Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2016

Расстройства аффективного регистра – наиболее распространенный вид психических нарушений у больных с инфарктом миокарда (ИМ). Цель исследования – разработка системы оптимального психотерапевтического воздействия на больных с ИМ, протекающим с тревожно-депрессивными расстройствами, при котором психотерапевтические факторы могут быть встроены в общую систему санаторной реабилитации. В исследование включены 120 пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами, перенесшие ИМ и проходившие реабилитацию в условиях кардиологического санатория. Проведено сравнение эффективности различных форм терапии тревожно-депрессивных нарушений. Установлено, что эффективность психотерапии при лечении данной группы пациентов соотносится с эффективностью лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Лечение, комбинирующее психотерапию и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, более эффективно, чем монотерапия антидепрессантами. Представлен анализ различных психотерапевтических факторов реабилитационной среды санатория.
Ключевые слова: тревожно-депрессивные расстройства, инфаркт миокарда, психотерапия, психофармакотерапия, реабилитация.
romanovdit@mail.ru
Для цитирования: Романов Д.В., Костина Н.В. Принципы организации психотерапии больных с инфарктом миокарда, ассоциированным с тревожно-депрессивными расстройствами. Психические расстройства в общей медицине. 2016; 4: 15–18.

Principles of psychotherapy of patients with myocardial infarction associated with anxiety and depressive disorders

D.V.Romanov1, N.V.Kostina2
1Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 443099, Russian Federation, Samara, ul. Chapaevskaia, d. 89;
2The Chkalov Sanitarium. 443031, Russian Federation, Samara, Barboshina poliana, 9-ia proseka

Affective disorders are most common mental disorders in patients with myocardial infarction (MI). Authors set the goal to develop a system of optimal psychotherapeutic effects on patients with MI associated with anxiety and depressive disorders, in which specific and nonspecific psychotherapeutic factors can be incorporated into overall system of sanatorium rehabilitation. Comparison of effectiveness of different forms of therapy of anxiety and depressive disorders in patients with MI was done. It is shown that effectiveness of psychotherapy is approximately equal to effectiveness of treatment with serotonin-specific reuptake inhibitors. Combining treatment by psychotherapy and serotonin-specific reuptake inhibitors is more effective than monotherapy with antidepressants. Analysis of specific and nonspecific factors of psychotherapyis presented.
Key words: anxietydisorders, depressive disorders, myocardial infarction, psychotherapy, psychopharmacotherapy, rehabilitation.
romanovdit@mail.ru
For citation: Romanov D.V., Kostina N.V. Principles of psychotherapy of patients with myocardial infarction associated with anxiety and depressive disorders. Mental Disorders in General Medicine. 2016; 4: 15–18.

---

Актуальность

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что расстройства аффективного регистра являются наиболее распространенным видом психических нарушений у больных с инфарктом миокарда (ИМ) [1–4]. При этом каждое из расстройств утяжеляет или провоцирует течение другого [5]. Лечение и реабилитация данного контингента должны осуществляться с позиций биопсихосоциального подхода, предусматривающего междисциплинарную интеграцию, необходимую для качественного восстановления больных [6, 7]. Накоплен достаточный опыт медикаментозной терапии аффективных нарушений у больных кардиологического профиля. В частности, отечественные исследователи представляют данные, подтверждающие эффективность использования современных антидепрессантов при лечении расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) [6, 8]. При этом число публикаций, посвященных разработке моделей психотерапии для данной категории больных, ограничено. Соответственно, большое значение приобретает проблема разработки программ психотерапии пациентов, страдающих ИМ, сопровождающимся психическими расстройствами тревожно-депрессивного спектра. Отдельной важной практической задачей при этом становится включение психотерапевтического лечения в систему реабилитационных мероприятий на этапе восстановительного санаторного лечения.
В рамках выполненного нами ранее исследования проведен анализ распространенности и клинико-статистических характеристик аффективных нарушений у больных, перенесших ИМ (6040 историй болезни) и проходивших реабилитацию в ОАО «Санаторий им. В.П.Чкалова» (Самара) за период с 2007 по 2012 г. Аффективные нарушения выявлены у 1893 больных (всего: 31,9%; мужчины – 28,8%, женщины – 51,8%). Распространенность аффективных нарушений по годам представляла достаточно постоянную величину. Аффективные нарушения были представлены различными расстройствами тревожно-депрессивного спектра, имеющими в 38,1% случаев психопатологически завершенные формы [9].
Цель данного этапа исследования – разработка системы оптимального психотерапевтического воздействия на больных с ИМ, ассоциированным с тревожно-депрессивными расстройствами, при котором специфические и неспецифические психотерапевтические факторы могут быть встроены в общую систему санаторной реабилитации.

