В статье представлены результаты изучения условий формирования «функциональных» кардиоваскулярных расстройств, удельный вес которых составил 16,2% в общей структуре заболеваний в амбулаторной кардиологической практике. Анализируется сопряженность клинических, социально-демографических и психосоциальных факторов, обусловливающих возникновение синдрома дисфункции вегетативной нервной системы у 519 пациентов консультативной группы. С учетом полового диморфизма исследованы взаимосвязи клинических проявлений, личностных особенностей больных, отягощенности семейного анамнеза по психосоматическим и психическим расстройствам, семейного статуса с возрастом начала кардиоваскулярных и психопатологических нарушений. Выделены три типа реагирования больных, при которых «функциональные» кардиоваскулярные расстройства играют ведущую роль в текущем психическом состоянии: тревожно-фобический, депрессивный, алгически-ипохондрический.

Ключевые слова: «функциональные» кардиоваскулярные расстройства, синдром дисфункции вегетативной нервной системы, отягощенность семейного анамнеза, возраст начала психопатологических расстройств, значимые психосоциальные факторы, психические расстройства.

belmf@yandex.ru

Для цитирования: Белокрылова М.Ф., Гарганеева Н.П. Клинические и социально-психологические предпосылки и детерминанты формирования «функциональных» кардиоваскулярных расстройств. Психические расстройства в общей медицине. 2016; 1: 36–44.

Введение

Изучение психосоматических расстройств является междисциплинарной проблемой, объединяющей усилия интернистов и психиатров (А.Б.Смулевич, 1999, 2015) [1, 2]. Среди факторов, влияющих на формирование таких расстройств, имеют значение наследственное предрасположение к психосоматической патологии, нейродинамические сдвиги (нарушения деятельности центральной нервной системы), психическое и физическое состояние во время действия психотравмирующих событий и актуальность последних, личностные особенности. Современные тенденции психосоматической медицины привели к расширению спектра изучаемых расстройств: наряду с известными психосоматозами (артериальная гипертензия – АГ, ишемическая болезнь сердца – ИБС) психосоматическая патология, в частности сердечно-сосудистой системы (ССС), представлена так называемыми «функциональными» кардиоваскулярными нарушениями. В общемедицинской сети в большинстве случаев широко распространен органопатологический подход, рассматривающий функциональные стадии как предшествующие структурным изменениям. Исследование расстройств, проявляющихся на уровне клинико-функциональных признаков, представляет собой одну из ключевых задач стратификации планируемых профилактических мер с учетом индивидуального профиля риска.

В данной работе термин «функциональные расстройства» используется как условное обозначение синдрома дисфункции вегетативной нервной системы, имеющего проекцию на ССС и определяемого множеством синонимов (табл. 1).

Разные дисциркуляторные вегетативные синдромы (или «функциональные» расстройства вегетативной регуляции (Ю.М.Губачев, 1993; В.И.Симаненков, 2008) [8, 9] в повседневной практике кардиологов до сих пор нередко определяются как нейроциркуляторная дистония (В.И.Маколкин, 1995) [10].

Многообразие и полиморфизм расстройств этого круга, трудоспособный возраст больных, трудности сложности дифференциальной диагностики с кардиальной патологией, а нередко стойкость и малая курабельность расстройств определяют актуальность их изучения (В.Г.Остроглазов, 1989; А.Б.Смулевич и соавт., 1989, 1992, 2005; В.Я.Семке, Р.С.Карпов, 1996; U.Rout, J.Rout, 1996; D.Musselman, D.Evans, C.Neveroff, 2000) [11–15].

В условиях первичного звена медико-санитарной помощи возникают проблемы дифференциально-диагностического порядка, обусловленные тем, что соматические симптомы, входящие в структуру психического расстройства, приводят или к гипердиагностике соматического заболевания или неправильной интерпретации имеющихся нарушений. Результаты исследований, основанные на анализе главных факторов риска (гиперлипидемия, АГ, курение), убедительно доказали необходимость поиска и других не менее важных факторов, воздействующих на разные звенья патогенеза кардиоваскулярных нарушений (Н.П.Гарганеева, М.Ф.Белокрылова, 2009) [16], в частности, определения социально-психологических предпосылок формирования кардиоваскулярных расстройств.

