При клинико-психометрическом обследовании 70 пациентов с хроническими дерматозами лица (из них 32 больных моложе 25 лет, 38 пациентов старше 25 лет) с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, клинических шкал тревоги и депрессии Гамильтона была обнаружена значительная частота (47%; n=33) психических расстройств, представленных преимущественно тревожными расстройствами невротического уровня. При этом структура расстройств различалась в зависимости от возраста с преобладанием у больных моложе 25 лет сенситивных идей отношений в рамках тревожных расстройств, а у пациентов старше 25 лет – соматизированной депрессии. Полученные результаты могут способствовать повышению качества комплексного лечения дерматозов лица.

Ключевые слова: психодерматология, дерматозы лица, психические расстройства, тревога, депрессия.

petrova_nn@mail.ru

Для цитирования: Петрова Н.Н., Смирнова И.О., Рукавишников Г.В. Структура психической патологии пациентов разных возрастных групп с дерматозами лица. Психические расстройства в общей медицине. 2016; 1: 22–26.

Введение

По данным современной литературы, психическая патология сопутствует дерматологическим заболеваниям в 20–40% случаев [1–7]. Анализ коморбидной кожным заболеваниям психической патологии проводится с разных клинико-эпидемиологических, дерматологических, психопатологических позиций [1, 2, 8–11]. В то же время ряд вопросов, касающихся структуры и особенностей психической патологии у пациентов с дерматозами, остается дискутабельным и нуждается в дальнейшем изучении [1, 2, 5, 6, 8, 9, 12–15].

В связи с тем что лицо, как правило, является наиболее открытым при социальных коммуникациях участком тела, любые изменения кожи в этой области могут оказывать существенное влияние на психосоциальное функционирование человека. Дерматозы лица могут опосредовать настроение, характер взаимоотношений, самооценку и социальный статус больного и обусловливать психические нарушения [13–18].Согласно проведенным исследованиям влияние акне на психосоциальную и эмоциональную сферы больных сравнимо с таковым при артрите, бронхиальной астме, эпилепсии и диабете [12].

Отмечен ряд особенностей психических расстройств, характерных преимущественно для дерматозов с фациальной локализацией, в частности, акне, розацеа, себорейного дерматита и пламенеющего невуса [2, 8, 9, 13, 14]. Рассматривая взаимосвязь дерматозов лица и стресса, E.Orion и R.Wolf (2014 г.) выделяют данные о лицевых дерматозах из прошлых комплексных исследований в психодерматологии [13, 14]. И.Ю.Дороженок и соавт. (2014 г.) выявили специфику дисморфофобических реакций при дерматозах лица в виде двух полярных типов дисморфофобии: экстернально-ориентированных расстройств и интернального перфекционизма [19].

Следует отметить исследования, посвященные изучению роли возрастного фактора в формировании психических расстройств в дерматологической практике. А.Б.Смулевич и соавт. (2009 г.) в своих исследованиях рассматривают возрастные изменения клинической картины психических расстройств с позиции патогенеза ипохондрического развития [1, 2]. Однако данные об особенностях психопатологической симптоматики в разных возрастных группах, приводимые в литературе, весьма ограничены. Так, например, психические нарушения, связанные с акне, изучались преимущественно у подростков. В то же время акне взрослых является достаточно распространенным хроническим дерматозом, встречающимся преимущественно у женщин от 25 до 50 лет [20, 21]. Высказывается мнение, что возраст пациентов и длительность дерматологического заболевания не влияют на тяжесть психопатологической симптоматики [9, 13, 14, 17].

Целью настоящего исследования является изучение клинико-психологических характеристик психических расстройств у больных разного возраста с дерматозами лица.

Материал и методы

Обследованы 70 пациентов в возрасте от 14 до 65 лет (средний возраст 27,3±6,0 года), проходивших амбулаторное лечение в связи с разными дерматозами лица. Критерием исключения явилось наличие дерматозов, которые, локализуясь на различных участках тела, могут затрагивать и лицо.

Среди больных преобладали женщины, мужчины составили только 8,6% общей выборки1.

Все пациенты были амбулаторно осмотрены дерматологом и психиатром. Как правило, посещение врача совпадало с периодом обострения кожного процесса. 

У 32 больных было диагностировано акне взрослых; 

у 24 – подростковое акне; у 12 – розацеа и розацеаподобный (периоральный) дерматит. В 4 случаях была установлена легкая форма акне; в 24 – средней тяжести; в 16 – тяжелая и 5 – очень тяжелая по Американской упрощенной шкале2. У 3 пациентов отмечался папулопустулезный подтип розацеа с тяжелым течением; у 7 –папулопустулезный подтип с среднетяжелым течением3.

