терапии Афобазолом (n=264) и без таковой (n=36). Сравнение показателей в этих группах пациентов показало, что до начала лечения уровни САД в группах обследуемых существенно не различались, средние значения составили от 160,5 до 165,8 мм рт. ст. (рис. 3). После проведенного лечения через 6 мес уровни САД значимо (p<0,05) снизились в группе пациентов, получавших терапию Афобазолом наряду с препаратами ИАПФ, и у больных группы сравнения – до 145,0±4,2 и 148,5±5,1 мм рт. ст. соответственно. При этом достоверных межгрупповых отличий показателя выявлено не было. Спустя 1,5 года в группе пациентов, которым проводилась терапия Афобазолом в комплексе лечебных мероприятий, уровень САД снижался в еще большей степени – до 130,8±3,1 мм рт. ст., в то время как у пациентов, которым параллельно с приемом ИАПФ такое лечение не проводилось, значение этого показателя также снизилось, но в меньшей степени – до 141,5±4,0 мм рт. ст., что было достоверно (p<0,05) выше, чем в группе больных, получавших терапию Афобазолом. Сравнение долей пациентов, у которых кризы наблюдались редко (реже 1 раза в год), показало, что до лечения доля таких больных среди тех, кому проводили комплексную терапию, составила 25,0%, что было значимо (p<0,05) ниже, чем в группе пациентов, которым не проводилась терапия Афобазолом 

(38,9%); табл. 1. Однако через 6 мес доля таких пациентов в основной группе составила 93,2%, в то время как в контрольной группе пациентов с АГ значение этого показателя было достоверно (p<0,05) ниже – 72,2%. Сравнение значения показателя доли пациентов с частотой кризов 1–2 раза в год показало, что если до лечения данное значение в группе пациентов, которым проводилась терапия Афобазолом, составило 35,6%, то среди больных, которым назначалось только стандартное лечение, их доля была значимо (p<0,05) меньше, составив 16,7%. Через 6 мес после проведенного лечения произошло существенное перераспределение показателей: в группе, где терапия Афобазолом не проводилась, значение показателя составило 22,2%, а в группе Афобазола доля таких пациентов была значимо (p<0,05) ниже – 4,6%. Оценка долей пациентов, у которых кризы отмечались чаще 3 раз в год, продемонстрировала наименее выраженные отличия показателей. Так, если до лечения значение этого показателя в группе пациентов, которым поводилась терапия Афобазолом, составило 44,4%, то среди больных, которым проводилось только стандартное лечение, их доля составляла 39,4%. Через 6 мес после начала лечения в группе, где терапия Афобазолом не проводилась, значение показателя составило 5,6%, в другой группе доля таких пациентов была несколько ниже – 2,3%, хотя значимо показатели не различались. Исследование динамики уровня тревожности в тесте Спилбергера показало существенное изменение как личностной, так и ситуативной тревожности у обследуемых пациентов с АГ через 6 мес после начала лечения. Так, уровень ситуативной тревожности в первый срок наблюдения (до лечения) не различался у обследуемых обеих групп и составлял 48,5–51,2 баллов. Через 6 мес его значение достоверно (p<0,05) снизилось до 41,7±3,5 баллов в основной группе, пациентам которой проводилась терапия Афобазолом. В то же время у пациентов, которым не проводилась комплексная терапия, уровень ситуативной тревожности составил в этот 

период 48,7±2,9 балла, т.е. был относительно высоким. Спустя 18 мес в последней группе значение показателя ситуативной тревожности составило 50,2±5,5 балла, а у пациентов, которым была проведена терапия Афобазолом, было достоверно (p<0,05) ниже соответствующих значений в группе сравнения и до начала лечения, составив 42,4±4,8 баллов. Сопоставление показателей личностной тревожности показало, что через 6 мес после проведенного лечения ее уровни в основной группе и группе сравнения снизились соответственно до 42,9±3,8 и 48,7±3,6 баллов, составляя в первоначальный момент обследования 54,2±2,8 и 51,8±3,1 баллов (рис. 4). При этом у пациентов, получавших комплексное лечение, снижение уровня личностной тревожности было достоверным (p<0,05) относительно значения показателя до лечения.

Спустя 18 мес значение этого показателя в группе больных АГ, которым проводилась терапия Афобазолом, осталось практически на том же уровне, составив 43,0±5,2 балла, и было достоверно (p<0,05) ниже соответствующих уровней до лечения и в группе пациентов, которым не проводилась комплексная терапия (56,4±4,6 балла). Полученные результаты свидетельствуют, что у пациентов с АГ, получавших терапию Афобазолом в течение общего курса лечебных мероприятий, происходит снижение проявлений тревожности. Ретроспективный анализ показал, что частота госпитализаций по поводу заболеваний сердца и сосудов, в первую очередь АГ, у обследуемых пациентов в течение 18 мес после проведенного лечения составила в группе сравнения 30,8%, что было значимо (p<0,05) выше, чем в основной группе у больных, которым проводилась терапия Афобазолом, где значение этого показателя составило 10,4% (рис. 5).

Общая частота госпитализаций у больных АГ после проведения комплексной терапии была достоверно ниже (p<0,05), чем у обследуемых группы сравнения.

Данные, полученные в ходе выполнения настоящего исследования, свидетельствуют о том, что предложенный нами вариант терапии больных АГ является клинически эффективным, способствует нормализации показателей АД, снижению уровня тревожности, снижает общую частоту госпитализаций. Показано, что включение в комплекс лечебных мероприятий у данной категории больных курса терапии Афобазолом в отдаленном периоде позволяет добиться стойкой положительной динамики показателей АД. Полученные данные подтверждают эффективность включения терапии Афобазолом в комплекс лечения пациентов с АГ в отношении снижения частоты кризов, что отмечается в течение первых 6 мес после начала такого лечения. Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о наличии взаимосвязи между частотой вызовов СМП, показателями приверженности лечению больных АГ (регулярностью приема антигипертензивных ЛС и степенью выполнения врачебных рекомендаций), с одной стороны, и определенными с помощью шкал психологическими характеристиками пациентов – с другой.

Таким образом, полученные нами в ходе выполнения настоящего исследования данные подтверждают необходимость учета всего спектра поведенческих (личностных) факторов больных при назначении комплексного лечения АГ. Продемонстрировано, что такой подход позволяет повысить приверженность пациентов лечению и эффективность проводимой терапии.

Чумакова Елизавета Анатольевна – участковый терапевт ГБУЗ ГП №9. E-mail: eliza79@inbox.ru

Гапонова Надежда Ильинична – д-р мед. наук, проф. каф. скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова

Березина Татьяна Николаевна – д-р психол. наук, проф. каф. научных основ экстремальной психологии ГБОУ ВПО МГППУ