Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01-02 2017

Обследованы 25 женщин с послеродовыми депрессиями. Рассмотрены клинические особенности изученных аффективных состояний, их взаимосвязь с расстройствами личности и шизофренией. Представлена типология изученных депрессий, протекающих с феномена отсутствия чувств к ребенку.
Ключевые слова: психогинекология, послеродовая депрессия, роды.
Для цитирования: Рагимова А.А., Иванов С.В. Клиническое исследование послеродовых депрессий при шизофрении. Психические расстройства в общей медицине. 2017; 1: 4–11.

Clinical study of postpartum depression comorbid  with schizophrenia

A.A.Ragimova1, S.V.Ivanov1,2
1I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;
2Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34
ragimovaasia@gmail.com

25 women who applied sought medical help in the FGBNU Scientific Center of Mental Health (SCMH) from November 2015 to October 2016 were enrolled. The study was conducted in the clinic of Department for the Study of the borderline mental pathology and psychosomatic disorders. As part of this study relationship between postpartum depression (PD) and schizophrenia, clinical feathers of comorbid PD and schizophrenia and relationship with personality disorders were studied. Special attention was paid to the phenomenon of lack of feelings for the child in the postpartum period.
Key words: psychogynecology, postpartum depression, childbirth.
For citation: Ragimova A.A., Ivanov S.V. Clinical study of postpartum depression comorbid with schizophrenia. Mental Disorders in General Medicine. 2017; 1: 4–11.