Материалы и методы

В исследование включены 120 пациентов (мужчин – 97, женщин – 23; гендерное соотношение – 4:1; средний возраст – 51,1±12,7 года), перенесших ИМ, в состоянии которых были выявлены тревожно-депрессивные расстройства. Сформированы 3 равные по численности (по 40 наблюдаемых) группы: 1-я группа – получающие лечение стандартными дозами сертралина; 2-я – получающие психотерапевтическое лечение, 3-я – больные, получающие комбинированную терапию (антидепрессанты + психотерапия). При включении в исследование между группами не было значимых различий по возрасту и полу, тяжести ИМ, сопутствующим заболеваниям. Группы формировались из пациентов случайным образом, что обеспечивало равную представленность аффективных нарушений различной степени тяжести и клинической структуры. Оценка эффективности терапии была произведена с помощью шкал депрессии и тревоги Гамильтона (HDRS, HARS) и опросника депрессии Бека (BDI). Статистическая обработка результатов исследования проводилась в операционной системе Windows XP с использованием программы MS Excel, пакета прикладных программ Statistica 6.0. Средние значения показателей представлены co стандартными ошибками (Мср±m). Достоверность различий средних значений показателей оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента.
Психотерапевтическое лечение базировалось на разработанной программе психотерапии, которая имела длительность 24 дня и была интегрирована в общую систему кардиологической реабилитации. При разработке программы использовались подходы, разработанные отечественными специалистами [10]. Основой для формирования психотерапевтических мишеней и выстраивания соответствующих психотерапевтических процедур на данном этапе развития психотерапии выступают эмпирические описания и исследовательские гипотезы, описывающие дефицитарные и конфликтные составляющие психической организации пациентов с ИБС. Современные исследования подтверждают, что для данной категории больных характерна алекситимия, а также дезадаптивные варианты защиты совладания [6, 12, 13]. Анализ психотерапевтического взаимодействия с пациентами, включенными в исследование, показал, что такие больные избегают эмоционального сближения и отказываются от психотерапевтической помощи, выстроенной с авторитарных позиций. Их отношения с опекающими лицами соответствуют представлениям о довербальной коммуникации, основанной на проективной идентификации, определяющей взаимодействие матери и ребенка. Способность психотерапевта улавливать тревогу пациента и «контейнировать» ее способствует эмоциональной стабилизации и восстановлению «базового доверия к миру» [13]. Такая психотерапевтическая позиция на когнитивном уровне включает понимание, на эмоциональном – сочувствие, на телесном – обеспечение комфорта и безопасности, подобных тем, которое должна создавать ребенку раннего возраста «достаточно хорошая мать» [14]. Общим принципом организации психотерапии больных с ИМ с ассоциированными тревожно-депрессивными расстройствами выступает система «обеспечение соматической безопасности – эмоциональная поддержка-понимание». Комплекс мер, обеспечивающий работу данной системы, выходит за рамки собственно психотерапевтического лечения и охватывает всю систему санаторной реабилитации.

