Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2016

Актуальность. Стрессзависимые нарушения менструального цикла (СНМЦ) являются важной медицинской проблемой, так как манифестируют в молодом возрасте и помимо отрицательного влияния на деторождение выступают в качестве фактора риска ряда заболеваний сердечно-сосудистой, женской половой и опорно-двигательной системы. Цель исследования – оценка психических (личностных) расстройств у пациенток со СНМЦ.
Материалы и методы. Обследованы 24 женщины, обратившиеся в кабинет гинеколога по поводу стресспровоцированных нарушений менструального цикла (СНМЦ). Обследование проводилось с помощью клинико-психопатологического и психометрического методов (шкалы PSM-25 и шкалы самооценки уровня тревожности Спилберга). Каждая пациентка была консультирована гинекологом с привлечением инструментальных и лабораторных методов диагностики для исключения органической патологии.
Результаты и выводы. Выявлено преобладание расстройств личности кластера А: на шизоидное и шизотипическое расстройство личности приходилось 83,3% выборки, истерическое и пограничное расстройство личности представлены в равных долях – по 8,3%; у большинства пациенток (87,5%) были выявлены признаки соматоперцептивной акцентуации по типу невропатического диатеза. СНМЦ реализовались в рамках двух типов психических расстройств: психогенных тревожных реакций (полиморфные нарушения менструального цикла – олигоменорея, аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения) и психогенных депрессий с чертами реакции утраты (в отличие от прошлого типа представленные лишь аменореей). Склонность к стресспровоцированным нарушениям менструального цикла отражает существующую у пациенток особую готовность к формированию соматизированных реакций, протекающих с тропными к репродуктивной системе проявлениями, манифестирующими по механизму реактивной соматопатической лабильности.

Ключевые слова: нарушения менструального цикла, психогения, психогинекология, психосоматика, аменорея, тревога, депрессия.
ragimovaasia@gmail.com

Для цитирования: Рагимова А.А., Волель Б.А. Психические (личностные) расстройства у пациенток со стрессзависимыми нарушениями менструального цикла. Психические расстройства в общей медицине. 2016; 3: 9–16.

Mental (personality) disorders in patients with stress related menstrual dysfunction

A.A.Ragimova1, B.A.Volel1,2
1I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;
2Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34

Background. Stress related menstrual dysfunction (SRMD) is an important medical problem, since it manifests at a young age, and in addition to the negative impact on childbearing, also account for a number of cardiovascular, reproductive and musculosceletal diseases.
Aim: evaluation of mental and personality disorders in patients with (SRMD).
Methods. Present study included 24 women who visited the gynecologist with complains about stress related menstrual dysfunction (SRMD). All patients were examined by gynecologist using laboratory and instrumental methods to exclude somatic pathology. The study included clinical unstructured interview and State-Trait Anxiety Inventory and PSM-25 scale.
Results and conclusion. Majority of patients (87,5%) had personality disorders of A cluster (schizoid and schizotypal), and the rest of patients had histrionic (8,3%) and borderline (8,3%) personality. Most of patients (87,5) were characterized by features of somatopertseptive constitution. SRMD realized in two types of mental disorders: psychogenic anxiety reactions (polymorphic menstrual disorders – oligomenorrhea, amenorrhea, dysfunctional uterine bleeding), and psychogenic depression with features of bereavement (in contrast to the former type presented only amenorrhea). The tendency to SRMD reflects the current willingness of patients to the formation of somatisation reactions occurring from tropic to the reproductive system symptoms, manifested by the mechanism of reactive somatopathic lability.

 Key words: psychogenic menstrual disorders, psihoginekology, psychosomatics, amenorrhea, depression, anxiety.
ragimovaasia@gmail.com

For citation: Ragimova A.A., Volel B.A. Mental (personality) disorders in patients with stress related menstrual dysfunction. Mental Disorders in General Medicine. 2016; 3: 9–16.