Введение

Депрессия в послеродовом периоде, или послеродовая депрессия (ПРД), является серьезной проблемой психического здоровья женщин, ее последствия влияют на благополучие семьи роженицы, развитие ребенка, а также сопряжены с экономическим бременем (P.Boyce, J.Stubbs, 1994; M.O’Hara, 1994; M.Norhayati, 2016). Одним из наиболее важных медицинских и социальных аспектов ПРД являются поведенческие расстройства, имеющие следствием нарушение функции ухода за ребенком. При этом страдают не только кормление и физический уход за ребенком, но и сфера эмоционального общения (M.Straus, 1980). Показано, что матери с ПРД занимаются своими детьми в значительно меньшей степени в сравнении с психически здоровыми и даже страдающими личностными расстройствами женщинами без депрессии (Л.Баз, 1999; L.Gutierrez-Galve, 2015).
Распространенность ПРД в общей популяции, по данным литературы, варьирует от 10 до 30% (E.Robertson и соавт., 2004; M.O’Hara, 2013). Подобный разброс значений объясняется применением различных диагностических шкал: так, например, при оценке с помощью шкал субъективной самооценки исследователи получали более высокую распространенность в сравнении с объективными инструментами оценки (S.Ji, 2011). Кроме того, играет роль и то, в каком временном промежутке после родов было проведено обследование: по мнению многих авторов, в связи с наличием большого числа стрессовых факторов в послеродовом периоде (боли после родоразрешения, дискомфорт от пребывания в стационаре, тревога за новорожденного) имеется тенденция к увеличению ложноположительных результатов в отношении депрессии по данным опросников – пациентки более склонны давать ответы, негативно характеризующие их настроение (M.O’Hara и соавт., 1996). Так, в исследованиях, проведенных в раннем послеродовом периоде (первые недели) получены более высокие показатели в сравнении с работами, выполненными через 20 и более недель после родов (A.Sameroff и соавт., 1982; J.Cox и соавт., 1982; C.Cutrona, 1983; M.O'Hara и соавт., 1984).
Изучение депрессий (как и других психических расстройств) в послеродовом периоде имеет длительную историю, начиная с классиков медицины античной Греции и вплоть до настоящего времени. В рамках направления, заложенного в работах E.Kraepelin (1893 г.), ПРД рассматривается исключительно как обусловленная ситуацией родов экзацербация или манифестация эндогенного аффективного расстройства (рекуррентная депрессия или биполярное расстройство). Такой подход к пониманию ПРД находит подтверждение в современных исследованиях. В работе P.Kettunen и соавт. (2014 г.) на выборке из 103 женщин с диагностированной ПРД депрессивные эпизоды в анамнезе (до индексной депрессии) выявлены у подавляющего большинства – 82% пациенток, при этом лишь в 4% предыдущие эпизоды развивались исключительно по механизмам ПРД.
В ряде исследований сообщается о сопряженности ПРД с биполярным аффективным расстройством (БАР): у 37–50% этот диагноз был установлен еще до беременности и родов (V.Sharma и соавт., 2005; V.Sharma и соавт., 2008; C.Clark и соавт., 2015). В соответствии с современными оценками риск возникновения ПРД у пациенток, страдающих БАР, оценивается в пределах от 50 до 75%, у остальных 25–50% родоразрешение может пройти без вреда для психического здоровья (V.Sharma и соавт., 2010; А.Viguera и соавт., 2011; G.Maina и соавт., 2014).
Однако накопленные на сегодня клинические данные свидетельствуют о том, что, несмотря на представленные выше связи с эндогенной аффективной патологией, ПРД в совокупности представляет собой нозологически гетерогенную группу. Подтверждением могут служить результаты исследований как клинических (нозологических, синдромальных) особенностей ПРД, так и факторов, соучаствующих в генезе депрессивных расстройств, формирующихся в послеродовом периоде.
Неопределенность клинической квалификации ПРД находит отражение и в современных классификациях психических заболеваний. Так, если в DSM-IV-TR ПРД рассматривалась как самостоятельное расстройство, то в DSM-V она перенесена в рубрику депрессии, возникшей в околородовой период. Тем самым подчеркивается факт начала психического неблагополучия уже во время беременности, зарегистрированной у 50% женщин с ПРД. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) диагностическое положение ПРД неоднозначно: с одной стороны, данное состояние может быть зашифровано как изолированный депрессивный эпизод/рекуррентная депрессия/биполярное расстройство, а с другой – в рамках категории «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом, не классифицированные в других рубриках».
