Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2016

Проведен клинический анализ соматизированных проявлений при депрессивном расстройстве в рамках монополярного течения аффективного психоза в аспекте клинико-психопатологической оценки, закономерностей формирования и терапии. В зависимости от наличия и вида соматизированных проявлений в клинике депрессивного расстройства определены четыре клинические группы: депрессивный эпизод (ДЭ); ДЭ с соматовегетативными нарушениями, ДЭ с гомономными патологическими телесными сенсациями (полилокальными алгиями, сенестоалгиями); ДЭ с гетерономными патологическими телесными сенсациями (моно-, би- или полилокальными сенестоалгиями, сенестопатиями). В выделенных группах отмечены достоверные различия в клинических проявлениях, тяжести и типе депрессии, описаны различные варианты соматизации (депрессивная, тревожная, невротическая, ипохондрическая). Наличие экзогенной компрометации мозга отнесено к возможным предикторам формирования депрессии с патологическими телесными сенсациями. Показано, что соматизированные проявления существенно затрудняют первичную диагностику депрессивных расстройств, особенно в условиях первичной медицинской сети, приводят к длительному додиагностическому этапу. Учет наличия и вида соматизированных проявлений при депрессивном расстройстве позволяет оптимизировать терапевтическую тактику у данного контингента.
Ключевые слова: депрессивное расстройство, соматизация, патологические телесные сенсации.
petrounko@mail.ru
Для цитирования: Петрунько О.В. Соматизированные проявления при депрессивном расстройстве. Психические расстройства в общей медицине. 2016; 4: 8–14.

Somatization symptoms in depressive disorder

O.V.Petrunko 
Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education. 664047, Russian Federation, Irkutsk, Jubileynyi, d. 100

Clinical аnalysis of somatization symptoms in depressive disorder within a monopolar affective psychosis was carried out in the aspect of clinical-psychopathological assessment, formation and therapy. Four clinical groups were defined depending on the presence and type of somatization symptoms in depressive disorder: depressive episode (DE); DE with somato-autonomic symptoms, DE with homonomous pathological body sensations; DE with heteronomous pathological body sensations. Significant differences in the clinical presentation, severity and type of depression were observed in isolated groups of depressive disorders, different somatization variants (depressive, anxious, neurotic, hypochondriac) were described. The presence of exogenous brain lesion was related to the possible predictor of depression with pathological body sensations. Somatization symptoms significantly inhibited the primary diagnosis of depressive disorders, particularly in primary medical care, leading to a long before-diagnostic period. Account the presence and type of somatization symptoms in depressive disorder allowed to improve the therapeutic tactics in this group of patients.
Key words: depressive disorder, somatization, pathological body sensations.
petrounko@mail.ru
For citation: Petrunko O.V. Somatization symptoms in depressive disorder. Mental Disorders in General Medicine. 2016; 4: 8–14.

---

Введение

Соматизация является одной из характерных особенностей современного патоморфоза депрессивных расстройств [1–5]. Последним присуща определенная феноменологическая структура, в которой психические и соматические компоненты обычно неразделимы [6]. Однако в Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10 (1994 г.) расстройства настроения, тревожные и соматоформные, рассматриваются в разных рубриках [7]; в разделе депрессивные расстройства (F32, F33 МКБ-10) о соматизированной симптоматике даже не упоминается. Неудовлетворенность таким положением заставляет исследователей ставить вопрос о необходимости разработки диагностических критериев «соматизированного аффективного расстройства» [8]. В американской классификации последнего пересмотра DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders V, 2013) появилась рубрика «Психическое расстройство с преобладанием соматических симптомов (somatic symptom disorder)» [9], которая в значительной степени совпадает с описанием соматизированного расстройства, ипохондрии, болевого расстройства и недифференцированного соматоформного расстройства [10]. В DSM-5 уточняется, что при данном расстройстве может отмечаться коморбидная тревожная и депрессивная симптоматика, усугубляющая имеющиеся нарушения.
Z.J.Lipowski (1988 г.) описал три основных компонента соматизации: «сенсорный» – многообразные физические симптомы, не имеющие органической основы; «когнитивный» – осмысление перцепций, представляемых в качестве физической угрозы для здоровья; «поведенческий» – заботу о здоровье и поиски медицинской помощи [11]. Соматизированные синдромы разделяются на первичные (соматоформные расстройства), ассоциированные (соматизированные проявления депрессивных и тревожных расстройств), маскированные (маскированная депрессия, депрессивные эквиваленты) [12].
Большинство авторов связывают соматизацию с депрессивными жалобами [13, 14], другие не находят такой взаимосвязи [15] и считают, что соматизация ассоциирована с широким спектром гетерогенных психопатологических симптомов, не только депрессивных. [16–18]. Депрессии с преобладанием телесных сенсаций рассматриваются преимущественно в рамках шизофрении [19]. При этом обсуждается и правомерность выделения особого варианта депрессии, протекающего с патологическими телесными сенсациями (ПТС) в пределах аффективного психоза [20, 21]. Соматизированные проявления могут отличаться в зависимости от монополярного или биполярного типа течения аффективного расстройства [22]. Исследования последних лет показывают, что множественные соматизированные симптомы являются предиктором неблагоприятного течения депрессивного расстройства [23] и ассоциированы с высоким уровнем нетрудоспособности [24]. Подчеркивается важность учета соматизированных симптомов для диагностики и терапии депрессивного расстройства [25].
Цель исследования – клинический анализ соматизированных проявлений при депрессивном расстройстве в рамках монополярного течения аффективного психоза в аспекте клинико-психопатологической оценки, закономерностей формирования и терапии.

