Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01-02 2017

В обзоре последовательно рассмотрены современные взгляды на патогенез и классификацию психических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных, особенности клинической картины эндогенных психических расстройств (шизофрения и аффективные расстройства) у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, психические нарушения, которые могут быть вызваны антиретровирусными препаратами, проблемы взаимодействия психотропных средств и высокоактивной антиретровирусной терапии. Изложены фармакодинамические особенности метаболизма этих лекарственных препаратов с анализом нежелательных побочных реакций.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, шизофрения, аффективные расстройства, высокоактивная антиретровирусная терапия.
Для цитирования: Незнанов Н.Г., Халезова Н.Б., Хобейш А.А. и др. Эндогенные психические расстройства и ВИЧ-инфекция: проблемы коморбидности и лечения. Психические расстройства в общей медицине. 2017; 1: 24–30.

Endogenous mental disorders and HIV infection: the problem  of comorbidity and treatment

N.G.Neznanov1, N.B.Khalezova1,2, A.A.Khobeisch1, N.P.Petrov1, N.G.Zakharova2
1I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8;
2Sankt Petersburg Center for the Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases. 190103, Russian Federation, Saint Petersburg, nab. Obvodnogo kanala, d. 179A
neznanov.spbgmu@gmail.com

This article series describes current views on the pathogenesis and classification of mental disorders in HIV-infected patients, the features of the clinical picture of endogenous mental disorders (schizophrenia and affective disorders) in patients with HIV-infection, mental disorders caused by highly active antiretroviral therapy, the problematic aspects of the interaction of psychotropic drugs and highly active antiretroviral therapy. Pharmacodynamic characteristics outlined metabolism of these drugs to the analysis of and side effects.
Key words: HIV, schizophrenia, affective disorders, highly active antiretroviral therapy.
For citation: Neznanov N.G., Khalezova N.B., Khobeisch A.A. et al. Endogenous mental disorders and HIV infection: the problem of comorbidity and treatment. Mental Disorders in General Medicine. 2017; 1: 24–30.

Введение

Вероятность развития у пациентов с ВИЧ-инфекцией психической патологии чрезвычайно высока [1]. В рамках биопсихосоциальной парадигмы болезни проблемы взаимоотношений и взаимовлияния психического и соматического факторов к настоящему моменту приобрели особую значимость.
Патогенетические процессы ВИЧ-инфекции в головном мозге и их связь с возникновением психических и неврологических нарушений к настоящему моменту остаются недостаточно изученными. Патологический процесс начинается с проникновения вируса с клетками макрофагальной системы через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в центральную нервную систему (ЦНС), где вирус оказывает повреждающее действие на нейроглию (микро- и макроглию, астроциты, олигодендроциты), вовлекая клеточные и молекулярные компоненты иммунной системы головного мозга [6]. В результате взаимодействия вируса с клетками ЦНС иммунная реакция, вызванная активацией провоспалительных цитокинов и иммунных медиаторов, приобретает характер хронического течения. К настоящему времени имеются доказательства, что ЦНС является одним из резервуаров для ВИЧ [38–40]. Определенная роль в развитии воспалительной реакции головного мозга принадлежит также другим вирусам, оппортунистическим инфекциям [7, 8]. Сопровождающие процесс функциональные изменения активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, играющие важную роль в системе регуляции иммунных процессов через эффекты адреналина, норадреналина и их метаболитов, также оказывают определенное влияние на процессы репликации ВИЧ [41]. В настоящее время известно, что основными структурами, которые повреждаются при ВИЧ инфекции, являются субкортикальные отделы головного мозга, в частности область лимбической системы – гиппокамп. Последнее также подтверждается симптомами нарушения когнитивных функций и эмоциональных расстройств, которые являются самыми ранними проявлениями нарушения психической сферы у ВИЧ-инфицированных [35]. Для синдрома ВИЧ-ассоциированной энцефалопатии характерны снижение логической, зрительной, ассоциативной памяти и общего показателя памяти, нарушение произвольного внимания (продуктивность, устойчивость, врабатываемость), снижение зрительного гнозиса, нарушение воспроизведения информации из долговременной памяти [36, 37].
Сопутствующие ВИЧ-инфекции психические расстройства возможно разделить на следующие: соматогенные, связанные с непосредственным действием ВИЧ на ЦНС с постепенным развитием психоорганического синдрома, который может достигнуть степени деменции; психогенные психические расстройства, возникающие из-за психотравмирующего диагноза ВИЧ-инфекции либо нозогенного воздействия ухудшения соматического состояния (чаще всего представлено тревожными и депрессивными состояниями), и коморбидные психические расстройства, не связанные с ВИЧ-инфекцией, например сопутствующие ВИЧ шизофрения, биполярное аффективное расстройство, расстройства личности или синдромы зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), а также смешанные варианты [1].
Высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) больные ВИЧ-инфекцией должны принимать непрерывно в течение жизни. Рекомендации врача-инфекциониста имеют обязательный характер для больного и включают особенности приема препаратов, часы приема, а также необходимость выполнения пациентом условий по мониторингу переносимости, безопасности и противовирусной эффективности назначенной схемы ВААРТ. Актуальной проблемой в развитии психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией является нейротоксическое действие на ЦНС ряда антиретровирусных препаратов (АРП). В свою очередь, развитие психических нарушений у больных ВИЧ-инфекцией в значительной степени затрудняет приверженность их противовирусной терапии и дальнейшему успешному лечению [3].
Взаимодействие между симптомами психических заболеваний и ВИЧ-инфекцией является сложным и рекурсивным, а пути передачи инфекции необходимо рассматривать в контексте многочисленных поведенческих и социальных факторов. Описана связь между тяжестью психических расстройств и риском ВИЧ-инфицирования. Так, имеется увеличение риска заражения ВИЧ на 47% для людей, страдающих аффективными психическими расстройствами или шизофренией [5].