Временные рамки развития ПРД также остаются неопределенными. В DSM-V развитие ПРД ограничивается пределами 4 нед после рождения ребенка, в МКБ-10 – 6 нед после родов, а в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения сроки развития ПРД достигают 12 мес после родов. По данным P.Kettunen и соавт. (2014 г.), ПРД чаще выявляется через 6 нед после родов.
В литературе приводятся указания на клиническую гетерогенность проявлений ПРД (E.Robertson и соавт., 2004; T.Munk-Olsen и соавт., 2012; M.O'Hara и соавт., 2013). Предлагается ранжировать такие депрессии в зависимости от степени тяжести состояний с выделением синдрома «грусти рожениц» (baby or maternity blues – распространенность в популяции 30–75%), собственно ПРД (частота до 15%) и послеродовый психоз (до 0,2%). Синдром грусти рожениц рассматривается в зарубежной литературе как кратковременное расстройство адаптации, характеризующееся короткими переходными эпизодами снижения настроения, окрашенными утомляемостью, раздражительностью, слезливостью. Состояние купируется самостоятельно в течение 2 нед при поддержке родственников и наличии у пациентки навыков адаптивного преодоления стресса (L.Gutierrez-Galve, 2015). В том случае если снижение настроения не поддается самостоятельной редукции в течение первых 14 дней после родов, значительно возрастает риск усложнения и утяжеления симптоматики вплоть до состояния ПРД (C.Heron, 2005; M.O’Hara, 2013).
В ряду особенностей, свойственных ПРД, выделяется ряд психопатологических характеристик. Прежде всего отмечаются выраженность тревожного аффекта, а также высокая частота тревожно-фобических расстройств, сопровождающих гипотимию (J.Cox, 1987; M.O’Hara, 1990). По данным мультивариантного анализа (D.Cirik, 2016), наличие в пренатальном периоде тревоги может рассматриваться в качестве достоверного предиктора развития ПРД (отношение шансов 4,946; p=0,006). В ряду типичных для ПРД тревожных расстройств выделяются контрастные фобии агрессивных действий в отношении ребенка, которые, по данным K.Jennings и соавт. (1999 г.), формируются у 41% рожениц, варьируя по степени тяжести от «преходящих» до «тяжело дезадаптирующих». Отмечается также сопряженность ПРД со страхом не справиться с уходом за ребенком в одиночестве – фобия, не наблюдающаяся у рожениц без депрессии. При этом присоединение тревожно-фобических расстройств интерпретируется как фактор риска хронификации ПРД. Кроме того, установлено значительное повышение риска ПРД (до 33%) в случае развития субсиндромальных тревожных состояний, дисфорических расстройств и явлений гипотимии в период беременности, предшествующей ПРД (M.O’Hara и соавт., 1996; K.Wisner, 2013; D.Cirik, 2016).
Наряду с тревожной симптоматикой среди типичных для ПРД составляющих депрессивного синдрома выделяются витальные (нарушения сна, аппетита) и когнитивные (снижение функции внимания) расстройства, чаще встречающиеся и более выраженные в сравнении с депрессиями у женщин, которые развиваются вне связи с репродуктивным циклом (I.Bernstein и соавт., 2008).
Что же касается этиопатогенетических факторов ПРД, то в существующих публикациях рассматривается сравнительно широкий спектр параметров, потенциально связанных с генезом ПРД, включая клинические (сопряженность с аффективными заболеваниями с монополярным и биполярным течением), соматические (значительные изменения гормонального фона, послеродовые осложнения, вынужденная депривация сна в связи с ночной активностью новорожденного и пр.) [D.Riley, 1995; S.Dorheim, 2009], генетические/конституциональные (предиспозиция к аффективным расстройствам), психогенные (социальные и нозогенные) [R.Kumar, 1984; M.Marks, 1992].
Одним из факторов риска возникновения ПРД является наличие у матери расстройства личности (РЛ), существующего еще до рождения ребенка. В соответствии с данными J.Smith-Nielsen (2015 г.), у пациенток с послеродовым снижением настроения признаки различных РЛ выявляются чаще, чем у рожениц, не обнаруживающих депрессивных симптомов (55% против 0% соответственно). Также показано, что РЛ связано со снижением уровня адаптации в послеродовом периоде и ухудшением прогноза (хронификация, усугубление тяжести) послеродового депрессивного эпизода (G.Newton-Howes, 2006).
