Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01-02 2016
Психические (личностные) расстройства у больных с фибрилляцией предсердий №01-02 2016
Номера страниц в выпуске:27-35
В настоящем исследовании проанализированы психические (личностные) расстройства у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП).
Цель исследования: оценка психических (личностных) расстройств у больных с ФП в соотношении с особенностями течения аритмии и переносимостью проявлений заболевания.
Материалы и методы: в итоговую выборку вошли 33 пациента (22 женщины, 11 мужчин, средний возраст – 65,3±8,7 года) c ФП, обнаруживающих те или иные психические (личностные) расстройства. Всем больным проводилось кардиологическое, психопатологическое и патопсихологическое обследование.
Результаты и выводы: в результате комплексной оценки психических и личностных расстройств и их соотношений с особенностями течения и переносимости приступов ФП выделены 2 группы пациентов: 1-я – больные, чувствительные к проявлениям ФП; 2-я – пациенты, нечувствительные к проявлениям ФП. Чувствительность к проявлениям ФП, способствующая относительно благоприятному течению ФП, ассоциирована с наличием позитивных психопатологических расстройств (тревожно-фобических, депрессивных, сверхценной ипохондрии) и меньшей выраженностью структурных изменений в сердце. У больных, обнаруживающих нечувствительность к проявлениям ФП, отмечается тенденция к менее благоприятному течению ФП (несвоевременная диагностика, более позднее обращение за медицинской помощью, относительно частая необходимость использования инструментальных методов восстановления ритма), что ассоциировано с тенденцией к накоплению большего количества структурных изменений сердца, а также наличием дефицитарных психопатологических нарушений (аберрантной ипохондрии). Дихотомическое распределение пациентов на чувствительных/нечувствительных к проявлениям ФП соотносится и с накоплением расстройств личности (РЛ) у больных с мерцательной аритмией. Так, если в 1-й группе достоверно (p<0,05) преобладают паципенты с невропатией (62,5%), сочетающейся с тревожно-мнительным, гипертимным и другим РЛ, то эго-дистонность в отношении проявлений мерцательной аритмии диктуется в том числе доминированием лиц с явлениями сегментарной деперсонализации (43,72%) и РЛ «кластера A».
В настоящем исследовании проанализированы психические (личностные) расстройства у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП).
Цель исследования: оценка психических (личностных) расстройств у больных с ФП в соотношении с особенностями течения аритмии и переносимостью проявлений заболевания.
Материалы и методы: в итоговую выборку вошли 33 пациента (22 женщины, 11 мужчин, средний возраст – 65,3±8,7 года) c ФП, обнаруживающих те или иные психические (личностные) расстройства. Всем больным проводилось кардиологическое, психопатологическое и патопсихологическое обследование.
Результаты и выводы: в результате комплексной оценки психических и личностных расстройств и их соотношений с особенностями течения и переносимости приступов ФП выделены 2 группы пациентов: 1-я – больные, чувствительные к проявлениям ФП; 2-я – пациенты, нечувствительные к проявлениям ФП. Чувствительность к проявлениям ФП, способствующая относительно благоприятному течению ФП, ассоциирована с наличием позитивных психопатологических расстройств (тревожно-фобических, депрессивных, сверхценной ипохондрии) и меньшей выраженностью структурных изменений в сердце. У больных, обнаруживающих нечувствительность к проявлениям ФП, отмечается тенденция к менее благоприятному течению ФП (несвоевременная диагностика, более позднее обращение за медицинской помощью, относительно частая необходимость использования инструментальных методов восстановления ритма), что ассоциировано с тенденцией к накоплению большего количества структурных изменений сердца, а также наличием дефицитарных психопатологических нарушений (аберрантной ипохондрии). Дихотомическое распределение пациентов на чувствительных/нечувствительных к проявлениям ФП соотносится и с накоплением расстройств личности (РЛ) у больных с мерцательной аритмией. Так, если в 1-й группе достоверно (p<0,05) преобладают паципенты с невропатией (62,5%), сочетающейся с тревожно-мнительным, гипертимным и другим РЛ, то эго-дистонность в отношении проявлений мерцательной аритмии диктуется в том числе доминированием лиц с явлениями сегментарной деперсонализации (43,72%) и РЛ «кластера A».
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, мерцательная аритмия, психические расстройства, расстройство личности, соматоперцептивная акцентуация, тревожно-фобическое расстройство, депрессия, ипохондрия, коэнестезиопатия, тревожно-диссоциативное расстройство, аберрантная ипохондрия.
beatrice.volel@gmail.com
Для цитирования: Волель Б.А., Трошина Д.В., Грубова М.В., Малютина А.А. и др. Психические (личностные) расстройства у больных с фибрилляцией предсердий. Психические расстройства в общей медицине. 2016; 1: 27–35.
Актуальность исследования
Актуальность изучения фибрилляции предсердий (ФП) диктуется как высокой распространенностью патологии (частота в населении от 0,4 до 1%), так и возникновением при ФП целого ряда тяжелых кардиоваскулярных осложнений: хронической сердечной недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и пр. Кроме того, пароксизмы ФП, вызывая ухудшение общей и центральной гемодинамики, могут сопровождаться выраженной тревогой вплоть до витального страха смерти (В.В.Ломакин, 2009) [12]. Соответственно, острые проявления ФП представляют собой тяжелую психологическую травму, способную ухудшить психическое состояние больных (А.В.Недоступ и соавт., 2001) [13].
В ряду коморбидных психических нарушений в большинстве случаев авторы указывают на тревожные (до 38%) и депрессивные (до 39,4%) расстройства (А.Л.Сыркин и соавт., 2007; G.Thrall и соавт., 2007; T.Thompson и соавт., 2014) [18, 49, 50]. При этом за рамками клинического анализа в большинстве случаев остаются личностные паттерны, оказывающие, по данным ряда исследований, влияние на течение и переносимость пароксизмов ФП (A.Mattioli и соавт., 2005; A.Maryniak и соавт., 2015) [31, 33].
Цель исследования – оценка психических (личностных) расстройств у пациентов с ФП в соотношении с течением аритмии и переносимостью проявлений заболевания.
Материалы и методы исследования
Отбор материала проводился среди больных клиники кардиологии (директор – профессор А.Л.Сыркин) при совместном участии сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики Института профессионального образования (заведующий кафедрой – академик РАН А.Б.Смулевич) и неотложной и профилактической кардиологии Института профессионального образования (заведующий кафедрой – профессор А.Л.Сыркин) ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России (ректор – член-корреспондент РАН, профессор П.В.Глыбочко).
Обследование проводилось клиническим и инструментальным методами. Каждый пациент подвергался психопатологическому, патопсихологическому с использованием психометрических методик и соматическому обследованию с анализом субъективных и объективных анамнестических данных.