Влияние ВИЧ-инфекции на клиническую картину эндогенных психических расстройств

Одной из наиболее проблемных категорий лиц, живущих с ВИЧ, являются больные с эндогенными психическими расстройствами. К настоящему времени установлено, что продолжительность жизни пациентов с эндогенными психозами в среднем на 10 лет короче, чем в общей популяции, причем основной причиной ранней смертности остаются сопутствующие соматические заболевания, в том числе инфекционного характера [18]. Распространенность эндогенных психических расстройств среди больных, впервые обратившихся к психиатру с аффективными расстройствами в Центр СПИД в Санкт-Петербурге [9], в 15 раз выше, чем среди населения Российской Федерации, и в 2,5 раза выше для расстройств шизофренического спектра [10]. Эта категория больных вызывает определенные трудности для инфекционистов в связи с необходимостью постоянного динамического клинико-лабораторного контроля эффективности ВААРТ, особенно в амбулаторных условиях. Распространенность ВИЧ-инфекции среди больных эндогенными психозами в 8 раз превышает таковую среди населения РФ в целом [11]. Больные с тяжелыми психическими расстройствами в эпидемиологическом аспекте являются наиболее уязвимой частью общества, составляя группу риска для ВИЧ-инфицирования [11]. Эта категория пациентов является тяжелым бременем для специалистов, работающих в учреждениях психиатрического профиля в связи с низким уровнем приверженности лечению, частым употреблением ПАВ, наличием рискованного поведения, способствующего распространению ВИЧ-инфекции.
ВИЧ-инфекция – одна из наиболее частых причин смерти для жителей некоторых стран. Продолжительность жизни больных эндогенными психическими расстройствами снижается в связи с многочисленными коморбидными состояниями (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, наркомании), ассоциированными с ВИЧ-инфекцией. Общая средняя продолжительность жизни у больных эндогенными психическими расстройствами – 51,8 года. ВААРТ увеличивает продолжительность жизни пациентов с коморбидными шизофренией и аффективными расстройствами. Для этого необходимы оказание социальной поддержки, объективный контроль за приемом лекарственных препаратов со стороны медицинских работников и социальной службы, отказ от употребления ПАВ, что способствует предотвращению преждевременной смертности данной категории больных [26–28].