В исследовании С.Akman и соавт. (2007 г.) на материале 302 наблюдений представлено долевое распределение разных типов РЛ: зависимое – 3%, избегающее – 6%, обсессивно-компульсивное – 3%, пассивно-агрессивное – 1,3%, гистрионное – 1%, пограничное – 0,7%. Накопление девиаций тревожного кластера среди пациенток с ПРД объясняется свойственной им реактивной лабильностью и заниженной самооценкой в течение жизни (C.Dennis, 2004). Взаимосвязь между распространенностью ПРД и обсессивно-компульсивными чертами личности находили и другие зарубежные авторы (R.Kendell, 1970; D.Klein, 1985). По данным исследования G.Apter (2012 г.), выполненного с применением шкал MADRS и SIDP-IV, у рожениц, перенесших эпизод послеродового снижения настроения (n=39), обсессивно-компульсивные и избегающие черты представлены в 15 и 13% соответственно. В работе A.Enfoux и соавт. (2013 г.) хотя и не было найдено статистически значимых различий между отдельными типами РЛ, выявляемых у пациенток с ПРД и роженицами без депрессии, при ПРД акцентуации зависимого (21,6%; p=0,02) и пограничного (14,2%; p=0,02) типа преобладают.
Несмотря на отмеченное выше превалирование РЛ кластера С у женщин, перенесших ПРД и имеющих эти личностные акцентуации, регистрируется менее высокий риск возникновения РЛ у потомства сравнительно с матерями, у которых выявляется пограничное РЛ (S.Barnow и соавт., 2006).
Стрессовые воздействия, сопряженные непосредственно с ситуацией родов и ранним послеродовым периодом, рассматриваются как фактор, предрасполагающий к ПРД. Особый «депрессогенный» характер процесса деторождения в ряду физиологических изменений, связанных с репродуктивным циклом женщин, подтверждается в публикации A.Viguera и соавт. (2011 г.). Авторами изучены 2252 беременности у 1162 пациенток с диагностированными ранее заболеваниями аффективного круга (БАР, рекуррентная депрессия), и установлено, что развитие очередной депрессивной фазы во время беременности было достаточно редким явлением (5,44%), в то время как в послеродовом периоде этот показатель резко возрастает (до 20,28%).
Среди соматических факторов, связанных с ПРД, выделяются значимые изменения гормонального фона. Согласно гормональной теории, ведущая патогенетическая роль в возникновении ПРД отводится повышению в III триместре беременности уровня прогестерона, который способствует увеличению концентрации основного гормона стресса – адренокортикотропного, запускающего патогенетические механизмы депрессии (M.Bloch и соавт., 2004). Кроме того, важное значение придается физиологическому состоянию после рождения ребенка, включая акушерские осложнения и травмы, полученные во время родов (M.O’Hara и соавт., 1996; N.Nonnemacher, 2016).
Социальные факторы, такие как материальная обеспеченность, поддержка семьи, род занятий и образование, не обнаруживают значимой связи с ПРД (M.Norhayati и соавт., 2016).
Согласно данным современной литературы такие элементы структуры ПРД, как суицидальные мысли, контрастные фобии, параноидные включения, анестетические и деперсонализационные феномены наряду с гипотимией и тревогой, а также склонность к биполярному и затяжному течению относятся к типичным проявлениям аффективного эпизода (B.Pitt, 1968; M.Straus, 1980; J.Cox, 1982; C.Cutrona, 1982; M.O’Hara, 2013). Однако приводятся данные, свидетельствующие о коморбидности указанных феноменов ПРД – контрастные навязчивости (Л.И.Головань, 1965; И.Ю.Дороженок, 1999; M.Poyurovsky, 1999; M.Ohta, 2003), суицидальное поведение (М.Б.Данилова, 1987; Т.И.Пепеляева, 1989; В.Е.Цупрун, 1989), чередование гипоманиакальных и депрессивных фаз (Г.М.Румянцева, 1971; R.Murray, 2004; T.Laursen, 2009), психотические включения (Т.Ф.Паподопулос, 1975; A.Glassman, 1981), склонность к длительному течению депрессивного эпизода (C.Mulholland, 2000; Т.И.Дикая, 2005), а также анестетических и деперсонализационных симптомов в структуре депрессии (Ю.Л.Нуллер, 1981; Г.С.Нефедова, 1987; T.Kircher, 2003) с шизофренией (Б.И.Грушко, 1979).
Соответственно, актуальным представляется исследование клинической картины и психопатологии ПРД, манифестирующих в рамках эндогенного процесса, которое способствует оптимизации терапии и организации медицинской помощи данному контингенту.
Цель исследования – определение клинической характеристики ПРД при шизофрении.