Инструментальные методы обследования включали: электрокардиографическое исследование (ЭКГ-исследование) в 12 стандартных отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления (АД), эхокардиографию (ЭхоКГ), стресс-тесты (тредмил-тест/стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда с нагрузкой), коронароангиографию, спироэргометрию. Лабораторное обследование выполнялось по стандартным методикам в условиях клинико-диагностической лаборатории при стационаре.
В рамках патопсихологического обследования пациентам предлагалось выполнить ряд психодиагностических методик:
• «Индекс чувствительности к тревоге» («Anxiety Sensitivity Index-3» – ASI-3; S.Taylor и соавт., 2007) [48].
• «Опросник когнитивных установок о теле и здоровье» (Cognition about Body and Health Questionnaire – CABAH; W.Rief и соавт., 1998) [40].
• «Краткий опросник тревоги о здоровье» (Short Health Anxiety Inventory – SHAI) (J.Abramowitz и соавт., 2007) [21].
• Опросник для изучения самооценки социальной значимости болезни (А.И.Сердюк, 1994) [15].
• Торонтская шкала алекситимии (TAS; G.Taylor и соавт., 1985) [47].
• «Цветовой тест отношений» (А.М.Эткинд, 1987) [20] для выявления типа эмоционального отношения к телу, состоянию сердца и изменениям давления (эго-синтонное или эго-дистонное отношение).
Статистический анализ данных проводился на уровне тенденций по результатам вычисления описательных характеристик (вычисление медианных значений и построение профилей значений для каждой из шкал), для оценки результатов методики «Цветовой тест отношений» применялись методы корреляционного анализа (с применением коэффициента Гилфорда).
В выборку последовательно включали больных с установленным диагнозом ФП (пароксизмальная, персистирующая и постоянная формы) и наличием расстройств личности (РЛ)1, давших согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: острый коронарный синдром, тяжелая сердечная, почечная или печеночная недостаточность, гемодинамически значимые пороки сердца, кардиомиопатии, другие тяжелые сопутствующие соматические заболевания, острые и хронические процессуально обусловленные психические расстройства.
Для анализа личностных характеристик наряду с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра использовались категории соматоперцептивных акцентуаций (R.Lemke, 1951) [30], определяющих уязвимость к формированию психических расстройств в условиях соматического заболевания, следует отнести следующие:
• невропатия (B.Morel, 1860) [36] – вегетативная лабильность, сенсибилизация к инфекционным агентам; «псевдоаллергические» реакции, немотивированный субфебрилитет, метеочувствительность, склонность к формированию разных телесных сенсаций;
• соматотония (W.Sheldon, 1940) [43] – повышенный телесный тонус в сочетании с потребностью в регулярной физической активности, «культ тела» (занятия спортом, толерантность к нагрузкам, выносливость);
• сегментарная деперсонализация (G.Ladee, 1966) [28] – безразличие к проявлениям телесной сферы, незаинтересованность в поддержании физической формы (нерегулярное питание, отсутствие режима сна и отдыха), высокая толерантность/нечувствительность к болевым стимулам;
• проприоцептивный диатез (S.Rado, 1953) [39] – псевдосоматичекие кризы, аутохтонно возникающие, не сопряженные с тревожно-фобическими и астеническими проявлениями.
Результаты исследования и обсуждение
Обследованы 42 пациента с ФП. При этом в итоговую выборку вошли 33 больных c ФП, обнаруживающих те или иные психические/личностные расстройства. Среди пациентов 22 (66,7%) женщины и 11 (33,3%) мужчин в возрасте от 41 до 84 лет (средний возраст – 65,3±8,7 года). У большинства больных изученной выборки отмечен достаточно высокий уровень социальной адаптации – 64% состоят в браке. Что касается показателей трудовой адаптации, то в общей выборке превалируют неработающие пациенты
(25 наблюдений; 76%), что соответствует преобладанию в изученной когорте лиц пожилого возраста 60–79 лет (28 наблюдений; 85%). При этом среди неработающих в 28% случаев больные находятся на инвалидности по соматическому заболеванию. Представленные характеристики соотносятся с социо-демографическими показателями пациентов с хронической кардиальной патологией (А.В.Ардашев, 2009) [2].
В ходе кардиологического обследования больных установлено, что среди обследованных преобладают пациенты с пароксизмальной формой ФП (75%). Персистирующая форма аритмии выявлена в 25% случаев.
У больных диагностированы следующие коморбидные аритмии соматические заболевания: гипертоническая болезнь – у 89,3% (в том числе в 20% наблюдений – II стадия и в 80% наблюдений – III стадия), сердечная недостаточность – у 3,6%. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) выявлена у 25% пациентов, причем у большинства больных ИБС проявлялась в виде стенокардии напряжения II–III функционального класса.
При психопатологическом исследовании установлено следующее распределение пациентов в соответствии с критериями РЛ: гипертимное – 36,1%; шизотипическое – 15,2%; тревожно-мнительное – 15,1%; ананкастное – 9,2%; шизоидное – 9,1%; истерическое – 6,1%; паранойяльное – 6,1%; пограничное – 3,1%.
Распределение соматоперцептивных акцентуаций представлено следующим образом: невропатия – 36,4%; соматотония – 27,3%; сегментарная деперсонализация – 21,2%; проприоцептивный диатез – 15,1%. Данные о преобладании невропатии и соматотонии среди пациентов с мерцательной аритмией отмечают и другие исследователи (Ф.Ю.Копылов, 2008) [9].
В результате анализа психических и личностных расстройств (соматоперцептивных акцентуаций) и особенностей течения и переносимости приступов ФП выделены 2 группы больных: 1-я – пациенты, чувствительные к проявлениям ФП; 2-я – больные, не чувствительные к проявлениям ФП. Следует сразу отметить, что достоверных различий по основным социо-демографическим показателям среди выделенных групп не отмечалось.
Больные, чувствительные к проявлениям ФП (1-я группа), – 17 пациентов (12 женщин, 5 мужчин, средний возраст – 67,9±10,7 года).
Среди психических расстройств этой группы обнаруживались: тревожно-фобические расстройства (ТФР) – 70,5%; депрессивные расстройства – 23,5% (выступающие в большинстве случаев в коморбидности с ТФР, см. далее), а также явления сверхценной ипохондрии – 29,5%.
Личностные аномалии в этой группе пациентов распределены между тревожно-мнительным (5 наблюдений), гипертимным (4 наблюдения), истерическим (2 наблюдения), ананкастным (3 наблюдения), шизоидным (1 наблюдение), пограничным (1 наблюдение) и шизотипическим (1 наблюдение) РЛ.
