Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2016

На выборке 110 ВИЧ-инфицированных пациентов на поздней (IV) стадии заболевания оценивалась распространенность расстройств личности, коморбидных ВИЧ-инфекции, а также уровня приверженности высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Показано, что коморбидное ВИЧ-инфекции расстройство личности в зависимости от типологического кластера по DSM-IV взаимосвязано с уровнем приверженности ВААРТ. ВИЧ-инфицированные с коморбидными расстройствами личности кластера B характеризовались худшими показателями приверженности ВААРТ и в то же время – наименьшими показателями субъективного психологического дистресса; ВИЧ-инфицированные пациенты с коморбидными расстройствами личности кластера С, напротив, демонстрировали набольший уровень дистресса и наилучшие показатели приверженности ВААРТ, в то время как ВИЧ-инфицированные без коморбидных личностных расстройств демонстрировали промежуточные значения обеих групп показателей.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, преморбидная личность, расстройство личности, высокоактивная антиретровирусная терапия, приверженность лечению. vsobennikov@gmail.com
Для цитирования: Собенников В.С., Рыбалко В.О. Приверженность высокоактивной антиретровирусной терапии среди ВИЧ-инфицированных с коморбидным расстройством личности. Психические расстройства в общей медицине. 2016; 4: 4–7.

Factors adherence to highly active antiretroviral therapy in HIV-infected patients with personality disorders

V.S.Sobennikov1, V.O.Rybalko1,3
1 Irkutsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 664003, Russian Federation, Irkutsk, ul. Krasnogo Vosstaniia, d. 1;
2 Irkutsk Regional Center for AIDS and infectious diseases. 664035, Russian Federation, Irkutsk, 
ul. Spartakovskaia, d. 11;
3 Irkutsk Oblast Infectious Clinical Hospital. 664043, Russian Federation, Irkutsk, ul. Marshala Koneva, d. 90

A sample of 110 HIV-infected patients with advanced (fourth) stage of the disease was estimated prevalence of disorders personally-STI, comorbid HIV infection, as well as the level of commitment to highly active antiretroviral therapy (HAART). It is shown that comorbid HIV personality disorder according to the typological cluster DSM-IV correlated with the level of adherence to HAART. HIV-infected patients with comorbid personality disorders Cluster B-polarized characterized the worst indicators of adherence to HAART, and at the same time – the lowest indicators of subjective psychological distress; HIV-infected patients with comorbid personality disorders Cluster C, in contrast, showed greatest distress level and the best performance of adherence to HAART, while HIV-positive without comorbid personality disorders showed intermediate values of both groups of indicators.
Key words: HIV, premorbid personality, personality disorder, highly active antiretroviral therapy adherence to treatment.
vsobennikov@gmail.com
For citation: Sobennikov V.S., Rybalko V.O. Factors adherence to highly active antiretroviral therapy in HIV-infected patients with personality disorders. Mental Disorders in General Medicine. 2016; 4: 4–7.