Цель и задачи исследования

Целью исследования являлось изучение основных психосоциальных предпосылок формирования «функциональных» кардиоваскулярных расстройств в амбулаторной кардиологической практике.

Материал и методы исследования

На базе НИИ кардиологии (Томск; директор – академик РАН Р.С.Карпов) обследованы 519 больных (151 мужчина, 368 женщин), предъявлявших в течение длительного времени стойкие и разнообразные жалобы на нарушения со стороны ССС (далее – пациенты консультативной группы). Предшествующее лечение на амбулаторном этапе было неэффективным, у больных сохранялся длительный сердечно-болевой синдром, который нередко сопровождался головокружением, нарушением ритма сердца. Пациентам, имевшим синдром кардиалгии или вероятной стенокардии, для уточнения диагноза проводились в амбулаторных или стационарных условиях все необходимые клинико-инструментальные исследования: электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочные пробы (велоэргометрия), эхокардиография (по стандартному протоколу), электрофизиологические исследования по показаниям (чреспищеводная стимуляция предсердий), радионуклидная сцинтиграфия миокарда, коронароангиография, а также лабораторные исследования (спектра липидов крови, уровня глюкозы, свертывающей системы крови и других биохимических показателей). Обязательным условием включения пациентов в исследование стало их письменное информирование согласие3. После тщательного обследования кардиологами установлен «функциональный» характер наблюдавшихся расстройств, несмотря на явную неоднородность, объединяющихся в синдром дисфункции вегетативной нервной системы.

В ходе исследования использовались клинический, биографический, экспериментально-психологические, катамнестический методы и методы медицинской статистики.

Учитывались возраст возникновения и давность «функциональных» кардиоваскулярных расстройств; особенности наблюдаемого симптомокомплекса (наличие кардиалгий и других телесных сенсаций, в том числе имеющих пароксизмальный характер, их фобического сопровождения, ипохондрической фиксации; присутствие и выраженность тревоги, депрессивного настроения и связанных с ними расстройств сна, аппетита и т.д.). Оценивались частота отягощенного семейного анамнеза по «психосоматическим расстройствам» (АГ, ИБС, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астмы – БА и др.) и по психическим расстройствам.

Диагностическая квалификация текущего психического состояния осуществлялась в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го персемотра (МКБ-10) с учетом выявляемых коморбидных связей. Основные категории наблюдаемых расстройств были представлены «невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами» и «аффективными расстройствами» (F4 и F3 по МКБ-10 соответственно)4.

Результаты исследования и обсуждение

В общей структуре заболеваний в амбулаторной кардиологической практике частота психических расстройств, сопровождающихся «функциональными» кардиоваскулярными нарушениями, составила 16,2%.

Средний возраст мужчин на момент обследования был 36,62±11,17 года, средний возраст женщин – 40,19±11,21 года (р=0,001043). По возрасту на момент возникновения «функциональных» кардиоваскулярных расстройств и начала текущего психического расстройства женщины были старше мужчин (табл. 2).

Впервые выявленные «функциональные» кардиоваскулярные расстройства наблюдались у 76,9% больных (табл. 3).

Пациентов в возрасте 50−55 лет на момент обследования среди женщин было больше, чем мужчин, которые в возрасте до 20 лет обращались чаще женщин (c2=15,096; df=5); р=0,00997. Полученные данные отражают повышенную уязвимость женщин в предменопаузальный и менопаузальный периоды в связи с влиянием эндокринных, вегетативных, психодинамических и психосоциальных факторов (C.Buddeberg, B.Buddeberg-Fischer, 1995; Е.В.Лукьянова, Н.А.Бохан, 2013) [17, 18].

