Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2016

Предметом настоящего исследования явилась типология ипохондрических реакций в структуре стрессиндуцированных состояний (реакция горя) у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Нами изучен 41 клинический случай (37 женщин, 4 мужчин; средний возраст – 42,7±11,4 года), на основе чего был произведен анализ вклада конституциональных и эндогенно-процессуальных характеристик в клиническую картину и динамику изучаемых состояний.

Ключевые слова: шизофрения, расстройства шизофренического спектра, ипохондрическая депрессия, реакция горя, ипохондрия.
absmulevich@list.ru

Для цитирования: Смулевич А.Б., Германова К.Н., Читлова В.В. Реакции горя и ипохондрия (типология ипохондрических реакций у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра). Психические расстройства в общей медицине. 2016; 3: 4–8.

Grief disorder and hypochondria (typology of hypochondriac reactions in schizophrenia and schizophrenia spectrum disorder)

A.B.Smulevich1,2, K.N.Germanova2, V.V.Chitlova1,2
1Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34;
2I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

This article describes stress-induced hypochondriac depressions in patients with schizophrenia and schizophrenia spectrum disorder. The study included 41 clinical cases (37 females, 4 males); mean age – 42,7±11,4. The analysis of endogenic/constitutional factor’s impact in clinical characteristic and dynamic is given.

Key words: schizophrenia, schizophrenia spectrum disorder, hypochondriac depression, grief disorder, hypochondria.
absmulevich@list.ru

For citation: Smulevich A.B., Germanova K.N., Chitlova V.V. Grief disorder and hypochondria (typology of hypochondriac reactions in schizophrenia and schizophrenia spectrum disorder). Mental Disorders in General Medicine. 2016; 3: 4–8.