---

Современная высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) представляет собой многокомпонентную систему, с внедрением которой многократно возросла эффективность лечения ВИЧ-инфекции и снизилась смертность (G.Treisman и соавт., 2004; E.Machtinger и соавт., 2005; K.Bhaskaran и соавт., 2008; V.Lima и соавт., 2009). Достижение успеха ВААРТ требует решения комплекса проблем, из них одной из важнейших является максимальная приверженность пациента лечению (В.В.Беляева и соавт., 2004). Недостаточная приверженность ВААРТ существует во всех группах ВИЧ-инфицированных, а ее улучшение способно значительно повысить эффективность лечения (E.Machtinger и соавт., 2005). Проблема приверженности ВААРТ у ВИЧ-инфицированных является перспективной областью сотрудничества клинической психиатрии и системы помощи ВИЧ-инфицированным, поскольку определяется особенностями нозогенного реагирования и характером коморбидных психопатологических расстройств (G.Treisman и соавт., 2004).
Коморбидные ВИЧ-инфекции психические расстройства снижают приверженность ВААРТ, в том числе в связи с активацией клинико-психологических факторов, определяющих дезадаптивный тип отношения к заболеванию (В.И.Покровский, 1997; G.Treisman и соавт., 2004; S.Himelhoch и соавт., 2004; В.В.Покровский и соавт., 2005; E.Machtinger и соавт., 2005; В.В.Беляева, 2009). Среди психических расстройств, способствующих недостаточной приверженности ВААРТ ВИЧ-инфицированных в качестве основных выделяются наркомания, алкоголизм, аффективные, невротические и личностные нарушения (M.Tegger и соавт., 2008; S.Springer и соавт., 2012). Расстройства личности (РЛ) в этом ряду занимают особое положение, поскольку, с одной стороны, имеют прямое отношение к рискованному по ВИЧ паттерну поведения, с другой – представляют возможный патологический базис, способствующий манифестации нозогенных и иных психопатологических расстройств. Современные исследования убедительно показывают, что расстройства личности повышают риск инфицирования ВИЧ, а после заражения влияют на поведенческие и эмоциональные проявления, связанные с ВИЧ-инфекцией, такие как адаптация к роли хронически больного, изменение поведения, рискованного по ВИЧ, и приверженность ВААРТ (S.Himelhoch и соавт., 2004; G.Treisman и соавт., 2004; C.Meade и соавт., 2012; C.Mellins и соавт., 2012). В этой связи имеются данные о негативном значении эмоционально-неустойчивых черт, главным образом пограничного личностного расстройства – кластер В по DSM-IV (N.McWilliams, 1994; S.Himelhoch и соавт., 2004; Д.С.Хритинин и соавт., 2015), в то время как зависимое и избегающее расстройства личности (кластер С по DSM-IV) в данном контексте в современных исследованиях упоминаются лишь в казуистических случаях (О.Д.Бородкина, 2005; Д.С.Хритинин и соавт., 2015).
Цель настоящего исследования – уточнение значения типа расстройства личности и ассоциированных психопатологических нарушений у ВИЧ-инфицированных (IV стадия) в аспекте приверженности ВААРТ.
Исследование проводилось на базе Иркутской областной инфекционной клинической больницы и консультативно-диагностического отделения Иркутского областного центра СПИД. В исследование включались пациенты с диагнозом ВИЧ-инфекция в IV стадии по В.В.Покровскому (В.В.Покровский и соавт., 2005), установленным врачом-инфекционистом и верифицированным методами иммуноблоттинга (ИБ) и полимеразной цепной реакции, с наличием показаний к началу ВААРТ. Предполагаемая дата заражения была от 1996 до 2009 г. К началу исследования средний «стаж» жизни пациентов с ВИЧ составил 153±55 мес (более 12 лет). Уровень иммунокомпетентных клеток колебался от 2 до 485 кл/мл, в среднем составлял 
180 кл/мл. 69 (62,7%) пациентов имели уровень CD4+ менее целевого уровня при лечении ВИЧ-инфекции 200 кл/мл (Н.Д.Ющук и соавт., 2009), остальные 41 (37,3%) – от 200 до 500 кл/мл. Вирусная нагрузка составляла от 50 до 1 700 000 копий в 1 мл крови, в среднем 94 300 копий на 1 мл. Исключались пациенты с органическими заболеваниями центральной нервной системы, в том числе инфекционного генеза, психическими расстройствами психотического уровня, активной химической зависимостью, умственной отсталостью и деменцией, а также беременностью.
Как основной использовался клинико-психопатологический метод, дополненный применением шкал и опросников (опросник общего здоровья – Global Health Questionnaire, GHQ; симптоматический опросник – Simptom Check List-90-Revised, SCL-90-R; сокращенный многофакторный опросник личности, СМОЛ; опросник гипомании – Hypomania Checklist-32, HCL-32; шкала депрессии Бека – Beck depression inventory, BDI). Статистическая обработка материала осуществлялась с применением программы Statistica 6.0.
Общий объем изученной выборки составил 110 наблюдений [мужчин – 52 (47,3%), женщин – 58 (52,7%) в возрасте от 23 до 58 лет; в среднем 35,0±1,3 года]. Расстройства личности выявлялись более чем у 1/2 обследованных [61 (55,5%) пациент], из них мужчин 26 (42,6%), женщин 35 (57,4%); средний возраст – 34,6±2,1 года. Исследованный контингент не включал пациентов с наличием выявленной в период, предшествующий ВИЧ-инфицированию, аффективной патологии.
Уровень приверженности ВААРТ оценивался на основании регулярности посещения врача-инфекциониста, заинтересованности в регулярном приеме препаратов, уровне комплаенса, наличия эпизодов «срывов» лечения, обострения заболевания и госпитализации в инфекционный стационар. По данному показателю пациенты были разделены на подгруппы:
• 1-я – с впервые в жизни установленными рекомендациями к ВААРТ, но к лечению еще не приступившие (вследствие объективных причин);
• 2-я – не приверженные – никогда в жизни не принимавшие ВААРТ, несмотря на существовавшие показания и рекомендации к ее началу;
• 3-я – частично приверженные – начавшие прием ВААРТ по клиническим показаниям не менее 1 года назад, но хотя бы единожды прервавшие лечение;
• 4-я – приверженные – со стабильно высокой приверженностью ВААРТ на протяжении не менее чем 1 года, которую они начали вскоре после определения показаний к ее началу.
Коморбидные ВИЧ-инфекции расстройства личности были представлены 2 типологическими (по DSM-IV) категориями:
• 1-я – соотносимые с кластером В (24 случая, 21,8%), включающие истерических (6 наблюдений) и эмоционально-неустойчивых личностей, из них импульсивных – 11 наблюдений и пограничных – 7 наблюдений;
• 2-я – кластером С (37 случаев, 36,6%) – ананкастные (5 наблюдений), зависимые (18 наблюдений) и тревожные (14 наблюдений).

