Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01-02 2016

Согласно современным взглядам хронические боли подразделяются неврологами по ведущим механизмам и масштабу поражения нервной системы на ноцицептивную, невропатическую (нейропатическую) и психогенную. Данное издание полностью посвящено невропатической боли (НБ) как одной из центральных медицинских проблем: из-за системной дисрегуляции болевой чувствительности, приводящей к хронификации боли и снижению трудоспособности у этого контингента пациентов.

Предисловие начинается с упоминания истории вопроса боли в древних трактатах и первых научных публикациях в средние века (XV–XVII вв.). Так, благодаря работам Да Винчи спинной мозг определен как орган, передающий боль, а головной мозг – как ее распознающий, а в трудах Рене Декарта описан болевой рефлекторный путь и сформулирована анатомическая теория боли. Медицина XIX в. отождествляется с широким внедрением в практику опиоидов как средств с обезболивающими свойствами. Наследие XX в. ассоциировано с широким кругом фундаментальных нейробиологических исследований боли на организменном, тканевом и молекулярном уровнях, созданием многочисленных концепций, моделей и систематик, открытием новых поколений анальгетиков и в итоге – созданием организации мирового уровня – Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain – IASP). Сегодня многие теории остаются предположительными и дискуссионными, анализ результатов крупномасштабных исследований, поддержанных Всемирной организацией здравоохранения и IASP, свидетельствует об отсутствии адекватного решения проблемы: выявлено огромное число страдающих от болевых синдромов и среди пациентов, и в популяции многих стран.

Цель монографии – обобщить полученные данные и привлечь внимание не только неврологов, но и других специалистов к болевым расстройствам как к социально значимой, клинически неоднородной, многокомпонентной (с точки зрения генеза и формирования хронического течения) патологии, изучение которой требует постановки междисциплинарных задач в рамках самостоятельного направления современной медицины. Благодаря интернациональной команде авторов, представляющих ведущие центры США, Канады, Франции, Англии, Австралии, Голландии, Австрии и других стран, тема невропатической боли раскрывается в 7 основных разделах, последовательно обсуждающих клинико-эпидемиологические данные, методологию и результаты фундаментальных исследований, подходы к дифференциации центральных и периферических проявлений НБ, а также перспективы патогенетически обоснованного лечения и прогнозирования. Каждый раздел в свою очередь состоит из нескольких глав, посвященных отдельным вопросам боли, изучение которых необходимо для понимания того, как формируется хроническое течение. Рассматривая процессы, влияющие на устойчивость боли, среди значимых факторов авторы обозначают психологические/психические нарушения и подчеркивают, что их место в будущих концепциях НБ будет более точно определено, чем в настоящих. Представленная в монографии информация о вкладе психических и психосоматических расстройств пока явно недостаточна с позиций междисциплинарного уровня заявленной темы: практически не анализируются результаты исследований о коморбидной патологии, дифференциации с психическими заболеваниями с хроническими болевыми синдромами, полученными с помощью методов клинической психиатрии и психосоматической медицины и т.д.

Раздел 1, именуемый «Клиника невропатической боли», составлен из 3 глав (1–3-я), в которых под разным углом обсуждаются границы понятия, важность адекватного обследования и четкость диагностики, ограничения надежности методов, необходимость повышения уровня клинических и эпидемиологических исследований. Для наглядности приводятся аналитические таблицы, сравнивающие показатели по НБ и альтернативным болям. Первая глава начинается с разъяснений эволюции термина НБ в соответствии с данными нейронаук. Согласно первоначальному определению IASP это понятие включает боль (или неприятное сенсорное и эмоциональное переживание), связанную (инициированную, причинно-обусловленную) с существующим первичным повреждением периферической и/или центральной нервной системы и дисфункцией системы. До 2008 г. диагноз устанавливался даже в тех случаях, когда отмечалось возможное повреждение и не регистрировалось четких анатомических нарушений в структурах нервной системы. Рабочей группой IASP с целью ухода от диагностически неопределенного функционального состояния формулировка НБ была модернизирована на основе концепции, предполагающей наличие прямого поражения соматосенсорной системы или заболевания с вовлечением ее, соответственно, предложено ранжирование диагноза по степени вероятности. В результате на сегодняшний день используются международные критерии НБ, согласно которым требуются установление локализации алгий в нейроанатомической зоне с выявлением позитивных или негативных сенсорных симптомов, а также объективное подтверждение поражения периферической или центральной нервной системы или заболевания с наличием истории поражения соматосенсорных структур. 

