Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2015

Психоонкология – одна из динамически развивающихся областей психосоматики, этот факт подтверждается номером авторитетного немецкого журнала «Nervenarzt»2, посвященного психоонкологии. Специальный выпуск журнала состоит из вступления главного редактора и 5 обзорных статей, каждая из которых со своей стороны обсуждает проблемы психоонкологии.

Во вступительной статье «Psychooncologische Versorgunsforschung» («Изучение вопросов организации медицинской помощи в психоонкологии») профессора A.Mehnert и T.Hartung, представляющие кафедры медицинской психологии и социологии Лейпцигского университета, подчеркивают, что в настоящее время ситуация, касающаяся течения и прогноза онкологических заболеваний, драматическим образом изменилась. Улучшилась ранняя диагностика некоторых видов опухолей, появились новые методы лечения, что позволило не только оптимизировать процесс терапии злокачественных опухолей, но и значительно удлинять сроки жизни тех пациентов, которые ранее считались неизлечимыми и умирали в течение краткого времени. Соответственно, становятся актуальными вопросы, ранее привлекавшие минимальное внимание врачей и исследователей. Так, на отделенных этапах после лечения большое значение приобретает не само заболевание, а его осложнения – как соматические, так и психиатрические, а также психосоциальные последствия. В многочисленных исследованиях было подтверждено значительное бремя таких расстройств и состояний, как постонкологическая боль, соматогенная астения, психосоциальный дистресс, отмечается выраженное снижение качества жизни и уровня повседневного функционирования.

Что касается психических расстройств, было показано, что завершенные психические расстройства отмечаются у 1/3 больных с любого рода онкологическими заболеваниями, а доля субсиндромальных расстройств приближается к 2/3 от числа всех больных. Среди психических нарушений доминируют расстройства адаптации и тревожные расстройства, несколько реже встречаются аффективные расстройства.

Обобщая приводимые в литературе данные, авторы указывают, что в настоящее время службы оказания помощи онкологическим пациентам по меньшей мере в Германии не могут полностью справиться с такими новыми вызовами. При разработке в будущем программ реабилитации онкологических больных следует дифференцированно учитывать высокую долю коморбидных психических расстройств и их структуру у разных групп этого контингента для повышения их качества жизни и улучшения повседневного функционирования.

Следующая статья под названием «Krebsund Familie: Aufgaben und Belastungen Angehoriger» («Рак и семья: обязанности и бремя»), написанная V.Popek и K.Honig из клиники психосоматической медицины и психотерапии Университета Ульма, посвящена изучению бремени стресса и распространенности психических расстройств у родственников пациентов. Зачастую для больных раком родственники являются жизненно важным ресурсом жизнеобеспечения, лишившись которого, они, особенно на отдаленных этапах заболевания, столкнутся с набором неразрешимых проблем в повседневном функционировании и социальном обеспечении. В отдельных случаях от родственников может исходить неоценимая помощь в вопросах улучшения комплаенса и повышения приверженности пациентов терапии.

По данным ряда исследований, психические расстройства часто отмечаются среди близких родственников больных раком. Так, распространенность тревоги, депрессии, состояний дистресса и нарушений сна, измеренных при помощи формализованных опросников, колеблется в пределах от 20 до 40%. У 38,7% партнеров по браку пациентов с опухолями головы или шеи выраженность психопатологической симптоматики позволяет установить тот или иной психиатрический диагноз по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, а у 10% близких родственников пациентов со злокачественными опухолями разной локализации можно диагностировать посттравматическое стрессовое расстройство в ответ на болезнь близкого. При анализе доступной литературы авторами обзора были выделены следующие факторы устойчивости/ уязвимости к формированию психических расстройств у родственников онкологических пациентов: стадия онкологического заболевания; уровень стресса, ложащегося на самих больных; объем получаемой психосоциальной помощи; степень развития социальных связей пациента; характер внутрисемейных отношений; дополнительные факторы стресса, а также объем социальных обязательств родственников. Авторы подчеркивают, что не только пациент, но и его родственники должны быть включены в программы реабилитации, с ними должны работать психологи и психотерапевты, среди них следует проводить скрининг психических расстройств и в отдельных случаях они также нуждаются в назначении психофармакотерапии.