Текущее психическое расстройство у больных консультативной группы было представлено следующими диагностическими рубриками: невротические, связанные со стрессом; соматоформные расстройства (F4) – в 73,8% случаев (76,82% у мужчин; 72,55% у женщин); аффективные расстройства (F3) – в 21,6% (19,21 и 22,55% соответственно); органические эмоционально лабильное и тревожное расстройства (F06) – в 4,6% (в 3,97% – у мужчин и 4,89% – у женщин).

У мужчин 30–39 лет достоверно чаще встречались невротические расстройства; для 40–49-летних наиболее типичными были аффективные расстройства. У женщин невротические расстройства чаще выявлялись в 20–29-летнем, аффективные – в 50–59-летнем возрасте.

Тревожные и фобические расстройства наблюдались в 26,9% случаев, чаще у мужчин (35,1%) по сравнению с женщинами (23,6%) с достоверными различиями по частоте панических расстройств. В структуре соматоформных расстройств, частота которых составила 46,1%, 2/3 случаев были представлены соматоформной вегетативной дисфункцией (50,3% – у мужчин и 44,3% – у женщин). Коморбидность психических расстройств, сопровождавшихся «функциональными» кардиоваскулярными нарушениями, наблюдалась в 37,4% случаев (у мужчин – в 43%; у женщин – в 35%). Наиболее частыми были сочетания: тревожно-фобических и соматоформных расстройств (13,9% – у мужчин; 8,4% – у женщин); тревожно-фобических и аффективных расстройств (4,6 и 5,4% соответственно). Частота расстройств личности среди мужчин составляла 17,2%; среди женщин – 20,4% (с тенденцией к преобладанию истерического расстройства личности5 в группе женщин).

В результате проведенного анализа было обнаружено более раннее возникновение психопатологических расстройств у одиноких мужчин (в том числе и по сравнению с одинокими женщинами и пациентками, имеющими собственные семьи – супруга и детей). 

В этой части наблюдений средний возраст начала «функциональных» кардиоваскулярных расстройств был ниже (30,48±12,24 года), чем у лиц, имевших собственные семьи (38,03±8,50 года) и даже неполные семьи с детьми (46,75±7,63 года). На момент возникновения кардиоваскулярных нарушений мужчин и женщин, остающихся в родительских семьях, средние значения возрастных показателей были достоверно ниже (21,93±6,25 и 24,20±10,50 года соответственно) по сравнению с возрастом лиц, имевших собственные семьи, живущих с детьми, и одиноких женщин (табл. 4).

Таким образом, проживание в родительской семье и одиночество были определены как значимые факторы, обнаруживающие взаимосвязи и с возрастом возникновения «функциональных» кардиоваскулярных нарушений, и с возрастом начала текущего психического расстройства у мужчин консультативной группы. Проживание в родительской или собственной (с супругом и детьми) семьях обнаруживает сопряженность с указанными нами показателями и в группе женщин.

Такая взаимосвязь может быть интерпретирована в свете отмечаемого в литературе (М.А.Белянчикова, 1998; Э.Г.Эйдемиллер, В.Юстицкис, 1999) [19, 20] негативного воздействия влияющих на микроклимат в семье социально-психологических факторов, характеризующих семейный уклад и особенности внутрисемейных отношений. При этом приводятся указания на фактор «заимствования» симптоматики – по J.Morgan, M.Sanford, C.Johnson (1992 г.) [22] – у подростков, чьи родители физически больны, выявляется больше соматических симптомов.

Однако приводимые при этом характеристики, в частности, данные D.Forgays (1996 г.) [21], отметившего, что у подростков, родители которых относятся к поведенческому типу А, обнаруживаются те же черты – высокие показатели по соответствующим шкалам могут быть рассмотрены с клинико-генетических позиций.

Результаты, полученные в настоящем исследовании, свидетельствуют в пользу такой возможности и, соответственно, отражают сложность соотношений генетических и средовых факторов у изученных больных.

«Функциональные» кардиоваскулярные расстройства с началом в 25–35-летнем возрасте обнаружили связь с отягощенным по психосоматическим расстройствам семейным анамнезом6 (у матери – в группе женщин; у обоих родителей – в группе мужчин); рис. 1. Выявлены наиболее типичные соотношения психических и психосоматических заболеваний у родителей. У мужчин с «функциональными» кардиоваскулярными расстройствами с достоверной частотой определялись два вида отягощения семейного анамнеза (рис. 2).