В соответствии с настоящей схемой постгерпетическая невралгия, используемая ранее как классический пример, переведена в ранг лишь «вероятной» категории. Вместе с тем, описывая генез хронической НБ, эксперты отмечают, что недостаточно повреждения соматосенсорной системы, требуется ряд условий/факторов, обусловливающих нарушения системной регуляции боли. НБ неадекватна характеру, интенсивности или продолжительности воздействия раздражителя, а у некоторых лиц есть предрасположенность к развитию «непрекращающегося» потока ноцицептивных импульсов от поврежденной ткани даже после ее восстановления, поэтому в определении наряду с указанием первопричины должна быть включена «дисфункция периферической и/или центральной нервной системы» как термин, отражающий изменение устойчивости, регулирующей болевую чувствительность системы к воздействию патогенных факторов. В главах монографии, посвященных нозологии, также обсуждаются границы понятия НБ, с нашей точки зрения, оно в настоящем варианте представляется неполным и его будет трудно разрабатывать при отсутствии критериев, отражающих психоневрологические соотношения.

Именно трудности диагностики НБ на современном этапе знаний (ни одна из методик не обладает 100% специфичностью) способствовали написанию отдельных глав, посвященных стратификации комплексного обследования с помощью специального набора методик:

1) описывающих субъективный опыт с помощью Quantitative sensory testing (QST) и диаграмм (body diagrams);

2) объективизирующих болевую патологию с помощью инструментальных технологий нейрофизиологической и нейроанатомической направленности (структурной и функциональной нейровизуализации и пр.) и даже биопсии (для изучения плотности интраэпидермальных волокон и пр.);

3) позволяющих проводить ретроспективный анализ анамнестических сведений с учетом параметров, специально разработанных для этих нужд тестов.

Преимуществами этого раздела являются оценка каждого инструмента согласно принципам доказательной медицины и выделение средств с максимальным уровнем А, а также рассмотрение флоттирующей симптоматики с учетом констелляции боли с депрессивными, инсомническими, астеническими симптомами и социальной дисфункцией, а также особенностями так называемого болевого поведения, позитивных и негативных копинг-стратегий. Специально для клиницистов подробно описаны стандартизированные подходы, помогающие дифференцировать НБ от других видов хронической боли при длительности симптоматики более 3–6 мес. К недостаткам раздела можно отнести невключение описания клинико-психопатологических методов, необходимых для психосоматологов и консультантов-психиатров.

Авторами раздела подчеркивается факт важности появления данных о распространенности состояний, сопровождающихся НБ. Их получение стало возможным относительно недавно после внедрения научно обоснованных стандартизированных подходов к ее оценке. Отдельная глава посвящена распространенности НБ (превалентность, инцидентность) с опорой на данные крупных популяционных исследований в Англии, Франции, Австрии, Канаде и обобщение результатов клинически ориентированных работ, проведенных в разных странах. Согласно этим данным, общая распространенность боли на уровне популяции соответствует 5–8% с увеличением в клинической практике – 20–30% в среднем (с излишне широким диапазоном при ряде заболеваний). Показатели частоты боли в популяции и в медицинской сети сравнимы с распространенностью депрессий и другой высокочастотной патологии, что позволяет авторам говорить о социальной значимости данной проблемы и затрагивать вопросы дальнейшей разработки эпидемиологических аспектов боли, в частности, влияния на качество жизни, потребности в терапии медикаментозными и нелекарственными средствами и пр. Ясно, что с учетом существующих до сих пор ограничений исследований по данной проблеме эти показатели и выводы требуют дальнейшего уточнения. Как существенный недостаток следует рассматривать отсутствие адекватных эпидемиологических данных о НБ-масках соматизированной психопатологии, а также коморбидности с психическими расстройствами с учетом их потенциальной значимости как медиатора и модератора болевых расстройств.