Длительность заболеваний варьировала от 6 мес до 50 лет (средняя длительность составила 10,75±6,81 года). Возраст начала заболевания колебался в пределах от 14 до 35 лет.

Обследованные больные были разделены на 2 группы сравнения в зависимости от возраста: 1-я – пациенты моложе 25 лет; 2-я – больные старше 25 лет (табл. 1).

При клинико-психометрической оценке использованы шкалы: Госпитальная шкала тревоги и депрессии, клинические шкалы тревоги и депрессии Гамильтона. Психиатрические диагнозы были установлены на основании критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2010, SPSS 20. Достоверным принято значение p<0,05.

Результаты и обсуждение

У 5,7% от общего числа обследованных пациентов выявлена психическая патология в семьях (в 2 наблюдениях – расстройства настроения; в 1 случае – параноидная шизофрения и в 1 – эпилепсия); 7% больных в прошлом получали лечение у психиатра/психотерапевта, в том числе в школьном возрасте в связи с трудностями адаптации, тяжелым депрессивным эпизодом (стационарно) и паническим расстройством (амбулаторно).

Жалобы на ощущение болезненности, жжение в области кожных высыпаний предъявляли 12 пациентов с дерматозами лица (17% от общего числа обследованных). В этих случаях отмечались выраженные вегетативные нарушения (тахикардия, потливость ладоней, учащение частоты дыхания), заметно усиливавшиеся при психическом напряжении. На основании наличия изначально измененного состояния кожи и выраженной диссоциации между проявлениями дерматологического заболевания и жалобами на неприятные телесные ощущения можно предположить наличие в этих случаях имплицированного зуда [1]. Последний укладывается в клиническую картину ряда расстройств группы F4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».

Клинико-психометрическая характеристика тревоги и депрессии представлена на рис. 1, 2.

На основании данных скрининга с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии было отмечено преобладание тревоги преимущественно субклинического уровня.

Средние по группе показатели выраженности тревоги и депрессии составили 6,52±0,36 и 4,55±0,33 балла по Госпитальной шкале соответственно.

Оценка частоты тревоги и депрессии по выборке в целом при помощи шкал Гамильтона также продемонстрировала большую частоту тревоги (27% от общего числа больных, в том числе 25% – тревога легкой степени, 2% – тревога средней степени) по сравнению с депрессией. Легкая депрессия составила 12% всей выборки.

Средние показатели по клиническим шкалам Гамильтона составили 2,26±0,38 для депрессии и 4,88±0,54 – для тревоги по выборке в целом и существенно не различались при разделении пациентов по возрасту (рис. 3).

Ассоциированные с дерматозами лица психические расстройства (их распределение по категориям МКБ-10 приведено в табл. 2) выявлены в 47% наблюдений.

Представленные в табл. 2 данные свидетельствуют о преобладании в структуре психопатологии расстройств личности и расстройств тревожного круга, как правило, протекавших с выраженными вегетативными проявлениями (тахикардией, ощущением сердцебиения, одышкой, потливостью). Значительна частота коморбидных тревожных и депрессивных расстройств с преобладанием тревожной симптоматики. Соматизированные расстройства были представлены преимущественно нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде запоров, эпизодических болевых ощущений в эпигастрии, лабильностью артериального давления, тахикардией, «летучими» болями в суставах и мышцах. Дебют соматизированных расстройств, как правило, был связан с психогенными влияниями, что соответствует имеющимся в литературе данным [1].

В структуре расстройств личности доминировали расстройства анксиозного, и стероидного, и реже шизоидного круга (табл. 3).

Согласно самооценке больных имеются различия частоты психопатологических расстройств разной степени тяжести в группах сравнения (рис. 4).

Обращает на себя внимание большее количество случаев клинически выраженной тревоги у пациентов более молодого возраста с преобладанием субклинической тревоги у больных группы относительно старшего возраста. В то же время клинически выраженные аффективные расстройства отмечены только у пациентов старше 25 лет, хотя субклинические депрессивные нарушения преобладали у больных 1-й группы сравнения.

При сравнительной оценке выраженности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале показатели оказались достоверно (р<0,05) выше в 1-й группе (табл. 4).

Оценка по шкалам Гамильтона показала преобладание тревоги легкой степени у пациентов в возрасте 

25 лет и старше (рис. 5).

Группы сравнения не различались по количеству случаев клинически очерченной легкой депрессии (рис. 6).

Выраженность тревоги и депрессии по данным шкал Гамильтона в группах сравнения достоверно не различалась (табл. 5).

