Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01-02 2016
Противоречия в современном понимании коморбидности в психиатрии №01-02 2016
Номера страниц в выпуске:4-6
Оригинальная концепция коморбидности (A.Feinstein, 1970) в последние годы чрезвычайно расширилась и исказилась. Исследования чаще всего устанавливают коморбидность депрессии и тревоги вместо поиска общей патологической сущности обоих расстройств. Сочетание депрессивных и тревожных признаков, действительно, очень частое в клинической практике было бы более приемлемой интерпретацией. Еще более спорным представляется обсуждение коморбидности обсессивно-компульсивных расстройств и шизофрении: вопрос состоит в том, что является первичным заболеванием в такой комбинации. Шизофрения и аффективные расстройства также часто категоризуются как коморбидные с личностными, без принятия во внимание манифестации некоторых поведенческих, патохарактерологических феноменов как продрома или дебюта более тяжелых нарушений.
В терапевтических целях наиболее важным является рассмотрение коморбидности психических и соматических заболеваний. Здесь можно упомянуть, к примеру, коморбидность шизофрении и СПИД или туберкулеза, рекуррентной депрессии и кардиоваскулярной болезни или диабета, генерализованного тревожного расстройства и астмы. Случаи коморбидности аффективных расстройств и злоупотребления алкоголем или другими психоактивными веществами представляются более дискутабельными, поскольку аффективные нарушения часто провоцируют алкогольные эксцессы или временные злоупотребления психоактивными веществами, не обязательно приводя к зависимости.
Оригинальная концепция коморбидности (A.Feinstein, 1970) в последние годы чрезвычайно расширилась и исказилась. Исследования чаще всего устанавливают коморбидность депрессии и тревоги вместо поиска общей патологической сущности обоих расстройств. Сочетание депрессивных и тревожных признаков, действительно, очень частое в клинической практике было бы более приемлемой интерпретацией. Еще более спорным представляется обсуждение коморбидности обсессивно-компульсивных расстройств и шизофрении: вопрос состоит в том, что является первичным заболеванием в такой комбинации. Шизофрения и аффективные расстройства также часто категоризуются как коморбидные с личностными, без принятия во внимание манифестации некоторых поведенческих, патохарактерологических феноменов как продрома или дебюта более тяжелых нарушений.
В терапевтических целях наиболее важным является рассмотрение коморбидности психических и соматических заболеваний. Здесь можно упомянуть, к примеру, коморбидность шизофрении и СПИД или туберкулеза, рекуррентной депрессии и кардиоваскулярной болезни или диабета, генерализованного тревожного расстройства и астмы. Случаи коморбидности аффективных расстройств и злоупотребления алкоголем или другими психоактивными веществами представляются более дискутабельными, поскольку аффективные нарушения часто провоцируют алкогольные эксцессы или временные злоупотребления психоактивными веществами, не обязательно приводя к зависимости.
Ключевые слова: коморбидность, псевдокоморбидность, эпидемиология, сочетание психических расстройств и соматических заболеваний.
krasnov@mtu.net
Для цитирования: Краснов В.Н. Противоречия в современном понимании коморбидности в психиатрии. Психические расстройства в общей медицине. 2016; 1: 4–6.
Спустя почти полвека после введения в 1970 г. американским интернистом-эпидемиологом А.Feinstein [1] понятия «коморбидность» последнее приобрело необычайную популярность, особенно в психиатрии. При этом смысл данного понятия все чаще отдаляется от первоначального авторского определения. A.Feinstein имел в виду сочетание изучаемого заболевания с «любой отдельной клинической сущностью» и даже необязательно с заболеванием, а например, беременностью, особой диетой, склонностью к симптоматическим реакциям, что может требовать «разных терапевтических маневров».
Чаще всего в психиатрии в качестве коморбидных рассматриваются депрессия и тревога либо даже более определенно «большое депрессивное расстройство» и «генерализованное тревожное расстройство» (ГТР), т.е. состояния, практически неизменно сочетающиеся в клинической практике, но разделенные в классификациях. Помимо чрезвычайно высокой сочетаемости депрессии и тревоги, выявляемой при эпидемиологических исследованиях [2], имеются данные, свидетельствующие о тенденции трансформации с течением времени многих случаев ГТР в рекуррентные депрессии [3].
Наличие в современных классификациях категории «смешанное тревожное и депрессивное расстройство» не решает проблемы общности природы этих расстройств, поскольку данная категория искусственно ограничена рубрикой ТР, т.е. вынесена за пределы депрессий. Такое разграничение априорно, для него нет достаточных аргументов, обладающих научной доказательностью. Кроме того, операциональная диагностика предписывает относить к этой категории лишь расстройства с недостающим набором признаков как депрессивного расстройства, так и ТР самих по себе.