Раздел 2 «Невропатическая боль: современное состояние проблемы с точки зрения фундаментальных исследований», состоящий из 5 глав (4–7-я), полностью посвящен рассмотрению НБ с современных позиций анатомии, нейрофизиологии, молекулярной биологии. Представлены подробные схемы с учетом известных и потенциально значимых патофизиологических механизмов. При обсуждении работ, проведенных с моделированием отдельных аспектов боли (повреждения, нарушений поведения) у животных, авторы критически подходят к выводам, касающимся трансляции результатов с биологических моделей на патологию человека. Тем не менее они постарались выделить наиболее перспективные, способные описать разные нарушения в рамках ноцицептивной системы и за ее пределами с учетом молекулярно-биологических основ патологии, тканевых нарушений по типу нейрональной пластичности, нейрон-иммунно-глиального взаимодействия и пр. Подчеркивается необходимость новых моделей, позволяющих изучать центральные уровни дисрегуляции – развитие процессов сенситизации и механизмы, отвечающие за нарушения системного порядка (аналогично системным аутоиммунным и другим заболеваниям), хотя понятны имеющиеся трудности полной имитации влияния стрессорно-средовых факторов и проведения биопсии в области поражения (в отличие от экспериментального материала).

Подробно, в нескольких главах, обсуждаются ключевые механизмы развития порочных кругов периферической и центральной сенситизации, сопряженности их патологической активности и повреждения ингибиторных цепей (опиоидного, глицин- и ГАМКергического2 торможения и пр.). В этой связи рассматриваются последствия воздействия: изменение плотности и качества ноцицепторов и натриевых каналов (что нарушает транспортировку натрия ионным насосом и нормальную передачу импульса в ноцицептивной системе), появление отсутствующих в норме нейрорецепторов и нейропептидов (что изменяет свойства нервных волокон и пр.), вовлечение нейроиммунных систем, в частности, провоспалительных цитокинов, биогенных аминов и пр. (что приводит к «нейрогенному воспалению») и другие негативные изменения. Среди патологических процессов авторы выделяют также гибель/дегенерацию части ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга с замещением их клетками глии, что, вероятно, дополнительно способствует активации неактивных синапсов и их агрегации с сетью «гиперактивных» нейронов. Такую реорганизацию, повреждающую ноцицептивное и антиноцицептивное реле, соотносят в первую очередь со спонтанными стимулонезависимыми болями в отличие от стимулозависимых гипералгезии и аллодинии (или реакции на неболевые раздражители).

Среди выводов раздела отмечается, что современные концепции и подходы требуют экспериментального моделирования НБ с учетом дальнейшей разработки моделей периферической и центральной сенситизации, изучения аффективного и когнитивного компонентов патологии, стимулозависимых (гипералгезия, аллодиния) и стимулонезависимых (спонтанные боли) компонентов. Как универсальные механизмы и тип хронического течения описываются центральная сенситизация и спонтанные боли (постоянные или пароксизмальные по длительности; стреляющие подобно электрическому разряду, жгучие или сдавливающие по характеру). Однако имеющиеся данные все еще недостаточны для идентификации их патогенеза и воспроизведения алгоритма патофизиологических механизмов опытным путем. Авторы заявляют о чрезвычайной актуальности широкого круга фундаментальных исследований боли с целью разработки патогенетически обоснованных терапевтических и профилактических направлений, что до сих пор остается нереализованным.

Разделы 3–5 полностью посвящены вопросам нозологии НБ, которые разбираются на моделях периферической и центральной боли, а также патологии, не укладывающейся в описанный нами формат, но имеющей значительное клиническое сходство с НБ. Так, в разделе 3 «Специфические состояния: периферическая невропатическая боль», состоящем из 3 глав (9–11-я), описываются такие категории НБ, как диабетическая, постгерпетическая, а также нейропатии, вызванные механическими причинами. Изложение материала в главах сопровождается подробными схемами, отражающими вопросы анатомии боли, современный взгляд на патофизиологию, клинику и диагностику. Авторы рассматривают нюансы фармакотерапии и профилактики с учетом актуальности полифармакотерапии, высокой потребности применения в клинической практике антидепрессантов, габапентинов, опиоидов для указанных нозологий – высокая (более чем 50% пациентов) в рамках сложных комбинаций. Выделены причины ограничений: оценка эффективности монотерапии антидепрессантами старых и новых поколений, согласно рандомизированным клиническим исследованиям, относительно низкая – не выходит за пределы 40–50%; у этой категории больных регистрируются побочные эффекты на фоне лечения антидепрессантами, усиливающие нарушения функционирования; кроме того, имеется риск зависимости при применении опиоидов. Авторы акцентируют внимание на направлении будущих клинико-терапевтических исследований в сторону разработки центральных модуляторов и ингибиторов гиперактивности ноцицептивной системы, кроме того, средств, препятствующих воспалению и изменениям нейроглии и пр. К сожалению, не обсуждаются способы редукции психосоматических нарушений и соответствующие клинические мишени, возможности применения антипсихотиков и комбинаций психотропных средств для преодоления резистентности, приоритетные стратегии психофармакотерапии с учетом переносимости и т.д.