Сравнение результатов самооценки и клинико-психометрической оценки выраженности тревоги и депрессии у больных дерматозами продемонстрировало расхождения. Так, по данным Госпитальной шкалы, показатели как тревоги, так и депрессии были выше в 1-й группе сравнения, в то время как данные, полученные при помощи шкал Гамильтона, не выявили существенных различий показателей в группах сравнения и показали их более низкие значения по сравнению с самооценкой пациентов. Возможно, эти различия связаны с особенностями психопатологических проявлений, представленных в большинстве случаев стертыми субсиндромальными формами. Наиболее часто отмечалось сочетание незначительно выраженных «маскированных» аффективных расстройств с органоневротическими, в субъективной оценке приобретающих более высокую значимость, чем в психометрической. Выявленные особенности могут обусловить трудности своевременной диагностики этих нарушений. Этот результат согласуется с данными литературы о целесообразности использования для выявления депрессии в общемедицинской практике субъективных тестовых методик с последующим психопатологическим анализом состояния больного и наблюдением психиатра [3].

Структура аффективных расстройств в группах сравнения представлена на рис. 7.

Обращает на себя внимание большая выраженность ажитации, психической и соматической тревоги в старшей возрастной группе. Для пациентов этой группы также более характерны соматовегетативные нарушения. В то же время ипохондрическая фиксация на болезненных проявлениях и отсутствие критического отношения к имеющимся нарушениям были более свойственны пациентам молодого возраста.

Психические расстройства в целом чаще встречались в старшей возрастной группе, составив 60% от общего числа всех диагностированных расстройств (p<0,05). 

У больных в возрасте 25 лет и старше доля аффективных расстройств составила 35%, а соматоформных – 25%. В 1-й группе сравнения преобладали тревожные расстройства (46% всех расстройств у пациентов этой группы) и расстройства адаптации (23%).

Оценка распределения расстройств личности по группам сравнения продемонстрировала преобладание в 1-й группе тревожного расстройства личности (8 случаев; 27,5% всех расстройств личности). Шизоидное, ананкастное и эмоционально-неустойчивое расстройства личности были представлены только у больных относительно старшего возраста.

Среди вариантов ипохондрического развития отмечена значительная частота развития по типу невротической ипохондрии с доминированием симптомов соматизированной тревоги (18 пациентов – 25,7%), а также развитие по типу маскированной ипохондрии 

(6 больных – 8,5%). Развитие по типу ригидной ипохондрии [1, 2] отмечалось преимущественно у пациентов 25 лет и старше (10 пациентов – 14,3%).

Результаты нашего исследования отчасти коррелируют с имеющимися в литературе данными о связи психических расстройств и возраста пациентов с дерматозами. Так, E.Panconesi, G.Hautmann (1998 г.) подчеркивают различия между психическими расстройствами при подростковыхакне и акне взрослых [22]. По мнению авторов, у подростков психические расстройства носят преимущественно вторичный (соматопсихический характер). У взрослых, в свою очередь, отмечается отрицательная динамика кожного заболевания при стрессовых нагрузках. Наше исследование свидетельствует, что пациентам в возрасте до 25 лет были в большей степени свойственны сенситивные идеи отношения, тревожно-фобические и дисморфофобические расстройства. Пациенты 25 лет и старше в значительно меньшей степени были обеспокоены проблемами внешности и чаще отмечали связь обострения дерматологического заболевания со стрессом (увеличение количества высыпаний и выраженное усиление кожного зуда/жжения), чаще предъявляли соматические жалобы, не соответствующие по своей выраженности объективной тяжести кожного процесса.

Заключение

Психические расстройства у больных с дерматозами лица встречаются достаточно часто – в 47% случаев, при этом структура психической патологии различается в зависимости от возраста пациентов. В возрасте до 25 лет у больных отмечено преобладание в клинической картине сенситивных идей отношения; в старшем возрасте – соматизированной депрессии. По мере увеличения продолжительности хронического дерматоза лица формируется комплекс адаптивных защитных механизмов [1, 2, 8, 9], которые проявляются, с одной стороны, уменьшением тревожного реагирования на проявления кожной патологии и нивелированием идей отношения, а с другой – обусловливают соматизацию тревоги и депрессии.