Налицо искусственный концепт коморбидности в противоположность поиску патогенетического единства и клинического континуума аффективных расстройств – не как расстройств настроения, а как полиморфных расстройств физиологических функций, затрагивающих витальный тонус, вегетативное обеспечение приспособительной деятельности, хронобиологические механизмы адаптации, эмоциональное реагирование, когнитивные функции, побуждения, мотивацию деятельности и ее произвольный контроль.
Более обоснованным и клинически (особенно терапевтически) значимым правомерно считать коморбидность аффективных расстройств (в частности, так называемой большой депрессии, ее рекуррентных форм) и соматических заболеваний прежде всего таких, как кардиоваскулярная болезнь (ишемическая болезнь сердца), диабет, ревматическая патология, онкологические, гастроэнтерологические заболевания [4–6]. Вместе с тем и здесь приходится констатировать недостаточную изученность взаимосвязей между:
а) вегетативно-соматическими компонентами депрессии и начальными проявлениями так называемых психосоматических заболеваний, в итоге имеющих реальную перспективу трансформации в малокурабельные соматические заболевания;
б) тяжелым соматическим заболеванием и депрессивной (тревожно-депрессивной) реакцией на него;
в) метаболическими, нейрорецепторными, нейромедиаторными, гормональными, иммунными, нейрофизиологическими дисфункциями вследствие как депрессии, так и соматического заболевания, представляющего собой органическое поражение тех или иных систем.
ТР также часто сочетаются с сердечно-сосудистыми заболеваниями и бронхиальной астмой, характеризуясь тенденцией к усилению собственно депрессивных проявлений аффективного расстройства по мере утяжеления соматического состояния [7]. Вряд ли можно оправдать даже конкретными задачами эпидемиологического скрининга установление коморбидности ГТР не только с депрессией, но и другими ТР [8].
Сомнение вызывает все чаще используемое понятие «коморбидности» применительно к связи шизофрении (а иногда и аффективных расстройств) с поведенческими патохарактерологическими отклонениями, в последние десятилетия относимыми к личностным расстройствам. Представляется, что вместо формальной констатации коморбидности более оправданным был бы поиск доказательств, в частности, анамнестических сведений о патохарактерологических проявлениях продрома или дебюта шизофрении/аффективного расстройства.
В качестве характерного примера формального использования понятия коморбидности уместно привести неожиданную иерархию двух категорий психических расстройств в одном из недавних исследований: «Обсессивно-компульсивное расстройство с коморбидной шизофренией» [9]. Шизофрения является одним из наиболее тяжелых и психопатологически многомерных психических расстройств, в том числе нередко включающих в свою структуру обсессии и компульсии. Напротив, в структуре обсессивно-компульсивного расстройства типичные проявления шизофрении являются скорее исключением.
Представляет интерес попытка упорядочить представления о коморбидности в психиатрии с эпидемиологических позиций [10]. Авторы выделяют следующие варианты коморбидности:
1. Отклоняющаяся (bias) – отражающая влияние некоего общего внеклинического фактора (например, относительно высокая частота совпадения разных заболеваний у людей, активно ищущих медицинской помощи, особенно в позднем возрасте; еще один весьма примечательный пример – зависимость частоты сочетаний разных клинических форм в связи с экспертно установленными диагностическими границами в психиатрической классификации*).
2. Независимая – совпадение двух независимых расстройств, эпидемиологически представленных, как ожидается, с близкой частотной вероятностью.
3. Сущностная (substantive) или ассоциированная, кластерная – в случаях когда частота сочетания разных клинических форм превышает ожидаемую в связи с тем, что одно из расстройств становится фактором риска для другого расстройства.
Без учета такого рода дифференцирующих особенностей коморбидность превращается в малоинформативное понятие, не устанавливающее различий между сочетанием симптомокомплексов или даже симптомов в рамках единой клинической формы и собственно сочетанием разных заболеваний. Впрочем в границах психической патологии коморбидность отдельных клинических форм является относительно редкой и даже проблематичной. Исключением, как справедливо указывает в специальной работе Б.Н.Пивень [11], является сочетание эндогенных (в традиционном понимании) и экзогенно-органических расстройств, в частности, алкоголизма или иной зависимости от психоактивных веществ. Впрочем и в этих случаях важно избежать формального установления коморбидности или двойного диагноза: они правомерны только при сохранении проявлений зависимости в динамике основного заболевания, т.е. ремиссии/интермиссии.