ВИЧ-инфекция и аффективные расстройства

Высокая распространенность биполярного аффективного расстройства среди ВИЧ-инфицированных повышает риск распространения ВИЧ в связи с импульсивностью, рискованным сексуальным поведением, гиперсексуальностью и употреблением ПАВ, зачастую сопровождающими манию [12]. Распространенность маниакальных состояний среди ВИЧ-инфицированных на ранних стадиях заболевания и в среднем в популяции примерно одинакова, но по мере прогрессирования инфекции и наступления стадии СПИД она увеличивается. После начала СПИДа у 4–8% больных развиваются маниакальные состояния органической природы, что указывает на неблагоприятный прогноз болезни [3].
Распространенность большой депрессии у лиц, живущих с ВИЧ, составляет от 20 до 37% [43, 44], в то время как встречаемость этого расстройства в общей популяции – 5–12%. Описано повышение частоты депрессивных эпизодов с прогрессированием ВИЧ-инфекции, в особенности по мере приближения к стадии СПИД [3]. ВИЧ-инфицированные женщины более склонны к депрессивным переживаниям, чем мужчины [3, 14].
Несмотря на высокую распространенность депрессивных состояний в населении, среди ВИЧ-инфицированных больных достаточно часто эти состояния не диагностируются и не лечатся. Около 45% ВИЧ-инфицированных лиц с диагнозом большой депрессии не имеют никаких упоминаний об этом в их медицинской документации. Отчасти данный факт может объясняться тем, что соматические симптомы депрессии – усталость, отсутствие аппетита, бессонница, боли – ошибочно воспринимаются как проявления ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-инфекция и шизофрения

На возможность инфицирования ВИЧ среди больных шизофренией в первую очередь оказывает влияние аномальный преморбидный склад личности с девиантным поведением, способствующим употреблению ПАВ и формированию синдромов зависимости от них. Важное значение имеют и беспорядочные половые связи, а также социальные факторы, такие как неблагополучные семьи, проблемы в воспитании, неблагоприятное микросоциальное окружение. Роль процессуального заболевания крайне мала [11]. При развитии ВИЧ-инфекции у больных шизофренией происходят качественные органические изменения структуры психопатологического синдрома. ВИЧ-инфекция не влияет на фабулу галлюцинаторных и бредовых переживаний, однако наблюдаются смягчение апато-абулического дефекта, огрубление личности по органическому типу, формируется психоорганический синдром, причем у большинства больных психогенных реакций на ВИЧ-инфекцию не развивается [11].
ВИЧ-инфекция может усугубить течение аффективных расстройств и шизофрении. У больных, страдавших шизофренией еще до определения диагноза ВИЧ-инфекции, имели место более тяжелые депрессивные эпизоды и снижение переносимости психотропных препаратов после инфицирования, чем раньше [8, 13].
В результате ретроспективного исследования, проведенного в Дании в 2015 г., обнаружилось, что среди многочисленной когорты людей (в статистический анализ вошли около 2 800 000 человек) в течение 35 лет наблюдения ВИЧ-инфицированные пациенты чаще имели риск развития шизофрении, чем ВИЧ-негативные субъекты, в особенности в первый год после диагноза ВИЧ. Больные шизофренией не имели повышенного риска ВИЧ-инфицирования, за исключением лиц, активно употребляющих инъекционные наркотики (в РФ до недавнего времени основным контингентом лиц, живущих с ВИЧ, были больные с синдромами зависимости от ПАВ). Факт наличия у больного шизофрении не влиял на противовирусную активность ВААРТ (динамику снижения вирусной нагрузки и уровень ТCD4-лимфоцитов) при условии отсутствия синдромов зависимости от ПАВ, которые могут повлиять на приверженность, метаболизм антиретровирусной терапии (АРВТ) и скорость репликации вируса [19].

