Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01-02 2017
Соматогенные психозы при лимфоме Ходжкина №01-02 2017
Номера страниц в выпуске:19-23
Изучены 23 пациента, страдающих лимфомой Ходжкина, у которых выявлены соматогенные психозы. Среди последних выделены делириозное помрачение сознания, эндогеноморфные психозы (галлюцинаторно-бредовые, депрессивно-бредовые, онейроидные симптомокомплексы), соматогенно провоцированные приступы шизофрении. Предложен психофармакотерапевтический подход к лечению описанных психопатологических расстройств.
Ключевые слова: лимфома Ходжкина, делирий, эндогеноморфные психозы, шизофрения, терапия.
Для цитирования: Олексенко Л.В., Выборных Д.Э. Соматогенные психозы при лимфоме Ходжкина. Психические расстройства в общей медицине. 2017; 1: 19–23.
Ключевые слова: лимфома Ходжкина, делирий, эндогеноморфные психозы, шизофрения, терапия.
Для цитирования: Олексенко Л.В., Выборных Д.Э. Соматогенные психозы при лимфоме Ходжкина. Психические расстройства в общей медицине. 2017; 1: 19–23.
Изучены 23 пациента, страдающих лимфомой Ходжкина, у которых выявлены соматогенные психозы. Среди последних выделены делириозное помрачение сознания, эндогеноморфные психозы (галлюцинаторно-бредовые, депрессивно-бредовые, онейроидные симптомокомплексы), соматогенно провоцированные приступы шизофрении. Предложен психофармакотерапевтический подход к лечению описанных психопатологических расстройств.
Ключевые слова: лимфома Ходжкина, делирий, эндогеноморфные психозы, шизофрения, терапия.
Для цитирования: Олексенко Л.В., Выборных Д.Э. Соматогенные психозы при лимфоме Ходжкина. Психические расстройства в общей медицине. 2017; 1: 19–23.
L.V.Olexenko, D.E.Vybornykh
Hematology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4
dvyb@yandex.ru
We studied 23 patients with Hodgkin's lymphoma who had somatogenic psychoses. Among the latter, delirium, endogenomorfic psychoses (hallucinatory-delusional, depressive-delirious, oneiroid), somatogenically provoked attacks of schizophrenia are distinguished. A psychopharmacotherapeutic approach to the treatment of the described psychopathological disorders is suggested.
Key words: Hodgkin’s lymphoma, delirium, endogenomorfic psychoses, schizophrenia, therapy.
For citation: Olexenko L.V., Vybornykh D.E. Somatogenic psychoses in Hodgkin's lymphoma. Mental Disorders in General Medicine. 2017; 1: 19–23.
Описания соматогенных психозов, манифестирующих у больных, которые страдают лимфомой Ходжкина – ЛХ (болезнью Ходжкина, лимфогранулематозом), немногочисленны и приводятся либо в казуистических наблюдениях, либо включаются в характеристики выборок пациентов с иными онкологическими/онкогематологическими нозологиями. При этом основной массив данных о таких психозах приходится на середину прошлого столетия, когда в терапевтической практике стали применяться соединения азотистого иприта (nitrogen mustard) и прокарбазин (препарат, оказывающий слабое ингибирующее влияние на активность моноаминооксидазы).
С появлением в повседневной практике гематологов препаратов более поздних генераций: программ ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин), BEACOPP (блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизолон) [1] – и увеличением возможностей сопровождающего лечения пациентов частота встречаемости и тяжесть проявлений психозов уменьшились1, однако актуальность изучения таких состояний сохраняется. Среди психотических расстройств, манифестирующих у больных с ЛХ, описываются аффективные, бредовые состояния, делириозное помрачение сознания [2–16].
Аффективные психозы у пациентов с ЛХ представлены психопатологическими расстройствами как маниакального [2, 6–8], так и депрессивного [9] полюса. При этом подчеркивается, что такие расстройства зачастую развиваются на фоне проведения курса химиотерапии. Приводятся наблюдения, в которых психозы возникали при приеме соединений азотистого нитрита, при применении которого нередко помимо состояния эйфории наблюдалась спутанность [2]. Кроме того, при лечении прокарбазином отмечалась психотическая мания [6, 7]. В то же время наличие в схеме полихимиотерапии того же прокарбазина (мустарген, винкристин, прокарбазин и преднизолон – MOPP) не являлось препятствием для развития психоза депрессивного содержания в другом наблюдении [9].
Психотические расстройства бредового регистра представлены депрессивно-бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми состояниями. Авторы, описывающие такие психозы, указывают на возможность их манифестации как вне курсов химиотерапии [5], так и на фоне химиотерапии соединениями азотистого иприта [3]. Исследователи отмечали, что после прекращения терапии с использованием азотистого иприта проявления психоза относительно быстро купировались [3]. Часто в структуре описываемых состояний выявлялись кататонические расстройства. Кроме того, описано развитие психозов депрессивно-бредового и галлюцинаторно-бредового содержания у пациентов с ЛХ, манифестирующих на фоне терапии кортикостероидными препаратами [10–12].
Б.А.Целибеев и соавт. (1964 г.) опубликовали 2 наблюдения соматогенных психозов у больных с ЛХ.
В одном случае отмечался бред отравления, завершившийся в терминальной стадии заболевания аменцией, в другом – психомоторное возбуждение с отрывочными бредовыми идеями, слуховыми и зрительными галлюцинациями в периодах ухудшения соматического состояния [13].
Д.Э.Выборных (2012 г.) приводит клиническое описание пациентки, страдающей ЛХ, у которой рецидив заболевания системы крови совпал с галлюцинаторно-бредовым приступом с синдромом Кандинского–Клерамбо и явлениями кататонии в рамках шубообразной (приступообразно-прогредиентной) шизофрении [14].
