Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2016

Цель исследования – изучить терапевтическую эффективность и переносимость агомелатина при легких и умеренно выраженных депрессивных состояниях у стационарных пациентов неврологического отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения.
Материал и методы. Терапию агомелатином получали пациенты в возрасте от 32 до 60 лет с депрессией легкой и умеренной тяжести (по критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра, F32), находящиеся на госпитализации в неврологическом отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГАУЗ РТ Больница скорой медицинской помощи. Выборка состояла из 34 пациентов: 15 мужчин и 19 женщин, лечение которых осуществлялось агомелатином (в дозе 25 мг/сут; однократный прием – на ночь; стационарный, а затем амбулаторный этап). Исследование продолжалось 4 нед; было предусмотрено 4 визита пациента к врачу-неврологу: 1-й – первичный осмотр и назначение препарата, 2-й – на 3-й день, 3-й – на 10-й день, 4-й – через 28 дней терапии.
Результаты и заключение. Исследование показало, что агомелатин обладает сбалансированным спектром действия, оказывая терапевтическое влияние на проявления депрессии: собственно гипотимию, тревожные проявления и страхи, заторможенность и усталость, а также положительно воздействует на характерные для депрессии у пациентов с неврологическими заболеваниями нарушения цикла «сон–бодрствование». Терапевтический эффект агомелатина отчетливо проявляется уже в течение первых 2 нед терапии и к 28-му дню лечения симптоматика продолжает редуцироваться. Полученные результаты позволяют рекомендовать препарат для использования в стационарной практике при лечении пациентов с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения и легкими и легкими/умеренно выраженными депрессивными расстройствами.
Ключевые слова: Вальдоксан, агомелатин, хроническая ишемия головного мозга, депрессивный синдром, нарушения сна, когнитивные функции.
alenamarchenko78@gmail.com
Для цитирования: Марченко Е.А., Мусин Ш.Г., Бикмаева Э.Ф. Опыт клинического применения агомелатина для лечения депрессии у пациентов в стационарной практике. Психические расстройства в общей медицине. 2016; 4: 23–27.

Previous clinical use of agomelatine for the treatment of depression in patients stationary practice

E.A.Marchenko, Sh.G.Musin, E.F.Bikmaeva
State Autonomous Republic of Tatarstan health care institution Emergency Hospital. 423803, Republic of Tatarstan, Naberezhnye Chelny, Naberezhnochelninsky pr-t, d. 18

Objective. To study the therapeutic efficacy and tolerability of agomelatine in mild and moderately severe depressive states in hospitalized patients of neurological department for patients with acute stroke in the period of hospitalization.
Material and methods. Agomelatine obtained in patients aged 32 to 60 years with depression of mild to moderate severity (according to the criteria of ICD-10, F 32), located on the admission in the neurology department for patients with acute stroke GAUS RT BSMP. The sample consisted of 34 patients: 15 men and 19 women whose treatment was carried out agomelatine (25 mg/day, single dose - at night, stationary, and then outpatient stage). The study lasted for four weeks; 4 was provided patient's visit to the neurologist: visit 1 – initial examination and use of the drug, visit 2 – 3 day, visit 3 – 10 day, visit 4 – after 28 days of therapy.
Results and conclusion. Based on the study it can be argued that agomelatine has a balanced spectrum of activity, providing therapeutic effects on diverse depressive disorder: in fact depressed mood, anxiety symptoms and fears, confusion and fatigue, as well as the positive effect of a violation of sleep-wake cycle, referring to the most common manifestations of depressive disorders in patients with neurological diseases. As a result of experience with agomelatine in the treatment of depression in patients following conclusions can be made in stationary conditions: The therapeutic effect of agomelatine for major affective symptoms clearly manifested at an early stage of treatment – within the first 2 weeks of therapy. Subsequently, on the 28th day of the treatment of depression symptoms continue reduced; It is found that agomelatine has a balanced spectrum of activity against symptoms such as anxiety and depression; In the treatment of agomelatine significantly improves mental health components.
These results allow us to recommend agomelatine for use in stationary practice in the treatment of patients with a history of acute stroke and mild and moderately severe depressive disorders.
Key words: agomelatine, chronic cerebral ischemia, depressive period, sleep disorders, cognitive function.
alenamarchenko78@gmail.com
For citation: Marchenko E.A., Musin Sh.G., Bikmaeva E.F. Previous clinical use of agomelatine for the treatment of depression in patients stationary practice. Mental Disorders in General Medicine. 2016; 4: 23–27.