Среди больных, обнаруживающих чувствительность к проявлениям аритмии, достоверно (p<0,05) накапливаются пациенты с преимущественно пароксизмальной (92,3%) формой ФП со средней продолжительностью заболевания на момент госпитализации в стационар 9,3±2,5 года. Преобладающее число больных (69,2%) госпитализированы бригадой скорой медицинской помощи в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в последующем переведены в кардиологическое отделение. В 7,7% случаев синусовый ритм восстановлен на догоспитальном этапе. В условиях ОРИТ 23% пациентов для восстановления синусового ритма потребовалось проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ). Средняя частота желудочковых сокращений при ФП на момент госпитализации составила 111 в минуту; среднее АД – 144/77 мм рт. ст.; у 60% больных в момент госпитализации систолическое АД находилось на уровне выше 135 мм рт. ст. У пациентов обнаружена следующая коморбидная соматическая патология: артериальная гипертония – 92%; ИБС – 23%; патология дыхательной системы – 7,7%; патология щитовидной железы – 38%; сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе – 7,7%. Отмечается высокая доля (46%) больных с ожирением разной степени.
Обращает на себя внимание тот факт, что среди осложнений, связанных с ФП, в этой группе встречаются ОНМК – 15,4% и тромбоэмболия легочной артерии – 7,7% наблюдений.
По расчетным данным ЭхоКГ выявлены следующее распределение геометрии левого желудочка (ЛЖ) в данной группе: 38,4% – концентрическая гипертрофия ЛЖ; 7,7% –концентрическое ремоделирование ЛЖ; 30,76% – эксцентрическая гипертрофия ЛЖ; 23% – норма; 46,2% – нарушение диастолической функции ЛЖ. Также отмечено увеличение объемов предсердий: левое предсердие (ЛП) – у 53,8%; правое предсердие (ПП) – у 23% пациентов. Более 1/2 больных имеют регургитацию на клапанах разной степени тяжести.
Таким образом, среди отличительных особенностей течения мерцательной аритмии у пациентов, обнаруживающих чувствительность к проявлениям кардиальной болезни, выступают достоверное преобладание доли пароксизмальной формы ФП, а также менее выраженные органические структурные изменения сердца (ЛП) по сравнению со 2-й группой. С установленными закономерностями динамики ФП можно соотнести и относительно благоприятное течение ФП в целом: более частое купирование пароксизмов на догоспитальном этапе, меньшая доля пациентов, потребовавших использования немедикаментозных способов восстановления ритма.
ТФР регистрировались у большинства больных, сенсибилизированных к проявлениям аритмии (12 из 17 больных: 10 женщин, 2 мужчин, средний возраст 68±11,9 года). Личностные аномалии в группе ТФР представлены в большинстве случаев тревожно-мнительным (5 наблюдений; 42%), а также гипертимным (2 наблюдения), истерическим (2 наблюдения), ананкастным (1 наблюдение), шизоидным (1 наблюдение) и пограничным (1 наблюдение) складом.
Среди соматоперцептивных акцентуаций у пациентов этой группы преобладают признаки невропатии (9 наблюдений – 75%). Невропатическая конституция реализовывалась у них при возникновении соматических недугов задолго до манифестации кардиальной патологии: тревога «ожидания» накануне разных инвазивных диагностических манипуляций (экстракция зуба, лапароскопия, оперативные вмешательства); повышенная чувствительность к болевым и другого рода неприятным ощущениям.
В 3 наблюдениях, коморбидных шизоидному, пограничному и истерическому РЛ, проявления невропатии ограничивались явлениями кардионевроза с преобладанием коэнестезиопатий (К.А.Албантова, 2010) [1]: покалывание, жжение в области грудной клетки, «переворачивания» сердца, а также неритмичных его ударов. Хотя указанные кардионевротические расстройства и обнаруживают тенденцию к хроническому рецидивирующему течению, пациенты, как правило, не оценивали их как болезненные (патологические телесные сенсации не сопровождаются возникновением тревоги о здоровье) и не наблюдались по этому поводу у специалистов. Напротив, чаще всего эти ощущения ассоциировались с воздействием неблагоприятных средовых факторов: физической нагрузкой, переутомлением, психотравмирующими ситуациями (смерть близких, неприятности в семье, на работе).
Среди клинических паттернов ТФР у 1-й группы пациентов на первый план выступают проявления соматизированной тревоги в виде панических атак (ПА) и коморбидных ПА, нозофобий, генерализованного тревожного расстройства (ГТР), а также явлений агорафобии.
В отличие от типичного пароксизма мерцательной аритмии у больных, обнаруживающих чувствительность к ФП, приступы наряду со специфичными для ФП симптомами (ощущение перебоев в работе сердца, «неритмичного пульса», слабость) сочетаются с витальным страхом смерти (танатофобия; 9 наблюдений) и целым рядом ипохондрический страхов (кардио-, инсультофобия, боязнь «парализации», потери сознания или опасения оказаться без медицинской помощи, страх повторного пароксизма и пр.; Y.Cheng и соавт., 2013) [23]. При этом уже в дебюте ФП в большинстве наблюдений (67% случаев) указанные симптомы амплифицируют (усиливают) нарушения ритма сердца и/или дублируют их, принимая форму ПА, сопровождающихся соматоформными (А.Л.Сыркин, 2003; А.Б.Смулевич, 2016) [17, 19] и вегетативными (усиленное потоотделение, внутренняя дрожь, тремор рук и пр.) расстройствами.
Среди нехарактерных для ФП телесных сенсаций в структуре приступа ФП у этих пациентов наблюдаются следующие феномены: нарушения ритма по типу «замирания» сердца или выраженных «сердечных толчков»
(9 наблюдений); кардиалгии (6 наблюдений; колющие, сжимающие, давящие болевые ощущения за грудиной, в левой половине грудной клетки, а также в левой подлопаточной области) с нарушениями в работе не только сердца, но и дыхания – симптомы гипервентиляции (4 наблюдения): «воздушный голод» – желание глубоко вдыхать воздух, чувство нехватки воздуха; конверсионные расстройства – больные жалуются во время приступа на подкатывающийся к горлу «ком», «онемение» в области сердца с иррадиацией в руку, спину, область лопаток (4 наблюдения).
В 34% случаев в клинической картине аритмии высокий удельный вес принадлежит персистирующей (в том числе вне пароксизмов) «флоттирующей» тревоге (ГТР): постоянное беспричинное беспокойство и напряжение, в ряде случаев сопровождающееся физикальным ощущение душевного дискомфорта в области солнечного сплетения или эпигастрия. Пациенты испытывают страх любых ситуаций, в которых могут остаться без неотложной помощи (панфобия по Р.Hoch, Р.Polatin, 1949) [27].
Высокая коморбидность ПА с другими ТФР (в том числе и ГТР) в изученной выборке (74%) отражает общие тенденции динамики панического расстройства (Е.В.Колюцкая, И.Э.Гушанский, 1998) [8].