Результаты исследования

При сравнении возрастных и гендерных особенностей ВИЧ-инфицированных пациентов с наличием или отсутствием РЛ кластера В и С, а также в зависимости от дифференцированного уровня приверженности ВААРТ существенных различий не установлено (табл. 1). Низкую приверженность ВААРТ демонстрировали 37,5% пациентов с РЛ кластера В, 21,6% пациентов с РЛ кластера С и лишь 14,3% ВИЧ-инфицированных без РЛ (Chi-Sguare=5,09; p<0,08). Такое частотное распределение предполагает некоторое значение расстройств личности кластера В как фактора, определяющего неприверженность ВААРТ, в сравнении с ВИЧ-инфицированными без РЛ, но лишь на уровне тенденции.
После исключения из анализа ВИЧ-инфицированных, не приступивших к лечению по объективным причинам (1-я группа приверженности), среди пациентов с коморбидными расстройствами личности установлено значимое преобладание низкой приверженности ВААРТ лиц с расстройствами личности кластера В относительно пациентов с РЛ кластера С (p<0,0001). Это подтверждает влияние на приверженность ВААРТ факторов, ассоциированных с собственно личностно-типологическими особенностями пациентов, в том числе с характером и выраженностью психопатологических расстройств в условиях нозогенного стресса. Для дифференцированной оценки вклада личностно-типологических особенностей и ассоциированных психопатологических нарушений осуществлялось межгрупповое сравнение результатов инструментального изучения больных посредством отмеченных выше шкал и опросников. В табл. 2 представлены результаты, подтверждающие статистически достоверные межгрупповые различия.
Исследование с применением опросника общего здоровья (GHQ) во всех выделенных группах показало низкие усредненные показатели (<20), что свидетельствовало об общем низком уровне психологического благополучия и выраженном дистрессе. С применением симптоматического опросника (SCL-90) установлены наиболее низкие средние показатели всех шкал SCL-90 в группе пациентов с РЛ кластера В относительно лиц с ВИЧ без РЛ и в особенности ВИЧ-инфицированных с РЛ кластера С. Напротив, в последней группе все показатели имели наиболее высокие значения, а интегральный показатель общей тяжести симптомов (GST) был достоверно выше, чем в группе ВИЧ-инфицированных с коморбидным РЛ кластера В (p<0,04). Наиболее отчетливые различия имелись по шкале соматизации: у пациентов с РЛ кластера В данный показатель был ниже как в сравнении с пациентами с РЛ кластера С (p<0,02), так и без РЛ (p<0,03). Показатель шкалы депрессии у пациентов с РЛ кластера В также был ниже, чем у пациентов с РЛ кластера С (p<0,01), а различия с ВИЧ-инфицированными без РЛ были на уровне тенденции (p<0,1). В этой же группе пациентов зарегистрированы достоверно более низкие средние показатели по шкалам тревоги SCL-90 (p<0,01), фобической тревоги (p<0,05) и межличностной сенситивности (p<0,04) в сравнении с ВИЧ-инфицированными с РЛ кластера С.
Среди пациентов с РЛ кластера С, в свою очередь, показатели шкал депрессии и тревоги SCL-90 значимо превышали таковые не только пациентов с РЛ кластера В, но и пациентов без РЛ. При этом выраженность аффективных нарушений (депрессии и тревоги) у них сочеталась с наиболее высокими показателями (относительно лиц с РЛ кластера В, при p<0,04) шкалы межличностной сенситивности, отражающей переживания самоосуждения с «вектором вины», направленным на себя, и негативными ожиданиями от межличностного взаимодействия.
Другие интегральные показатели SCL-90 (PST-количество утвердительных ответов и PSDI-усредненная тяжесть симптомов) также имели наивысшие значения среди пациентов с РЛ кластера С, но статистически достоверными различия были лишь относительно PST при сравнении с группой с РЛ кластера В (p<0,005) и при сравнении последних с группой без РЛ (p<0,05).
Применение шкалы депрессии Бека позволило оценить выраженность эмоциональных нарушений, выявленных посредством опросника SCL-90. Согласно усредненному результату выраженность депрессии у ВИЧ-инфицированных с РЛ кластера В и группы пациентов без РЛ была преимущественно легкой, а среди пациентов с РЛ кластера С умеренной. Наиболее низкий суммарный показатель шкалы депрессии Бека отмечен среди пациентов с РЛ кластера В как при сравнении с группой без РЛ (p<0,03), так и (в особенности) с РЛ кластера С (p<0,02). При этом наибольшие расхождения в результатах отмечены по когнитивно-аффективной субшкале. Ее средний показатель у пациентов с ВИЧ-инфекцией и РЛ кластера С был достоверно выше, чем среди ВИЧ-инфицированных без РЛ (p<0,04) и ВИЧ-инфицированных с РЛ кластера В (p<0,01). В последней группе данный показатель был ниже, чем у ВИЧ-инфицированных пациентов без РЛ, на уровне тенденции (p<0,06). Показатели соматической субшкалы не обнаруживали существенных межгрупповых различий, однако у пациентов с РЛ кластера В они были ниже, чем у пациентов без РЛ – также на уровне тенденции (p<0,06).