Материал и методы

В исследование включены 249 пациентов с депрессивным расстройством в рамках монополярного варианта аффективного психоза с манифестацией заболевания в возрасте 25–55 лет. Подавляющее большинство – женщины (85,9%); мужчин – 14,1%. Базой исследования служили отделения пограничных состояний, дневного стационара ОГКУЗ Иркутской областной клинической психиатрической больницы №1, ОГБУЗ Иркутского областного психоневрологического диспансера.
По уровню образования пациенты распределились следующим образом: высшее – 34,5%, незаконченное высшее – 2,8%, среднее специальное – 46,2%, общее среднее – 16,5%. В браке состояли 62,2% пациентов, в разводе – 18,9%, были вдовцами – 13,7%, в браке ранее не состояли – 5,2%. Инвалидами признаны 44,6% пациентов, из них 89,2% – II группы инвалидности.
Диагностика депрессивного расстройства и определение его тяжести осуществлялись в соответствии с критериями МКБ-10 (рубрики F32, F33); в исследование не включались лица с выявлением в анамнезе маниакальных/гипоманиакальных состояний, установленным биполярным течением аффективного расстройства (F30, F31). Критерием исключения было и наличие в анамнезе или в текущем психическом статусе признаков органического поражения центральной нервной системы, зависимости от психоактивных веществ (F10–F19), шизофрении, шизотипического и бредового расстройства (F20–F29), умственной отсталости (F70–F79), тяжелой соматической патологии. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
В работе использована инновационная технология регистрации депрессивной, тревожной и коморбидной симптоматики в структуре депрессии в виде аффектограммы, предложенная А.С.Бобровым [26]1. Для психометрической оценки депрессивной и тревожной симптоматики использовалась шкала депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale – HDRS) и шкала тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale – HARS). Для оценки тяжести состояния и динамики в ходе терапии применялась шкала общего клинического впечатления (CGI-S, CGI-I). При статистической обработке материала с помощью программы Statistica (версия 6,0) StatSoft использовались критерии c2 и t-критерий для средних величин. Анализу подвергнуты 186 признаков по каждому пациенту. Эффективность лечения оценивалась в ходе проведения монотерапии: антидепрессантами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) – пароксетин (n=32), сертралин (n=40), эсциталопрам (n=26); препаратом «двойного действия» селективным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) – венлафаксин (n=35); мелатонинергическим антидепрессантом агомелатином (n=50); трициклическими антидепрессантами (ТЦА) – амитриптилин, имипрамин, кломипрамин (n=46). При недостаточной эффективности терапии антидепрессантом использовались препараты аугментации: бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, альпразолам, феназепам), «малые нейролептики» (хлорпротиксен, алимемазин), атипичный антипсихотик кветиапин.
Соматизированные проявления в клинике депрессивного расстройства наиболее часто представлены разнообразными соматовегетативными нарушениями и ПТС. Телесные сенсации традиционно разделяют на гомономные, которые обнаруживают феноменологическое сходство с ощущениями, вызванными реально существующей соматической патологией, и гетерономные, имеющие необычный, не свойственный соматической патологии характер [27].
В зависимости от наличия и вида соматизированных проявлений в клинике депрессивного расстройства выделены четыре клинические группы. Группа 1 – депрессивный эпизод (ДЭ) – 94 наблюдения (женщин – 86,2%, мужчин – 13,8%, средний возраст – 48,7±8,3 года; единичный эпизод – 24,5%, рекуррентное течение – 75,5%). Группа 2 – ДЭ с соматовегетативными нарушениями (СВН) – 63 наблюдения (женщин – 87,3%, мужчин – 12,7%; средний возраст 44,1±9,0 года, единичный эпизод – 41,3%, рекуррентное течение – 58,7%). Группа 3 – ДЭ с гомономными ПТС (полилокальными алгиями, сенестоалгиями) – 45 наблюдений (женщин – 86,7%, мужчин – 13,3%; средний возраст – 50,2±7,6 года; единичный эпизод – 26,7%, рекуррентное течение – 73,3%). Группа 4 – ДЭ с гетерономными ПТС (моно-, би- или полилокальными сенестоалгиями, сенестопатиями) – 47 наблюдений (женщин – 89,4%, мужчин – 10,6%; средний возраст – 44,2±8,8 года; единичный эпизод – 38,3%, рекуррентное течение – 61,7%).