Крайним проявлением спектра ТР у больных, восприимчивых к проявлениям ФП, становится формирование ограничительного поведения (42% наблюдений) с явлениями агорафобии (как в рамках, так и вне границ ипохондрического развития), манифестирующей в
1/2 случаев уже после первых приступов аритмии. При этом экстенсивное развитие (I.Mark, 1981) [32] агорафобического поведения связано как со страхом рецидива в местах и обстоятельствах возникновения предыдущих пароксизмов, так и с персистированием генерализованной тревоги. Формирование такого рода избегающих поведенческих паттернов (агорафобия) является, по данным литературы, одним из факторов, ухудшающих качество жизни пациентов с ФП (L.Ong и соавт., 2006; Lane и соавт., 2009; A.Maryniak и соавт., 2015) [29, 33, 37]. Так, больные лишь в сопровождении близких переносят поездки в транспорте или места большого скопления людей (S.Suzuki, H.Kasanuki, 2004) [46].
Наряду с агорафобией для большинства пациентов с ТФР (84% наблюдений) характерна тенденция к введению разного рода бытовых и социальных ограничений (здоровье-сберегающее поведение по J.Abramowitz и соавт., 2009) [22], направленных на минимизацию угрожающих здоровью и ухудшению состояния сердечно-сосудистой системы внешних воздействий – ограничение физических (отказ от выполнения элементарных бытовых действий – уборка квартиры, стирка и пр.) и психоэмоциональных (избегание конфликтных ситуаций, любых волнений, даже связанных с просмотром остросюжетных фильмов) нагрузок, смена места жительства (переезд из отдельной квартиры к родственникам) и пр.
В рамках ипохондрического развития малейший телесный дискомфорт, зачастую напрямую не связанный с объективным ухудшением состояния, приводит к необходимости проводить целый день в постели, перекладывать на родных простейшие домашние обязанности.
Следствием такого рода ипохондрической фиксации являются стремление пациентов с ФП находиться под постоянным врачебным контролем в специализированных профильных учреждениях, установление особых, доверительных отношений с медицинским персоналом (Б.А.Волель и соавт., 2014) [4].
Депрессивные расстройства, соответствующие категории нозогений и возникающие на манифестацию или обострение мерцательной аритмии, на момент обследования регистрировались у 5 пациентов (3 женщин, 2 мужчин, средний возраст 70,4±16,9 года) с ФП. Личностные аномалии в этой группе представлены тревожно-мнительным (2 наблюдение), гипертимным
(1 наблюдение), шизоидным (1 наблюдение) и пограничным (1 наблюдение) РЛ. Выявить соматоперцептивные акцентуации в данной группе не удалось.
В клинической картине такого рода нозогенных депрессий наряду с выраженной гипотимией на первый план выступает тревога за здоровье, сопряженная с обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, а также ипохондрическими фобиями – страхом повторного приступа ФП, инвалидизации. Пациенты гипертрофированно (даже в случае стабильных показателей сердечно-сосдуистых заболеваний и прогностически благоприятных тенденций развития ФП) воспринимают собственное соматическое состояние, опасаются драматического прогрессирования количества пароксизмов и их неконтролируемости, «предрекают» необходимость длительное время «жить» в стационаре и пр. (A.Rothe и соавт., 2015) [41]. Чувство подавленности и тревоги возникает при самых незначительных нагрузках и фактически никак не связано с ними.
Выраженность депрессивных проявлений, а также сопутствующих гипотимии нарушений сна и аппетита может варьировать в соответствии с суточным ритмом и тяжестью проявлений ФП, что соотносится с данными литературы (N.Frasure-Smit и соавт., 2009; R.Dabrowski и соавт., 2010; R.Schnabel и соавт., 2013) [24, 26, 42].
Явления сверхценной ипохондрии наблюдались у 5 больных (2 женщин, 3 мужчин, средний возраст 67,5±7,2 года) с ФП. При этом в большинстве случаев (80% наблюдений) среди соматоперцептивных акцентуаций преобладали пациенты с соматотонией (4 наблюдения), коморбидной гипертимному (2 наблюдения), ананкастному (2 наблюдения) и шизотипическому (1 наблюдение) РЛ.
Клиническая картина сверхценной ипохондрии реализуется у этой категории больных в двух аспектах: во-первых – созданием собственной концепции причин заболевания, и, во-вторых, – стремлением к полному и самостоятельному контролю над приступами ФП.
Пациенты уже с начала заболевания фиксируются на поиске возможных причин сбоя ритма сердца. Охваченные идеей обнаружения и устранения хронического недуга, они поглощены анализом непрогнозируемого характера пароксизмов, склонны к построению собственных представлений о природе заболевания, особой интерпретации обстоятельств прошлого (физические нагрузки, занятия спортом в молодости; пережитые в юности стрессовые ситуации) как триггерного фактора к развитию фибрилляции. Следует также отметить доминирование в сознании этих больных представления о возможности избавления от хронического недуга. В стремлении поддержать собственную концепцию пациенты накапливают заключения как можно большего количества специалистов разного профиля, «коллекционируют» результаты обследований, отрывочные сведения из которых используют для построения «доказательной базы» своих ипохондрических суждений.
Такого рода ипохондрическое поведение сопряжено с явлениями рационализации терапии (С.В.Иванов, 2002) [6] с приоритетом самостоятельного контроля пароксизмов аритмии («особая» диета, собственный комплекс физических упражнений, дыхательная гимнастика, восточные практики, йога и пр.) и соответственно – низкой приверженности к антиаритмическим препаратам (P.McCabe и соавт., 2011) [34]. Однако в отличие от пациентов с шизотипическим расстройством явления рационализации терапии в изученной выборке не сопровождаются какими-либо аутодеструктивными тенденциями.
В качестве казуистики, вошедшей в группу больных, сенсибилизированных к пароксизмам аритмии, обсуждаются 2 пациента (1 мужчина, 1 женщина, средний возраст 67,5±9,2 года), у которых сформировалась некая психическая «аура», предшествующая (от нескольких часов до 2–3 сут) приступу ФП. При этом в одном случае форпост-симптомы реализовывались в структуре тревожно-депрессивных расстройств (повышение фонового уровня тревоги, возникновение подавленности), тогда как в другом наблюдении пациентка отмечала появление раздражительности, эмоциональной лабильности каждый раз за несколько часов до приступа.
Следует отметить, что в обоих наблюдениях черты РЛ соответствовали описанным П.Б.Ганнушкиным (1933 г.) [5] характерологическим аномалиям эпилептоидной психопатии: склонность к дисфории и тесно связанная с ними аффективная взрывчатость, напряженность инстинктивной сферы, вязкость, тугоподвижность, тяжеловесность, инертность, повышенная аккуратность, доходящая до мелочного педантизма и пр.
Ассоциация между пароксизмальной эпиактивностью и мерцательной аритмией отмечалась и в работах других исследователей (А.П.Петров и соавт., 2004; М.Р.Кременчугской и соавт., 2012) [11, 14]. Так, частота случаев эпилепсии в группе больных с аритмиями в 1,7 раза выше, чем в общей популяции. Кроме того отмечена положительная связь между динамикой аритмического синдрома (обострение или ремиссия сердечно-сосудистых заболеваний – ССЗ) и течением эпилепсии.