Введение

Возможность трансформации стрессассоциированных депрессий в ипохондрические состояния достаточно широко освещается в литературе, посвященной психогенным расстройствам. Значительно меньше данных о связях реакции горя с ипохондрией у больных шизофренией, что и является предметом настоящего исследования. С целью более широкого освещения проблемы в целом ниже представляется краткий обзор клинических данных о структуре не связанных с расстройствами эндогенной группы ипохондрических реакций. В.П.Сербский (1912 г.) в работе об истерических психозах, рассматриваемых вне рамок эндогенно обусловленной патологии, приводит характеристику «психогенных неврозов», в пределах которых объединены провоцированные стрессом ипохондрические расстройства (параплегии, анестезии, обмороки). Автор подчеркивает психогенную («нравственные потрясения и волнения») природу рассматриваемых состояний. О.Е.Рыбаков в руководстве по душевным болезням (1916 г.) рассматривает стрессогенно обусловленный дебют судорожных припадков у личностей драматического кластера, в дальнейшем нередко трансформиру-ющихся в истерические психотические формы болезни. Много позже Л.Л.Рохлин (1956 г.) при анализе невротической ипохондрии описывает стрессиндуцированное начало болезни у астенических психопатов.
Актуальной в плане рассмотрения проблемы представляется диссертационная работа А.О.Фильца (1992 г.) «Проблема небредовой ипохондрии», в которой приводится подробная клиническая характеристика психогенно провоцированных болевых расстройств. Все психогенные факторы в данном исследовании разделены на первичные (непосредственное стрессогенное воздействие) и вторичные (ятрогении – безрезультатные обследования у врачей соматического профиля). Алгические феномены и проявления соматизированного аффекта рассматриваются автором в качестве наиболее предпочтительного типа ипохондрического реагирования на стрессовые события жизни и трактуются как один из вариантов истероконверсионного синдрома (перепады артериального давления, слабость, внезапные позывы к мочеиспусканию, головные боли). Оказываясь во власти тягостных полиморфных телесных сенсаций, пациенты испытывают выраженную тревогу за здоровье, возникают опасения катастрофических последствий соматического неблагополучия, формируется канцеро-, СПИДофобия, страх смерти от инфаркта и т.д. Постепенно на первый план выступают астенические расстройства и характерные признаки «аномального болезненного поведения» (Z.Pilowski). Пациенты придерживаются щадящего режима функционирования, обращаются к сомнительным методикам нетрадиционной медицины. Подобные состояния квалифицируются А.О.Фильцем как «патохарактерологическое ипохондрическое развитие с выявлением телесных сенсаций».
Среди публикаций, выполненных на протяжении XX в. и посвященных посттравматическому стрессовому расстройству, встречается описание соматоформного типа посттравматического стрессового расстройства (В.М.Волошин, 2005), характеризующегося сочетанием депрессивного аффекта и массивных телесных сенсаций (преимущественно алгического типа).
Обращаясь к публикациям, освещающим ипохондрические реакции у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, необходимо отметить, что большинство работ отечественных авторов указывает на сходство клинической картины обсуждаемого типа реакций с манифестом ипохондрической шизофрении. Актуальной для настоящего исследования является монография А.А.Перельмана «Шизофрения» (1944 г.), в которой представлена типология шизофренических реакций, включающая ипохондрический реактивный симптомокомплекс, который возникает после воздействия психосоциального стресса. Краткое описание стрессиндуцированных сенесто-ипохондрических аффективных реакций у больных ипохондрической шизофренией, протекающих с доминированием телесных сенсаций, представлено Г.А.Ротштейном (1961 г.). Ипохондрические реакции в структуре резидуальных состояний шизофрении выделяют Д.Е.Мелехов (1963 г.) и А.К.Ануфриев (1975 г.). Н.А.Ильина в диссертационной работе «Шизофренические реакции» (2002 г.) приводит описание тревожно-ипохондрических реакций с преобладанием коэнестезиопатий, манифестирующих в рамках нозогений у больных шизофренией.
Проблематике трансформации реакций горя в ипохондрию посвящено ограниченное количество публикаций. Упоминание о реактивных ипохондриях в структуре стрессассоциированных депрессий встречается в работах П.Б.Ганнушкина («Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика», 1933). Автор выделяет состояния реактивной ипохондрии, развивающиеся после тяжелой утраты, в клинической картине которой депрессивный тоскливо-астенический аффект сочетается с апатией и алгиями различной локализации. При описании астенических развитий у истеричных П.Б.Ганнушкин дает указания на формирующийся после воздействия сильного стресса феномен «бегства в болезнь», клинически определяющийся депрессивно-ипохондрическими проявлениями («травматический невроз»). В монографии С.З.Пащенкова (1958 г.) «Ипохондрические состояния» приводится описание стрессиндуцированной реакции утраты (смерть мужа от онкологического заболевания) с появившимися в последующем фобиями ипохондрического содержания (канцерофобия). В диссертационной работе «Ипохондрические синдромы (клиника, генез, лечение)» А.К.Ануфриев (1963 г.) описывает стрессассоциированные ипохондрические феномены в структуре реакций горя с психогенной нозофобией (страх унаследовать болезнь умершего родственника). В.Я.Семке в монографии «Истерические состояния» (1988 г.) выделяет ипохондрические реакции по типу воспроизведения чужих болезней, развивающиеся вслед за психогенными депрессиями (смерть или тяжелая болезнь близкого родственника). Число доступных публикаций зарубежных авторов по рассматриваемой проблематике ограниченно. Особый интерес представляет монография G.Ladee (1966 г.) «Ипохондрические состояния». В ряду экзогенно провоцированных ипохондрических состояний автор выделяет ипохондрические депрессивные реакции, подчеркивая ведущую роль стрессогенного фактора; в качестве триггерных механизмов рассматриваются смерть ближайших родственников, расставание с возлюбленным и профессиональное фиаско.
Настоящее исследование посвящено трансформации психогенных депрессий в ипохондрию у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра.
Цель исследования – разработка типологии ипохондрических (депрессивная ипохондрия) стрессиндуцированных реакций у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, анализ вклада расстройств личности (конституциональная предрасположенность) и основного заболевания в клиническую картину изучаемого типа реакций.