В разделе 4 «Специфические состояния: центральная невропатическая боль», состоящем также из 3 глав (12–14-я), обсуждаются нозологические единицы НБ другого порядка в рамках моделей повреждения спинного мозга, рассеянного склероза, постинсультных состояний. Основные вопросы касаются многообразия клинической картины, разделения позитивных (боль, парестезии, дизестезии, гипералгии и аллодиния) и негативных/дефицитарных (гипостезия, гипоалгия) симптомов, особенностей их патофизиологии и выбора методов лечения. Например, хотя при рассеянном склерозе хроническая боль в целом встречается в широком диапазоне – у 29–86% пациентов на момент осмотра, так называемые центральные боли, связанные с воспалительными и нейродегенеративными процессами, в течение жизни обнаруживается у 1/3 больных. 

К наиболее ассоциированному с этой патологией относится дизестезия (искаженное восприятие болевого стимула: укол воспринимается как жжение и пр.), кроме того, часто отмечаются невралгия тройничного нерва, болезненные спазмы, головная боль, боль как побочный эффект терапии. В области дизестетической боли обнаруживаются сенсорные нарушения (аномальная реакция на болевой стимул и температуру, сниженная чувствительность к холоду). Дизестезия у 5–6% больных рассеянным склерозом проявляется как инициальная симптоматика поражения спинно-таламического тракта, рецидивы боли также часто связаны с обострениями (воспалением) и могут принимать постоянный (флуктуирующий) характер без адекватного лечения стероидами. При этом выявлено, что генез дизестезии может быть связан не только с текущим заболеванием, но и генетической отягощенностью. При обсуждении развития болевых расстройств при рассеянном склерозе авторы обращают внимание на трудности связи боли с масштабом поражения и длительностью заболевания. Связь боли с анатомическими нарушениями предполагается на уровне таламокортиколимбических путей, в области теменной и префронтальной коры и пр. По мнению авторов, требуется включать в анализ двусторонние отношения боли с реакцией на стресс, депрессией, тревогой, инсомнией, нарушениями мышления и памяти, а также неадекватные копинг-стратегии и изменения устойчивости к боли, приводящие к поведенческим нарушениям. Исследования эффективности терапии дизестезии психотропными средствами показали худшие результаты по сравнению с их использованием при НБ, не связанной с рассеянным склерозом. Вопросы коморбидности рассеянного склероза с психическими расстройствами и подходы к лечению в этих случаях не освещены. Согласно выводам глав раздела в целом для решения проблемы центральной НБ требуются изучение аффективных и когнитивных компонентов сенситизации, разработка более эффективного по сравнению с монотерапией комбинированного лечения.

Раздел 5 «Специфические состояния: другие причины невропатической боли» представляет собой описание в 3 главах (15–17-я) сложных состояний, обнаруживающих существенное сходство с НБ, среди них посттравматическая боль, боли у онкологических пациентов и при фибромиалгии. С учетом сложности диагностики этих состояний и курации таких больных рекомендовано проводить обследование на предмет аксонопатии, микроваскулопатии, явлений аутоиммунного поражения, тщательно выбирать методы терапии и мониторинга. Подробно освещены вопросы адъювантной терапии психотропными средствами при онкопатологии, особенно тяжелых формах боли (данные собраны в объемные таблицы). Особое место среди указанных нозологий занимает фибромиалгия (17-я глава), которую относят к междисциплинарной патологии, гетерогенной, отличающейся преобладанием неспецифических нарушений, высокой коморбидностью с другими нарушениями. По данным США, фибромиалгией страдают 2–8% населения, в 10 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин, боли имеют разную множественную локализацию. Особенностью этой модели НБ является тесная связь боли с персистирующей астенией (хронической усталостью), психической патологией (депрессией, расстройствами сна и поведенческими нарушениями, в том числе вторичная выгода от статуса больного в случаях, когда отмечается несоответствие между симптомами и нарушением функционирования). В силу того что причина остается неясна, в основном обсуждаются потенциально значимые нейрофизиологические, генетические, психологические и другие триггерные факторы. В лечении подчеркиваются неэффективность классической аналгезирующей терапии нестероидными противовоспалительными препаратами или опиоидами, важность использования психофармакотерапии, а также психотерапии, соблюдения режима и психогигиены. Лечение фибромиалгии, по мнению авторов, должно быть ориентировано на динамику симптоматики.