---

Введение

Депрессивные расстройства – одно из наиболее распространенных и серьезных осложнений инсульта, наблюдаемое по данным эпидемиологических исследований более чем в 30% в остром и восстановительном периодах инсульта. Доказано, что депрессия является важным фактором, негативно влияющим на функциональный исход, качество жизни после инсульта. Постинсультная депрессия ассоциируется с ухудшением соматического здоровья, повышением риска когнитивных нарушений, инвалидизации и летальности как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Тем не менее у 70% пациентов депрессия остается нераспознанной; этот контингент не получает адекватного лечения, а соответственно, проблема лечения депрессии при инсультах остается одной из наиболее актуальных и требует дальнейшего изучения [1–5].
За последние 5 лет среди пациентов, перенесших инсульт, регистрируется также тенденция к значительному росту распространенности так называемых малых (субклинических) депрессий, дистимий и депрессивных реакций дезадаптации [6].
Депрессия (и особенно в остром периоде инсульта) расценивается как фактор, способствующий хронификации неврологического дефицита, отягощающий восстановительный период [7, 8].
«Базу» для развития и неблагоприятного течения постинсультной депрессии создают, с одной стороны, негативные психологические и ситуационные факторы – реакция пациента на болезнь, потеря социального статуса, ухудшение материального положения за счет утраты трудоспособности, а с другой – церебральные патогенетические и морфологические изменения вследствие инсульта – особенности локализации очага поражения и его объем, изменения в нейротрансмиттерной передаче, выработка провоспалительных цитокинов, запуск и прогрессирование нейродегенеративных процессов головного мозга в целом [3, 8–10].
Трудности проведения антидепрессивной терапии у этого контингента в условиях стационара обусловлены особенностями фармакокинетики лекарственных средств, сроками госпитализации, необходимостью сочетания антидепрессантов со средствами лечения соматической и/или неврологической патологии, частотой развития нежелательных эффектов [8, 11].
Вальдоксан – лекарственный препарат, обладающий антидепрессивным действием, содержит активный компонент агомелатин, который является агонистом мелатонинергических рецепторов типа МТ1 и МТ2, а также антагонистом серотониновых рецепторов 5-НТ2С. Препарат не оказывает влияния на захват моноаминов и не обладает сродством к бензодиазепиновым, холинергическим, гистаминергическим, допаминергическим, a- и b-адренорецепторам. Вальдоксан стимулирует высвобождение норадреналина и дофамина, не оказывая влияния на уровень внеклеточного серотонина. Посредством стимуляции мелатониновых рецепторов препарат восстанавливает синхронизацию циркадианных ритмов, а также способствует нормализации структуры сна, температуры тела и выделения мелатонина. У пациентов с депрессивными эпизодами эффективна краткосрочная терапия агомелатином (в дозе 25–50 мг/сут, курс 6–8 нед) [6]. В связи с перечисленными особенностями Вальдоксана и возможностью его использования у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения препарат был избран в качестве антидепрессивной терапии.

Материал и методы

В исследовании участвовали больные в возрасте от 32 до 60 лет с депрессией легкой и умеренной тяжести (по критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10). Выборку составили 34 пациента (15 мужчин и 19 женщин; средний возраст 52,5±2,4 года), госпитализированных в неврологическое отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения в остром периоде ишемического инсульта, получавших лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным с инфарктом мозга.
Клинико-демографическая характеристика изученной выборки представлена в таблице.
Можно видеть, что часть легких депрессий (3 наблюдения) соответствовала критериям дистимии, а в тех случаях, когда легкая депрессия сочеталась с паническими атаками (5 наблюдений), устанавливался диагноз «паническое расстройство» (F41.0 по МКБ-10). Следует также отметить, что в большинстве случаев (30 наблюдений) речь идет о впервые возникшем депрессивном эпизоде, и лишь у 4 пациентов депрессия носила рекуррентный характер.
Антидепрессивная терапия проводилась препаратом агомелатин (Вальдоксан) в дозе 25 мг/сут; однократный прием – на ночь в течение 4 нед, как на стационарном (первые 14 дней), так и на амбулаторном (последующие 14 дней) этапах терапии. Предусматривались осмотры невролога и медицинского психолога в 1, 3, 14 и 28-й дни терапии, велись дневники осмотров и описание психического статуса.
В программу терапии агомелатином не включались пациенты с наличием явного суицидального риска, психотических симптомов, резистентностью к терапии другими антидепрессантами, алкоголизмом в анамнезе, тяжелым течением инсульта, грубым очаговым неврологическим дефицитом (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS>15 баллов).
Диагноз инсульта был верифицирован с помощью инструментальных методов диагностики – компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга, степень тяжести инсульта и степень функционирования оценивались по шкалам NIHSS, Бартелл, Ривермид, модифицированной шкале Рэнкина. Психическое состояние пациентов соответствовало критериям МКБ-10 для депрессий легкой и умеренной степени тяжести.
В исследовании применялась батарея психометрических шкал (тестирование проводилось до начала, на 1, 3, 14 и 28-й дни терапии), позволяющих представить психический статус пациентов с постинсультной депрессией с позиций доказательной медицины [12]. Для оценки тяжести и динамики депрессивного состояния использовалась заполняемая клиницистом Шкала депрессии Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression). Кроме этого, применялась субъективная Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory). Для измерения тяжести тревожных расстройств использовались Шкала тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale) и Шкала тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory). Для выявления возможных когнитивных нарушений использовалась Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-mental State Examination – MMSE).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы Microsoft Excel.