В исследовании, проведенном тем же автором в 2014 г., было показано, что значительно более высокий удельный вес психозов шизофренического спектра (эндогеноморфные психозы – галлюцинаторно-бредовые и депрессивно-бредовые состояния и приступы шизофрении) отмечается при лимфопролиферативных заболеваниях, особенно лимфосаркомах и ЛХ. Причем в случае ЛХ эти формы соматогенных психозов встречаются значительно чаще, чем делирий, в отличие от других заболеваний системы крови. Кроме того, в этом исследовании ЛХ оказалась единственным заболеванием системы крови, при котором выявляются соматогенно провоцированные приступы шизофрении [15].
Делириозное и онейроидное помрачение сознания, наблюдаемые у больных с ЛХ, в целом сопоставимы с аналогичными психозами, манифестирующими при других тяжелых соматических заболеваниях [4, 16].
Таким образом, прослеживается тенденция к преобладанию психопатологических расстройств эндогенного круга (присутствие в их структуре кататонических расстройств), а также аффективных нарушений преимущественно маниакального полюса. Кроме того, в большинстве случаев психозы манифестируют на фоне агрессивной химиотерапии основного заболевания.
1) делирий (F05.0), традиционно относимый к реакциям экзогенного типа [17];
2) эндогеноморфные психозы – органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2), психотические состояния, манифестирующие по механизмам соматогений, но отличающиеся значительным полиморфизмом и атипией симптоматики, включая несвойственные экзогенным психозам психопатологические нарушения эндогенного круга (галлюцинаторно-бредовые, депрессивно-бредовые, онейроидные симптомокомплексы);
3) соматогенно провоцированные обострения шизофрении – параноидная шизофрения, приступообразное течение (F20.01); табл. 1.
Первый тип – делирий, 4 (14,3%) из 23 наблюдений. Клиническая картина в целом сопоставима с делириозными состояниями при других тяжелых соматических заболеваниях [15, 18] и включает явления помрачения сознания с полной или частичной дезориентировкой в окружающем, наплывы зрительных галлюцинаций, острый чувственный (галлюцинаторный) бред, двигательное возбуждение. В ряду аффективных нарушений преобладали чувство тревоги, страха с явлениями растерянности.
Выраженность нарушений сознания и других психопатологических расстройств варьирует в течение суток. Если в первой половине дня отмечается сомнолентность или оглушение с моторной заторможенностью, частичной дезориентировкой в месте и времени, то к вечеру, и особенно в первой половине ночи, наблюдается усугубление явлений помрачения сознания, галлюцинаторных и бредовых расстройств с развитием психомоторного возбуждения.
По завершении психоза (психопатологические расстройства редуцировались по мере улучшения соматического состояния) выявлялись признаки ретроградной амнезии с полной утратой воспоминаний, связанных с симптомами делирия. На протяжении 5–7 дней после редукции психопатологической симптоматики сохранялась неустойчивость настроения со склонностью к подавленности, а также астения с повышенной утомляемостью, быстрой истощаемостью при минимальных физических или умственных нагрузках, капризностью и обидчивостью.
Следует подчеркнуть, что у изученных пациентов делириозные расстройства носят преимущественно стертый характер, причем помрачение сознания протекает с выраженными астеническими и апатическими расстройствами. Эта рудиментарная форма делириозного помрачения сознания, при котором психомоторное возбуждение либо отсутствует, либо не выражено, выявлена у большинства перенесших делирий – 3 (13,0%) из 23 больных.
В клинической картине доминируют явления раздражительной слабости, кратковременные эпизоды повышенной возбудимости, сменяющиеся длительными периодами истощаемости. Выявлялась аффективная лабильность с преобладанием гипотимии, при этом подавленность с повышенной слезливостью чередовались с апатией или элементами дисфории. В некоторых случаях отмечались явления астенического ментизма с потоком образных представлений. Резко расстраивалась функция внимания, а затем манифестировали нарушения ориентировки во времени и пространстве.
Развернутый (гипоактивный) делирий (с преобладанием обманов восприятия и психомоторного возбуждения) [19, 20] диагностирован в одном наблюдении. Соматогенный психоз характеризовался присоединением к явлениям спутанности сознания обманов восприятия (истинные – зрительные, слуховые либо тактильные галлюцинации). При этом их обыденное содержание (события в клинике или в семье) периодически сменялось видениями захвата нашей планеты иноземными цивилизациями, что сближало такие расстройства с фантастическим делирием [21]. Однако галлюцинаторные расстройства сохраняли фрагментарный характер и усиливались в вечернее время. Такие нарушения сопровождались психомоторным возбуждением, ограничивающимся пределами постели.
Длительность делирия составляла в среднем 4,7±0,6 дня. По завершении психоза в течение 2–3 нед у пациентов констатировались астенические расстройства.
В анамнезе пациентов, перенесших делириозное расстройство сознания, выявлялись длительное злоупотребление алкоголем, эпизоды металкогольных психозов, неоднократные обращения за специализированной помощью к наркологам.
Второй тип – эндогеноморфные психозы – 11 (47,8%) наблюдений. Длительность таких психозов составила 7–11 дней. В клинической картине психозов сочетались изменения сознания, обманы восприятия, а также психопатологические расстройства, характерные для галлюцинаторно-параноидных, депрессивно-бредовых состояний и онейроидного помрачения сознания.
Галлюцинаторно-параноидные состояния, на долю которых приходится более 1/3 всех выявленных психозов в изученной выборке – 5 (21,7%) из 23 наблюдений, манифестируют вербальными иллюзиями по типу акоазмов (шипение, скрипы) или элементарных функциональных галлюцинаций (обращенные к пациенту отдельные слова или фразы, возникающие на фоне шума медицинской аппаратуры или речи персонала).