Актуальность исследования

Стрессзависимые нарушения менструального цикла (СНМЦ), реализующиеся путем соматизации патохарактерологических симптомокомплексов, являются важной мультидисциплинарной проблемой. СНМЦ находятся на пересечении таких дисциплин, как гинекология и психиатрия (распространенность в пределах от 1,4 до 3,5%) [В.А.Агарков и соавт, 2012; S.Palm-Fischbacher, 2014] и оказывают выраженное влияние на качество жизни и здоровье женщины. Сбои менструальной функции, вызванные эмотивными факторами, значительно чаще (до 5%) встречаются у молодых женщин (18–25 лет) [S.Palm-Fischbacher, 2014], провоцируя или способствуя появлению гинекологических (бесплодие)1 или каких-либо других не связанных с репродуктивной функцией соматических (онкологических, сердечно-сосудистых) заболеваний (H.Olsson, 1983; C.Solomon, 2002; F.Meczekalski, 2014], включая болезни опорно-двигательной системы (до 14%) [B.Drinkwater, 1984; E.Sowinska-Przepiera, 2011; P.Pludowski, 2012].
Следует отметить, что стрессовые факторы, ассоциированные с нарушениями менструального цикла (МЦ), не обязательно носят характер «ударов судьбы» (K.Schneider, 1928). Дистресс может быть связан и с условно-патогенными (психогенными/кататимными) факторами, относящимися к повседневной производственной/учебной или семейной жизни (экзаменационная сессия, межличностные конфликты, изменения привычных условий жизни – длительные командировки и пр.).
Впервые нарушения МЦ, обусловленные стрессовым воздействием (англ. war amenorrhea – военная аменорея), описаны W.Buchan в 1797 г. и в дальнейшем (вплоть до середины ХХ в.) рассматривались исключительно в рамках выраженного стрессового воздействия.
После окончания Второй мировой войны в качестве факторов, провоцирующих нарушения МЦ, рассматривались уже не трагические, необратимые последствия войны, а повседневные стрессы, связанные с процессом обучения в вузах и проживания вдали от семьи и др. В этой связи следует упомянуть ряд исследований, выполненных на выборке девушек-абитуриенток (Н.Martius, 1946; С.Kaufmann, Н.Miiller, 1948), у которых в годы обучения выявлялись (до 58%) те или иные нарушения цикла.
На современном уровне развития медицинской науки большинство публикаций, затрагивающих проблему СНМЦ, концептуализируются в пределах двух направлений – физиологического, которое фокусируется на изучении нейрогормональных функций (W.Gibbetall, 1984; A.Negro-Vilar, 1993; E.Xiao и соавт., 1997; C.Gordon, 2010), и психологического (T.Uexkuell, 1997; H.Sheinfeld, 2007).
Основным патофизиологическим звеном развития психогенной/стрессобусловленной аменореи (E.Xiao, 1997) является подавление импульсной активности гонадотропин-рилизинг гормона, приводящее к снижению синтеза уровней фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, а также изменению их преовуляторного пика и, соответственно, уровня эстрогенов.
Основоположником второго направления исследований проблемы СНМЦ можно считать основателя психоанализа S.Freud (1923 г.). В рамках сформулированной им психодинамической концепции в качестве причины стресспровоцированных нарушений МЦ рассматривается прежде всего нарушение половой самоидентификации.
Значительное меньшее количество исследований, анализирующих проблему стрессобусловленных нарушений МЦ, реализовано в традициях клинической медицины, причем они, как правило, выполнены гинекологами (преимущественно с применением не клинических, а психометрических методов обследования). При этом в исследовании итальянских специалистов (F.Fabio и соавт., 1993) в 43,3% наблюдений выявлены сопутствующие СНМЦ депрессивные (в этой группе доля больных с дистимией достигала 20%) и тревожные (21,6%) расстройства. По данным отечественных авторов, наряду с перечисленными в структуре психических расстройств при СНМЦ обнаруживаются и другие нарушения: расстройства адаптации (38%), астенические (43%) [Н.В.Шевчик, 2001]. В ряду современных публикаций, посвященных проблеме СНМЦ, следует отметить диссертационную работу И.А.Кондратова «Психические расстройства в клинике нарушения менструальной функции центрального генеза» (2011 г.). Автор выявил в когорте пациенток с СНМЦ преобладание расстройств личности (РЛ) и прежде всего аномалий эмоционально-неустойчивого (13,3%) и истерического (17,6%) типов2.