Результаты исследования

Проведенное сравнение эффективности различных форм терапии тревожно-депрессивных нарушений у больных с ИМ показало, что эффективность психотерапии была сопоставима с эффективностью лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (см. таблицу).
Сравнение также показало, что конечные результаты в группе комбинированной терапии по всем 3 шкалам были достоверно ниже (p<0,001) аналогичных показателей в группе пациентов, получавших монотерапию антидепрессантами. Это позволяет рекомендовать использовать разработанную программу психотерапии больных с ИМ с тревожно-депрессивными расстройствами как в комбинации с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, так и в виде самостоятельного метода лечения.
Организационно система психотерапевтических воздействий в условиях кардиологического санатория может быть представлена в виде 2 подсистем и определенных этапов реализации психотерапевтических программ. Первая подсистема – неспецифическая психотерапия, вторая – специфическая.
Первая подсистема представлена комплексом психотерапевтических факторов, формирующих общую стратегию психотерапевтического ведения пациентов с ИМ (реабилитационный сеттинг). Она направлена на формирование базовой лечебно-реабилитационной установки ведения пациентов с ИМ в условиях кардиологического санатория и тесно смыкается со всем комплексом биологических и средовых реабилитационных влияний, что обеспечивается постоянным взаимодействием психотерапевта с кардиологами и другими специалистами санатория. Основными компонентами данной лечебно-реабилитационной установки выступают внимание, эмоциональная поддержка и защита. Данная подсистема включает ряд мероприятий, направленных на выделение группы пациентов, нуждающихся в применении специализированной психотерапии (образовательная работа с кардиологами и другими специалистами санатория, позволяющая обеспечить раннее распознавание аффективных нарушений у данной группы пациентов, направление их на консультацию к психотерапевту, формирование психотерапевтической группы, улучшения понимания врачами-кардиологами и другими специалистами роли неспецифических психотерапевтических факторов для реабилитации больных с ИМ). Реализация психотерапевтических влияний первой подсистемы осуществляется под руководством врача-психотерапевта всеми специалистами, занятыми в санаторной реабилитации больных с ИМ. Логически выстроенный, упорядоченный и предсказуемый формат реабилитационного режима выступает самостоятельным психотерапевтическим фоновым фактором. В связи с важностью создания для пациентов атмосферы психологической поддержки целесообразно проведение регулярных образовательных психотерапевтических семинаров с врачами и средним медицинским персоналом санатория.
Вторая подсистема планируется и реализуется непосредственно врачом-психотерапевтом и основана преимущественно на специфических психотерапевтических факторах. Последние включают систему психотерапевтического взаимодействия с пациентом, направленную на купирование имеющихся психических расстройств и активизацию его личностного потенциала в целях восстановления психического гомеостаза. Предусматривается формирование рабочего альянса с пациентом, определение параметров сеттинга, а также обусловленное конкретными задачами использование методик рациональной, психодинамической, когнитивно-поведенческой, телесно-ориентированной психотерапии.