В последующем указанные расстройства восприятия постепенно усложняются с формированием вербальных псевдогаллюцинаций и явлений психического автоматизма (идеи воздействия с помощью медицинского оборудования) с развитием соответствующих их содержанию идей преследования. При этом следует отметить относительно малый масштаб бредовых расстройств, которые ограничивались малосистематизированными идеями отношения. Больные придавали особое значение манипуляциям медицинского персонала, «замечали», что врачи как-то по-особенному перешептываются в их присутствии либо что-то недоговаривают, вероятно, чтобы скрыть последствия своих «ошибок». На фоне доминирования представления о «предвзятости» медицинского персонала в отдельных случаях выявляются идеи «заговора» малого размаха. Так, пациенты утверждали, что врачи проводят над ними «эксперименты», «испытывают» сомнительные медикаменты и пр.
Эндогеноморфные психозы по типу депрессивно-бредовых состояний выявлены в 2 (8,7% от всех психозов) наблюдениях. Психозы такого типа манифестировали гипотимией с тревожным аффектом, достигающим максимальной выраженности в вечерние часы.
У больных в ночное время отмечалось развитие обманов восприятия в форме истинных гипнагогических зрительных галлюцинаций, имевших элементарный характер. Депрессивные расстройства приобретали витальный характер с чувством тоски, беспомощности, идеями самообвинения и даже суицидальными мыслями. По мере нарастания тревожного и тоскливого аффекта присоединялись параноидные расстройства, представленные персекуторным бредом (идеи отношения, преследования), последний отличался монотематичностью фабулы, не обнаруживая тенденции к систематизации, и ограничивались идеями предвзятого отношения и осуждения со стороны окружающих (медицинский персонал, пациенты).
В большинстве случаев длительность галлюцинаторно-параноидных и депрессивно-бредовых состояний составляла менее 2 нед. В процессе обратной динамики психоза редукция психопатологической симптоматики приобретала определенную последовательность, связанную с соматогенной природой расстройства: сначала обратному развитию подвергались бредовые и галлюцинаторные расстройства, затем – депрессивные проявления и астенические симптомы.
В 4 (17,4%) случаях из 35 клиническая картина соматогенных психозов соответствовала онейроидному помрачению сознания [22]. Развитию онейроида в наших наблюдениях предшествовали продолжавшиеся в течение нескольких часов расстройства, которые имели сходство с «бредовым настроением», сочетающимся с аффективными нарушениями маниакального полюса и астеническими расстройствами. У пациентов внезапно возникало чувство беспричинного воодушевления, ожидания чего-то необычного, радостного. Происходящие в клинике события приобретали скрытый смысл. Аффективное напряжение с элементами чувственного бреда внезапно перерастало в онейроидное помрачение сознания с явлениями двойной ориентировки в собственной личности. Больные одновременно выступали в роли пациентов клиники и сторонних наблюдателей. При осмотре они были растерянны, недоуменно озирались по сторонам, их взгляд скользил с одного предмета на другой. Формирующиеся при этом сценоподобные галлюцинаторные расстройства характеризовались (в отличие от фантастически-иллюзорных картин, свойственных «классическим» онейроидным психозам [23]) обыденным содержанием. Больные рассказывали о том, что им казалось, «будто они и спят и не спят». Длительность онейроида ограничивалась одним-двумя непродолжительными эпизодами, отмечающимися в течение одного дня или нескольких ночей. Кататонические включения проявлялись элементами моторной неловкости, отдельными стереотипиями, непродолжительными застываниями. Наряду с онейроидно-кататоническими проявлениями выявлялись отрывочные персекуторные идеи.
В анамнезе у пациентов с эндогеноморфными психозами выявлялись психические расстройства, провоцированные внешними событиями, по поводу которых некоторые пациенты обращались за помощью к психиатрам. Госпитализации в психиатрические стационары не зарегистрированы.
Состояния, квалифицированные в настоящем исследовании в рамках эндогеноморфных психозов, обнаруживают ряд отличий от сходных расстройств эндогенно-процессуального круга. К их числу относятся выступающие на первый план в клинической картине явления астении со слезливостью и истощаемостью аффекта, а не отгороженность и безразличие, присущие больным шизофренией. Другие отличительные признаки – изменчивость лишенных монотонности поведения и аффекта, соматогенный характер доминирующих астенических расстройств, не вытесняемых галлюцинаторно-бредовой или депрессивно-бредовой симптоматикой. Кроме того, имеет отличия психопатологическая характеристика бредовых расстройств, лишенных тенденции к выраженной систематизации, расширению фабулы и переходу к хроническому течению. Окончательное (по завершению психоза) диагностическое суждение сводится к констатации отсутствия изменений личности, а также эмоционального либо когнитивного дефицита.
Третий тип – соматогенно провоцированные приступы шизофрении – 8 (34,8%) из 23 наблюдений. У всех пациентов приступы протекали с выявлением галлюцинаторно-параноидного синдрома.
Психопатологическая структура психоза определялась сочетанием процессуально обусловленной и соматогенной патологии. Наряду с признаками, свойственными соматогенным психозам (помрачение сознания с дезориентировкой в месте и времени, психомоторное возбуждение, суточные колебания с усилением в вечернее и ночное время), уже в дебюте психоза выявлялись психопатологические нарушения, присущие эндогенно-процессуальному заболеванию. В дальнейшем по мере нормализации соматического состояния пациента с обратным развитием нарушений сознания и других соматогенных расстройств проявления психоза не редуцируются, а приобретают синдромальную завершенность. Улучшение соматического состояния сопровождается кристаллизацией бреда (воздействие на мысли и поступки со стороны персонала, в том числе с помощью медицинского оборудования), сменой устрашающих зрительных галлюцинаций вербальными псевдогаллюцинациями. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика сочетается с агрессией и попытками физического насилия в отношении «преследователей» – медработников, соседей по палате.