Задачи:
• уточнение психопатологической структуры ПРД у больных шизофренией;
• выявление характерологических черт у пациенток с ПРД, страдающих шизофренией;
• определение места ПРД в траектории психопатологических расстройств у больных шизофренией.

Материалы и методы

Исследование проводилось с ноября 2015 по ноябрь 2016 г. на базе клинических отделений отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ.
Критерии включения:
• возраст от 18 до 50 лет;
• депрессивный эпизод, манифестировавший в пределах 6 нед после родов (F53, МКБ-10), текущий или в анамнезе (верифицированный медицинской документацией);
• диагноз шизотипического расстройства и шизофрении (МКБ-10);
• информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения:
• ПРД после выкидыша, смерти ребенка или другого стресса, не связанного с родами;
• тяжелая соматическая или психическая (психоз, выраженные когнитивные нарушения любого генеза).
Набор материала осуществлялся сплошным методом по мере госпитализации пациенток в клинику ФГБНУ НЦПЗ. План исследования предусматривал клиническое обследование с применением психопатологического метода оценки.
Выборку клинического исследования составили 25 пациенток, госпитализированных в клинику ФГБНУ НЦПЗ с ПРД, манифестирующей в рамках шизофрении. У всех больных диагноз шизофрении был установлен до включения в настоящее исследование.
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи Microsoft Excel 2003. Оценивались показатели среднего арифметического, медианы и среднеквадратичного отклонения для каждого из 
изученных показателей. Для оценки достоверности различий между группами использовался доверительный критерий t. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Средний возраст больных на момент включения в исследование составил 34,3±6,7 года; социально-демографические показатели представлены в таблице.