Проблема психотерапевтической помощи пациентам и их родственникам получает развитие в статье профессора P.Herschbach «Psychotherapeutischeind psychosoziale Interventionen bei Krebs» («Психотерапевтические и психосоциальные стратегии помощи при онкологической патологии») из онкологического центра Мюнхена. Вновь обращаясь к данным о коморбидности психических расстройств и онкологических заболеваний, автор подчеркивает, что преобладающие в структуре коморбидности расстройства (тревожные, депрессивные, нарушения адаптации) традиционно считаются поддающимися психотерапевтическому воздействию. По мнению автора, основанному на анализе доступной литературы и собственном практическом опыте, в психотерапевтическом и психосоциальном вмешательстве нуждаются приблизительно 1/3 всех онкологических пациентов. В число психотерапевтических интервенций и методов психосоциальной помощи автор включает психообразование, поддерживающую экспрессивную гуманистическую психотерапию, когнитивно-поведенческую терапию, психотерапию в парах, специфическую цель-ориентированную групповую терапию. Особенно важным вопросом является психотерапевтическая помощь в паллиативной онкологии, осуществляемая на базе трех подходов: групповая терапия, направленная на осмысление, семейно-ориентированная терапия по переработке горя от утраты и экзистенциально-поведенческая терапия. Работа завершается описаниями невербальных техник, в числе которых телесно-ориентированная психотерапия, а также методики релаксации, основанные на йоге.

Вторая часть рецензируемого выпуска посвящена клиническим и биологическим аспектам психоонкологии.

В статье «Diagnose und Therapie neurokognitive Störungen bei oncologischen Patienten» («Диагностика и терапия нейрокогнитивных нарушений у онкологических пациентов») сотрудники кафедры психиатрии и психотерапии Института Инсбрука M.Defrancesco и B.Sterner-Unterweger сообщают, что когнитивные нарушения отмечаются приблизительно у 50% всех лиц с онкологическими заболеваниями, особо подчеркивая отсутствие их специфичности в отношении опухолей головного мозга. Развивая положения, изложенные во вступительной статье A.Mehnert и T.Hartung, авторы указывают, что диагностика и терапия когнитивных нарушений являются еще одной проблемой, привлекающей значительное внимание по мере совершенствования диагностики и лечения опухолей. Причины когнитивных нарушений у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, можно условно разделить на 3 группы: 1 – ассоциированные с опухолью (механическое повреждение мозговой ткани в силу отека мозга, кровоизлияния или прорастания опухоли, дисфункция белого вещества, обусловленная демиелинизацией или механическим перерывом, а также нарушение баланса нейротрансмиттеров в случае гормонпродуцирующих опухолей); 2 –ассоциированные с лечением (лучевой терапией, химеотерапией, механическим повреждением мозга в ходе операции и неспецифическими препаратами, такими как кортикостероиды или противосудорожные препараты); 3 – ассоциированные с коморбидной патологией (эпилепсия, метаболический синдром, нейроинфекции и психические расстройства, в числе которых тревожные, депрессивные, соматоформные). Что касается практической значимости когнитивных нарушений, она весьма многообразна: нарушения выступают в качестве прогностического маркера онкологического заболевания, в том числе в аспектах ответа на терапию, определяют степень приверженности врачебным назначениям, осуществляют свой вклад в поддержание удовлетворительного психического самочувствия и достойного уровня жизни, при большой выраженности определяют потребность пациента в уходе, а по ряду наблюдений выступают также в качестве раннего симптома рецидивирования опухоли (когнитивное снижение может быть первым проявлением прогрессирования гормонпродуцирующих опухолей). В статье приводится подробное описание существующих методик оценки когнитивных функций, фармакологических и нефармакологических способов их коррекции, в том числе в онкологической практике. Среди фармакологических методов коррекции когнитивного дефицита с доказанной эффективностью при онкологических заболеваниях авторы указывают метилфенидат, модафинил, донезепил, мемантин, гипербарическую оксигенацию, препараты гинкго билоба, левотироксин, эритропоэтин и витамин Е. Однако подчеркивается, что все данные об эффективности этих препаратов были получены в открытых исследованиях, а плацебо-контролируемых работ до сих пор нет, отсутствуют также и официальные руководства по их использованию в онкологической практике. Несмотря на дефицит знаний в данной области, подчеркивается также, что скрининг когнитивных нарушений в онкологии должен в будущем стать частью интегрального подхода к ведению пациента. Следующий за этим рост знаний будет способствовать формированию более обоснованного и достоверного подхода в этой области, улучшению качества жизни и функциональному прогнозу онкологических больных.

В завершающей статье «Depressive und Angststörungen bei Krebs krankungen» («Депрессивные и тревожные расстройства при онкологической патологии») H.-P.Kapfhammer, работающий в психиатрической клинике Медицинского университета Граца, дает анализ многосторонних связей между психическими расстройствами и злокачественными новообразованиями. Известно, что как тревожные, так и депрессивные расстройства при онкологической патологии характеризуются высокой частотой и неблагоприятным прогнозом. Тем не менее механизмы связи между ними остаются не в полной мере ясными, что контрастирует с бытующим представлением об односторонней связи между онкопатологией и депрессией (депрессия, возникающая по нозогенным механизмам как реакция на факт наличия опухоли). Авторы указывают, что все многообразие связей между тревогой и депрессией, с одной стороны, и опухолями – с другой, возможно механистически описать в рамках 7 моделей: 1 – опухоли и психические расстройства являются независимыми друг от друга расстройствами (совпадающая коморбидность); 2 – одни и те же стрессоры приводят к развитию как опухолей, так и психических расстройств (общая этиология); 3 – онкологическое заболевание приводит к формированию психических расстройств либо по соматопсихическому, либо психореактивному механизму3; 4 – психические расстройства негативно влияют на организм, способствуя развитию рака (психосоматический механизм в истинном смысле этого слова); 5 – психические расстройства обусловлены побочными эффектами лечения опухоли (ятрогенный механизм); 6 – развитие рака спровоцировано побочными эффектами психотропной терапии (ятрогенный механизм); 7 – наличие психического расстройства способствует формированию нездоровых привычек, повышающих риск развития рака.