Несмотря на гетерогенность представленных психических расстройств, ассоциированных у пациентов с восприимчивостью проявлений ФП, в данных психологического обследования больных 1-й группы обнаруживаются сходные тенденции, свидетельствующие об особой чувствительности (высокие баллы по ASI-3) к разным компонентам тревоги (когнитивный, физический и социальный); склонности к катастрофизациии низкой толерантности к телесным сенсациям. Представленные паттерны, отражающие восприимчивость пациентов к симптомам ФП, соотносятся и показателями физической слабости и низкими значениями по шкале CABAH. Среди отличительных особенностей следует отметить высокие баллы (по SHAI) тревоги о здоровье, страха негативных последствий заболевания и бдительности к телесным сенсациям (по этому параметру выявляются статистически значимые различия по результатам применения статистического U-критерия Манна–Уитни при р=0,013). Также обнаруживается статистически значимое преобладание эго-синтонного отношения к сердцу (f=0,41, fкрит=0,3772; р=0,05) и изменениям АД (f=0,43, fкрит=0,3772; р=0,05), корреляционно связанное с чувствительностью к проявлениям ФП (по Цветовому тесту отношений).
Пациенты, нечувствительные к проявлениям ФП (2-я группа), – 16 больных (9 женщин, 6 мужчин, средний возраст 64,9±6,7 года).
Среди психических расстройств пациентов, невосприимчивых к проявлениям мерцательной аритмии, накапливаются следующие: аберрантная ипохондрия (62,5% наблюдений) коэнестезиопатические (25% наблюдений) и тревожно-диссоциативные (12,5% наблюдений) расстройства.
Профиль личностных аномалий больных рассматриваемой группы отличается от такового в предшествующих наблюдениях. Так, в отличие от пациентов, сенсибилизированных к ФП, среди характерологических девиаций во 2-й группе преобладают гипертимное расстройство (8 наблюдений) и РЛ, относимые к «кластеру А» (7 наблюдений): шизотипическое – 3 наблюдения; шизоидное – 2 наблюдения и паранойяльное – 2 наблюдения (p<0,05).
К особенностям клинической картины ФП в этой группе (по сравнению с 1-й) следует отнести достоверное (p<0,05) преобладание пациентов (35,7% vs 7,7%) c персистирующей формой аритмии. Средняя продолжительность ФП на момент госпитализации в стационар – 3,1±3,5 года, что на 6 лет меньше показателя по 1-й группе (p<0,05).
Преобладающее число больных (71%) госпитализированы при помощи скорой медицинской помощи в ОРИТ, что превышает данный показатель для 1-й группы. При этом во 2-й группе восстановление синусового ритма на догоспитальном этапе происходило чаще (21,5%), чем у пациентов 1-й группы. Однако доля больных, которым для восстановления синусового ритма, потребовалось проведение ЭИТ, здесь выше (35,8% vs 23%), чем в 1-й группе.
Средняя частота желудочковых сокращений при ФП на момент госпитализации – 105 в минуту, среднее АД – 140/81 мм рт. ст, у 54% пациентов в момент госпитализации систолическое АД находилось на уровне выше 135 мм рт. ст.
Больные, нечувствительные к проявлениям ФП, обнаруживали более низкий (по сравнению с пациентами 1-й группы) уровень коморбидной кардиологической патологии: артериальная гипертония – 86%, ИБС – 29%. Однако в этой группе чаще встречаются тяжелые формы коморбидной сердечно-сосудистой патологии, потребовавшей дополнительного вмешательства (радиочастотная аблация, постоянный электрокардиостимулятор, стентирование) – 35,7% пациентов.
Кроме того, в этой группе более высокий процент коморбидной некардиологической соматической патологии, в том числе сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе – 35,75%; ожирение – 57,2%; патология дыхательной системы – 14,2%.
Связанные с ФП осложнения в данной группе встречались реже, чем в 1-й, – в 7,15% случаев.
По расчетным данным ЭхоКГ выявлены следующие распределение геометрии ЛЖ в данной группе: 46% – концентрическая гипертрофия ЛЖ; 15,4% – концентрическое ремоделирование ЛЖ; 27,3% – эксцентрическая гипертрофия ЛЖ; 9% – норма.
При этом доля нормальных показателей ЛЖ, свидетельствующих об органических изменениях миокарда в этой группе ниже, чем в 1-й. Также отмечено большее по сравнению с 1-й группой пациентов увеличение объемов предсердий: ЛП – у 71,4%, ПП – 54,5%. Значительных отличий по регургитации на клапанах сердца между двумя группами не обнаружено.
В целом по сравнению с 1-й группой у этих больных выявляются следующие особенности: большая доля персистирующей формы ФП, незначительное преобладание органических изменений ЛЖ и тенденция к менее благоприятному течению ФП (более позднее обращение за помощью, относительно частая необходимость использования таких методов восстановления ритма, как ЭИТ и постоянный электрокардиостимулятор).
Аберрантная ипохондрия – 10 пациентов (8 женщин, 2 мужчин, средний возраст 65,8±7 лет). Среди соматоперцептивных акцентуаций больных этой группы в противовес 1-й (где отмечается накопление невропатии и соматотонии) в 64% случаев преобладает акцентуация по типу сегментарной деперсонализации2, коморбидной гипертимному (6 наблюдений), шизоидному (2 наблюдения) и шизотипическому (1 наблюдение) РЛ.
Клиническая картина аберрантной ипохондрии выражается в недооценке тяжести и возможных последствий ФП, отсутствии эмоционального отношения к заболеванию, витального страха смерти даже в период проведения кардиореанимационных мероприятий, направленных на восстановление ритма. Такого рода антиипохондрическое поведение реализуется в том числе пренебрежением к каким-либо проявлениям пароксизма ФП, попытками «перехаживания» приступа, отказа от медицинской помощи на догоспитальном уровне, что коррелирует с более частой потребностью у этой части больных в немедикаментозных методах купирования аритмии.
Особенностью клинической картины аберрантной ипохондрии является субъективно бессимптомное или малосимптомное течение кардиальной болезни. Так, в большинстве случаев (7 наблюдений) больные «не замечают» никаких изменений в организме во время приступа, а пароксизм диагностируется при случайных измерениях АД или во время диспансеризации. В отличие от широкого спектра телесных сенсаций, ассоциированных с сенсибилизацией к ФП, пациенты этой группы высказывают ограниченное число жалоб, не имеющих специфичности в отношении мерцательной аритмии (головная боль в затылочной области, чувство слабости, недомогания, дискомфорта, сонливость). По данным ряда авторов, такого рода ограниченный набор клинических признаков, отражающих мерцание предсердий, может соотноситься с неблагоприятными тенденциями ССЗ (R.Page и соавт., 2003; G.Flaker и соавт., 2005) [25, 38].