Они были представлены сочетанием зависимости от этанола у отца и сердечно-сосудистого заболевания у матери, а также отягощенным семейным анамнезом по АГ, ИБС по линии отца при отсутствии у него психических расстройств.

Проведено сравнительное исследование двух групп женщин с «функциональными» кардиоваскулярными расстройствами, у родителей которых не наблюдалось психосоматических расстройств (рис. 3), но матери больных 1-й группы имели психические расстройства (аффективные заболевания, шизофрения, эпилепсия; n=40), а отцы пациенток 2-й группы злоупотребляли алкоголем (n=85).

Установлено преобладание «аффективных расстройств» (57,5%) – в 1-й и «невротических, связанных со стрессом» − во 2-й группе (76,5%); р<0,05. Женщины с отягощенным семейным анамнезом по психическим заболеваниям обнаруживали повышенную уязвимость к бытовым, социальным проблемам и отличались частыми обращениями к врачу по поводу своего здоровья. Для женщин из так называемых алкогольных семей была характерна фиксация на конфликтах со «значимыми другими» или на смерть близких, однако после проведенного лечения наблюдался стойкий положительный эффект. Полученные данные отражают особенности «созависимых» отношений (Э.У.Смит, 1991; В.Д.Москаленко, 1992; И.А.Горьковая, 1994; М.Ф.Белокрылова, В.Я.Семке, 2001) [23–26], обусловливающие связанное, по-видимому, с генетическими факторами, снижение толерантости к стрессу созависимого члена семьи, актуализируют проблему изучения внутрисемейного взаимодействия и его влияния на сердечно-сосудистую реактивность. Тем более что именно во 2-й группе для женщин более актуальными среди предшествовавших текущему состоянию психогений были конфликты со «значимым другим» (в 32,94% случаев) и смерть близких (18,82%) по сравнению с частотой «социальных» стрессов (проблемы с работой, учебой, финансовые и жилищные трудности; 8,24%)7. Доля указанных стрессоров (не включая «социальных» факторов) во 2-й группе была достоверно выше доли таковых в 1-й группе (где они, соответственно, представлены в 17,5 и 15,0% случаев при частоте 15,0% предшествующих социальных психогений).

Феноменологическое многообразие психических расстройств с «функциональными» кардиоваскулярными нарушениями определялось коморбидными взаимосвязями на синдромальном уровне. У мужчин, 33,8% из которых злоупотребляли алкоголем, была установлена большая частота кардиофобий, которые чаще возникали при «функциональных» расстройствах с началом в возрасте 36–45 лет; пароксизмов страха и сверхценной ипохондрии; у женщин наиболее представленными были гипотимия, аффективная неустойчивость и астенические расстройства. Обнаружена взаимосвязь кардиофобий с признаками вегетативной дисфункции, пароксизмами страха, тревогой, ипохондрическими расстройствами (у пациентов обоих полов), конверсионными проявлениями (у женщин).

Проведенный факторный анализ клинических признаков, характеризующих текущее психическое состояние пациентов с «функциональными» кардиоваскулярными нарушениями, позволил идентифицировать три основных симптомокомплекса: тревожно-фобический (представленный признаками: «кардиофобия», «тревога», «вегетативная дисфункция», «пароксизмы страха»), депрессивный (включавший «сниженное настроение», «плаксивость», «нарушение сна», «нарушение аппетита»), алгическо-ипохондрический (объединивший «множественные алгии» и «ипохондрическую фиксацию»). Первый из них чаще наблюдался у женщин с демонстративными личностными чертами в преморбиде, при отягощенном семейном анамнезе по психическим заболеваниям у матери; у пациентов обоих полов с соматоформными расстройствами, при регистрируемых единичных суправентрикулярных и желудочковых экстрасистолах на электрокардиограммах. Второй – наиболее выражен у пациенток, чаще с циклоидным типом преморбида, без признаков соматоформной вегетативной дисфункции, при выявляемых психогениях, предшествовавших актуальному состоянию, а также у мужчин с невротическими расстройствами в детском возрасте. Третий – ассоциирован с давностью кардиоваскулярных нарушений, хроническими соматическими заболеваниями в анамнезе, невротическими расстройствами в детстве, а также кардиофобиями, единичными диссоциативными расстройствами и отсутствием положительных изменений в динамике − у женщин. Выделенные у пациентов с «функциональными» кардиоваскулярными нарушениями симптомокомплексы обнаруживали связь с конституционально-биологическими, клиническими и психосоциальными характеристиками.