Результаты

Как это наглядно демонстрирует рис. 1, на котором представлено распределение больных по формам шизофрении, у подавляющего большинства пациенток изученной выборки (91%) диагностирована вялотекущая шизофрения: психопатоподобная (n=15; 60%), неврозоподобная (n=8; 32%)1 и лишь в 2 (9%) случаях – приступообразно-прогредиентная форма.
Психопатоподобная шизофрения (n=15; 60%) манифестировала в среднем в возрасте 15,8 года, в 8 (32%) наблюдениях – исподволь с постепенным нарастанием характерологических изменений, в 7 (28%) случаях – очерченным депрессивным эпизодом. Неврозоподобная шизофрения в среднем манифестировала несколько позже (20,5 года), во всех изученных случаях – депрессивным эпизодом. Последующее течение заболевания сопровождалось доминированием обсессивно-компульсивных (n=6; 32%, включая контрастные фобии и бытовые перепроверки) или ипохондрических (парестезии, алгии/сенестоалгии, сенестезии, сенестопатии, телесные фантазии) расстройств (n=2; 8%).
В 2 случаях приступообразно-прогредиентной шизофрении формировались депрессивно-параноидные состояния (единичный эпизод – 1 наблюдение, 3 эпизода – 1 наблюдение; каждый – после родов) с идеями преследования самой роженицы и ее детей, явлениями психического автоматизма, псевдогаллюцинаторными расстройствами. Послеродовые аффективно-бредовые эпизоды были транзиторными, редуцировались в относительно короткие сроки (1–3 мес лечения в стационаре). В ремиссиях отмечалось нарастание психопатоподобных изменений паранойяльного круга – подозрительность, недоверчивость к окружающим, патологическая ревность.
В 24 из 25 наблюдений течение шизофрении до развития индексного эпизода ПРД сопровождалось отчетливыми аффективными фазами на всем протяжении заболевания, и лишь в одном случае ПРД была единственным очерченным аффективным эпизодом на момент обследования.
У 12 из 25 пациенток ПРД выступала в качестве первого аффективного эпизода, у 13 женщин развитию ПРД предшествовали от 1 до 4 депрессивных эпизодов. Депрессивные фазы после ПРД выявлены у 15 больных (от 1 до 6 эпизодов).
На момент обследования 11 (44%) пациенток госпитализировались в клинику в связи с собственно ПРД, в 14 (56%) наблюдениях ПРД выявлялась ретроспективно, а обращение за стационарным лечением было обусловлено аффективной фазой, не сопряженной с репродуктивным циклом.
В 11 (44%) наблюдениях динамика негативных изменений обнаруживала отчетливую связь с аффективными эпизодами – после каждой депрессии отмечалось нарастание психопатоподобных и астенических расстройств. В остальных случаях (n=14; 56%) прямой (линейной) связи негативных изменений с аффективными фазами не выявлялось; регистрировалось непрерывное поступательное нарастание дефицитарных расстройств.
В большинстве наблюдений (n=17; 68%) шизофрения протекала с биполярными аффективными фазами по типу БАР II (чередование депрессий с эпизодами гипомании), в 8 (32%) случаях наблюдались рекуррентные депрессии. Частота аффективных эпизодов не обнаруживала связи с полярностью аффекта: на момент обследования число аффективных эпизодов составило в среднем 3,4 при монополярных и 3,35 – при биполярных фазах.
В 19 (76%) из 25 наблюдений ПРД развивалась в пределах 6 нед после родов, в остальных наблюдениях клинически очерченный депрессивный эпизод наступал лишь в течение 3–5 мес после родоразрешения.
Как правило, ПРД протекала как дискретный депрессивный эпизод и лишь в 6 (24%) случаях формировалась в рамках сдвоенных аффективных фаз: формированию депрессии предшествовала непродолжительная (от 3 до 30 дней) послеродовая гипомания с последующей инверсией аффекта.
В ходе исследования установлена клиническая гетерогенность ПРД с выделением следующих синдромальных типов расстройства: тревожно-тоскливая (n=12; 48%), дисфорическая (n=6; 24%), деперсонализационная (n=3; 12%), ипохондрическая (n=2; 8%) и бредовая (n=2; 8%) депрессия.
Идентифицированы отдельные симптомы, с высокой частотой представленные при каждом из выделенных типов ПРД. В первую очередь следует отметить характерную для классической меланхолии витальность депрессивного аффекта с чувством тоски в загрудинном пространстве (76%); в 2 (8%) наблюдениях гипотимический аффект был сходен с выделяемой Е.А.Степановой (2009 г.) «тоской об утерянной свободе и беззаботности», т.е. носил метафорический характер. Другие признаки витализации аффекта включали снижение аппетита (88%), диурнальный ритм с усугублением аффективной симптоматики в первой половине дня (72%), идеи самообвинения и неполноценности (72%). В 88% случаев аффективная симптоматика расширялась за счет присоединения дисфории. Кроме того, во всех наблюдениях в структуре ПРД явления гипотимии дополнялись психопатологическими расстройствами невротического регистра: тревожно-фобическими, соматоформными и конверсионными. В спектре анксиозных нарушений чаще всего встречались признаки генерализованной (флотирующей) тревоги (92%), фобии ипохондрического содержания (нозофобия, 72%) и страх за здоровье ребенка (44%). В ряду соматоформных и конверсионных расстройств преобладали головные боли сжимающего характера (44%), органоневротические феномены, включая проявления гипервентиляции (12%), раздраженного кишечника (28%) и кардионевротическую симптоматику (8%), ощущения кома в горле(16%) и онемения конечностей (16%).
При изучении преморбидных особенностей пациенток (рис. 2) в большинстве (n=19; 76%) наблюдений выявлены акцентуации по тревожному типу, выступающие в структуре разных типов РЛ, что согласуется с данными ряда исследований о накоплении тревожных РЛ при ПРД (C.Akman и соавт., 2008; G.Apter, 2012). Кроме того, в 1/2 случаев (n=13; 52%) в ряду конституциональных свойств обнаружены признаки невропатии (общая болезненность, плохая переносимость нагрузок, склонность к формированию явлений психосоматического диатеза). При этом выявленные тревожные акцентуации, как и явления невропатии, не определяли полностью тип РЛ, а выступали в качестве составляющих в структуре других личностных расстройств, распределяясь между кластерами А – шизоидное и шизотипическое, включая дефект типа «фершробен»2 (А.Б.Смулевич, 2015); n=12 (48%), и B – истерическое и пограничное; n=13 (52%).