Несвоевременная диагностика ФП (у большинства больных – 8 наблюдений – момент манифестации ФП удается установить лишь ретроспективно, по отрывочным данным рутинных медицинских обследований) коррелирует в этих случаях с нарастанием таких осложнений, как хроническая сердечная недостаточность (А.Л.Сыркин и соавт., 2007) [18], проявления которой в 1/3 случаев и стали поводами для госпитализации этих пациентов в стационар.
Коэнестезиопатические расстройства – 4 пациента (3 мужчин, 1 женщина, средний возраст 62,3±5,7 года). В преморбиде больных в 75% случаев выявляются признаки проприоцептивного диатеза (3 наблюдения) при шизотипическом (2 наблюдения) и паранойяльном (1 наблюдение) РЛ. Так, на протяжении большей части жизни этим пациентам свойственно эго-дистонное отношение к сенсациям со стороны телесной сферы с выявлением на фоне незначительных воздействий окружающей среды предшествующей соматической патологии (острые респираторные заболевания, острые пневмонии, обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.), явлений псевдоаллергии, метеопатии, а также сопряженных с аномальным поведением в заболевании (эпизодическая форма психопатологического диатеза – А.П.Коцюбинский и соавт., 2004) [10] вычурных и необычных телесных ощущений – телесных фантазий, сенестезий, сенестопатий.
Эти пациенты (в отличие от больных, чувствительных к проявлениям ФП) обнаруживают ограниченный набор атипичных для пароксизма фибрилляции телесных сенсаций (коэнестезиопатий) – сенестопатий (75%), телесных фантазий (60%) и сенестезий (50%).
Атипичные сенсации, квалифицируемые как элементарные сенестопатии, представлены (2 наблюдения) разными нехарактерными для приступа ФП неприятными ощущениями, локализованными в области сердца с иррадиацией, свойственной кардиологической патологии (область лопаток, левая рука, нижняя челюсть): ощущение «ломоты», «жжения», «прокалывания», «распирания» в области сердца.
В других случаях (2 наблюдения) пациенты в рамках пароксизма ФП жалуются на вычурные ощущения «хлюпанья» в загрудинной области, «переливания», «бултыхания» сердца в жидкости – телесные фантазии (F.Shontz, 1974, Н.И.Буренина, 1997) [3, 44] Причем если коэнестезиопатии, манифестирующие в рамках эндогенно-процессуальной болезни, как правило, не имеют четкой пространственной локализации, то патологические ощущения в рассматриваемых случаях имеют предпочтительную топическую проекцию и неизменно связаны с перикардиальной областью («холод» или «жар» в груди и пр.).
Сенестезии, регистрируемые в 3 наблюдениях, выражались в форме головокружения, сопровождающегося «необычной» легкостью в теле, «ряби» перед глазами и пр.
Накопление такого рода аномальных телесных сенсаций в рамках проприоцептивного диатеза у больных общесоматической сети отмечается и в работах других исследователей (Е.В.Серебрякова, 2007; А.Б.Смулевич, 2016) [16, 17].
В ряду особенностей пациентов с коэнестезиопатическими расстройствами следует отметить и аберрацию телесного сознания в отношении интерпретаций такого рода сенсаций. Так, больные рассматриваемой группы, несмотря на четкую перикардиальную локализацию ощущений, вплоть до инструментальной диагностики аритмии (ЭКГ), не предполагают наличия у себя кардиологической патологии. Собственные ощущения расцениваются пациентами как проявления заболевания желудочно-кишечного тракта, легких и пр., а признаки недомогания чаще всего либо игнорируются, либо корректируются самостоятельно, без медицинской помощи.
Тревожно-диссоциативные расстройства – 2 пациента (2 мужчин, средний возраст 68,5±4,9 года).
Личностные аномалии в группе тревожно-диссоциативных реакций представлены гипертимным (2 наблюдения) РЛ. Выявить соматоперцептивные акцентув этих случаях не удалось.
На первый план в клинической картине выступает бравада и демонстративно-пренебрежительное отношение к аспектам терапии и прогноза ФП. Так, больные принимают «позу бравого солдата»: с беспечностью заявляют о хорошей переносимости заболевания, сообщают, что придерживаются «фатального взгляда на жизнь» («чему быть, того не миновать»). Симптомы ФП они интерпретируют как временные, несущественные. Характерное демонстративное поведение реализуется нарочитым игнорированием врачебных назначений и режима терапии (курение, употребление алкоголя, физические нагрузки). При этом такого рода наигранный оптимизм, выражение убежденности в благополучном состоянии сердечно-сосудистой системы в целом сочетается с тревогой о здоровье, инсомническими нарушениями (С.В.Иванов и соавт., 2009) [7]. Пациенты охотно прислушиваются к разговорам о своем заболевании, читают медицинскую литературу, ищут возможности радикального лечения.
Клинические характеристики больных, не чувствительных к проявлениям ФП, соотносятся и с результатами психологического обследования: низкие баллы (по ASI-3; по сравнению с 1-й группой) при выраженной нечувствительности к когнитивным проявлениям тревоги, соотносящиеся с более высокими медианными значениями среди выделяемых групп (по TAS); по шкале «Восприятие телесных сенсаций как функционально независимых» выявляются значительно более высокие медианные значения, чем у пациентов, чувствительных к проявлениям ФП, и, наоборот – более низкие медианные значения (по результатам САВАН) по шкале «Низкая толерантность к телесным сенсациям»; при появлении ограничений ощущения сил, свободного времени, общения и снижения физической привлекательности, возможность оценить выраженность ФП лишь по косвенным признакам, появлению вынужденных ограничений в привычном повседневном функционировании (по опроснику Сердюка); низкие медианные значения по шкалам «Тревога о здоровье», «Страх негативных последствий заболевания» и «Бдительность к телесным сенсациям» (по SHAI). Также отмечается (по сравнению с пациентами, сенсибилизированными к проявлениям ФП) статистически значимое преобладание эго-дистонного отношения к сердцу(f=0,41, fкрит=0,3772; р=0,031) и к изменениям АД (f=0,43; fкрит=0,3772; р=0,05), корреляционно связанное с нечувствительностью к проявлениям ФП (по Цветовому тесту отношений).
Выводы
Таким образом, на основании представленного материала можно сделать вывод о наличии двух полярных групп больных, обнаруживающих, соответственно, чувствительность и нечувствительность к проявлениям ФП.