Таким образом, исследование клинико-социальных, социо-демографических факторов и данных семейного анамнеза больных показало влияние этих факторов на возрастную динамику клинических проявлений психосоматических расстройств ССС. С учетом выявленных предпосылок формирования «функциональных» кардиоваскулярных расстройств лица, обращающиеся за медицинской помощью с данными расстройствами, нуждаются не только в своевременной диагностике и специализированной помощи, но и динамическом наблюдении. При организации специализированной помощи (психиатрической, психотерапевтической) конкретные формы вмешательства определяются многообразием и глубиной выявляемых психопатологических расстройств.

Список исп. литературыСкрыть список

1. Смулевич А.Б., Сыркин А.А., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи). Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1999; 4: 4–16. / Smulevich A.B., Syrkin A.A., Kozyrev V.N. i dr. Psikhosomaticheskie rasstroistva (klinika, epidemiologiia, terapiia, modeli meditsinskoi pomoshchi). Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im S.S.Korsakova. 1999; 4: 4–16. [in Russian]
2. Смулевич А.Б. Депрессии при психических и соматических заболеваниях. 4-е изд., перераб. и доп. М.: Медицинское информационное агентство, 2015. / Smulevich A.B. Depressii pri psikhicheskikh i somaticheskikh zabolevaniiakh. 4-e izd., pererab. i dop. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2015. [in Russian]
3. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. Пер. с нем. М.: Медицина, 1996. / Pezeshkian N. Psikhosomatika i pozitivnaia psikhoterapiia. Per. s nem. M.: Meditsina, 1996. [in Russian]
4. Телле Р. Психиатрия с элементами психотерапии. Пер. с англ. Минск: Высшая школа, 1999. / Telle R. Psikhiatriia s elementami psikhoterapii. Per. s angl. Minsk: Vysshaia shkola, 1999. [in Russian]
5. Hellhammer DH, Wade S. Endocrine correlates of stress vulnerability. Psychother Psychosom 1993; 60 (1): 8–17.
6. Yamaoka M. Stress and psychosomatic disease. Rinsho Byori 1997; 45 (1): 27–31.
7. Саркисов Д.С. Существуют ли так называемые функциональные болезни? Клин. медицина. 1994; 2: 71–4. / Sarkisov D.S. Sushchestvuiut li tak nazyvaemye funktsional'nye bolezni? Klin. meditsina. 1994; 2: 71–4. [in Russian]
8. Губачев Ю.М. Эмоциогенные изменения и психогенные расстройства кровообращения. Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей. Глава 9. В 4 т. Т. 4. Под ред. Е.И.Чазова. М.: Медицина, 1993; с. 223–49. / Gubachev Iu.M. Emotsiogennye izmeneniia i psikhogennye rasstroistva krovoobrashcheniia. Bolezni serdtsa i sosudov: Rukovodstvo dlia vrachei. Glava 9. V 4 t. T. 4. Pod red. E.I.Chazova. M.: Meditsina, 1993; s. 223–49. [in Russian]
9. Психосоматические расстройства в практике терапевта: руководство для врачей. Под ред. В.И.Симаненкова. СПб.: СпецЛит, 2008. / Psikhosomaticheskie rasstroistva v praktike terapevta: rukovodstvo dlia vrachei. Pod red. V.I.Simanenkova. SPb.: SpetsLit, 2008. [in Russian]
10. Маколкин В.И. Нейроциркуляторная дистония. Терапевт. арх. 1995; 6: 66–70. / Makolkin V.I. Neirotsirkuliatornaia distoniia. Terapevt. arkh. 1995; 6: 66–70. [in Russian]