Психические расстройства на фоне ВААРТ

За 30 лет разработки лекарственных препаратов в ВИЧ-медицине были созданы эффективные методы лечения ВИЧ-инфекции, в первую очередь представленные ВААРТ. Оптимальный выбор схемы ВААРТ позволяет своевременно остановить прогрессирование заболевания и увеличить продолжительность жизни больных.
Но прежде чем говорить о трудностях лечения пациентов с эндогенными психическими расстройствами, стоит упомянуть о проблемных аспектах ВААРТ. К сожалению, понимание механизмов, лежащих в основе патогенеза психических расстройств при ВИЧ-инфекции, не успевает за достижениями в области создания лекарственных препаратов, так как некоторые АРП обладают нейротоксическими побочными эффектами, что осложняет диагностику и лечение психических нарушений [3].
Психопатологическая симптоматика, связанная с отдельными АРП, впервые была описана в конце 1980-х годов [3]. Указано, что различные АРП имеют побочные эффекты, являющиеся психотравмирующими факторами для пациентов, которые могут повлиять на приверженность лечению и его результат в целом и спровоцировать или усугубить имеющиеся психические расстройства.
В момент назначения АРВТ врачи-инфекционисты зачастую не имеют информации об актуальных клинических проявлениях психических расстройств, что остается крайне важным для подбора противовирусного лечения с наименьшим риском утяжеления имеющихся психопатологических нарушений.
В 1988 г. S.Maxwell и соавт. впервые опубликовали подробное изложение двух случаев психотического состояния, возникшего на фоне лечения зидовудином [10]. В первом случае больной получал зидовудин в связи с госпитализацией по поводу пневмоцистной пневмонии. Спустя 3 дня после начала АРВТ у пациента развилось психомоторное возбуждение, появилась галлюцинаторно-бредовая симптоматика со слуховыми галлюцинациями, бредом преследования и величия. 
В течение 24 ч после отмены препарата все симптомы редуцировались, но после возобновления терапии вернулись в том же объеме. К лечению были добавлены тиотиксен и литий с положительным эффектом. Во втором описанном S.Maxwell и соавт. случае пациент получал зидовудин и ацикловир в течение 14 мес. У больного отмечались ускоренная речь, бред величия и галлюцинации. Так же, как и в первом случае, в течение 24 ч после прекращения терапии явления психоза исчезли, но сохранялись некоторые остаточные когнитивные нарушения. Лечение ацикловиром было возобновлено без каких-либо изменений в психическом состоянии больного, но через 2 дня, когда был добавлен зидовудин, описанные симптомы быстро вернулись. Состояние улучшилось после лечения препаратами лития и флуфеназином [4, 10]. По-видимому, механизм, который обусловил психические нарушения, ассоциированные с приемом зидовудина, реализуется его высокими пенетрирующими способностями в отношении ЦНС и прямым нейротоксическим действием. Как видно из описанных случаев, прекращение лечения зидовудином позволило психотическим явлениям быстро редуцироваться (однако симптомы рецидивировали после повторного введения препарата, что свидетельствует о причинно-следственной связи). Возобновление лечения зидовудином представляется возможным при условии одновременного приема психотропных препаратов или, скорее, замены зидовудина на другой АРВТ.
В настоящее время на основании научных исследований разработана шкала пенетрации в ЦНС АРП (CNS penetration effectiveness score, CPE [17, 35]). Это может явиться важным аргументом при определении этиологических факторов, вызвавших развитие психических нарушений у больных ВИЧ-инфекцией на фоне ВААРТ. С другой стороны, эти данные позволят решить вопрос о предпочтительности назначения АРП при ВИЧ-ассоциированных психических нарушениях. Так, препараты с высокой пенетрирующей способностью предпочтительно назначать пациентам с ВИЧ-ассоциированным нейрокогнитивным расстройством и ВИЧ-деменцией [35]. Однако в то же время некоторые из препаратов с высокой пенетрирующей активностью могут вызывать побочное действие в виде когнитивной дисфункции. Значительным фактором, осложняющим диагностику и лечение психических нарушений среди лиц, которые получают АРВТ, являются нейропсихические побочные эффекты ряда АРП чаще из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ): эфавиренза, невирапина, зидовудина, и, согласно клиническим наблюдениям, проведенным с 2015 г., атазанавира из группы ингибиторов протеазы (ИП) [3]. По причине проявления нейротоксического синдрома замена эфавиренза регистрируется у 15–17%, в том числе вследствие депрессий, включающих суицидальные тенденции, – 15% больных и 11% – вследствие жалоб на тревогу, нарушения сна, ночные кошмары и резкое снижение когнитивных функций [35]. Прием быстро проникающего через ГЭБ невирапина часто сопровождается жалобами астенического характера, а также головными болями и головокружениями. Назначение атазанавира чаще сопровождается астеническим и депрессивным синдромами.
Большинство пациентов с ВИЧ-инфекцией страдают от коморбидной психической патологии. Сопутствующий психиатрический диагноз в рандомизированных клинических исследованиях новых лекарственных средств, предназначенных для терапии ВИЧ, является критерием исключения. Тем самым упускается возможность дать практические рекомендации для лечения пациентов с сопутствующей психической патологией [5]. В целом считается, что биологические реакции на АРВТ у больных с эндогенными психическими заболеваниями являются такими же, как у пациентов, не страдающих психической патологией. Однако уровень приверженности больных с тяжелыми психическими расстройствами крайне низок. При сравнении с психически здоровыми людьми отдельные данные указывают на крайне низкую приверженность ряду АРП среди больных шизофренией и аффективными расстройствами, при этом указывается на вероятную связь снижения комплаентности с когнитивными нарушениями, в частности препаратам группы ИП и нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы (НИОТ) [20, 25]. Вне зависимости от психиатрического диагноза лица, живущие с ВИЧ, чаще всего прекращают ВААРТ на 1 или 
2-м году после начала лечения [20–23]. Наиболее важное значение для формирования приверженности имеют первые 6 мес после начала терапии для привыкания к режиму и непрерывности лечения [24].