В случаях соматогенно провоцированных приступов шизофрении эндогенный психоз приобретает затяжное течение; ремиссия формируется лишь спустя 2,5–3 мес даже в условиях адекватной терапии.
Следует подчеркнуть, что психозы, отнесенные нами к соматогенно провоцированным приступам шизофрении, сопоставимы по проявлениям с психотическими приступами, выявлявшимися в анамнезе пациентов и потребовавшими в 2 наблюдениях стационарного лечения в психиатрической клинике. Длительность эндогенного процесса составила в среднем 8,3±3,6 года.
Терапия описанных психопатологических расстройств проводилась в два этапа. Целью I этапа являлось купирование психоза, II – поддерживающее лечение, направленное на профилактику рецидива психотического расстройства.
При делириозных расстройствах сознания основной объем терапевтического вмешательства концентрировался на I этапе; лечение непродолжительно и включает применение антипсихотиков бутирофенонового ряда (галоперидол до 15 мг/сут). При необходимости быстрой седации или купирования тревожных/инсомнических расстройств в терапевтическую схему вводился диазепам (до 20 мг/сут).
Терапия эндогеноморфных психозов требовала более интенсивных воздействий (суточные дозы антипсихотиков повышались: галоперидол до 20–30 мг) и большей длительности (до 2 нед). На II этапе лечения эндогеноморфных психозов дозировки применяемых психотропных средств снижались (галоперидол до 5 мг/сут, Рисполепт – 2 мг/сут).
Наиболее продолжительного (до 1,5–2 мес) лечения с использованием указанных в табл. 2 максимальных дозировок препаратов требовали соматогенно провоцированные приступы шизофрении. При этом назначения корректировались в соответствии с динамикой соматической патологии (дозы снижались при утяжелении соматического состояния).
Клинически значимых побочных эффектов в ходе терапии применяемыми психотропными препаратами или их неблагоприятных взаимодействий с соматотропными препаратами, включая кортикостероиды (преднизолон) и цитостатики (доксорубицин, блеомицин, винбластин, винкристин, дакарбазин, этопозид, циклофосфамид, прокарбазин), не наблюдалось.
Выборных Дмитрий Эдуардович – д-р мед. наук, зав. лаб. по изучению психических и неврологических расстройств при заболеваниях системы крови ФГБУ ГНЦ. E-mail: dvyb@yandex.ru
Ключевые слова: лимфома Ходжкина, делирий, эндогеноморфные психозы, шизофрения, терапия.
Для цитирования: Олексенко Л.В., Выборных Д.Э. Соматогенные психозы при лимфоме Ходжкина. Психические расстройства в общей медицине. 2017; 1: 19–23.
Somatogenic psychoses in Hodgkin's lymphoma
L.V.Olexenko, D.E.Vybornykh
Hematology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125167, Russian Federation, Moscow, Novyi Zykovskii pr-d, d. 4
dvyb@yandex.ru
We studied 23 patients with Hodgkin's lymphoma who had somatogenic psychoses. Among the latter, delirium, endogenomorfic psychoses (hallucinatory-delusional, depressive-delirious, oneiroid), somatogenically provoked attacks of schizophrenia are distinguished. A psychopharmacotherapeutic approach to the treatment of the described psychopathological disorders is suggested.
Key words: Hodgkin’s lymphoma, delirium, endogenomorfic psychoses, schizophrenia, therapy.
For citation: Olexenko L.V., Vybornykh D.E. Somatogenic psychoses in Hodgkin's lymphoma. Mental Disorders in General Medicine. 2017; 1: 19–23.
Описания соматогенных психозов, манифестирующих у больных, которые страдают лимфомой Ходжкина – ЛХ (болезнью Ходжкина, лимфогранулематозом), немногочисленны и приводятся либо в казуистических наблюдениях, либо включаются в характеристики выборок пациентов с иными онкологическими/онкогематологическими нозологиями. При этом основной массив данных о таких психозах приходится на середину прошлого столетия, когда в терапевтической практике стали применяться соединения азотистого иприта (nitrogen mustard) и прокарбазин (препарат, оказывающий слабое ингибирующее влияние на активность моноаминооксидазы).
С появлением в повседневной практике гематологов препаратов более поздних генераций: программ ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин), BEACOPP (блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизолон) [1] – и увеличением возможностей сопровождающего лечения пациентов частота встречаемости и тяжесть проявлений психозов уменьшились1, однако актуальность изучения таких состояний сохраняется. Среди психотических расстройств, манифестирующих у больных с ЛХ, описываются аффективные, бредовые состояния, делириозное помрачение сознания [2–16].
Аффективные психозы у пациентов с ЛХ представлены психопатологическими расстройствами как маниакального [2, 6–8], так и депрессивного [9] полюса. При этом подчеркивается, что такие расстройства зачастую развиваются на фоне проведения курса химиотерапии. Приводятся наблюдения, в которых психозы возникали при приеме соединений азотистого нитрита, при применении которого нередко помимо состояния эйфории наблюдалась спутанность [2]. Кроме того, при лечении прокарбазином отмечалась психотическая мания [6, 7]. В то же время наличие в схеме полихимиотерапии того же прокарбазина (мустарген, винкристин, прокарбазин и преднизолон – MOPP) не являлось препятствием для развития психоза депрессивного содержания в другом наблюдении [9].
Психотические расстройства бредового регистра представлены депрессивно-бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми состояниями. Авторы, описывающие такие психозы, указывают на возможность их манифестации как вне курсов химиотерапии [5], так и на фоне химиотерапии соединениями азотистого иприта [3]. Исследователи отмечали, что после прекращения терапии с использованием азотистого иприта проявления психоза относительно быстро купировались [3]. Часто в структуре описываемых состояний выявлялись кататонические расстройства. Кроме того, описано развитие психозов депрессивно-бредового и галлюцинаторно-бредового содержания у пациентов с ЛХ, манифестирующих на фоне терапии кортикостероидными препаратами [10–12].