Результаты исследования

У пациентов группы 1 (ДЭ) с депрессивным расстройством при наличии тоскливого оттенка гипотимии настроение характеризовалось как «упадническое», «ужасное», «грусть». Тревожный оттенок находил свое выражение в чувстве тревоги, беспокойства, волнения за судьбы близких – «настроение тревожное, не могу найти себе место, беспокойство за всех».
В этой группе в 28,7% случаев зарегистрирована витализация вербализованного/невербализованного тоскливого аффекта с выделением протопатической и метафорической телесной чувствительности по А.Б.Смулевичу, Э.Б.Дубницкой (2010) [28]. При протопатическом варианте витализации тоскливого аффекта отмечалась неопределенность и диффузность ощущений – «тяжесть на душе», «давление где-то за грудиной». Метафорический вариант витализации тоски представлен жалобами – «как камень на душе», «кошки на душе скребут», «душа как струна натянулась», в единичных случаях – с термическим оттенком «душа огнем горит».
Симптом утраты интересов и способности получать удовольствие у пациентов данной группы выявлен в подавляющем числе наблюдений (88,3%) – «нет ни к чему интереса, ничего не хочется, ничего не надо». Жалобы на повышенную утомляемость предъявляли 87,2% пациентов, причем по тяжести данный симптом варьировал от повышенной утомляемости в ответ на привычную профессиональную и бытовую нагрузку до выраженной астении даже при незначительном усилии («слабость ужасная, совсем нет сил»).
Жалобы на расстройство сна отмечены почти у всех (95,7%) обследованных. Среди инсомнических расстройств выделены следующие варианты: ранняя инсомния (трудность засыпания с вечера – 73,4%, средняя инсомния (беспокойный сон с частыми пробуждениями среди ночи) – 53,2%, поздняя инсомния (пробуждения на 2 ч и более раньше чем обычно) – 46,8% пациентов, в ряде случаев выявлены сочетанные варианты инсомнии. Утром при пробуждении отмечались жалобы на слабость, разбитость, желание продолжить сон.
Снижение аппетита зарегистрировано у 78,7% больных. Более чем у половины пациентов (79,8%) отмечены жалобы на сниженную способность к концентрации внимания («трудно сосредоточиться, уловить смысл при чтении»). Сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе («всегда была главой семьи, а теперь не знаю, как поступить в той или иной ситуации») выявлены в 27,7% случаев.
У пациентов данной группы в качестве денотата депрессии выступали: мрачное и пессимистическое видение будущего («перспектив впереди нет никаких») – в 38,3%; потеря смысла жизни («жизнь утратила смысл») и нежелание жить с наличием/отсутствием суицидальных мыслей и действий – в 37,2%; идеи виновности и самоуничижения с чувством вины перед близкими из-за невозможности в силу болезненного состояния уделять им прежнее внимание или за незначительные просчеты в прошлом – в 35,1% случаев.
Соматический (витальный) синдром по МКБ-10 диагностирован у 73,4% пациентов обсуждаемой группы. По частоте соответствующих симптомов пациенты распределялись следующим образом: утрата эмоциональной реакции на окружение и события, которые ранее приносили радость и удовольствие, – 68,1%, утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая ранее доставляла удовольствие, – 57,4%, пробуждение по утрам на 2 и более часа раньше обычного – 46,8%, ухудшение состояния в утренние часы – 38,3%; объективные данные о психомоторной заторможенности или ажитации – 27,7%, снижение аппетита – 78,7%, потеря массы тела – 33,0%, выраженное снижение либидо – 34,0%.
Тоскливый тип депрессии в данной группе отмечен в 21,3%, тревожный – в 28,7%, тоскливо-тревожный – в 50,0% случаев. По тяжести депрессии больные распределялись: умеренный депрессивный эпизод – у 48,9%, тяжелый – у 51,1%.
Пациенты группы 2 (ДЭ+СВН) с депрессивным расстройством и множественными соматовегетативными нарушениями в большинстве (78,3%) характеризовались умеренной степенью тяжести депрессии: тяжелый ДЭ отмечен лишь у 21,7%. Регистрировалось существенное преобладание (63,5%) тревожного типа депрессии (тоскливый тип выявлен у 4,8%, тоскливо-тревожный – у 31,7% больных).
Анализ соматовегетативных нарушений показал, что число таких жалоб варьировало от 4 до 9 на одного пациента: чаще регистрировались жалобы на повышенную потливость (82,5%), которая могла носить ограниченный (как правило, в области головы, груди, спины и подмышечных впадин, реже в дистальных отделах верхних и нижних конечностей, в области кистей и стоп) или генерализованный характер («все тело мокрое, влажное»).