Обсуждение

При сравнении выраженности психопатологических нарушений среди контингента ВИЧ-инфицированных (IV стадия) без РЛ и с РЛ кластеров В и С наиболее глубокие расстройства обнаружены среди пациентов с РЛ кластера С и, напротив, наименьшая их выраженность была среди пациентов с РЛ кластера В. ВИЧ-инфицированные без коморбидных личностных расстройств по результатам оценки заняли промежуточное положение. В то же время среди пациентов с РЛ кластера В парадоксальным образом установлена наиболее низкая приверженность ВААРТ, а среди пациентов с РЛ кластера С – наиболее высокая. Следовательно, у пациентов с РЛ кластера В проявления эмоционально-волевой дисгармонии и эмоциональная неустойчивость как характерный тип реагирования оказывают прямое негативное влияние на приверженность ВААРТ. В группе пациентов с РЛ кластера С приверженность ВААРТ оказалась сопоставимой с группой ВИЧ-инфицированных без РЛ, несмотря на наибольшую выраженность связанных с нозогенным реагированием ассоциированных психопатологических нарушений. В этом случае, напротив, характерный тип реагирования с повышенной тревожностью и наклонностью к соматизации, а также социальной сенситивностью с переживанием неадекватности, неполноценности, с самоосуждением и негативным предвосхищением межличностного взаимодействия, очевидно, нивелирует явления эмоционально-волевой дисгармонии, стимулирует паттерн поведения, способствующий приверженности ВААРТ.
Таким образом, при коморбидности ВИЧ-инфекции в IV стадии с РЛ приверженность ВААРТ опосредуется характеристиками личностно-типологического кластера РЛ (по DSM-IV). Низкая приверженность характерна для ВИЧ-инфицированных с РЛ кластера В и, напротив, более высокий уровень приверженности, сопоставимый с группой ВИЧ-инфицированных без РЛ, обнаруживают пациенты с РЛ кластера С, что связано с особенностью нозогенного реагирования, включающего тенденцию к соматизации и социальной сенситивности. Полученные данные позволяют оптимизировать прогноз, а также осуществлять целенаправленное психолого-психотерапевтическое сопровождение ВААРТ у ВИЧ-инфицированных с коморбидной личностной патологией.

Конфликт интересов

Исследование выполнено при отсутствии сторонней финансовой поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

---

Сведения об авторах
Собенников Василий Самуилович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии и медицинской психологии ФГБОУ ВО ИГМУ. E-mail: vsobennikov@gmail.com
Рыбалко Владимир Олегович – аспирант каф. психиатрии и медицинской психологии ФГБОУ ВО ИГМУ, ОГБУЗ Иркутская ОИКБ