Подробный анализ проблемы опирается на обзор эпидемиологических и клинических данных, касающихся коморбидности опухолей и психических расстройств. Распространенность большой депрессии в смешанной популяции онкологических больных составляет от 4 до 11%, возрастая, по некоторым данным, до 49% в популяции паллиативных пациентов. Другие психические расстройства также часто встречаются у онкологических больных: 4-недельная распространенность тревожных расстройств оценивается в 10,3%, расстройств адаптации – 12,5%, посттравматического стрессового расстройства, связанного с наличием онкологии – 2,6%, острого стрессового расстройства – 4,8%, соматоформных расстройств – 3,1%.

В масштабных эпидемиологических (в том числе и проспективных) исследованиях было показано, что даже если не учитывать нозологическую оценку, наличие как хронической депрессии, так и психосоциального стресса способствует повышению риска развития рака: у женщины с большой депрессией риск развития рака молочной железы увеличивается (отношение рисков – 4,4). Наличие коморбидной депрессии в свою очередь повышает смертность от онкологического заболевания и сокращает сроки выживаемости, повышается суицидальный риск.

Обсуждая связь депрессивных и тревожных расстройств с онкопатологией, не следует забывать и о ятрогенных механизмах. Так, отчетливое депрессогенное действие было доказано в отношении таких химиотерапевтических препаратов, как винкристин, винбластин, L-аспарагиназа, декарбазин, прокарбазин и гексаметиламид, а также глюкокортикостероидов, причем наличие депрессогенного эффекта коррелировало с повышением уровня провоспалительных цитокинов.

Касаясь связи между локализацией опухоли и ее типа с выраженностью психопатологических симптомов, автор приводит в качестве примера опухоли поджелудочной железы, при которых депрессии отмечаются приблизительно у 50% пациентов. Столь высокая распространенность депрессивных расстройств при этом виде рака, так же как и более высокий уровень разного рода психических расстройств при мозговых опухолях, опухолях коры надпочечников, легких и молочной железы, подтверждает значимость вклада соматогенных факторов в структуру психических расстройств в онкологии.

Свидетельства существования многосторонних связей между депрессивными расстройствами и опухолями, доказанных на большем материале, приводят автора к предположению, что в каждом конкретном случае коморбидности задействованы разные механизмы (психосоматические, нозогенные, соматогенные, ятрогенные и др.). Возможная теория, объединяющая описанные механизмы, по мнению автора, сводится к модели, постулирующей наличие общего патогенетического пути, поддерживаемого нейроэндокринными и нейровоспалительными факторами.

Завершая обсуждение проблемы, автор дает краткий обзор психотерапевтических и психофармакотерапевтических методов коррекции депрессивных и тревожных расстройств. Среди последних в соответствии с современными воззрениями наибольший приоритет в терапии депрессивных расстройств, коморбидных соматической патологии, отдается препаратам новейших генераций, в частности, селективным ингибиторам обратного захвата серотонина, тем не менее в онкологии их использование связано с большим риском нежелательных лекарственных взаимодействий, что требует более детального обсуждения данной проблемы.

Установлено, что помимо основного антидепрессивного действия антидепрессанты, особенно трициклические, играют большую роль в качестве коанальгетиков.

Отдельно обсуждается возникшая в недавнее время гипотеза о том, что некоторые психотропные препараты могут повышать риск развития опухолей молочных желез, тем не менее в систематических обзорах данная гипотеза не нашла подтверждения.

Обобщая информацию, изложенную в рецензируемом номере, можно констатировать, что каждая из статей вскрывает актуальные проблемы психоонкологии, которые из-за своего пограничного положения между соматической медициной и психиатрией зачастую не находят должного отражения в научной литературе. Специальный выпуск журнала «Nervenarzt» может быть рекомендован психиатрам, онкологам, психологам и специалистам в области реабилитации.

---

Петелин Дмитрий Сергеевич – аспирант каф. психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, мл. науч. сотр. ФГБНУ НЦПЗ. Е-mail: petelinhome1@yandex.ru