Учащенное сердцебиение регистрировалось в 74,6%, при этом жалобы возникали без внешних причин или же при незначительном психоэмоциональном напряжении, сопровождались ощущением «сердечных толчков» – «сердце вырывается из груди», субъективным чувством перебоев и замирания сердца, не подтвержденными объективными клиническими и инструментальными данными. Приступы тахикардии варьировали по продолжительности от нескольких минут до нескольких часов, вызывали значительную обеспокоенность пациентов своим соматическим состоянием.
Приливы жара или холода (с чувством озноба) отмечены у 55,6% пациентов, наиболее часто – с локализацией в верхней половине туловища и голове – «как волной окатило».
Выявлены жалобы на сухость во рту вне связи с приемом лекарственных препаратов (52,4%) – «сухая полость рта, даже языком тяжело шевелить». Для уменьшения сухости пациенты многократно полоскали рот, пользовались мятными леденцами.
Жалобы на несистемное головокружение, появлявшееся в любое время суток и длившееся до нескольких часов, выявлялись у 50,8% пациентов. В единичных случаях при значительной выраженности головокружения возникали некоторые ограничения самостоятельного передвижения больного и трудности в выполнении профессиональной и бытовой деятельности.
Жалобы на тошноту и проявления абдоминального дистресса в виде желудочной и кишечной диспепсии зарегистрированы у 41,3% пациентов. Наиболее часто тошнота возникала в утренние часы после пробуждения, сопровождалась снижением аппетита, могла усиливаться при психоэмоциональном напряжении, после физической нагрузки или при появлении резких запахов. Жалобы на одышку имелись у 38,1% пациентов. Одышка носила инспираторный характер с ощущением «неполного вдоха». Для облегчения своего состояния пациенты расстегивали или снимали одежду, открывали окна и форточки, выходили на улицу. Данные проявления вызывали у части пациентов значительное беспокойство, страх смерти, вынуждали обращаться к врачу общесоматической практики для исключения серьезного бронхолегочного заболевания. При объективном обследовании выявлялось некоторое увеличение частоты дыхания, участие в дыхательном акте вспомогательной мускулатуры.
Затруднение при глотании или ощущение комка в горле фиксировалось в 28,6% наблюдений. Регистрировались жалобы на «ощущение кома, перегородки в горле», в некоторых случаях в описании пациентов мешающие прохождению пищи и свободному дыханию. Такие ощущения заставляли обращаться к эндокринологу для исключения патологии щитовидной железы.
Реже (9,5%) пациенты предъявляли жалобы на учащенное мочеиспускание, возникающее как в дневное, так и в ночное время. В ряде случаев значительно нарушалось профессиональное и бытовое функционирование пациентов. Для сокращения частоты мочеиспускания пациенты пытались ограничивать количество принимаемой жидкости. В группе 3 (ДЭ + гомономные ПТС) у пациентов с депрессивным расстройством и гомономными патологическими телесными сенсациями (полилокальными алгиями, сенестоалгиями) тоскливый тип депрессии отмечен в 15,6%, тревожный – в 44,4%, тоскливо-тревожный – в 40,0% случаев. Тяжелый депрессивный эпизод регистрировался у 57,8% больных, у остальных – депрессии умеренной тяжести (42,2%).
У всех пациентов данной группы отмечались сопутствующие депрессии гомономные ПТС [27], которые обнаруживали феноменологическое сходство с ощущениями при реально существующей соматической патологии и были представлены алгиями. Последние у одного пациента имели от 4 до 7 локализаций и распределялись по убывающей: голова – 88,9%, грудная клетка –51,1%, брюшная полость – 37,7%, конечности – 33,3%, спина – 26,7%, шея – 6,7%, малый таз – 2,2%. Наиболее часто патологические ощущения были представлены алгиями с различным оттенком («ноет», «сжимает», «давит», «стучит»). Интенсивность патологических ощущений варьировала от легких («побаливает», «поднывает») и умеренных до достаточно выраженных («нестерпимая боль»).
Алгии могли сочетаться с сенестоалгиями, к которым относили ощущения, имеющие сходство с болезненными ощущениями при соматической и неврологической патологии, но с особым физически непереносимым тягостным оттенком, или с алготермиями (ощущение «жара» или «жжения»).