Материалы и методы

Настоящее исследование выполнено на кафедре психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова», а также в ФГБНУ НЦПЗ и является фрагментом программы изучения психогений при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра.

 Критерии включения: 
1. Возраст пациентов от 18 до 65 лет.
2. Соответствие клинической картины депрессивному эпизоду со стрессиндуцированным ипохондрическим денотатом, манифестировавшему при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра.
3. Верифицированные диагнозы: «шизофрения» (позитивная непсихотическая/негативная), «шизотипическое расстройство», «шизотипическое расстройство личности».
4. Добровольное информированное согласие пациентов на участие в исследовании.
Критерии исключения: манифестные психозы (эндогенные/органические/соматогенные/интоксикационные); деменция; зависимость от психоактивных веществ; тяжелое соматическое заболевание в стадии декомпенсации.
Диагностическая процедура осуществлялась клиническим методом, включавшим: непосредственное обследование больных, клинический анализ их психического и соматического состояния, медицинской документации; изучение субъективных и объективных анамнестических сведений. Все включенные в исследование наблюдения были рассмотрены на клинических конференциях.

Дизайн исследования

Выборка включает 41 пациента (37 женщин, 4 мужчин; средний возраст – 42,7±11,4 года). Социодемографические показатели представлены в таблице.

Из таблицы видно, что большая часть пациентов выборки демонстрирует признаки социальной дезадаптации: 60% не работают, 19,5% определена 2-я группа инвалидности по психическому заболеванию.
В исследование включены пациенты со следующими диагнозами: «шизофрения» (F20 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10) – 23 (56,1%) наблюдения, «шизотипическое расстройство» – 10 (24,4%) наблюдений, «шизотипическое расстройство личности» (по DSMV) – 8 (19,5%) наблюдений.