Б.А.Целибеев и соавт. (1964 г.) опубликовали 2 наблюдения соматогенных психозов у больных с ЛХ.
В одном случае отмечался бред отравления, завершившийся в терминальной стадии заболевания аменцией, в другом – психомоторное возбуждение с отрывочными бредовыми идеями, слуховыми и зрительными галлюцинациями в периодах ухудшения соматического состояния [13].
Д.Э.Выборных (2012 г.) приводит клиническое описание пациентки, страдающей ЛХ, у которой рецидив заболевания системы крови совпал с галлюцинаторно-бредовым приступом с синдромом Кандинского–Клерамбо и явлениями кататонии в рамках шубообразной (приступообразно-прогредиентной) шизофрении [14].
В исследовании, проведенном тем же автором в 2014 г., было показано, что значительно более высокий удельный вес психозов шизофренического спектра (эндогеноморфные психозы – галлюцинаторно-бредовые и депрессивно-бредовые состояния и приступы шизофрении) отмечается при лимфопролиферативных заболеваниях, особенно лимфосаркомах и ЛХ. Причем в случае ЛХ эти формы соматогенных психозов встречаются значительно чаще, чем делирий, в отличие от других заболеваний системы крови. Кроме того, в этом исследовании ЛХ оказалась единственным заболеванием системы крови, при котором выявляются соматогенно провоцированные приступы шизофрении [15].
Делириозное и онейроидное помрачение сознания, наблюдаемые у больных с ЛХ, в целом сопоставимы с аналогичными психозами, манифестирующими при других тяжелых соматических заболеваниях [4, 16].
Таким образом, прослеживается тенденция к преобладанию психопатологических расстройств эндогенного круга (присутствие в их структуре кататонических расстройств), а также аффективных нарушений преимущественно маниакального полюса. Кроме того, в большинстве случаев психозы манифестируют на фоне агрессивной химиотерапии основного заболевания.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе клинических отделений ФГБУ ГНЦ. Процедура клинического обследования включала анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений, включая медицинскую документацию (текущие и архивные истории болезни, выписки из историй болезни, амбулаторные карты). Психопатологическая оценка проводилась авторами исследования. Гематологическое обследование помимо стандартного физикального осмотра включало оценку показателей крови и (при необходимости) костного мозга, морфологической структуры кроветворной и лимфоидной ткани (пункция и трепанобиопсия костного мозга), ультразвукового исследования брюшной полости, проведение различных специализированных исследований (иммунохимическое и др.) с вынесением окончательного экспертного заключения в результате клинических разборов при участии руководителей и научных сотрудников клинических отделений ФГБУ ГНЦ. Выборка исследования сформирована за период с 20 апреля 2015 г. по 31 марта 2017 г. из числа больных с верифицированным диагнозом заболевания системы крови, госпитализированных в клинические отделения ФГБУ ГНЦ, у которых выявлялись соматогенные психозы. Включались все больные с ЛХ, у которых развивались соматогенные психозы. Исключались лишь пациенты с крайне тяжелым соматическим состоянием, которое не позволяло выполнить психопатологическое обследование в необходимом для оценки объеме. Выборку составили 23 пациента (женщины 30,4%, мужчины 69,6%, возраст от 22 до 69 лет; средний возраст 37,52±11,14 года), страдающие ЛХ. Длительность заболевания от даты выявления заболевания системы крови варьировала от 0,6 до 6,8 года (в среднем 1,9 года).Результаты
Результаты проведенного исследования подтверждают сформулированное на основании анализа литературы предположение о клинической гетерогенности соматогенных психозов, формирующихся у больных с ЛХ. Различия психопатологических проявлений и динамики изученных состояний в соответствии с типологией, разработанной в исследованиях лаборатории по изучению психических и неврологических расстройств при заболеваниях системы крови ФГБУ ГНЦ, выполненных на выборке пациентов гематологической клиники [14], позволили выделить 3 типа соматогенных психозов:1) делирий (F05.0), традиционно относимый к реакциям экзогенного типа [17];
2) эндогеноморфные психозы – органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2), психотические состояния, манифестирующие по механизмам соматогений, но отличающиеся значительным полиморфизмом и атипией симптоматики, включая несвойственные экзогенным психозам психопатологические нарушения эндогенного круга (галлюцинаторно-бредовые, депрессивно-бредовые, онейроидные симптомокомплексы);
3) соматогенно провоцированные обострения шизофрении – параноидная шизофрения, приступообразное течение (F20.01); табл. 1.
Первый тип – делирий, 4 (14,3%) из 23 наблюдений. Клиническая картина в целом сопоставима с делириозными состояниями при других тяжелых соматических заболеваниях [15, 18] и включает явления помрачения сознания с полной или частичной дезориентировкой в окружающем, наплывы зрительных галлюцинаций, острый чувственный (галлюцинаторный) бред, двигательное возбуждение. В ряду аффективных нарушений преобладали чувство тревоги, страха с явлениями растерянности.
Выраженность нарушений сознания и других психопатологических расстройств варьирует в течение суток. Если в первой половине дня отмечается сомнолентность или оглушение с моторной заторможенностью, частичной дезориентировкой в месте и времени, то к вечеру, и особенно в первой половине ночи, наблюдается усугубление явлений помрачения сознания, галлюцинаторных и бредовых расстройств с развитием психомоторного возбуждения.
