Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2015

26–27 июня 2015 г. в Токио состоялся 56-й конгресс Общества психосоматической медицины Японии. Научная программа конгресса включала целый ряд пленарных заседаний, тематические и образовательные лекционные программы и семинары, симпозиумы, постерные сессии, посвященные широкому кругу психосоматической проблематики. Впервые в рамках конгресса была организована Международная сессия с участием специалистов из Германии, Индонезии, Монголии и России.

Председатель конгресса, профессор International University of Health and Welfare/Department of Psychosomatic Medicine, Sanno Hospital/Department of Psychosomatic Internal Medicine, Nihon University Itabashi Hospital (Токио) M.Murakami свою вступительную речь озаглавил «Психосоматическая медицина в новую эру». Было высказано пожелание сконцентрировать внимание на задачах, стоящих перед психосоматической медициной, и ее возможностях в обществе будущего с настоятельной необходимостью генерации новых идей и концепций. В этой связи включение в программу конгресса Международной сессии рассматривается как прогрессивное начинание, которое позволяет вовлечь в дискуссию специалистов мирового сообщества, анализировать существующие проблемы с позиций разных социальных и культуральных подходов. К сожалению, официальным языком конгресса был японский, без организации синхронного перевода, поэтому приглашенные иностранные участники конгресса имели возможность полноценной дискуссии лишь в рамках Международной сессии, официальным языком которой был английский.

В первой части сессии профессор Медицинского университета г. Тюбенген (ФРГ), директор департамента психосоматической медицины и психотерапии, доктор S.Zipfel представил лекцию «Механизмы и модификации импульсивности, связанной с приемом пищи, при компульсивном переедании (Binge Eating Disorder – BED)», базирующуюся на результатах исследования коллектива авторов. Было отмечено, что импульсивность является ядерной компонентой BED, поэтому она должна быть мишенью приложения лечебных воздействий. Одним из подходов к исследованию связанной с пищей импульсивности предложен метод изучения саккадических движений глаз при предъявлении изображений пищи. Сообщение обобщало исследование 76 пациентов с BED по сравнению с лицами, страдающими ожирением, и контрольной группы здоровых лиц с нормальной массой тела. Было показано, что больные с BED обнаруживают повышенное внимание к изображению пищи, их труднее отвлечь от стимула и подавить саккадические движения глаз.

При обсуждении отмечено: полученные результаты убеждают в том, что BED является одним из подтипов спектра расстройств, характеризующихся изменением пищевого поведения и перееданием. Предложена когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ), включающая обучение пациентов подавлению стремления фиксировать внимание на соответствующих стимулах, что верифицировалось по саккадическим движениям глаз. Пациенты с позитивным ответом на КБТ обнаруживали лучшие антисаккадические тенденции, параллельно и у них повышался уровень контроля пищевого поведения.

Председатель Ассоциации психосоматической медицины Монголии, академик Национального медицинского университета, профессор T.Lhagvasuren в своей лекции остановился на истории образования и деятельности Психосоматической ассоциации Монголии (МАРМ), которая была организована в 2005 г. по инициативе докладчика, под впечатлением от участия в работе 11-го конгресса Коллегии психосоматической медицины Азии (АCPM), президентом которого был профессор H.Ishizu (Япония). Среди первых актов деятельности МАРМ была организация образовательной сессии (Workshop of Psychosomatic Medicine), проведенная в октябре 2006 г., основной тематикой которой были вопросы психофармакологии и психонейроиммунологии. В данной сессии активное участие принимали зарубежные специалисты из Японии и Канады. В дальнейшем под эгидой МАРМ в качестве организатора в 2012 г. в г. Улан-Батор был проведен 15-й конгресс АCPM, главным направлением которого было содействие развитию психосоматической медицины в Азии. Активное участие приняли 110 врачей из Японии, Китая, Кореи, Тайваня, Индонезии, Канады, Германии и Монголии. В настоящее время МАРМ объединяет специалистов в области психиатрии, неврологии, внутренней медицины и общественного здоровья, а также традиционной медицины и в своей деятельности кооперируется с психосоматическими обществами азиатских стран и Японии.