Результаты

В структуре стрессассоциированных депрессивно-ипохондрических фаз на основании гетерогенности ипохондрических проявлений выделены три группы: кататимная, невротическая и коэнестезиопатическая ипохондрия.
Кататимная ипохондрия (n=8, 17,5%) – стрессиндуцированные депрессии со сверхценным ипохондрическим комплексом. Депрессивно-ипохондрические фазы формируются по механизму ключевого переживания у личностей с явлениями аффективного резонанса1 с ближайшим родственником, умершим от соматического заболевания.
Уже на инициальном этапе психогении – одновременно с формированием связанного с утратой кататимного комплекса в клинической картине выступают тревога за собственное здоровье, опасения, а затем и убежденность в передаче заболевания, ставшего фатальным для умершего родственника (механизм психической индукции, J.-M. Charcot). Дальнейшая динамика стресс-ассоциированной фазы определяется быстрым купированием реакции утраты с трансформацией кататимного образования (смещение вектора кататимии на сферу собственного здоровья) в двух случаях спустя 3 мес, а в трех уже по прошествии месяца в клинической картине доминирует тревога за собственное соматическое благополучие (обследование у врачей соматического профиля, канцерофобия, страх смерти от сердечно-сосудистой катастрофы).
В трех других наблюдениях феномен кататимной ипохондрии по стереотипу формирования соответствует отставленным реакциям адаптации (МКБ-10). Непосредственно после утраты возникают затяжные психогенно провоцированные депрессии без нозофобии – опасений наличия у себя соматической болезни, послужившей причиной кончины значимого другого. 
В дальнейшем (в двух случаях на протяжении года, а в третьем – через 20 лет) в рамках соматогенно провоцированной депрессии актуализируются воспоминания о соматическом страдании, от которого погиб близкий родственник, трансформирующиеся в представления о возможном дебюте этой же болезни у себя. Возникновение отставленных ипохондрических реакций может рассматриваться как эффект первичной сенсибилизации. Этот механизм, заимствованный из реакции на утрату родственника, погибшего от соматического заболевания, но теперь в ситуации соматического неблагополучия у самого пациента результирует формированием тревожных опасений ипохондрического содержания, связанных с первичным психогенным денотатом.
Дальнейшая динамика реакций с явлениями кататимной ипохондрии определяется закономерностями течения основного заболевания. При расстройствах шизофренического спектра (n=3) проявления стрессиндуцированных ипохондрических состояний на протяжении 1–3 мес подвержены обратному развитию. Однако в ремиссии проявления ипохондрии полностью не редуцируются (непрерывные обследования, утрированная забота о здоровом образе жизни). 
В остальных наблюдениях (n=5) после перенесенной реактивной ипохондрической фазы, завершившейся спустя 3 мес, течение шизоаффективной патологии принимает динамический стереотип рекуррентного депрессивного расстройства с формированием клишированных сезонных ипохондрических депрессий в рамках шизотипического расстройства личности.
У части больных шизофренией (n=3) стрессиндуцированные ипохондрические реакции совпадают с манифестацией эндогенного заболевания, клиническую картину которого в дальнейшем определяют стойкие коэнестезиопатические расстройства (телесные фантазии, сенестоалгии, сенестопатии). В двух других наблюдениях феномен кататимной ипохондрии, возникая уже в период активных проявлений заболевания, существенно не влияет на течение шизофренического процесса. По мере редукции стрессиндуцированной фазы кататимно окрашенные ипохондрические проявления уступают место коэнестезиопатическим и обсессивно-фобическим симптомокомплексам.
Невротическая ипохондрия (n=23, 56%) – психогенно провоцированная депрессия с явлениями конверсионной и органо-невротической ипохондрии. 
В качестве преморбидной личностной структуры в 14 (35%) наблюдениях выступают характерологические аномалии драматического кластера (истерическое расстройство личности, шизоидные истерики), обнаруживающие еще в доманифестном периоде признаки реактивной лабильности (ком в горле, головокружение, онемение конечностей, парестезии). Остальные 9 (21%) пациентов по структуре преморбида относятся к кругу невропатов (головные боли, диспепсия, приступы удушья в ситуации эмоционального или физического дискомфорта) и психастенических личностей (телесно реагирующие астенические психопаты; K.Schneider).
Пациенты демонстрируют тропность к большинству стрессорных воздействий. Непосредственно после триггерного события, провоцирующего депрессию (в первые же дни после утраты или разрыва любовных отношений), в клинической картине психогенных депрессий выступает ипохондрическая симптоматика в сочетании с диссоциативными расстройствами истерического круга (перитравматический «компартмент»). У части больных (n=14) состояние определяется истеро-депрессивными стигмами – непрекращающиеся слезы, крики, театральное самобичевание. В остальных случаях (n=9) структура психогенно провоцированной ипохондрии сопоставима с проявлениями органных неврозов (G.Bergman, 1932; С.В.Иванов, 2001) – кардиалгии, синдром гипервентиляции, раздраженного кишечника.
В дальнейшем (по прошествии 6–10 мес) по мере дезактуализации психогенного комплекса к истеро-реактивным и органо-невротическим расстройствам, манифестирующим в дебюте реакции, присоединяются симптомокомплексы, относящиеся к кругу эндоформной ипохондрии (головные боли напряжения, сенестезии, коэнестезиопатии, сенестоалгии с проекцией в мышцы и суставы), сверхценная ипохондрия (система мер, направленная на восстановление и укрепление здоровья, обращение за помощью к интернистам, многочисленные обследования, курсы соматотропной терапии). Ипохондрические симптомокомплексы, при расстройствах шизофренического спектра (n=11), выступающие в картине затяжных (от 1 до 3 лет) психогенно провоцированных шизоаффективных фаз, редуцируются по мере разрешения гипотимии. В случаях шизотипического расстройства (неврозоподобная шизофрения – n=12) в содержании сознания пациентов доминируют ипохондрические феномены, сочетающиеся с нарастающей соматизированной тревогой. Эта симптоматика определяет дальнейшую клиническую картину эндогенного заболевания. С течением времени нарастает астено-ипохондрический дефект с явлениями соматопсихической хрупкости. Четырем пациентам этой группы была определена 2-я группа инвалидности.
Коэнестезиопатическая ипохондрия, 6 (15%) наблюдений – стрессиндуцированное шизоаффективное расстройство с проявлениями коэнестезиопатии. В данной группе конституциональная предиспозиция (расстройство личности истерическое – n=2, шизотипическое – n=2, параноическое – n=1, ананкастное – n=1) не обнаруживает накопления какой-либо отдельной категории расстройства личности, что может служить указанием на минимальный вклад характерогенной детерменированности стрессиндуцированных ипохондрических состояний. Психогенный дебют заболевания в пяти случаях связан с разрывом любовных отношений и в одном – со смертью ближайшего родственника. Психогенные депрессивные ипохондрические реакции в случаях коэнестезиопатической ипохондрии выступают исключительно в рамках манифестации шизофренического процесса (в обсуждаемой группе отсутствовали больные с диагнозом «шизотипическое расстройство личности»). Депрессивные проявления отличались быстрой эндогенизацией аффекта (в течение 1-го месяца) с полной редукцией стрессассоциированного комплекса. Проявления ипохондрической шизофрении, реализующиеся преимущественно коэнестезиопатическими расстройствами – телесными фантазиями/сенестопатиями, формировались отставленно (от 2 нед до 1 мес). Уже по истечении 2–3 мес структура психогенно провоцированных шизоаффективных эпизодов полностью определяется явлениями коэнестезиопатий, приобретая форму ипохондрического шизофренического приступа. В последующем в клинической картине отмечается формирование вычурных оздоровительных ритуалов, призванных облегчить состояние (лечебное голодание, комплекс физических упражнений, методики «очистки» организма), и одновременно нарастают симптомокомплексы негативной аффективности – апатия и астения. К отличительным особенностям психогенно провоцированной ипохондрической шизофрении относится стойкость сенестопатических проявлений, сохраняющихся и по мере купирования симптоматики эндореактивной депрессивной фазы. Течение ипохондрической шизофрении в данной группе наблюдений наименее благоприятно – уже спустя 3–4 года от начала болезни в психическом статусе превалируют явления астено-ипохондрического дефекта и нарушения мышления. Вторая группа инвалидности определена 4 из 6 пациентов.