Цель и задачи

Цель исследования – оценка психических (личностных) расстройств у пациенток со СНМЦ.
Задачи исследования:
1. Анализ дименсиональной структуры личностных расстройств, в рамках которых реализуются СНМЦ.
2. Оценка влияния личностных соматоперцептивных акцентуаций при формировании СНМЦ.
3. Изучение соотношения нарушений МЦ от вида стрессового воздействия.

Материалы и методы

Настоящее исследование выполнено на базе кафедр психиатрии и психосоматики Института профессионального образования и акушерства и гинекологии НОКЦ «Женское здоровье», а также гинекологического кабинета клинико-диагностического центра поликлиники ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова».
Использовались клинический и психометрический методы обследования. Каждый пациент подвергался психопатологическому (с применением психометрических шкал), гинекологическому (осмотр гинеколога, ультразвуковое исследование малого таза)3, лабораторному (клинический и биохимический анализ крови, гемостазиограмма с D-димером, уровень фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, эстрадиол, кортизол, дегидроэпиандростерон-сульфат, 17-ОН-прогестерон, свободный тестостерон, пролактин, тиреотропный гормон, тироксин свободный; глобулин, связыва-ющий половые стероиды; в особых случаях – антимюллеров гормон, ингибин В, магнитно-резонансная томография головного мозга) обследованиям.
Набор материала осуществлялся сплошным методом согласно разработанным критериям включения и исключения. В рамках клинических разборов с участием академика РАН А.Б.Смулевича формулировалось диагностическое заключение в соответствии со стандартными критериями психопатологических синдромов и РЛ по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Материалы обследования пациентов дополнены данными психодиагностических методик:
1) шкала оценки психологического стресса PSM-25 (в адаптации Н.Е.Водопьяновой, 2010)4;
2) шкала самооценки уровня тревожности Спилберга (1973 г.)5.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы SPSS19. Для выявления значимых различий использовался непараметрический критерий Манна–Уитни, достоверным признавался уровень p<0,05.

Критерии включения:
• возраст от 18 до 35 лет;
• нарушения ритма МЦ, возникшего во временной связи с воздействием стрессового фактора и не имеющего органического обоснования;
• индекс массы тела от 18,5 до 256;
• информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения:
• эндокринопатия (синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемии, некомпенсированный гипотиреоз, врожденная дисфункция коры надпочечников, гипергонадотропный гипогонадизм, необратимые формы гипогонадотропного гипогонадизма);
• наличие сопутствующего заболевания, требующего назначения гормонального/хирургического лечения, планируемого в период исследования;
• пациенты, принимавшие какие-либо препараты, способные повлиять на результаты исследования в течение 3 мес перед включением;
• беременные и кормящие женщины;
• неврологические (эпилепсия, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз), аутоиммунные (системная красная волчанка) и другие тяжелые экстрагенитальные (в том числе онкологические) заболевания;
• психические заболевания: шизофрения (F20.0), хронические бредовые расстройства (F22); острые психотические расстройства (F23); шизоаффективные расстройства (F25); биполярное аффективное расстройство (F31.0);
• индекс массы тела менее 18,5 и более 25.

Результаты

Изученную выборку составили 24 женщины. Возраст обследуемых в большинстве случаев соответствует определениям Всемирной организации здравоохранения для категорий молодого и зрелого возраста (средний возраст 24,8±3,9 года). Стоит отметить, что преобладание (87,5%) в выборке пациенток молодого возраста (20–25 лет) соответствует эпидемиологическим данным зарубежных авторов о превалировании лиц этой возрастной категории в когорте больных, страдающих психогенными нарушениями МЦ. Основные социально-демографические данные представлены в таблице.