В докладе «Психотерапевтическая интервенция у больных диабетом с неудовлетворительным контролем уровня глюкозы в крови», подготовленном коллективом авторов Университетской клиники Гисена и Марбурга, профессор J.Kruse (Клиника психосоматической медицины и психотерапии Гисенского университета им. Юстуса Либиха, Германия) отметил, что субклинические и клинически очерченные психические расстройства могут являться причиной проблем комплаенса и следования рекомендациям врача у больных сахарным диабетом (СД). Это способствует игнорирующему поведению, снижению контроля за уровнем глюкозы в крови и осложнениям. Для преодоления этих негативных тенденций и стимуляции самонаблюдения больным предлагается краткосрочная психодинамическая психотерапия. В результате группа пациентов (178 человек), получающая психотерапевтическую поддержку, продемонстрировала эффективное преодоление дистресса, связанного с болезнью, и параллельно – стойкое снижение уровня глюкозы в крови. Данные являются яркой иллюстрацией необходимости междисциплинарного подхода при оказании помощи лицам с СД.

Представитель Индонезии, доктор E.Mudjaddid, председатель психосоматического общества своей страны, выступил с докладом «Коморбидность тревожных расстройств и коронарной сердечной патологии, возможна ли незамедлительная помощь?». Автор привел данные литературы, свидетельствующие об ассоциации расстройств тревожного спектра и проявлений коронарной болезни сердца (coronary heart disease – CHD), в том числе случаев инфаркта миокарда и смерти в связи с сердечно-сосудистой патологией. Состояние тревоги влечет нарушение вегетативной регуляции в форме симпатической активации и снижения вагусного контроля, это способствует коронарному вазоспазму и развитию атеросклеротических бляшек. Важным моментом является снижение вариабельности сердечного ритма, когда облегчается развитие желудочковых аритмий. Кроме того, наличие коморбидной тревоги у пациентов с CHD способствует снижению приверженности лечению и повышает риск прогрессирования заболевания, поэтому тревога должна рассматриваться как самостоятельный фактор риска, в том числе смерти от сердечно-сосудистой патологии, а врачи-интернисты должны уметь ее обнаруживать и лечить.

Во второй части Международной сессии со вступительным докладом выступил доктор F.Junne из клиники Медицинского университета г. Тюбинген (Германия): «Превенция стресс-ассоциированных психических расстройств среди контингента обучающихся и работающих». Подчеркнув распространенность связанных со стрессом расстройств среди занятого населения индустриально развитых стран, автор представил результаты собственного исследования стресс-ассоциированных психопатологических расстройств среди студентов-медиков. Было отмечено, что среди студентов-медиков обнаруживается более высокий уровень дистресса, депрессии, тревоги и профессионального выгорания по сравнению с общей популяцией. Их развитие рассматривается в связи с внутриличностными конфликтными переживаниями вследствие взаимодействия таких детерминант, как самооценка будущего врача, существующий у него образ идеального врача, а также образ реально наблюдаемых врачей из ближайшего окружения на разных этапах обучения. Установлено, что для студентов-медиков большее значение имеют стрессоры, связанные с учебой и будущей работой, в противовес событиям личной жизни.

Сообщение доктора H.Shatri из Медицинского университета г. Джакарта (Индонезия) «Психосоматическая депрессия при хронической почечной недостаточности» включало обзор медицинской литературы, подтверждающей распространенность депрессивных расстройств (от 20 до 50%) среди пациентов, нуждающихся в регулярных процедурах гемодиализа. Депрессия сопровождается худшим прогнозом течения основного заболевания, повышенной заболеваемостью и смертностью, низким качеством жизни. Негативное влияние депрессии связано не только с ухудшением комплаенса и приверженности терапии, но и сопутствующими эндокринными и иммунологическими дисфункциями. Распознавание депрессии у лиц с хронической почечной недостаточностью затруднено, поскольку имеется целый ряд характерных для обоих заболеваний перекрывающихся симптомов, в частности – слабость, утомляемость, нарушения сна, психомоторная заторможенность, анорексия, снижение либидо и др. В связи с этим в клинической картине почечной патологии предлагается применять пакет скринирующих процедур (опросник Бека, шкала депрессии CES-D, Patient Health Questionnaire-9). Рассматривались разные подходы к терапии депрессии у пациентов с почечной недостаточностью. Отмечены сложности при терапии антидепрессантами, в связи с этим рекомендуется следовать протоколу European Renal Best Practice (ERBP). Значительная роль отводится поддерживающей психотерапии.

В докладе заведующего психосоматическим отделением госпиталя Медицинского университета г. Джакарта (Индонезия) R.Putrano «Оценка качества лечения боли у онкологических больных с применением Pain Management Index – PMI» освещались проблемы паллиативной помощи пациентам с раком. Отмечена важность качества лечения, поскольку, по данным автора, до 12,7% лиц не получают адекватной паллиативной помощи. PMI рекомендуется как инструментарий, позволяющий объективизировать качество противоболевой терапии.