Установленные особенности соотносятся с различиями в тенденциях заболеваниях ФП в представленных группах. Так, если в случае сенсибилизации к ФП (1-я группа) происходит накопление пароксизмальной формы аритмии, ассоциированной с меньшей выраженностью структурных изменений в сердце (что способствует самостоятельному купированию пароксизмов в ранние сроки), то у пациентов, нечувствительных к проявлениям аритмии, происходит достоверное преобладание персистирующей формы ФП, ассоциированной с большим количеством изменений ЛЖ и тенденцией к менее благоприятному течению ФП (несвоевременная диагностика, более позднее обращение за медицинской помощью, относительно частая необходимость использования инструментальных методов восстановления ритма).
Дихотомическое распределение больных на чувствительных/нечувствительных к проявлениям ФП соотносится и с накоплением разных психических и личностных расстройств у этих категорий пациентов. Так, если в 1-й группе достоверно (p<0,05) преобладают больные с невропатией (62,5%), сочетающейся с тревожно-мнительным, гипертимным и другим РЛ, то эго-дистонность в отношении проявлений мерцательной аритмии диктуется в том числе доминированием в изученной выборке лиц с явлениями сегментарной деперсонализации (43,72%) и РЛ «кластера A» (шизоидное, шизотипическое, паранойяльное); p<0,05.
И наконец, представленные группы пациентов отличаются и по набору психических расстройств, возникающих на фоне ФП. Так, у больных, обнаруживающих сенсибилизацию к симптомам аритмии, отмечается накопление позитивных психопатологических феноменов – тревожного, депрессивного и ипохондрического ряда, то пациенты с десенсибилизацией к проявлениям аритмии обнаруживают тропность в отношении дефицитарных психопатологических расстройств (аберрантная ипохондрия).
Список исп. литературыСкрыть список1. Албантова К.А. Кардионевроз (аспекты психопатологии и динамики). Психические расстройства в общей медицине. 2010; 4. / Albantova X.A. Сardioneurosis (aspects of psychopathology and dynamics). Mental Disorders in General Medicine. 2010; 4. [in Russian]
2. Ардашев А.В. Клиническая аритмология. М.: Медпрактика, 2009; с. 119–54. / Ardashev A.V. Klinicheskaia aritmologiia. M.: Medpraktika, 2009; s. 119–54. [in Russian]
3. Буренина Н.И. Патологические телесные сенсации в форме телесных фантазий (типология, клиника, терапия). Автореф. дис. … канд. мед. наук. M., 1997. / Буренина Н.И. Патологические телесные сенсации в форме телесных фантазий (типология, клиника, терапия). Автореф. дис. … канд. мед .наук. M., 1997. [in Russian]
4. Волель Б.А., Терновая Е.С., Ермушева А.А. и др. Расстройство личности и сердечно-сосудистые заболевания (на модели артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца). Психические расстройства в общей медицине. 2014; 1: 4–13. / Volel B.A., Ternovaya E.S., Ermusheva A.A. et al. Personality disorders and cardiovascular disease (model of coronary heart disease and arterial hypertension). Mental Disorders in General Medicine. 2014; 1: 4 –13. [in Russian]
5. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М., 1933. / Gannushkin P.B. Klinika psikhopatii, ikh statika, dinamika, sistematika. M., 1933. [in Russian]
6. Иванов С.В. Психосоматические расстройства в кардиологии. Сердце. 2002; 1 (4): 169. / Ivanov S.V. Psikhosomaticheskie rasstroistva v kardiologii. Serdtse. 2002; 1 (4): 169. [in Russian]
7. Иванов С.В., Самушия М.А., Мустафина Е.А. Психогенные реакции у женщин со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы. Опухоли женской репродуктивной системы. 2009; с. 63–9. / Ivanov S.V., Samushiia M.A., Mustafina E.A. Psikhogennye reaktsii u zhenshchin so zlokachestvennymi opukholiami organov reproduktivnoi sistemy. Opukholi zhenskoi reproduktivnoi sistemy. 2009; s. 63–9. [in Russian]
8. Колюцкая Е.В., Гушанский И.Э. Тревожно-фобические расстройства с явлениями агорафобии, при вялотекущей шизофрении (некоторые аспекты психопатологии и типологической дифференциации). В кн.: Тревога и обсессии. М., 1998; с. 97–112. / Koliutskaia E.V., Gushanskii I.E. Trevozhno-fobicheskie rasstroistva s iavleniiami agorafobii, pri vialotekushchei shizofrenii (nekotorye aspekty psikhopatologii i tipologicheskoi differentsiatsii). V kn.: Trevoga i obsessii. M., 1998; s. 97–112. [in Russian]
9. Копылов Ф.Ю. Психосоматические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий). Дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. / Kopylov F.Iu. Psikhosomaticheskie aspekty serdechno-sosudistykh zabolevanii (gipertonicheskoi bolezni, ishemicheskoi bolezni serdtsa, fibrilliatsii predserdii). Dis. … d-ra med. nauk. M., 2008. [in Russian]
10. Коцюбинский А.П. и др. Шизофрения: уязвимость – диатез – стресс – заболевание. СПб.: Гиппократ, 2004. / Kotsiubinskii A.P. i dr. Shizofreniia: uiazvimost' – diatez – stress – zabolevanie. SPb.: Gippokrat, 2004. [in Russian]
11. Кременчугская М.Р. и др. Клиника и диагностика вегетативных эпилептических аур. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012; 4. / Kremenchugskaia M.R. i dr. Klinika i diagnostika vegetativnykh epilepticheskikh aur. Nevrologiia, neiropsikhiatriia, psikhosomatika. 2012; 4. [in Russian]
12. Ломакин В.В. и др. Психосоматические особенности течения фибрилляции предсердий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2009; 1: 61–5. / Lomakin V.V. i dr. Psikhosomaticheskie osobennosti techeniia fibrilliatsii predserdii. Kardiologiia i serdechno-sosudistaia khirurgiia. 2009; 1: 61–5. [in Russian]
13. Недоступ А.В., Соловьева А.Д., Санькова Т.А. Психосоматические соотношения у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Терапевт. арх. 2001; 9: 55–61. / Nedostup A.V., Solov'eva A.D., San'kova T.A. Psikhosomaticheskie sootnosheniia u bol'nykh s paroksizmal'noi formoi mertsatel'noi aritmii. Terapevt. arkh. 2001; 9: 55–61. [in Russian]
14. Петров А.П. и др. Связь нарушений сердечного ритма и эпилептогенеза: место бета-адреноблокаторов в лечении эпилепсии. Сибирский мед. журн. 2004; 44 (3). / Petrov A.P. i dr. Sviaz' narushenii serdechnogo ritma i epileptogeneza: mesto beta-adrenoblokatorov v lechenii epilepsii. Sibirskii med. zhurn. 2004; 44 (3). [in Russian]