Выявлены различные оттенки и интенсивность болевых ощущений в области отдельного органа или части тела. Например, сочетание алгических ощущений в области сердца с сенестоалгическим и алготермическим компонентом («боль в сердце сильная, сердце в тиски сжимает, печет, жар в груди»). В отличие от болей при стенокардии у пациентов данной группы болевые ощущения в грудной клетке отличались нетипичностью локализации и иррадиации, длительностью до нескольких дней, купировались приемом седативных средств.
Головные боли имели различную локализацию и характер («ноющая», «давящая»), в ряде случаев сопровождались болями в глазных яблоках, усиливались при эмоциональном и физическом напряжении. В течение дня боль «то стихает, то усиливается», нередко ее интенсивность колеблется в соответствии с характером суточных колебаний состояния. Наблюдалось сочетание головных болей с термическими алгопатиями той же локализации – «голова болит, в голове жар».
Боли в брюшной полости не имели связи с приемом пищи, варьировали от ощущения легкого дискомфорта до «нестерпимых» спазмов. В двух наблюдениях пациенты с болями в брюшной полости доставлялись в хирургические стационары с подозрением на острую хирургическую патологию, где после тщательного обследования она исключалась.
Боли в верхних и нижних конечностях в большинстве случаев носили мигрирующий характер («боль в руке перемещается от плеча к предплечью, затем к кисти»), могли усиливаться в ночное время, в период ранней инсомнии («руки и ноги ноют – не могу уснуть из-за болей»). При локализации ПТС в области спины болевые ощущения усиливались при движении, перемене положения тела («малейшее движение усиливает боль»). Болевые ощущения могли возникать или усиливаться после физического или психоэмоционального напряжения.
Для снятия болевых ощущений или уменьшения их интенсивности пациенты принимали обезболивающие препараты, в большинстве случаев без эффекта или с кратковременным облегчением. Часть пациентов применяла народные средства («обвязать голову», «приложить грелку»).
Среди пациентов группы 4 (ДЭ + гетерономные ПТС) с депрессивным расстройством и гетерономными патологическими телесными сенсациями (сенестоалгиями, сенестопатиями) тоскливый тип депрессии выявлен в 4,3%, тревожный – 40,4%, тоскливо-тревожный – в 55,3% случаев. По тяжести депрессии преобладал тяжелый депрессивный эпизод – 63,9%, умеренной тяжести отмечен в 36,1%.
Анализ гетерономных ПТС (сенестоалгий, сенестопатий), которые имели необычный вычурный характер и были лишены сходства с ощущениями при соматической патологии, позволил выделить два их варианта. При первом варианте в описании ощущений пациенты использовали наглядные сравнения и характеристики, взятые из своего прошлого опыта – «как кисель в голове», «как будто мозги кипят»; «как будто раскаленный металл в ногах», «как металлический кол в позвоночнике», что сближало эти ощущения с эмотивными телесными фантазиями, описанными Н.И.Бурениной (1997 г.) [29]. При втором варианте сенестопатические нарушения могли отличаться более сложным построением, представлять собой целую систему разнообразных ПТС с особым характером, например, «сердце в груди переворачивается и давит на диафрагму», «в голове сосуды закупориваются и лопаются», «в животе огненный шар перемещается», что позволяет выявить сходство с перцептивными телесными фантазиями по Н.И.Бурениной [29].
В подавляющем большинстве (80,9%) это были монолокальные сенсации, билокальные – в 14,9%, полилокальные – в 4,2% случаев. Необходимо отметить, что сенестопатические ощущения чаще сочетались с сенестоалгиями той же локализации.
У пациентов данной группы не обнаружено каких-либо необычных или вычурных способов избавления от ПТС, отсутствовали другие гетерономные сенсации – сенестезии, дизестезии, коэнестезии, свойственные расстройствам шизофренического спектра [19].
Проведен сравнительный анализ депрессивной симптоматики у пациентов выделенных четырех клинических групп в зависимости от наличия и вида соматизированных нарушений. При сравнении частоты трех типичных симптомов депрессии (гипотимия, утрата интересов, утомляемость) статистически значимых различий получено не было (рис. 1).