Обсуждение

В рамках проведенного исследования приведен анализ данных доступных публикаций, посвященных трансформации реакции горя в ипохондрию. Эта проблема рассматривается на модели шизофрении и расстройств шизофренического спектра.
Представленная типологическая дифференциация ипохондрических состояний, формирующихся в пространстве психогенных депрессий у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, отражает баланс вклада психогенных и эндогенных факторов в клиническую структуру ипохондрических реакций. Соответственно, выделенные ипохондрические состояния могут быть ранжированы в континуум.
На одном из полюсов континуума помещена кататимная ипохондрия, проявления которой обнаруживают наибольший аффинитет к психогенным воздействиям. Стрессиндуцированный ипохондрический комплекс персистирует не только на протяжении актуальной психогении, но и определяет денотат отставленных реакций, а также ипохондрический кататимный комплекс.
Другой противоположный полюс континуума ипохондрических реакций представлен коэнестезиопатической ипохондрией. Клинические проявления этого типа ипохондрии определяются преимущественным влиянием эндогенных процессуальных факторов. Стрессовое психогенное воздействие в этой группе наблюдений не находит отражения в симптоматологическом комплексе эндогенного заболевания и играет лишь роль пускового механизма, провоцирующего клинически очерченные проявления ипохондрической шизофрении.
Центральное положение в континууме стрессиндуцированных реакций занимает невротическая ипохондрия, в структуре которой том аффинитет ипохондрических расстройств к психогенному комплексу сохраняется вплоть до обратного развития реакции. Стресспровоцированный ипохондрический комплекс (конверсии, органо-невротические расстройства) персистируют в клинической картине до завершения психогенно провоцированной депрессии. Лишь затем обнаруживается вклад процессуальных факторов – на первый план выступают ипохондрические расстройства (коэнестезиопатия – сенестезии, сенестопатии, явления сверхценной ипохондрии), отражающие эндогенную природу страдания.