Список исп. литературыСкрыть список

1. Психические расстройства в клинической практике. Под ред. акад. РАМН А.Б.Смулевича. М.: МЕДпресс-информ, 2011. / Psikhicheskie rasstroistva v klinicheskoi praktike. Pod red. akad. RAMN A.B.Smulevicha. M.: MEDpress-inform, 2011. [in Russian]
2. Смулевич А.Б. Психосоматическая медицина. Психические расстройства в общей медицине. 2007; 1: 4–10. / Smulevich A.B. Psikhosomaticheskaia meditsina. Mental Disorders in General Medicine. 2007; 1: 4–10. [in Russian]
3. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. / Smulevich A.B. Depressii v obshchei meditsine. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2001. [in Russian]
4. Gupta MA, Gupta AK. Psychodermatology: an update. J Am Acad Dermatol 1996; 34 (60: 1030–46.
5. Gupta MA, Gupta AK. Current concepts in psychodermatology. Curr Psychiatry Rep 2014; 16: 449.
6. Leon A, Levin EC, Koo JM. Psychodermatology: an overview. Semin Cutan Med Surg 2013; 32: 64–7.
7. Filakovic P, Petek A, Koic O et al. Comorbidity of depressive and dermatologic disorders – therapeutic aspects. Psychiatria Danubina 2009; 21 (3): 401–10.
8. Смулевич А.Б., Львов А.Н. К проблеме классификации психических расстройств в дерматологии. Психические расстройства в общей медицине. 2008; 1: 22–5. / Smulevich A.B., L'vov A.N. K probleme klassifikatsii psikhicheskikh rasstroistv v dermatologii. Метефд Disorders in General Medicine. 2008; 1: 22–5. [in Russian]
9. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Психодерматология: современное состояние проблемы. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2004; 11: 4–14. / Smulevich A.B., Ivanov O.L., L'vov A.N., Dorozhenok I.Iu. Psikhodermatologiia: sovremennoe sostoianie problemy. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2004; 11: 4–14. [in Russian]
10. Терентьева М.А., Белоусова Т.А. Психогенные (нозогенные) расстройства при хронических дерматозах. Психиатрия и психофармакотерапия. 2004; 6 (6): 270–2. / Terent'eva M.A., Belousova T.A. Psikhogennye (nozogennye) rasstroistva pri khronicheskikh dermatozakh. Psiychiatry and Psychopharmacotherapy. 2004; 6 (6): 270–2.
11. Романов Д.В. Психические расстройства в дерматологической практике (психопатология, эпидемиология, терапия). Автореф. … д-ра мед. наук. М.: НЦПЗ РАМН, 2014. / Romanov D.V. Psikhicheskie rasstroistva v dermatologicheskoi praktike (psikhopatologiia, epidemiologiia, terapiia). Avtoref. … d-ra med. nauk. M.: NTsPZ RAMN, 2014. [in Russian]
12. Orion E, Wolf R. Psychological factors in skin diseases: stress and skin: facts and controversies. Clin Dermatol 2013; 31 (6): 707–11.
13. Orion E, Wolf R. Psychologic consequences of facial dermatoses. Clin Dermatol 2014; 32 (6): 767–71.
14. Orion E, Wolf R. Psychologic factors in the development of facial dermatoses. Clin Dermatol 2014; 32 (6): 763–6.
15. Locala JA. Current concepts in psychodermatology. Curr Psychiatry Rep 2009; 11 (3): 211–8.
16. Basavaraj KH, Navya MA, Rashmi R. Relevance of psychiatry in dermatology: Present concepts. Indian J Psychiatry 2010; 52 (3): 270–5.
17. Rodriguez-Vallecillo& Woodbury-Farina, Dermatological Manifestations of Stress in Normal and Psychiatric Populations. Psychiatr Clin N Am 2014; 37: 625–51.
18. Poot F, Sampogna F, Onnis L. Basic knowledge in psychodermatology.
J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21 (2): 227–34.
19. Дороженок И.Ю., Матюшенко Е.Н., Олисова О.Ю. Дисморфофобия у дерматологических больных с фациальной локализацией процесса. Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2014; 1: 42–7. / Dorozhenok I.Iu., Matiushenko E.N., Olisova O.Iu. Dismorfofobiia u dermatologicheskikh bol'nykh s fatsial'noi lokalizatsiei protsessa. Ros. zhurn. kozhnykh i venericheskikh boleznei. 2014; 1: 42–7. [in Russian]
20. Capitanio B, Sinagra JL, Bordignon V, Fei PC. Underestimated clinical features of postadolescent acne. J Am Acad Dermatol 2010; 5: 782–8.
21. Layton AM, Henderson K, Cunliffe WJ. A clinical assessment of acne scarring. Clin Exp Dermato1 1994; 4: 303–8.
22. Panconesi E, Hautmann G. Psychotherapeutic approach in acne treatment. Dermatology 1998; 196 (1): 116–8.