Сравнительный анализ дополнительных в терминологии МКБ-10 симптомов депрессии (табл. 1) выявил достоверно большую (p<0,05) частоту жалоб на трудность концентрации внимания пациентов в группе 2 (ДЭ+СВН) по сравнению с другими группами. В этой группе достоверно чаще (p<0,05) выявлялись жалобы на сниженную самооценку и чувство неуверенности в себе (42,9% пациентов) по сравнению с пациентами группы 1 (ДЭ) – 27,7% и группы 3 (ДЭ + гомономные ПТС) – 24,4%. В группе 4 (ДЭ + гетерономные ПТС) достоверно чаще (p<0,05) отмечены жалобы на мрачное и пессимистическое видение будущего (48,9%), нежелание жить или желательность смерти (44,7%) по сравнению с пациентами 2-й группы (ДЭ+СВН), где данные депрессивные жалобы выявлены у 30,2% и 25,4% пациентов соответственно.
Пациенты четырех групп отличались по тяжести депрессии (рис. 2). Так, группа 2 (ДЭ+СВН) характеризовалась преимущественно умеренной степенью тяжести депрессии (78,3%), в этой группе достоверно реже (p<0,05) выявлен тяжелый ДЭ (у 21,7%) по сравнению с тремя другими (группа 1 – 51,1%, группа 3 – 57,8%, группа 4 – 63,9%). Отмечены достоверные различия в типе депрессии в сравниваемых группах (рис. 3). Так, в группе 2 (ДЭ+СВН) по сравнению с группой 1 (ДЭ) чаще (p<0,05) преобладал тревожный тип депрессии (63,5% и 28,7% соответственно), достоверно реже (p<0,05) отмечен тоскливый тип (4,8% и 21,3% соответственно). Тоскливо-тревожный тип депрессии достоверно чаще (p<0,05) был выявлен у пациентов группы 1 (ДЭ) в 50,0% случаев и группы 4 (ДЭ + гетерономные ПТС) в 55,3% по сравнению с пациентами группы 3 (ДЭ + гомономные ПТС) в 27,7%.
Проанализировано наличие экзогенной компрометации мозга, к которой относили (на основании анамнестических сведений, полученных от пациентов и родственников, медицинской документации в доманифестном периоде) перинатальную патологию, тяжело протекающие инфекции детского возраста с выраженной интоксикацией, черепно-мозговые травмы легкой степени тяжести. По этому признаку пациенты распределялись следующим образом: группа 1 (ДЭ) – 24,5%, группа 2 (ДЭ+СВН) – 38,1%, группа 3 (ДЭ + гомономные ПТС) – 42,2%, группа 4 (ДЭ + гетерономные ПТС) – 46,8% случаев. У пациентов двух клинических групп с наличием депрессии и ПТС – группа 3 (ДЭ+гомономные ПТС) и группа 4 (ДЭ + гетерономные ПТС) достоверно чаще (p<0,05) выявлены признаки экзогенной компрометации мозга по сравнению с пациентами группы 1 (ДЭ). Таким образом, экзогенную компрометацию мозга можно рассматривать как фактор патологически измененной почвы по С.Г.Жислину (1956 г.) [30] для возникновения и развития депрессии с ПТС.
Проанализирована средняя длительность додиагностического периода в четырех группах пациентов с депрессивным расстройством в зависимости от наличия и вида соматизированных проявлений (табл. 2). Установлено, что в группе 1 (ДЭ) она составила 17,1±2,1, в группе 2 (ДЭ+СВН) – 25,1±4,5, в группе 3 (ДЭ + гомономные ПТС) – 25,2±4,4, в группе 4 (ДЭ + гетерономные ПТС) – 26,1±5,1 мес. При наличии соматизированных проявлений вне зависимости от их вида (группы ДЭ+СВН, ДЭ + гомономные ПТС, ДЭ + гетерономные ПТС) выявлена достоверно большая длительность (p<0,05) додиагностического периода по сравнению с пациентами группы 1 (ДЭ).
Учет наличия и вида соматизированных проявлений при терапии депрессивного расстройства позволяет оптимизировать лечебную тактику (рис. 4). При терапии депрессивного расстройства выбор антидепрессанта преимущественно обусловливается тяжестью и типом депрессии. При депрессивном расстройстве с соматовегетативными нарушениями предпочтения по выбору антидепрессанта отдаются преимущественно препаратам из группы СИОЗС (пароксетин, сертралин, эсциталопрам) или мелатонинергическому препарату агомелатину в связи с их хорошей переносимостью в отличие от ТЦА и препаратов двойного действия – СИОЗСиН. Однако даже при назначении СИОЗС в ряде случаев в первые дни терапии было отмечено усиление тревожно-вегетативных расстройств, что потребовало присоединения анксиолитика из группы бензодиазепиновых транквилизаторов (диазепам, альпразолам, феназепам) курсом до 2–3 нед. При терапии депрессивного расстройства с гомономными ПТС в качестве препарата 1-й линии оказался антидепрессант с двойным действием СИОЗСиН (венлафаксин), реже СИОЗС или ТЦА. При недостаточном терапевтическом эффекте добавлялись «малые» нейролептики (хлорпротиксен, алимемазин) в качестве средства аугментации. Лечение пациентов с депрессивным расстройством и гетерономными ПТС в большинстве случаев требует комбинированной терапии антидепрессантом и атипичным антипсихотиком (кветиапин).