В 1/2 наблюдений (n=12; 48%) выявлен феномен отсутствия чувств к ребенку, представленный как тягостное ощущение дефицита эмоциональной привязанности к новорожденному, радости от факта его рождения, тесно сопряженное с идеями самообвинения и неполноценности собственно материнских качеств. Пациентки сообщали также о недостатке эмпатической связи с новорожденным (не могли предугадать, что необходимо ребенку, не понимали причину плача и пр.).
В результате психопатологического анализа выделено два клинических типа данного феномена: анестетический (деперсонализационный) и дефицитарный, каждый из которых соотносится с характеристикой расстройств шизофренического спектра (шизофрения, РЛ кластера А, включая дефект типа «фершробен») и типологической принадлежностью аномалий личности.
При 1-м (анестетическом) типе (5 из 12 случаев) феномен отсутствия чувств к ребенку формировался как эквивалент болезненной психической анестезии – отчуждение чувств к нему, контрастирующее с полноценным самостоятельным исполнением материнских обязанностей без аномальных изменений в поведении. При этом ощущение утраты чувств было неустойчивым, обнаруживало зависимость от внешних событий, например, прилив нежности к новорожденному, когда близкие помогали по уходу, освобождали от других бытовых обязанностей. При этом типе отмечалось присоединение других симптомов дереализации – приглушенность чувственного и эмоционального восприятия окружающего. Во всех 5 наблюдениях, отнесенных к рассматриваемому типу, отмечена тесная взаимосвязь анестезии чувств к ребенку с депрессивным аффектом. Ощущение утраты чувств выступало как основной и единственный денотат идей самообвинения и самоуничижения, обнаруживая параллелизм динамики с изменениями тяжести депрессивной симптоматики: нарастание или ослабление ощущения утраты чувств к ребенку по мере утяжеления либо редукции аффективных расстройств соответственно.
В периоде ремиссии после ПРД (средняя длительность катамнестического наблюдения 2,4±1,1 года) отмечалось полное обратное развитие анестезии с восстановлением материнских чувств. Пациентки в полной мере справлялись с воспитанием ребенка, но при этом наблюдалась ретенция чувства вины в отношении эпизода «бесчувственности».
При 2-м (дефицитарном) типе (7 из 12 наблюдений) ощущение утраты чувств к ребенку формировалось в ряду негативных изменений (в этих случаях в отличие от 1-го типа более чем в 2 раза чаще выявляется дефект типа «фершробен») и сопровождалось объективными признаками значительного снижения материнской функции. Только 3 из 7 пациенток продолжали (хотя и минимально) участвовать в уходе за ребенком, а 4 полностью дистанцировались от материнских обязанностей: не соблюдали необходимый младенцу режим сна–бодрствования, обнаруживали склонность к агрессии (трясли ребенка, применяли физические меры наказания для детей до года, одна из пациенток неоднократно забывала коляску с ребенком недалеко от проезжей части). Кроме того, в отличие от состояний 1-го типа при дефицитарном типе притупление чувств к ребенку было стойким в течение всего дня и не зависело от окружающих обстоятельств. В 3 наблюдениях отсутствие чувств к ребенку дополнялось контрастными фобиями причинения ему вреда. При данном типе (в отличие от анестетического) феномен утраты чувств к ребенку обнаруживал определенную независимость от собственно ПРД. Не отмечалось параллелизма динамики с изменениями тяжести гипотимии и полным обратным развитием бесчувствия после редукции депрессивной симптоматики. Несмотря на завершение депрессии, феномен отсутствия чувств к ребенку сохранял стойкость; полноценной привязанности к нему не формировалось. Пациентки выполняли основные материнские обязанности, но без эмоциональной вовлеченности в жизнь ребенка – в пределах особой рациональной системы отношений по типу «мать–друг».
Установлено, что каждый из выделенных типов ПРД с феноменом отсутствия чувств к ребенку соотносится с характеристикой преморбидного склада пациенток. В структуре преморбидных РЛ выявлено дифференцированное накопление аномалий двух кластеров. При 1-м (анестетическом) типе отсутствия чувств к ребенку доминировали РЛ кластера В (истерическое и пограничное), при 2-м (дефицитарном) типе – личностные аномалии кластера А (шизоидное и шизотипическое РЛ по типу «фершробен»).
В целях последующего клинического анализа изученная выборка была разделена на 2 группы в зависимости от места ПРД в динамике шизофрении и расстройств шизофренического спектра: 1-я – ПРД как первый эпизод манифестной шизофрении (n=9; 36%), 2-я – ПРД как экзацербация текущей шизофрении, начавшейся ранее вне связи с репродуктивным циклом (n=16; 64%).
Средние значения возраста начала ПРД между группами значимо не различались (22,75±2,8 и 19±6 соответственно).
В случаях ПРД как дебюта шизофрении (n=9) отмечалось большее число депрессивных фаз, связанных с родами (т.е. повторных ПРД). В свою очередь, в группе ПРД, впервые возникшей в рамках начавшегося ранее эндогенно-процессуального заболевания (n=16), выявлялось достоверно больше перенесенных депрессивных эпизодов за весь период болезни (в среднем 1,13 эпизода против 0,56 в 1-й группе, r=0,204).
Оказалось, что во 2-й группе преобладают пациентки с вялотекущей психопатоподобной шизофренией – 
10 (63%) из 16 наблюдений против 5 (55%) из 9 наблюдений в 1-й группе, тогда как случаи приступообразно-прогредиентной шизофрении распределены равномерно (по 2 наблюдения).
В наблюдениях, отнесенных ко 2-й группе, в которых ПРД развивалась на фоне текущего эндогенного процесса, выявлено два варианта депрессий в зависимости от соучастия стрессовых факторов. В большинстве случаев – 14 (87,5%) из 16 – роль процесса деторождения ограничивалась сугубо триггерным фактором, а именно – провокацией очередной экзацербации шизофрении в депрессивную фазу с обострением сопутствующей (психопатоподобной, неврозоподобной) симптоматики, не обнаруживающую значимых отличий от предыдущих депрессивных эпизодов. У 2 (12,5%) пациенток, напротив, ПРД отличалась от предшествующих эпизодов гипотимии за счет описанных выше (при общей синдромальной характеристике изученных ПРД) нозогенных влияний, связанных с родами и ранним послеродовым периодом. Наименее подверженными патопластическому влиянию факторов, связанных с родами, оказались ПРД по типу депрессивно-параноидных приступов при манифестной шизофрении (2 наблюдения), в структуре которых не выявлялось признаков нозогении.