Как показывают данные о трудовой адаптации женщин, страдающих психогенными нарушениями МЦ, большинство (91,6%) пациенток работали, учились, что свидетельствует об отсутствии выраженного дезадаптирующего воздействия стресспровоцированных нарушений цикла на их профессиональный и семейный статус.
В соответствии с МКБ-10 патология нарушения МЦ у пациенток изученной выборки распределялась по трем диагностическим категориям: олигоменорея (N.91.4) – 8 (33,3%) наблюдений; аменорея (N.91.1) – 12 (50%); дисфункциональные маточные кровотечения – ДМК (N.92.1) – 4 (16, 7%)7.
Оценка стрессового фактора, провоцирующего возникновение нарушений МЦ, соответствовала следующим значением показателей шкалы PSM-25: экзаменационная сессия – 118,6 (27%) балла8, размолвка с объектом привязанности – 142,4 (26%), трудности на производстве/в учебе – 144 (26%) и смерть/заболевание близкого – 150 (21%). Таким образом, согласно результатам, полученным по шкале стрессовых событий PSM-25, было установлено, что все пациентки имели средний уровень психологического стресса по времени, сопоставимом с началом нарушений МЦ.
СНМЦ формировались в рамках следующих психогенных состояний: у 21 пациентки диагностированы тревожные психогенные реакции, что соотносится с расстройством адаптации (F43.2) и реакции на тяжелый стресс, реализующихся в рамках посттравматического стрессового расстройства – ПТСР (F43.0) – 3 наблюдения. При этом у пациенток с расстройством адаптации отмечался весь полиморфизм СНМЦ (аменорея – 9 наблюдений, олигоменорея – 8, ДМК – 4), тогда как при реакциях на тяжелый стресс во всех трех наблюдениях формировалась аменорея.
Конституциональные свойства пациенток с СНМЦ соответствовали следующим типам РЛ (F60.0): шизоидное и шизотипическое (83,3%), истерическое (8,3%) и пограничное (8,3%); см. рисунок.
Как видно из представленного рисунка, среди изученных больных достоверно (p<0,05) преобладают пациентки с личностными аномалиями, относимыми к кластеру А – 20 (83,3%) наблюдений. Такое распределение личностных девиаций соотносится с данными о накоплении шизоидных черт в изученной K.Kelley (1954 г.) когорте женщин с СНМЦ.
Необходимо подчеркнуть, что большинству пациенток – 21 (87,5%) случай – на протяжении жизни были свойственны черты соматоперцептивной конституции по типу невропатического диатеза: склонность к вазовегетативным нарушениям (сосудистые кризы, головные боли, головокружения, ортостатические обмороки, сердцебиения, гипергидроз и т.д.); функциональные нарушения со стороны внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, дыхательной и мочеполовой системы); астенические проявления (повышенная утомляемость, нарушения функции сна), избирательность по отношению к продуктам питания; немотивированный субфебрилитет; псевдоаллергические проявления; неврологические стигмы (энурез, снохождение, сноговорение, тики, заикание); сенсибилизация к инфекционным агентам.
У представительниц кластера B (4 пациентки с истерическим и пограничным РЛ) проявления невропатии, как правило, ограничивались изолированными (в пределах одной или двух систем организма) феноменами, квалифицируемыми в рамках конверсионных нарушений («актерское дыхание» по L.Braun, 1925, «ком» в горле, ощущение онемения рук и ног по типу перчаток и носков и пр.). Среди телесных сенсаций пациентки часто отмечали прокалывающие боли в сердце, сжатие грудной клетки при вдохе, чувство неполноты дыхания, дрожи в руках при волнении.
СНМЦ в рамках психогенной тревожной реакции реализовались у большинства (21 наблюдений) пациенток (шизоидное и шизотипическое РЛ – 17 случаев, истерическое и пограничное РЛ – 4). Средняя продолжительность – от 2 нед до 3 мес (4,9±2,3 нед).
Базисными проявлениями такой реакции было появление соматизированной тревоги, возникающей в ответ на стереотипные психотравмирующие факторы (экзаменационная сессия, конфликты на рабочем месте, размолвка в семье).
Явления СНМЦ манифестировали в течение месяца после психотравмирующей ситуации и продолжались до момента дезактуализации травмы (каникулярный отпуск, успешная сдача квартального отчета). К гинекологу больные обращались лишь при неоднократном повторении эпизодов нарушения МЦ или длительном отсутствии месячных.
СНМЦ, манифестирующие в рамках тревожной реакции, вместе с указанными психопатологическими расстройствами сопровождались и рядом анксиозных феноменов, реализующихся в соматопсихической сфере в виде полиморфных телесных сенсаций. Так, в анамнезе психосоматического неблагополучия у пациенток наблюдались следующие органоневротические нарушения, относимые к категориям синдром раздраженного кишечника (29%), головные боли напряжения (23%); проявления кардио- (17%) и термоневроза (13%) и разного рода аллергические/псевдоаллергические реакции, реализующиеся в пространстве кожного покрова (4%).