11. Остроглазов В.Г. Психопатологические состояния пограничного уровня, сопровождающиеся функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1989. / Ostroglazov V.G. Psikhopatologicheskie sostoianiia pogranichnogo urovnia, soprovozhdaiushchiesia funktsional'nymi rasstroistvami serdechno-sosudistoi sistemy: Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. M., 1989. [in Russian]
12. Семке В.Я., Карпов Р.С. Клиническая динамика и лечение кардиофобических состояний. Сибирский мед. журн. 1996; 11 (1): 9–12. / Semke V.Ia., Karpov R.S. Klinicheskaia dinamika i lechenie kardiofobicheskikh sostoianii. Sibirskii med. zhurn. 1996; 11 (1): 9–12. [in Russian]
13. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Фильц А.О., Морковкина И.В. Соматоформные расстройства (современные методологические подходы к построению модели). Ипохондрия и соматоформные расстройства. Под ред. А.Б.Смулевича. М., 1992; с. 8–16. / Smulevich A.B., Dubnitskaia E.B., Fil'ts A.O., Morkovkina I.V. Somatoformnye rasstroistva (sovremennye metodologicheskie podkhody k postroeniiu modeli). Ipokhondriia i somatoformnye rasstroistva. Pod red. A.B.Smulevicha. M., 1992; s. 8–16. [in Russian]
14. Rout U, Rout J. Diagnosis and treatment of depression by general practitioners in England. Psychol Rep 1996; 78 (2): 516–8.
15. Musselman DL, Evans DL, Neveroff CB. Связь депрессии с сердечно-сосудистыми заболеваниями (эпидемиология, биология, лечение). JAMA Россия 2000; 3 (1): 6–16. / Musselman DL, Evans DL, Neveroff CB. Связь депрессии с сердечно-сосудистыми заболеваниями (эпидемиология, биология, лечение). JAMA Россия 2000; 3 (1): 6–16. [in Russian]
16. Гарганеева Н.П., Белокрылова М.Ф. Основные симптомокомплексы и условия формирования невротических и аффективных расстройств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сибирский мед. журн. 2009; 24 (4; вып. 2): 11–7. / Garganeeva N.P., Belokrylova M.F. Osnovnye simptomokompleksy i usloviia formirovaniia nevroticheskikh i affektivnykh rasstroistv u bol'nykh s serdechno-sosudistymi zabolevaniiami. Sibirskii med. zhurn. 2009; 24 (4; vyp. 2): 11–7. [in Russian]
17. Buddeberg C, Buddeberg-Fisher B. Psychosocial aspects of the climacteric. Schweiz Rundsch Med Prax 1995; 84 (24): 718–21.
18. Лукьянова Е.В., Бохан Н.А. Взаимосвязь непсихотических психических расстройств с климактерическими проявлениями у пациенток с истерическим симптомокомплексом. Сибирский вестн. психиатрии и наркологии. 2013; 4 (79): 26–34. / Luk'ianova E.V., Bokhan N.A. Vzaimosviaz' nepsikhoticheskikh psikhicheskikh rasstroistv s klimaktericheskimi proiavleniiami u patsientok s istericheskim simptomokompleksom. Sibirskii vestn. psikhiatrii i narkologii. 2013; 4 (79): 26–34. [in Russian]
19. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. СПб.: Питер, 1999. / Eidemiller E.G., Iustitskis V. Psikhologiia i psikhoterapiia sem'i. SPb.: Piter, 1999. [in Russian]
20. Белянчикова М.А. Психическое здоровье женщин, страдающих пороками сердца, и их детей (клинические, психосоциальные и психокоррекционные аспекты). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1998. / Belianchikova M.A. Psikhicheskoe zdorov'e zhenshchin, stradaiushchikh porokami serdtsa, i ikh detei (klinicheskie, psikhosotsial'nye i psikhokorrektsionnye aspekty). Avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 1998. [in Russian]