Обсуждение

В санаторных условиях врачу-кардиологу принадлежит ведущая роль в планировании реабилитационной программы в целом. Планирование психотерапевтической реабилитации осуществляется совместно с психотерапевтом и проводится одновременно с физической реабилитацией пациентов.
I этап психотерапевтической помощи адресован всем пациентам, проходящим реабилитацию в условиях кардиологического санатория, и предусматривает преимущественное использование неспецифических психотерапевтических факторов. Начинается с момента помещения пациента в санаторную среду, организованную с учетом психотерапевтических факторов. На данном этапе кардиологом разъясняется система санаторной реабилитации, определяются особенности данного этапа лечения и планируются необходимые лечебные процедуры. Пациенты подписывают согласие на лечение, включая психотерапевтическую помощь. Все пациенты с ИМ в течение первых дней пребывания в санатории обследуются психотерапевтом. Критериями необходимости психотерапевтической помощи выступают наличие психических расстройств и мотивированность больного на психотерапию. Психотерапевт санатория проводит также обучение медицинского персонала основам психиатрических и психологических знаний. Образовательные программы нацелены, в частности, на понимание медицинским персоналом санатория важности создания «психотерапевтической среды», позволяют дополнительно информировать и мотивировать больных на работу с психотерапевтом.
II этап психотерапевтической помощи реализуется по отношению к пациентам с ИМ, обнаруживающим аффективные расстройства. Представляет собой ограниченное по срокам психотерапевтическое лечение пациентов. Реализуется посредством привлечения специфических факторов и продолжения использования неспецифической психотерапии. Врачом проводится психотерапевтическое интервью, позволяющее индивидуализировать психотерапевтические задачи с учетом конкретных личностных и социальных параметров. Ожидаемым результатом первой психотерапевтической встречи является формирование разделяемой с пациентом патогенетической модели заболевания (включающей и социально-личностные аспекты). Адекватно проведенное первичное интервью способствует формированию рабочего альянса, что является необходимой основой успешной психотерапии. В завершение первой встречи пациент информируется о дальнейшем ходе терапии. Предусматривается обсуждение вопросов, потенциально усиливающих тревогу пациента, – неясности прогноза заболевания, длительности физических ограничений, возможных диагностических обследований, операций, продолжительности терапии.
Психотерапевтическая программа, реализуемая на II этапе в отношении пациентов с ИМ, включает 2 блока: когнитивно-поведенческий и релаксационный. Психотерапия проводится в индивидуальной и групповой формах. Психотерапевтический курс включает ежедневные групповые психотерапевтические занятия, которые проводятся в форме лекций в первой его части и обучения методикам психической саморегуляции (модифицированные методики телесно-ориентированных методов релаксации, прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону, дыхательных методик релаксации) во второй части. Продолжительность одной встречи составляет 50 мин, курс включает 15–20 встреч. Тематика лекций касается особенностей взаимодействия с внешним миром и телом, механизмов соматизации; личностных особенностей пациентов с ИБС, роли эмоций в поддержании здоровья и формировании болезни, способов психической регуляции.
Поддерживающая позиция психотерапевта, предоставление разъясняющей информации о лечении, дозирование релаксационных упражнений позволяют создать для пациентов «безопасное психотерапевтическое пространство», поддерживающее рабочую мотивацию пациентов и устраняющее сопротивление. Важной задачей индивидуальной психотерапии, также проводимой с пациентами на санаторном этапе реабилитации, является формирование адекватного отношения к заболеванию (осознание взаимосвязи социального, личностного и биологического в структуре ИБС), что оказывает положительное влияние на мотивацию, способствует осознанному и активному участию в лечебном процессе, разделению ответственности за результаты терапии.

Заключение

Основным принципом организации психотерапии больных c ИМ с ассоциированными тревожно-депрессивными расстройствами выступает система «обеспечение соматической безопасности – эмоциональная поддержка-понимание». Комплекс мер, обеспечивающий работу данной системы, выходит за рамки собственно процедур психотерапевтического лечения и охватывает всю систему санаторной реабилитации. Следует отметить определенное сходство предлагаемых принципов психотерапии кардиологических больных и подходов к психотерапевтическому лечению пациентов, страдающих тяжелыми психическими расстройствами. Современные авторы придерживаются точки зрения, что пациентам с тяжелыми психическими расстройствами показана так называемая «поддерживающая» психотерапия, основой которой также выступают обеспечение психической безопасности, эмоциональная поддержка и достижение понимания [15].
Психотерапия выступает неотъемлемым компонентом санаторной реабилитации больных c ИМ. Совокупность психотерапевтических влияний можно подразделить на 2 подсистемы. Первая подсистема представлена комплексом неспецифических психотерапевтических факторов, формирующих общую стратегию психотерапевтического ведения пациентов с ИМ (реабилитационный сеттинг). Данная подсистема психотерапевтического воздействия организуется врачом-психотерапевтом совместно с кардиологом и реализуется силами всех специалистов санатория. Вторая подсистема основана преимущественно на специфических психотерапевтических факторах. Планируется и реализуется непосредственно врачом-психотерапевтом. Представляет собой систему психотерапевтического воздействия, направленную на купирование имеющихся психических расстройств и активизацию личностного потенциала пациента в целях восстановления психического/соматического гомеостаза. Обе подсистемы могут быть органично включены в существующую систему кардиологической реабилитации больных с ИМ с ассоциированными аффективными расстройствами. Представляется, что предлагаемая модель позволит повысить эффективность восстановительных мероприятий у больных с ИМ, сопровождающимся аффективными расстройствами.

---

Сведения об авторах 
Романов Дмитрий Валентинович ‒– доц., зав. каф. психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ФГБОУ ВО СамГМУ. E-mail: romanovdit@mail.ru
Костина Наталья Викторовна – врач-психотерапевт ОАО «Санаторий им. В.П.Чкалова». E-mail: nvkostina@yandex.ru