Завершающие разделы 6 и 7 выделены для подробного освещения вопросов терапии и прогноза НБ. В разделе 6 «Лечение невропатической боли», состоящем из 8 глав, обсуждаются разные группы лекарственных средств, а также немедикаментозные методы воздействия. Сведения о группах препаратов, механизмах их действия, показаниях, противопоказаниях, особенностях курации тех или иных состояний и побочных эффектах приведены с опорой на доказательную базу. Даются конкретные клинические рекомендации, обсуждается потенциал новых лекарственных препаратов (например, каннабиноидов), методы локализованного медикаментозного избавления от боли, а также альтернативные способы, основанные на технологических инновациях и улучшенном понимании нейрофизиологии болевых состояний. Помимо прочего уделяется внимание и аспектам, затрудняющим проведение правильного эффективного лечения. Обсуждаются вопросы создания персонализированной (пациент-центрированной) парадигмы. Раздел 7 «Прогноз невропатической боли» разделен на 4 главы для обсуждения ряда вопросов, касающихся не только прогноза хронической НБ, но и перспектив развития этого направления исследований. В связи с этим особое внимание отводится важности создания валидных скрининговых инструментов с целью своевременной диагностики, а также технологий для крупномасштабных и локальных клинических исследований. Авторы указывают на необходимость включения данных современной нейровизуализации при изучении нозологий с механизмом центральной сенситизации. Кроме того, освещаются вопросы коморбидности НБ с психическими расстройствами, которые, однако, остаются не до конца разработанными (27-я глава). Подчеркивается важность рассмотрения проблемы боли не в качестве изолированного расстройства, а с учетом коморбидных состояний, таких как расстройства сна, настроения, тревога. При этом связь с данными расстройствами оценивается как многокомпонентная, прослеживается взаимное потенцирование. Например, авторами указывается, что расстройства сна у пациентов, испытывающих хронические боли, встречаются в 42–88% случаев, расстройства аффективного спектра – в 34–60%. Внимание читателя обращается на то, что НБ и сопутствующая ей депрессия являются двумя важнейшими факторами суицидального риска. Врачам при обследовании пациентов с НБ рекомендуется задавать специальные вопросы, позволяющие выявить наличие сопутствующей депрессии, так как от этого будет зависеть выбор дальнейшей терапии. Обсуждаются как следствия хронической боли у больного, так и возможные последствия наличия у пациента нарушений сна, настроения, тревоги, выражающиеся в болевом эквиваленте. Предполагается существование так называемой bidirectional model, многие компоненты которой требуют дальнейшей разработки. В связи с этим авторами рекомендуется междисциплинарный подход в решении данной проблемы, а при отсутствии мультидисциплинарной группы первым шагом во время осмотра таких больных рекомендуется психиатрическое интервью. Мнение авторов в данном контексте совпадает с исследованиями, проводимыми в НИО «Психосоматическая медицина», которые продемонстрировали важность междисциплинарного подхода с диагностической точки зрения и для последующей терапевтической тактики. Подчеркивается, что будущее понимание связи между этими расстройствами приведет к улучшению лечения и повышению качества жизни, описанию которого отводится отдельная глава. В заключительных главах обсуждаются новые концепции НБ, некоторые психологические модели, потенциальная терапия, подчеркивается важность знания истинной причины расстройства, за счет чего становится возможна не только симптоматическая, но и патогенетическая терапия, уделяется внимание нефармакологическим методам воздействия, важности обеспечения междисциплинарного подхода к ведению пациентов с НБ.

Таким образом, рецензируемая книга дает современное представление о проблеме НБ. Материал, представленный в ней, будет интересен всем специалистам, работающим с данным контингентом больных, в первую очередь неврологам, психиатрам, физиологам, терапевтам, психологам и социологам, а также исследователям, работающим над решением этой проблемы.