Еще один представитель Индонезии, доктор A.Murni, заведующая психосоматическим отделением Университетского госпиталя г. Паданг, представила сообщение «Корреляции между степенью активности желудочного сока и выраженностью гиперемии у пациентов с функциональной диспепсией». Установлено, что кислотность желудочного сока и выраженность гиперемии слизистой желудка у пациентов с функциональной диспепсией не имеют значимых корреляций, также отсутствуют параллели в изменениях кислотности желудочного сока и видимых изменениях слизистой, что подтверждает приоритет психологических факторов в возникновении симптомов.

Доклад представителя Российской Федерации, заведующего кафедрой психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава Росиии, профессора В.С.Собенникова «Психопатологический анализ и группировка психопатологических расстройств с соматизацией» касался психопатологических аспектов соматизации и соматизированных форм психической патологии. Были отмечены трудности, связанные с ранней диагностикой, организацией помощи и адекватной терапией подобных нарушений как в общемедицинской, так и психиатрической практике. Анализ литературных данных подтверждает взаимодействие и перекрывание психобиологических механизмов депрессии, тревоги и проявлений соматизации. На этом основании предлагается теоретическая интегративная модель, позволяющая анализировать расстройства с явлениями соматизации, исходя из их отношения и размерности относительно координатных осей «соматизация–ипохондрия» и «тревога–депрессия», формирующих соматопсихическое пространство. Предложена схема с центральной точкой отсчета пересекающихся осей в виде аффективно-негативного симптомокомплекса – асте-ноапатической гипотимии. Собственно оформление соматизированных синдромов связывается с развитием симптоматики позитивной аффективности во взаимодействии с особенностями личностного реагирования. Формируется первичный круг расстройств, характеризующихся наиболее тесной, на уровне витальных чувств, спаянностью сенсорной сферы и аффекта: паника, соматизированная гипотимия, анестетическая гипотимия и тревожно-депрессивное расстройство. Дальнейшее усложнение и дифференциация симптоматики определяют формирование синдромально завершенных соматизированных нарушений невротического и аффективного регистров (внешний круг расстройств в рамках соматопсихического пространства). Предложенный подход может оказаться конструктивной моделью анализа общепсихопатологических проблем, а также способствовать обучению врачей-психиатров и интернистов основам диагностики и терапии соматизированных психопатологических расстройств, в том числе в первичном медицинском звене.

Три завершающих устных доклада были представлены исследователями из Монголии и включали рассмотрение частных, преимущественно региональных, вопросов. Так, проблеме влияния ртутной интоксикации на нервно-психическое здоровье старателей золотодобытчиков в Монголии был посвящен доклад профессора департамента неврологии Монгольского национального медицинского университета O.Luvsannorov. Доктор S.Myagmarjav из Научно-исследовательского института здоровья Монголии в своем сообщении представила результаты валидизации Любленской шкалы социального взаимодействия (Lubben Social Network Scale – LSNS) для взрослого населения Монголии. А в сообщении доктора O.Gambaatar и соавт. «Analysis of “Devilish diseases” in Mongolian traditiona lmedicine» – «Анализ болезни овладения бесами (дьяволом) в монгольской традиционной медицине» рассматривались исторические и теоретико-методологические аспекты традиционной диагностики и лечения. К сожалению, авторы не осуществили анализ и соответствующую оценку расстройств данного спектра с позиций научной доказательной медицины. Были отмечены методы их эффективной терапии, условно соотносимые с психотерапевтическими.

Участие в Международной сессии хозяев конгресса ограничилось постерными презентациями:

1) Hosoya N et al. Current Situation and activities of Japanese Sosiety of Psychosomatic Medicine; 

2) Mitsuko I et al. Disaster Nursing Project in Fukushima “Hopes and Connections”; 

3) Norihiro S et al. Cough variant asthma (CVA) patients have higher prevalence rates of mood disorders and anxiety disorders than classic asthma patients; 

4) Fumiyuki G. Analysis of the characteristics of patients with dizziness based on the presence or absence of a freestyle writing description on the medical interview sheet; 

5) Ronko I et al. Combination of Morita therapy and homeopathy for patients with intractable skin disease.

Материалы конференции опубликованы в журнале «Japanese Journal of Psychosomatic Medicine» №6, том 55, 2015 г.

---

Собенников Василий Самуилович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО ИГМУ. E-mail: vsobennikov@gmail.com