Обсуждение

Выделенные четыре клинические группы депрессивного расстройства в зависимости от наличия и вида соматизированных проявлений имеют достоверные различия в клинических проявлениях, тяжести и типе депрессии.
Описанные соматизированные проявления можно отнести к различным вариантам соматизации [31] (рис. 5). В группе 1 (ДЭ) с депрессивным расстройством отмечены признаки витализации тоскливого аффекта, речь может идти о депрессивной соматизации. В группе 2 (ДЭ+СВН) с депрессивным расстройством и наличием соматовегетативных нарушений отмечена тревожная соматизация. При депрессивном расстройстве с гомономными ПТС (группа 3) выявлена невротическая ипохондрия, в случае наличия гетерономных ПТС (группа 4) – ипохондрическая соматизация.
Соматизированные проявления существенно затрудняют диагностику депрессивных расстройств, особенно в условиях первичной помощи, с длительным «марафоном» наблюдения и лечения этих пациентов у врачей различных специальностей, несвоевременным их направлением на консультацию к психиатру [2]. К возможным предикторам формирования депрессии с ПТС можно отнести наличие экзогенной компрометации мозга.
Учет наличия и вида соматизированных проявлений при депрессивном расстройстве позволяет оптимизировать терапевтическую тактику у данного контингента пациентов.

---

1Аффектограмма составляется в два этапа: на первом регистрируется симптоматика по мере предъявления пациентом с последующим уточнением ее полноты; на втором – проводится группировка симптоматики в диагностические блоки: депрессивный с указанием тяжести и типа депрессии; тревожный с выделением когнитивной, психической и соматической (вегетативной) составляющей; сенсорный с указанием структуры патологических телесных сенсаций (алгии, сенестоалгии, сенестопатии), их локализации и степени генерализации (моно-, би- и полилокальные); идеаторный (денотат депрессии, содержание навязчивостей и тревожных опасений); наличие/отсутствие идеаторной и/или моторной заторможенности, атипичной симптоматики, а также коморбидных расстройств, к примеру, в виде различных вариантов пароксизмальной/ пароксизмальноподобной тревоги с/без агорафобии.

---

Сведения об авторе
Петрунько Ольга Вячеславна – канд. мед. наук, доц., зав. каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ДПО ИГМАПО. Е-mail: petrounko@mail.ru