Таким образом, коморбидность как весьма значимое в практическом отношении явление, в психиатрии чаще всего представляет собой сочетание психического заболевания с той или иной клинической формой соматической или церебрально-органической патологии. При этом такие сочетания могут быть как независимыми по своей природе и закономерностям течения (например, биполярное расстройство и туберкулез), так и потенциально близкими и, по-видимому, имеющими некоторые общие патогенетические механизмы (например, уже упоминавшиеся рекуррентная депрессия и кардиоваскулярная болезнь). Второй вариант можно определить как сопряженную коморбидность.
Результаты генетических исследований последних лет, а именно исследований полногеномных связей (GWAS – genome-wide association studies) свидетельствуют о перекрестных генетических связях ряда основных психических заболеваний, в частности шизофрении, аффективных расстройств, расстройств аутистического спектра [12–14]. Более того – и это имеет отношение к предмету рассмотрения в данной статье – устанавливаются генетические связи указанных нами расстройств с такими соматическими заболеваниями, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, диабет типа 1, целиакия, болезнь Крона, а также рассеянный склероз. Эти довольно неожиданные факты раскрывают новые перспективы в понимании возможной общности не только механизмов патогенеза, но и этиологических факторов ряда психических, соматических и неврологических заболеваний. Соответственно, концептуализация новых представлений и развитие исследований в этом направлении потребуют нового понятийного аппарата, выходящего за рамки коморбидности как простого сочетания клинических форм.
Список исп. литературыСкрыть список1. Feinstein AR. The pre-therapeutic classification of comorbidity in chronic disease. J Chron Dis 1970; 23: 455–68.
2. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Result from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51 (1): 8–19.
3. Krasnov VN. The Relationship of generalized anxiety disorder and major depression over time. Diagnostic Issues in Depression and Generаlized Anxiety Disorder. (Eds. D.Goldberg et al.). Arlington VA: American Psychiatric Association, 2010; p. 171–7.
4. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. / Smulevich A.B. Depressii v obshchei meditsine. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2001. [in Russian]
5. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. / Smulevich A.B., Syrkin A.L., Drobizhev M.Iu., Ivanov S.V. Psikhokardiologiia. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2005. [in Russian]
6. Comorbidity of Mental and Physical Disorders (Eds. N.Sartorius, RIG.Holt, M.Maj). Karger 2015.
7. Краснов В.Н., Палеев Н.Р., Мартынова Н.В. и др. Расстройства аффективного спектра при бронхиальной астме и их терапевтической коррекции. Доктор.Ру. 2010; 4 (55): 34–8. / Krasnov V.N., Paleev N.R., Martynova N.V. i dr. Rasstroistva affektivnogo spektra pri bronkhial'noi astme i ikh terapevticheskoi korrektsii. Doktor.Ru. 2010; 4 (55): 34–8. [in Russian]
8. Wittchen HU. Generalized anxiety disorders: prevalence, burden and cost to society. Depress Anxiety 2002; 16: 162–71.
9. Gershani A, Hermesh H, Fineberg N, Eilam D. Special behavior reflects the mental disorder in OCD patients with and without comorbid schizophrenia. CNS Spectrum 2014; 19 (Issue 1): 90–103.
10. Bastra L, Bos Е, Neekeman J. Quantifying psychiantric comorbidity – lessons from chronic disease epidemiology. Soc Psychiatry Psychatr Epidemiol 2002; 37 (3): 105–11.
11. Пивень Б.Н. Сочетанные формы психических заболеваний и МКБ-11. Соц. и клин. психиатрия. 2014; 24 (4): 69–72. / Piven' B.N. Sochetannye formy psikhicheskikh zabolevanii i MKB-11. Sots. i klin. psikhiatriia. 2014; 24 (4): 69–72. [in Russian]
12. Cotsapas C, Voight BF, Rossin E et al. Pervasive sharing of genetic effects in autoimmune disease. PloS Genet 2011; 7: e1002254.
13. Zhernakova A, Stahl EA, Trynka E et al. Meta-analysis of genome-wide association studies in celliac disease and rheumatoid arthritis identifies fourteen non-HLA shared loci. PloS Genet 2011; 7:
e 1002004.
14. Smoller JW, Kendler K, Craddock N et al. Identification of risk loci with shared effects on five major psychiatric disorders: a genome-wide analysis. Lancet 2013; 381 (9875): 2–13.
29 июня 2016
Количество просмотров: 2143