Результаты

Длительность депрессии, диагностированной по критериям МКБ-10 (легкая – с учетом дистимии и панического расстройства: 29 наблюдений – 85,3%, умеренная – 5 случаев – 14,7%), составила 3,2±3,9 мес.
В процессе лечения у всех пациентов отмечен положительный эффект, зарегистрированный уже на 14-й день: редукция суммы баллов по шкале Гамильтона составила 44,26% от исходных данных; на 28-й день – 60,71% (рис. 1).
Улучшение состояния проявлялось в исчезновении тревоги, нормализации настроения и сна (при этом пациенты не отмечали сонливости в дневное время), уже через 2 нед терапии исчезли жалобы на вялость и заторможенность днем. На тот же период зафиксировано снижение уровня тревоги на 43,04% от исходных значений, на 28-й день терапии уровень тревоги снижался на 47,73% (рис. 2). Таким образом, динамика снижения средних суммарных показателей по шкале HDRS свидетельствует о значительной редукции тревоги и депрессивных симптомов в процессе лечения агомелатином.
Анализ динамики симптомов тревоги по шкале Спилбергера показал, что начиная со 2-й недели приема агомелатина выявляются значимые позитивные сдвиги в состоянии больных. В формализованной оценке улучшение составило 14,82% по отношению к исходным показателям на 14-й день и 23,47% – на момент окончания терапии (рис. 3).
Клинически улучшение проявлялось редукцией таких симптомов, как ощущение беспокойства, внутреннего напряжения, страха, тревожного ожидания и чувства паники. Исчезали ощущения неусидчивости и тревожные мысли, появлялась возможность расслабиться.
Уменьшение выраженности депрессивных симптомов по шкале Бека, т.е. в субъективной оценке, отчетливо проявлялось также со 2-й недели терапии – снижение составило 45,86% по отношению к исходным данным, на 28-й день терапии – 57,07% (рис. 4).
У больных существенно возросла физическая и социальная активность, улучшилось повседневное функционирование.
Снижения значений показателей шкалы MMSE у пациентов исходно зафиксировано не было (27–30 баллов соответствуют отсутствию когнитивного дефицита); у некоторых пациентов в процессе терапии оценки повышались на 1–2 балла в сравнении с исходными.
В процессе терапии агомелатином побочных эффектов и нежелательных явлений не зафиксировано. Переносимость изученного препарата высоко оценивалась как специалистами, так и пациентами, указывающими, что Вальдоксан – «отличное лекарство».
По результатам проведенного исследования можно утверждать, что агомелатин обладает сбалансированным спектром действия, оказывая терапевтическое влияние на депрессивные расстройства, тревожные проявления, а также положительно воздействует на нарушения цикла «сон–бодрствование», относящиеся к наиболее типичным проявлениям депрессивных расстройств у пациентов с неврологическими заболеваниями.
Опыт применения агомелатина при лечении депрессии у пациентов в стационарных условиях свидетельствует о том, что полученные в настоящем исследовании результаты, согласующиеся с данными других авторов [5, 6, 10], позволяют рекомендовать препарат для использования в стационарной практике при лечении легких и умеренно выраженных депрессий у пациентов с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения.

---

Сведения об авторах
Марченко Елена Александровна – клинический психолог, ГАУЗ РТ БСМП. E-mail: alenamarchenko78@gmail.com
Мусин Шамил Гайсаевич – зав. неврологическим отд-нием для больных с ОНМК ГАУЗ РТ БСМП
Бикмаева Эльмира Флюровна – врач невролог , ГАУЗ РТ БСМП