По завершении психоза (психопатологические расстройства редуцировались по мере улучшения соматического состояния) выявлялись признаки ретроградной амнезии с полной утратой воспоминаний, связанных с симптомами делирия. На протяжении 5–7 дней после редукции психопатологической симптоматики сохранялась неустойчивость настроения со склонностью к подавленности, а также астения с повышенной утомляемостью, быстрой истощаемостью при минимальных физических или умственных нагрузках, капризностью и обидчивостью.
Следует подчеркнуть, что у изученных пациентов делириозные расстройства носят преимущественно стертый характер, причем помрачение сознания протекает с выраженными астеническими и апатическими расстройствами. Эта рудиментарная форма делириозного помрачения сознания, при котором психомоторное возбуждение либо отсутствует, либо не выражено, выявлена у большинства перенесших делирий – 3 (13,0%) из 23 больных.
В клинической картине доминируют явления раздражительной слабости, кратковременные эпизоды повышенной возбудимости, сменяющиеся длительными периодами истощаемости. Выявлялась аффективная лабильность с преобладанием гипотимии, при этом подавленность с повышенной слезливостью чередовались с апатией или элементами дисфории. В некоторых случаях отмечались явления астенического ментизма с потоком образных представлений. Резко расстраивалась функция внимания, а затем манифестировали нарушения ориентировки во времени и пространстве.
Развернутый (гипоактивный) делирий (с преобладанием обманов восприятия и психомоторного возбуждения) [19, 20] диагностирован в одном наблюдении. Соматогенный психоз характеризовался присоединением к явлениям спутанности сознания обманов восприятия (истинные – зрительные, слуховые либо тактильные галлюцинации). При этом их обыденное содержание (события в клинике или в семье) периодически сменялось видениями захвата нашей планеты иноземными цивилизациями, что сближало такие расстройства с фантастическим делирием [21]. Однако галлюцинаторные расстройства сохраняли фрагментарный характер и усиливались в вечернее время. Такие нарушения сопровождались психомоторным возбуждением, ограничивающимся пределами постели.
Длительность делирия составляла в среднем 4,7±0,6 дня. По завершении психоза в течение 2–3 нед у пациентов констатировались астенические расстройства.
В анамнезе пациентов, перенесших делириозное расстройство сознания, выявлялись длительное злоупотребление алкоголем, эпизоды металкогольных психозов, неоднократные обращения за специализированной помощью к наркологам.
Второй тип – эндогеноморфные психозы – 11 (47,8%) наблюдений. Длительность таких психозов составила 7–11 дней. В клинической картине психозов сочетались изменения сознания, обманы восприятия, а также психопатологические расстройства, характерные для галлюцинаторно-параноидных, депрессивно-бредовых состояний и онейроидного помрачения сознания.
Галлюцинаторно-параноидные состояния, на долю которых приходится более 1/3 всех выявленных психозов в изученной выборке – 5 (21,7%) из 23 наблюдений, манифестируют вербальными иллюзиями по типу акоазмов (шипение, скрипы) или элементарных функциональных галлюцинаций (обращенные к пациенту отдельные слова или фразы, возникающие на фоне шума медицинской аппаратуры или речи персонала).
В последующем указанные расстройства восприятия постепенно усложняются с формированием вербальных псевдогаллюцинаций и явлений психического автоматизма (идеи воздействия с помощью медицинского оборудования) с развитием соответствующих их содержанию идей преследования. При этом следует отметить относительно малый масштаб бредовых расстройств, которые ограничивались малосистематизированными идеями отношения. Больные придавали особое значение манипуляциям медицинского персонала, «замечали», что врачи как-то по-особенному перешептываются в их присутствии либо что-то недоговаривают, вероятно, чтобы скрыть последствия своих «ошибок». На фоне доминирования представления о «предвзятости» медицинского персонала в отдельных случаях выявляются идеи «заговора» малого размаха. Так, пациенты утверждали, что врачи проводят над ними «эксперименты», «испытывают» сомнительные медикаменты и пр.
Эндогеноморфные психозы по типу депрессивно-бредовых состояний выявлены в 2 (8,7% от всех психозов) наблюдениях. Психозы такого типа манифестировали гипотимией с тревожным аффектом, достигающим максимальной выраженности в вечерние часы.
У больных в ночное время отмечалось развитие обманов восприятия в форме истинных гипнагогических зрительных галлюцинаций, имевших элементарный характер. Депрессивные расстройства приобретали витальный характер с чувством тоски, беспомощности, идеями самообвинения и даже суицидальными мыслями. По мере нарастания тревожного и тоскливого аффекта присоединялись параноидные расстройства, представленные персекуторным бредом (идеи отношения, преследования), последний отличался монотематичностью фабулы, не обнаруживая тенденции к систематизации, и ограничивались идеями предвзятого отношения и осуждения со стороны окружающих (медицинский персонал, пациенты).
В большинстве случаев длительность галлюцинаторно-параноидных и депрессивно-бредовых состояний составляла менее 2 нед. В процессе обратной динамики психоза редукция психопатологической симптоматики приобретала определенную последовательность, связанную с соматогенной природой расстройства: сначала обратному развитию подвергались бредовые и галлюцинаторные расстройства, затем – депрессивные проявления и астенические симптомы.