Наряду с тревожностью в картине психопатологических расстройств, квалифицируемых в рамках психогенных тревожных реакций, выявлялась инсомния (трудности засыпания, частые ночные пробуждения).
Тревога ощущалась в виде общего непреходящего чувства внутреннего напряжения, беспокойства, предвосхищающего надвигающиеся трудности. В связи с необходимостью справляться с предстоящей ситуацией или актуальными обстоятельствами пациентки испытывали озабоченность, тревожные опасения. Тревогу усиливали мысли о будущем, связанные с неопределенностью исхода субъективно значимой ситуации.
В периоды обострения тревоги около 1/2 больных (10 наблюдений) отмечали появление тревожных перепроверок, свойственных навязчивостям повторного контроля (заперта ли дверь, закрыт ли водопроводный кран, выключен ли газ и т.д.). Последние не распространялись на выполнение служебных обязанностей, не носили выраженного дезадаптирующего характера. Такого рода изолированные обсессии (ананказмы по H.Weitbrecht, 1963), по данным ряда авторов, могут формироваться и в рамках фазовой динамики РЛ, преимущественно шизоидного и ананкастно-шизоидного круга (А.Б.Смулевич, 1987; Б.А.Волель, 2003).
Заслуживают внимания различия в типе реагирования на стрессовое воздействие у личностей с СНМЦ.
При шизоидном РЛ реакции на стресс сопровождались апатией, тоской, нежеланием чем-либо заниматься, астенией. Влияние тревоги на пациенток реализовалось преимущественно в когнитивной сфере. Тревога проявлялась в форме возникающих трудностей в работе, связанных с неустойчивостью внимания, отвлекаемостью, ухудшением запоминания и др. Кроме того, в ряду когнитивных нарушений, характерных для тревожных состояний, отмечались и нарушения планирования деятельности, а также непроизвольные переключения на психотравмирующую ситуацию (N.Derakshan и соавт., 2009; F.Ferreri и соавт., 2011). При этом нарушения в познавательной деятельности не оказывали социально значимого воздействия на учебную активность пациенток, что соотносится, как указывалось выше, с показателями высокой социально-трудовой адаптации.
У пациенток с шизотипическими чертами личности в периоды ухудшения психического самочувствия выявлялись признаки позитивной аффективности, гиперестезии к внешним раздражителям, также отмечались элементы экзистенциального мышления (переоценка ценностей, тягостные мысли о мироздании). При этом феномены снижения общего аффективного фона носили нестойкий, ситуативный характер и редуцировались самостоятельно за срок до 2 нед, а их выраженность зависела от внешних обстоятельств. Так, благополучно сдав экзаменационную сессию, больные отмечали уменьшение выраженности явлений когнитивных руминаций о смысле жизни.
РЛ кластера B (4 наблюдения) представлены пациентками с истерическим и пограничным складом, сочетавшимся с явлениями невропатии (изолированные конверсионные симптомы – «актерское дыхание», «ком» в горле, ощущение онемения рук и ног по типу перчаток и носков и т.п.), носили полиорганный характер и сопровождались драматизацией и манипулятивным поведением, направленным на привлечение внимания к своей персоне. Большая часть симптомов в структуре тревожной психогенной реакции носила флюктуиру-ющий характер и зависела от внешних факторов (тенденция к повторной актуализации при наличии стереотипного стрессогенного воздействия). При этом редукция анксиозных проявлений осуществлялась по мере разрешения психотравмирующей ситуации.
СНМЦ в рамках психогенной депрессии (с чертами реакции утраты).
У 3 пациенток состояние, сопровождающееся стрессогенной дисфункцией МЦ, реализовывалось в рамках психогенной депрессии с чертами тяжелой реакции утраты/ПТСР (M.Horowitz и соавт., 1997; В.В.Собенникова, 2010; M.Shear и соавт., 2013; K.Wu, 2014; S.Zisook, 2014]. Средняя продолжительность депрессивной реакции варьировала от 3 до 24 мес (16,8±6,9 мес), что достоверно (p<0,05) превышает длительность тревожных состояний, коморбидных СНМЦ. Во всех 3 случаях характерологические аномалии пациенток были квалифицированы в рамках шизоидного РЛ.
В процессе динамики психогении вслед за этапом аффективно-шокового реагирования, когда пациентки не верили в понесенную утрату, остро ощущали «душевную пустоту», наступал период гиперпатических эмоциональных расстройств с преобладанием слезливости, выраженностью витального компонента депрессии.
Если на инициальных этапах реакции утраты основным в картине жалоб являлось ощущение социального одиночества, то уже на этапе развернутой психогении формировалось осознание оторванности от «мира людей», стремление к изоляции от окружающих. На этом этапе соматизированные проявления аффективного заболевания были минимальными, уступая место аффективным проявлениям.