Обсуждение

Настоящее исследование позволило установить относительно высокую вероятность развития ПРД в рамках вялотекущей шизофрении, что контрастирует с традиционным представлением о ПРД как о варианте динамики сугубо аффективных расстройств (рекуррентное депрессивное или биполярное расстройство). В то же время следует отметить особенность течения шизофрении в изученных случаях, а именно – очерченные аффективные эпизоды в динамике заболевания. Этот факт, согласующийся с данными других авторов, квалифицирующих ПРД в рамках аффективных расстройств (J.Heron, 2005; P.Kettunen, 2014; L.Gutierrez-Galve, 2015), позволяет предположить тесную связь ПРД с конституциональным/нажитым предрасположением к аффективной патологии. Такое предположение может быть подтверждено и результатами анализа преморбидных РЛ в изученной выборке. В большинстве (76%) наблюдений выявлены акцентуации по тревожному типу, которые традиционно рассматриваются в ряду характеристик личностной предиспозиции к аффективным расстройствам. В некоторых исследованиях указывается на связь ПРД с тревожными типами РЛ (C.Akman и соавт., 2008; G.Apter, 2012), однако в наших наблюдениях личностная тревога не является определяющей характеристикой РЛ, а представляет собой отдельную дименсию (акцентуацию), интегрированную в структуру разных типов РЛ преимущественно кластера А (шизоидное и шизотипическое, включая дефект типа «фершробен») и кластера B (истерическое и пограничное).
Кроме того, в изученных случаях, как и в результатах других исследований, прослеживается отчетливая тенденция к биполярному течению аффективных расстройств у пациентов, перенесших ПРД.
В настоящем исследовании получены данные о динамике ПРД, подтверждающие наблюдения некоторых других исследователей. В работе D.Cirik (2016 г.) показано, что зачастую ПРД начинаются спустя некоторое время после родов на фоне существующей тревожной симптоматики, а также могут наступать без светлого промежутка после мании (сдвоенные фазы), на что указывает также A.Inglis (2014 г.). При этом отличий в клинической картине классической ПРД, отложенной ПРД и ПРД в рамках сдвоенной фазы, как и в цитированных выше исследованиях, не выявляется.
В ходе клинического анализа установлена гетерогенность ПРД в рамках шизофрении, дифференцируемых на ПРД как дебют шизофренического процесса, и ПРД как этап динамики уже текущего эндогенно-процессуального заболевания (1 и 2-я группа соответственно). При этом показано, что ПРД во 2-й группе развивается в более раннем возрасте и значимо чаще сопровождается феноменом отсутствия чувств к ребенку, суицидальными мыслями и психотическими симптомами.
Наконец, нами показано, что отсутствие чувств к ребенку, часто описываемое как патогномоничный для ПРД симптом, неоднородно, что позволило выделить стойкое отсутствие чувств к ребенку, нестойкое отсутствие чувств, зависящее от внешних факторов, а также отсутствие чувств к ребенку, формирующееся в связи с контрастными навязчивостями, содержательной характеристикой которых являлся страх нанести новорожденному увечье или убить его. По содержанию данный симптом, как и ПРД в целом, не был однороден и встречался весьма редко, канонический симптом чувственной анестезии наблюдался достаточно редко, чаще больные ретроспективно оценивали притупленность эмоций, но не полное их отсутствие. Также в различных сочетаниях встречались такие симптомы, как деперсонализация (алло-, ауто-, соматопсихическая), чувство вины. Постоянными симптомами, сопровождающими чувство безэмоционального отношения к ребенку, были тоска и раздражительность. При этом отсутствие чувств к ребенку необязательно было привязано к депрессивной фазе, а зачастую сохранялось и после нормализации аффекта, что приводило к формированию неполноценных связей «мать–ребенок», дезорганизованному стилю общения и даже проявлению агрессии по отношению к новорожденному (L.Gutierrez-Galve, 2015; N.Nonnenmacher и соавт., 2016).
При анализе проблемы патопластического влияния процесса деторождения на клиническую картину ПРД установлены следующие зависимости. В изученных случаях, как следует из представленных выше характеристик, прослеживается отчетливое соучастие связанных с родами нозогенных/психогенных факторов, определяющих в первую очередь денотат тревожных и аффективных расстройств (страх за ребенка, контрастные фобии причинения вреда ребенку, идеи самообвинения, самоуничижения) в рамках ПРД. Однако необходимо подчеркнуть ограниченность такого влияния исключительно содержательной характеристикой психопатологичексих расстройств, в то время как динамика определяется преимущественно закономерностями течения расстройств шизофренического спектра.
В свою очередь, несмотря на очевидность и массивность соматогенных факторов мы не обнаружили никаких признаков их влияния на клинические проявления ПРД. В изученных случаях не наблюдалось основных клинических признаков соматогенных психических расстройств, таких как выраженная астения, явления помрачения сознания, психосоматический параллелизм (утяжеление психопатологической симптоматики при ухудшении соматического состояния и наоборот). При этом следует отметить, что в клинических характеристиках ПРД, представленных различными исследователями, прослеживаются сходные тенденции – соматогенные влияния ограничиваются содержательными характеристиками, но не реализуются в динамике аффективных расстройств.
Соответственно, хотя полностью исключить соучастия нозогенных/психогенных и соматогенных факторов в развитии ПРД, триггерная роль которых не вызывает сомнений, не представляется возможным, признание сугубо психогенной либо соматогенной природы ПРД весьма сомнительно. Лишь на самом раннем этапе развития (первые дни) можно предполагать участие реактивных механизмов, но лишь в ограниченных пределах, поскольку все психопатологические составляющие ПРД (как и динамика аффективного статуса) в полной мере отвечают закономерностям течения расстройств шизофренического спектра (M.Bornstein, 1917).

Сведения об авторах

Рагимова Айнур Алигейдаровна – аспирантка каф. психиатрии и психосоматики лечебного фак-та ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Е-mail: ragimovaasia@gmail.com
Иванов Станислав Викторович – д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием по изучению соматогенной психической патологии ФГБНУ НЦПЗ, проф. каф. психиатрии и психосоматики лечебного фак-та ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). E-mail: stanislvi@gmail.com