В 4 (17,4%) случаях из 35 клиническая картина соматогенных психозов соответствовала онейроидному помрачению сознания [22]. Развитию онейроида в наших наблюдениях предшествовали продолжавшиеся в течение нескольких часов расстройства, которые имели сходство с «бредовым настроением», сочетающимся с аффективными нарушениями маниакального полюса и астеническими расстройствами. У пациентов внезапно возникало чувство беспричинного воодушевления, ожидания чего-то необычного, радостного. Происходящие в клинике события приобретали скрытый смысл. Аффективное напряжение с элементами чувственного бреда внезапно перерастало в онейроидное помрачение сознания с явлениями двойной ориентировки в собственной личности. Больные одновременно выступали в роли пациентов клиники и сторонних наблюдателей. При осмотре они были растерянны, недоуменно озирались по сторонам, их взгляд скользил с одного предмета на другой. Формирующиеся при этом сценоподобные галлюцинаторные расстройства характеризовались (в отличие от фантастически-иллюзорных картин, свойственных «классическим» онейроидным психозам [23]) обыденным содержанием. Больные рассказывали о том, что им казалось, «будто они и спят и не спят». Длительность онейроида ограничивалась одним-двумя непродолжительными эпизодами, отмечающимися в течение одного дня или нескольких ночей. Кататонические включения проявлялись элементами моторной неловкости, отдельными стереотипиями, непродолжительными застываниями. Наряду с онейроидно-кататоническими проявлениями выявлялись отрывочные персекуторные идеи.
В анамнезе у пациентов с эндогеноморфными психозами выявлялись психические расстройства, провоцированные внешними событиями, по поводу которых некоторые пациенты обращались за помощью к психиатрам. Госпитализации в психиатрические стационары не зарегистрированы.
Состояния, квалифицированные в настоящем исследовании в рамках эндогеноморфных психозов, обнаруживают ряд отличий от сходных расстройств эндогенно-процессуального круга. К их числу относятся выступающие на первый план в клинической картине явления астении со слезливостью и истощаемостью аффекта, а не отгороженность и безразличие, присущие больным шизофренией. Другие отличительные признаки – изменчивость лишенных монотонности поведения и аффекта, соматогенный характер доминирующих астенических расстройств, не вытесняемых галлюцинаторно-бредовой или депрессивно-бредовой симптоматикой. Кроме того, имеет отличия психопатологическая характеристика бредовых расстройств, лишенных тенденции к выраженной систематизации, расширению фабулы и переходу к хроническому течению. Окончательное (по завершению психоза) диагностическое суждение сводится к констатации отсутствия изменений личности, а также эмоционального либо когнитивного дефицита.
Третий тип – соматогенно провоцированные приступы шизофрении – 8 (34,8%) из 23 наблюдений. У всех пациентов приступы протекали с выявлением галлюцинаторно-параноидного синдрома.
Психопатологическая структура психоза определялась сочетанием процессуально обусловленной и соматогенной патологии. Наряду с признаками, свойственными соматогенным психозам (помрачение сознания с дезориентировкой в месте и времени, психомоторное возбуждение, суточные колебания с усилением в вечернее и ночное время), уже в дебюте психоза выявлялись психопатологические нарушения, присущие эндогенно-процессуальному заболеванию. В дальнейшем по мере нормализации соматического состояния пациента с обратным развитием нарушений сознания и других соматогенных расстройств проявления психоза не редуцируются, а приобретают синдромальную завершенность. Улучшение соматического состояния сопровождается кристаллизацией бреда (воздействие на мысли и поступки со стороны персонала, в том числе с помощью медицинского оборудования), сменой устрашающих зрительных галлюцинаций вербальными псевдогаллюцинациями. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика сочетается с агрессией и попытками физического насилия в отношении «преследователей» – медработников, соседей по палате.
В случаях соматогенно провоцированных приступов шизофрении эндогенный психоз приобретает затяжное течение; ремиссия формируется лишь спустя 2,5–3 мес даже в условиях адекватной терапии.
Следует подчеркнуть, что психозы, отнесенные нами к соматогенно провоцированным приступам шизофрении, сопоставимы по проявлениям с психотическими приступами, выявлявшимися в анамнезе пациентов и потребовавшими в 2 наблюдениях стационарного лечения в психиатрической клинике. Длительность эндогенного процесса составила в среднем 8,3±3,6 года.
Терапия описанных психопатологических расстройств проводилась в два этапа. Целью I этапа являлось купирование психоза, II – поддерживающее лечение, направленное на профилактику рецидива психотического расстройства.
При делириозных расстройствах сознания основной объем терапевтического вмешательства концентрировался на I этапе; лечение непродолжительно и включает применение антипсихотиков бутирофенонового ряда (галоперидол до 15 мг/сут). При необходимости быстрой седации или купирования тревожных/инсомнических расстройств в терапевтическую схему вводился диазепам (до 20 мг/сут).
Терапия эндогеноморфных психозов требовала более интенсивных воздействий (суточные дозы антипсихотиков повышались: галоперидол до 20–30 мг) и большей длительности (до 2 нед). На II этапе лечения эндогеноморфных психозов дозировки применяемых психотропных средств снижались (галоперидол до 5 мг/сут, Рисполепт – 2 мг/сут).
Наиболее продолжительного (до 1,5–2 мес) лечения с использованием указанных в табл. 2 максимальных дозировок препаратов требовали соматогенно провоцированные приступы шизофрении. При этом назначения корректировались в соответствии с динамикой соматической патологии (дозы снижались при утяжелении соматического состояния).
Клинически значимых побочных эффектов в ходе терапии применяемыми психотропными препаратами или их неблагоприятных взаимодействий с соматотропными препаратами, включая кортикостероиды (преднизолон) и цитостатики (доксорубицин, блеомицин, винбластин, винкристин, дакарбазин, этопозид, циклофосфамид, прокарбазин), не наблюдалось.