Именно на данном этапе, сопоставимом с описанной M.Horowitz (1983 г.) в работе «Post-traumatic Stress Disorder» («Посттравматическое стрессовое расстройство») стадией переживания утраты, когда скорбящие женщины вновь и вновь эмоционально переживали разлуку/утрату значимого близкого, обнаруживались СНМЦ. При этом на нарушения МЦ пациентки первоначально не обращали внимания, врачей не посещали, по поводу нарушений в сфере репродуктивного цикла тревоги не высказывали, а занимались похоронами, решали юридические аспекты расторжения брака.
Базисными проявлениями депрессивной реакции утраты являлись гипотимия, подавленность, возникшая в ответ на смерть, болезнь родственника или развод. Больные описывали тоску, чувство безысходности, невосполнимости потери, невозможности существовать в разлуке с объектом привязанности, беспомощность перед угрожающими трудностями и жизнью без значимого близкого (мужа, отца) [J.Bowlby, 1973]. В структуре жалоб наблюдалась витализация аффективных компонентов с физическим ощущением эмоциональных переживаний («боль на сердце», «тяжесть в груди», «душа болит»), в 2 случаях тоска приобретала черты телесных фантазий («как будто мороз сковывает душу», «на груди лежит гранитная плита», «при воспоминаниях как будто теплее становится») [Н.А.Буренина, 1997; А.Б.Смулевич, 2003; Е.А.Степанова, 2010]9.
Наряду с собственно аффективными феноменами психопатологические нарушения в рамках реакции утраты реализовывались (как и при тревожных реакциях) и в идеаторной сфере. Однако в отличие от пациентов с анксиозными расстройствами больные, перенесшие утрату, чаще жаловались на факт собственной забывчивости, ощущение притупленности мысли, неспособности оперативно мыслить и т.д. Такого рода когнитивные нарушения, квалифицируемые некоторыми авторами в рамках «апперцептивной анестезии», перекрываются, как правило, другими паттернами депрессии (Н.А.Ильина, 1999). Пессимистическая направленность мышления заключалась в представлении будущего в мрачных тонах, убежденности в невозможности установления новых межперсональных отношений, хотя бы отчасти сопоставимых с утраченными.
Психопатологические нарушения в структуре депрессивной реакции характеризовались суточным ритмом. Нарастание депрессивной симптоматики с акцентуацией идеаторного комплекса (многократные прокручивания в голове воспоминаний о травмирующем событии) проявлялось преимущественно в утренние часы.
Наряду с подавленностью, отражающей денотат реакции, патогномоничным для психогенной депрессии с чертами ПТСР являлось наличие флешбек-феноменов (flash back), которые соотносились с основными проявлениями психогении и возникали, как правило, при актуализации реактивного комплекса (J.Sherin, 2011). 
В содержании депрессий также доминировали представления о былом благополучии, ощущение собственной беспомощности, неспособности к самостоятельному существованию. При упоминании о разводе или гибели близкого человека пациентки образно вспоминали события, связанные с утратой (в памяти всплывали сцены похорон, бракоразводного процесса). В момент актуализации представлений, как правило, наблюдалось эмоциональное погружение в значимые переживания, что зачастую сопровождалось слезливостью, драматизацией в описании пережитого. В двух случаях имели место ночные кошмары10.
В дальнейшем (12,0±6,02 мес) на фоне снижения выраженности аффективных расстройств (субъективно уменьшалась слезливость при упоминании о потере, реже возникали яркие воспоминания, возвращалась прежняя работоспособность) больные впервые отмечали появление СНМЦ, с которыми они вскоре обращались к специалистам-гинекологам.
Факт обращения за гинекологической помощью хронологически и клинически сопоставим с периодами «отступления», когда горюющая женщина осознавала изменение жизненного уклада, невозможность вернуться во времена былого благополучия, и «приспособления», адаптации, возвращения к привычному образу жизни (T.Rando, 1993). В этот промежуток времени пациентки вновь начинали заниматься собой, возвращались к работе, прежним привычкам. Тревога за здоровье не носила выраженного характера, а обследования по поводу СНМЦ, как правило, осуществлялись в рамках диспансеризации.
В отличие от тревожной реакции для пациенток этой группы нарушения МЦ во всех 3 случаях представлены клинически более тяжелой (по сравнению с предыдущей группой) дисфункцией репродуктивной системы – аменореей, остававшейся и единственным соматизированным проявлением клинической картины психогении. Отметим, что СНМЦ носили стойкий характер и не возобновлялись под действием нескольких курсов гормональной стимуляции.