15. Сердюк А.И. Новая методика самооценки больными влияния заболевания на их социальный статус. На грани нормы и патологии: Материалы областной науч.-практ. конференции. Стрелечье. 1994; с. 173–4. / Serdiuk A.I. Novaia metodika samootsenki bol'nymi vliianiia zabolevaniia na ikh sotsial'nyi status. Na grani normy i patologii: Materialy oblastnoi nauch.-prakt. konferentsii. Strelech'e. 1994; s. 173–4. [in Russian]
16. Серебрякова Е.В. Небредовая ипохондрия (коэнестезиопатия) при шизотипическом расстройстве личности и шизофрении. Мед. науки. 2007; 14: 18. / Serebriakova E.V. Nebredovaia ipokhondriia (koenesteziopatiia) pri shizotipicheskom rasstroistve lichnosti i shizofrenii. Med. nauki. 2007; 14: 18. [in Russian]
17. Смулевич А.Б. Расстройства шизофренического спектра в общемедицинской практике. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2016; 1: 4–9. / Smulevich A.B. Rasstroistva shizofrenicheskogo spektra v obshchemeditsinskoi praktike. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2016; 1: 4–9. [in Russian]
18. Сыркин А.Л. и др. Психические расстройства на разных этапах течения фибрилляции предсердий. Психические расстройства в общей медицине. 2007; 4: 10–4. / Syrkin A.L. i dr. Psikhicheskie rasstroistva na raznykh etapakh techeniia fibrilliatsii predserdii. Mental Disorders in General Medicine. 2007; 4: 10–4. [in Russian]
19. Сыркин А.Л. Ишемическая болезнь сердца и соматизированные депрессии: особенности клиники, дифференциальной диагностики и терапевтических подходов. Consilium Medicum. 2003; с. 7–9. / Syrkin A.L. Ishemicheskaia bolezn' serdtsa i somatizirovannye depressii: osobennosti kliniki, differentsial'noi diagnostiki i terapevticheskikh podkhodov. Consilium Medicum. 2003; s. 7–9. [in Russian]
20. Эткинд А.М. Психодиагностика межличностных отношений. Общая психодиагностика. М.: Изд-во Московского университета, 1987; с. 179–228. / Etkind A.M. Psikhodiagnostika mezhlichnostnykh otnoshenii. Obshchaia psikhodiagnostika. M.: Izd-vo Moskovskogo universiteta, 1987; s. 179–228. [in Russian]
21. Abramowitz JS, Olatunji BO, Deacon BJ. Health anxiety, hypochondriasis, and the anxiety disorders. Behav Ther 2007; 38 (1): 86–94.
22. Abramowitz JS, Taylor S, McKay D. Obsessive-compulsive disorder. Lancet 2009; 374 (9688): 491–9.
23. Cheng YF et al. Association between panic disorder and risk of atrial fibrillation: a nationwide study. Psychosomatic medicine 2013; 75 (1): 30–5.
24. Dąbrowski R et al. Quality of life and depression in patients with different patterns of atrial fibrillation. Kardiologia polska 2010; 68 (10): 1133–9.
25. Flaker GC et al. Asymptomatic atrial fibrillation: demographic features and prognostic information from the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Am Heart J 2005; 149 (4): 657–63.
26. Frasure-Smith N et al. Elevated depression symptoms predict long-term cardiovascular mortality in patients with atrial fibrillation and heart failure. Circulation 2009; 120 (2): 134–40. 27. Hoch P, Polatin P. Pseudoneurotic forms of schizophrenia. Psychiatric Quarterly 1949; 23 (2): 248–76.
28. Ladee G. Hypochondrical syndromes. Amsterdam, 1966.
29. Lane DA et al. Illness perceptions, affective response, and health-related quality of life in patients with atrial fibrillation. J Psychosom Res 2009; 66 (3): 203–10.
30. Lemke R. Uber die Bedeutung der Leibgefuhle in der psychiatrischen Diagnostik. Psychiatr Neurol Med Psychol 1951; 3: 325–40.
31. Mattioli AV et al. The relationship between personality, socio-economic factors, acute life stress and the development, spontaneous conversion and recurrences of acute lone atrial fibrillation. Europace 2005; 7 (3): 211–20.
32. Marks IM. Cure and care of neuroses: Theory and practice of behavioral psychotherapy. John Wiley & Sons, 1981.
33. Maryniak A et al. Temperament, stress, and atrial fibrillation. Polish Psychological Bulletin 2015; 46 (2): 223–7.
34. McCabe PJ, Barnason SA, Houfek J. Illness beliefs in patients with recurrent symptomatic atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2011; 34 (7): 810–20.
35. McGlashan TH et al. Two-year prevalence and stability of individual DSM-IV criteria for schizotypal, borderline, avoidant, and obsessive-compulsive personality disorders: toward a hybrid model of axis II disorders. Am J Psychiatry 2005.
36. Morel BA. Traité des maladies mentales. Paris: Masson, 1860.
37. Ong L et al. Gender differences and quality of life in atrial fibrillation: the mediating role of depression. J Psychosom Res 2006; 61 (6): 769–74.
38. Page RL et al. Asymptomatic or “Silent” atrial fibrillation frequency in untreated patients and patients receiving Azimilide. Circulation 2003; 107 (8): 1141–5.
39. Rado S. Dynamics and classification of disturbances of behavior. Am J Psychiatry 1953; 110 (6): 406–16.
40. Rief W, Hiller W, Margraf J. Cognitive aspects of hypochondriasis and the somatization syndrome. J Abnormal Psychol 1998; 107 (4): 587.
41. Rothe AE et al. Depressed mood amplifies heart-related symptoms in persistent and paroxysmal atrial fibrillation patients: a longitudinal analysis – data from the German Competence Network on Atrial Fibrillation. Europace 2015; С. euv018.
42. Schnabel RB et al. Depression in atrial fibrillation in the general population. PLoS One 2013; 8: e79109.
43. Sheldon WH. Body and temperament types. New York: Random House, 1940.
44. Shontz FC. Body image and its disorders. Int J Psychiatr Med 1974; 5 (4): 461–72.
45. Skodol AE. Longitudinal course and outcome of personality disorders. Psychiatr Clinics of North America 2008; 31 (3): 495–503.
46. Suzuki S, Kasanuki H. The influences of psychosocial aspects and anxiety symptoms on quality of life of patients with arrhythmia: investigation in paroxysmal atrial fibrillation. Int J Behav Med 2004; 11 (2): 104–9.
47. Taylor GJ, Ryan D, Bagby RM. Toward the development of a new self-report alexithymia scale. Psychotherapy and psychosomatics. 1985; 44 (4): 191–9.
48. Taylor S et al. Robust dimensions of anxiety sensitivity: development and initial validation of the Anxiety Sensitivity Index-3. Psychological assessment 2007; 19 (2): 176.
49. Thompson TS et al. The effect of anxiety and depression on symptoms attributed to atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2014; 37 (4): 439–46.
50. Thrall G et al. Depression, anxiety, and quality of life in patients with atrial fibrillation. CHEST J 2007; 132 (4): 1259–64.