21. Forgays DK. The relationship between type A parenting and adolescent perceptions of family environment. Adolescence 1996; 31 (124): 841–62.
22. Morgan J, Sanford M, Johnson C. The impact of a psychically ill parent on adolescents: cross-sectional findings from a clinic population. Can J Psychiatry 1992; 37 (6): 423–7.
23. Смит Э.У. Внуки алкоголиков: Проблемы взаимозависимости в семье. Книга для учителя. Пер. с англ. М.: Просвещение, 1991. / Smit E.U. Vnuki alkogolikov: Problemy vzaimozavisimosti v sem'e. Kniga dlia uchitelia. Per. s angl. M.: Prosveshchenie, 1991. [in Russian]
24. Москаленко В.Д. Мифы и реальность интимности. М.: Панорама, 1992. / Moskalenko V.D. Mify i real'nost' intimnosti. M.: Panorama, 1992. [in Russian]
25. Горьковая И.А. Нарушения поведения у детей из семей алкоголиков. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 1994; 3: 47–54. / Gor'kovaia I.A. Narusheniia povedeniia u detei iz semei alkogolikov. Obozrenie psikhiatrii i meditsinskoi psikhologii im. V.M.Bekhtereva. 1994; 3: 47–54. [in Russian]
26. Белокрылова М.Ф., Семке В.Я. Привязанность. Зависимость. Симбиоз. Томск: МГП РАСКО, 2001. / Belokrylova M.F., Semke V.Ia. Priviazannost'. Zavisimost'. Simbioz. Tomsk: MGP RASKO, 2001. [in Russian]
27. Сыркин А.Л. Факторы, влияющие на тактику обследования больных стабильной стенокардией. Клин. медицина. 2004; 2: 23–7. / Syrkin A.L. Faktory, vliiaiushchie na taktiku obsledovaniia bol'nykh stabil'noi stenokardiei. Klin. meditsina. 2004; 2: 23–7. [in Russian]
28. Осипов Д.А. Соотношение медицинских и социальных предикторов в прогнозе качества жизни больных ишемической болезнью сердца. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Саратов, 2011. / Osipov D.A. Sootnoshenie meditsinskikh i sotsial'nykh prediktorov v prognoze kachestva zhizni bol'nykh ishemicheskoi bolezn'iu serdtsa. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. Saratov, 2011. [in Russian]
29. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Иванова Г.Е. Организационные основы кардиологической реабилитации в России: современный этап. КaрдиoСоматика. 2012; 3 (4): 5–11. / Aronov D.M., Bubnova M.G., Ivanova G.E. The organizational bases of cardiac rehabilitation in Russia: present-day stage. Cardiosomatics. 2012; 3 (4): 5–11. [in Russian]
30. Сумин А.Н., Райх О.И., Сумина Л.Ю., Барбараш Н.А. Тип личности D при сердечно-сосудистых заболеваниях: клиническое значение, методика выявления. Методические рекомендации для врачей общей практики, терапевтов, кардиологов. Кемерово, 2012. / Sumin A.N., Raikh O.I., Sumina L.Iu., Barbarash N.A. Tip lichnosti D pri serdechno-sosudistykh zabolevaniiakh: klinicheskoe znachenie, metodika vyiavleniia. Metodicheskie rekomendatsii dlia vrachei obshchei praktiki, terapevtov, kardiologov. Kemerovo, 2012. [in Russian]
31. Kupper N, Boomsma DI, De Geus EJ et al. Nine-year stabilily of type D personality: contributions of genes and environment. Psychosom Med 2011; 73 (1): 75–92.
32. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. Рекомендации Европейского Общества Кардиологов (пересмотр 2012 г.). Рос. кардиол. журн. 2012; 4 (96; прил. 2): 1–84. / Profilaktika serdechno-sosudistykh zabolevanii v klinicheskoi praktike. Rekomendatsii Evropeiskogo Obshchestva Kardiologov (peresmotr 2012 g.). Ros. kardiol. zhurn. 2012; 4 (96; pril. 2): 1–84. [in Russian]