Обсуждение и выводы

На основании представленных данных можно сделать вывод о клинической гетерогенности состояний, в рамках которых манифестируют СНМЦ. Так, с одной стороны, СНМЦ реализуются, выступая в коморбидности с другими соматизированными проявлениями, в рамках тревожных реакций на стресс, а с другой – дисфункция репродуктивного цикла выступает как изолированное соматизированное расстройство, формирующееся в структуре психогенной депрессии с чертами ПТСР, и манифестирует ответ на объективно значимый дистресс – утрату объекта привязанности.
Выделенные в настоящем исследовании категории психических расстройств соотносятся и с клинической структурой СНМЦ, в рамках которых они возникали. Так, среди пациенток с тревожными реакциями практически равномерно распределяются больные с олиго- – 8 наблюдений, аменореей – 9 случаев и ДМК – 4. В то время как нарушения МЦ, формирующиеся в рамках реакции тяжелой утраты, носят однородный и клинически более выраженный характер (во всех 3 случаях диагностирована стойкая аменорея длительностью не менее 6 мес).
Полученные данные позволили определить и личностные предикторы, определяющие уязвимость к формированию связанных со стрессом функциональных нарушений репродуктивного цикла. Среди пациенток со СНМЦ происходит накопление лиц с соматоперцептивной акцентуацией по типу невропатического диатеза, при том что характерологические аномалии большинства обследуемых пациенток (21 наблюдение) могут быть квалифицированы в рамках РЛ, относимых к кластеру А (шизоидное и шизотипическое). Соматоперцептивная дименсия, определяющая предиспозицию к формированию СНМЦ, отражает существующую готовность пациенток к разного рода реакциям, протекающим с тропными к репродуктивной системе соматизированными проявлениями, манифестирующими по механизму реактивной соматопатической лабильности (K.Kleist, 1920; А.Н.Бунеев, 1923). Представленные клинические данные соотносятся и с результатами психометрической оценки реактивной тревожности (средний суммарный балл – 48,3±2,5 по шкале Спилберга) в условиях стресса, в том числе и экзаменационного. Сопоставимые показатели реактивной тревожности получены и в работах других авторов, направленных на изучение соматизированных расстройств, формирующихся в структуре стресспровоцированных состояний (Ю.В.Щербатых, 2000; K.Aronson и соавт., 2006).