Сведения об авторах
Олексенко Лада Валерьевна – врач-психиатр лаб. по изучению психических и неврологических расстройств при заболеваниях системы крови ФГБУ ГНЦВыборных Дмитрий Эдуардович – д-р мед. наук, зав. лаб. по изучению психических и неврологических расстройств при заболеваниях системы крови ФГБУ ГНЦ. E-mail: dvyb@yandex.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Моисеева Т.Н., Кравченко С.К. Протокол диагностики и лечения лимфомы Ходжкина. Программное лечение заболеваний системы крови. Под ред. В.Г.Савченко. М.: Практика, 2012; с. 453–65. / Moiseeva T.N., Kravchenko S.K. Protokol diagnostiki i lecheniia limfomy Khodzhkina. Programmnoe lechenie zabolevanii sistemy krovi. Pod red. V.G.Savchenko. M.: Praktika, 2012; s. 453–65. [in Russian]
2. Roswit B, Pisetsky JE. Toxic psychosis following nitrogen mustard therapy. J Nerv Ment Dis 1952; 115 (4): 356–9.
3. Braun H, Eicke WJ. Symptomatic psychosis in nitrogen-mustard treatment of a lymphogranulomatosis. Nervenarzt 1955; 26 (2): 71–3.
4. Tuchel J. Neurologic-psychiatric changes in lymphogranulomatosis. Psychiatr Neurol Med Psychol (Leipz) 1957; 9 (11): 338–48.
5. Salles P. Hodgkin’s disease: an ethno-psychiatric aspect (Apropos of a case in an African). Ann Med Psychol (Paris) 1960; 118 (2): 728–33.
6. Mann AM, Hutchinson JL. Manic Reaction Associated with Procarbazine Hydrochloride Therapy of Hodgkin’s Disease. Canad Med Ass J 1967; 97 (25): 1350–3.
7. Carney MW, Ravindran A, Lewis DS. Manic psychosis associated with procarbazine. BMJ 1982; 284 (6309): 82–3.
8. Rosenberg I, Mekinulov B, Cohen LJ, Galynker I. Restarting clozapine treatment during ablation chemotherapy and stem cell transplant for Hodgkin’s lymphoma. Am J Psychiatry 2007; 164 (9): 1438–9.
9. Folks DG, Alexander AI, Rabin PL. Psychiatric disturbance in Hodgkin’s disease. Southern Med J 1983; 76 (9): 1094–5, 1100.
10. Mian I, Gearing R, DeSouza C, Solomon L. Corticosteroid-related psychiatric complications in the treatment of Hodgkin’s lymphoma in an adolescent. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 16 (1): 27–9.
11. Pinkwart C, Stiefel M, Mauz-Körholz C, Körholz D. Acute Psychosis in an Adolescent Girl During Treatment for Advanced Nodular Lymphocyte-Predominant Hodgkin’s Lymphom. Klin Pädiatrie 2011; 223 (6): 370–1.
12. Drozdowicz LB, Bostwick JM. Psychiatric Adverse Effects of Pediatric Corticosteroid Use. Mayo Clin Proc 2014; 89 (6): 817–34.
13. Целибеев Б.А., Яшиш И.Л., Окунев В.Н. Психические нарушения при гематологических заболеваниях. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1964; 64 (8): 1192–7. / Tselibeev B.A., Iashish I.L., Okunev V.N. Psikhicheskie narusheniia pri gematologicheskikh zabolevaniiakh. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 1964; 64 (8): 1192–7. [in Russian]
14. Выборных Д.Э. Психические расстройства у больных с заболеваниями системы крови (типология, эпидемиология, терапия). Дис. … д-ра мед. наук. 2012. / Vybornykh D.E. Psikhicheskie rasstroistva u bol'nykh s zabolevaniiami sistemy krovi (tipologiia, epidemiologiia, terapiia). Dis. … d-ra med. nauk. 2012. [in Russian]
15. Выборных Д.Э. Психогематология. М.: Практическая медицина, 2014. / Vybornykh D.E. Psikhogematologiia. M.: Prakticheskaia meditsina, 2014. [in Russian]
16. Максименко В.И. Психические и нервные изменения при лимфогранулематозе. Материалы второго всероссийского съезда невропатологов и психиатров. 1967; с. 443–5. / Maksimenko V.I. Psikhicheskie i nervnye izmeneniia pri limfogranulematoze. Materialy vtorogo vserossiiskogo s"ezda nevropatologov i psikhiatrov. 1967; s. 443–5. [in Russian]
17. Bonhoeffer K. Die exogenen reaktionstypen. Arch F Psychiatr 1917; 58: 58–70.
18. Бурлаков А.В. Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия). Дис. ... канд. мед. наук. 2006. / Burlakov A.V. Shizofreniia i rasstroistva shizofrenicheskogo spektra, komorbidnye serdechno-sosudistoi patologii (klinika, psikhosomaticheskie sootnosheniia, terapiia). Dis. ... kand. med. nauk. 2006. [in Russian]
19. Liptzin B. What criteria should be used for the diagnosis of delirium? Dement Geriatr Cogn Dis 1999; 10 (5): 364–7.
20. O’Keeffe ST. Clinical subtypes of delirium in the elderly. Dement Geriatr Cogn Disord 1999; 10 (5): 380–5.
21. Гофман А.Г., Орлова М.А., Меликсетян А.С. Алкогольные психозы: клиника, классификация. Соц. и клин. психиатрия. 2010; 20 (1): 5–12. / Gofman A.G., Orlova M.A., Meliksetian A.S. Alkogol'nye psikhozy: klinika, klassifikatsiia. Sots. i klin. psikhiatriia. 2010; 20 (1): 5–12. [in Russian]
22. Régis E. Des Hallucinations oniriques des dégénérés mystiques. Compte-rendu du congrès des médecins aliénistes et neurologistes. Paris, 1894; p. 260–9.
23. Данилина К.К., Горбачевская Н.Л., Алексеева А.Г., Тиганов А.С. Онейроидно-кататонические приступы при шизофрении. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2014; 114 (12): 36–41. / Danilina K.K., Gorbachevskaia N.L., Alekseeva A.G., Tiganov A.S. Oneiroidno-katatonicheskie pristupy pri shizofrenii. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2014; 114 (12): 36–41. [in Russian]