Фармакологические взаимодействия  между антиретровирусными и психотропными средствами

Выбор эффективной и безопасной комплексной терапии в психиатрической практике затрудняет полипрагмазия при необходимости одновременного использования пяти и более препаратов. Взаимодействие препаратов этих групп с ВААРТ может вызывать клинически значимые побочные реакции, требующие обязательной смены схемы терапии. Так, в литературе описан случай пациента, страдавшего шизофренией, полинаркоманией и ВИЧ-инфекцией. Взаимодействие между ритонавиром, ПАВ опиоидной группы и оланзапином оказалось причиной резистентности к терапии как психотропными, так и антиретровирусными средствами [30]. Сложность комплексного лечения пациентов заключается и в том, что необходимо учитывать характер взаимодействия между ВААРТ и психотропными препаратами. Психотропные и АРП характеризуются сложными метаболическими взаимодействиями [42]. Некоторые из этих взаимодействий имеют двунаправленный характер, вызывая изменения концентрации лекарственных веществ обеих групп. Метаболизм подавляющего числа АРП и психотропных препаратов происходит в печени с помощью ферментов цитохрома P450, а биотрансформация ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ) и ИП, так же как и многих психотропных средств, обеспечивается изоферментом CYP3A4. При стимуляции или угнетении ферментных систем, принимающих участие в метаболизме лекарственных средств, может изменяться скорость выведения (клиренс) препарата и, соответственно, его уровни в плазме крови. ННИОТ являются индукторами CYP3A4, ИП – ингибиторами. Эффект лекарственного взаимодействия проявляется усилением или ослаблением действия психотропных препаратов, а также снижением противовирусной эффективности. Например, относящийся к ИП ритонавир – умеренный ингибитор изофермента CYP2D6 – участвует в метаболизме антидепрессивных и многих антипсихотических препаратов. Одновременное назначение ритонавира с этими психотропными препаратами может повышать их концентрацию до токсического уровня [15]. Клинические проявления побочных реакций, требующих замены схемы терапии, проявляются в усилении судорожного синдрома, лабораторных признаков гематотоксичности, миелосупрессии, нарушении функции печени с повышением активности трансаминаз (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, g-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы). Следует учитывать потенциальную возможность увеличения интервала QT на электрокардиографии, что вызывает клинически значимые аритмии, вплоть до развития полиморфной желудочковой тахикардии torsade des pointes и внезапной смерти [29].
В Санкт-Петербурге в настоящее время фиксируется большое число обращений из психиатрических больниц города, требующих назначения терапии ВИЧ-инфицированным больным, что является отражением увеличения их числа среди пациентов с психическими заболеваниями. Систематический клинико-фармакологический анализ взаимодействия психотропных и других назначенных препаратов с использованием международной базы данных (Epocrates online, hivdruginteractions, drugs.com) показал следующее: чаще всего больным назначались антипсихотики (левопромазин, галоперидол, хлорпромазин, клозапин, перициазин, тиоридазин, флуфеназин, рисперидон, палиперидон), анксиолитики/транквилизаторы (феназепам), противосудорожные (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, вальпроат натрия) [29]. При этом как при назначении антипсихотических, так и антиретровирусных средств (ИП или нуклеозидных ингибиторов транскриптазы) возможно развитие гипергликемии, гиперлипидемии и увеличения массы тела, т.е. проявлений метаболического синдрома. Очевидно, что контроль массы тела, глюкозы в крови натощак и липидный профиль являются неотъемлемой частью лечения для пациентов, принимающих любые из этих препаратов [29].
Соответственно, необходимо начинать лечение психотропными препаратами с низких дозировок и наращивать дозу медленно, не забывая контролировать появление побочных эффектов. Подобная тактика позволит улучшить клинический прогноз. Идеальным представляется проверять концентрацию препаратов в сыворотке крови [33].
Анализируя взаимодействия отдельных психотропных и АРП, стоит выделить некоторые из них, не совместимые между собой (см. таблицу).

Кветиапин, сертиндол и луразидон нельзя назначать одновременно с ИП и ингибиторами интегразы (ИИ), так как все эти препараты являются ингибиторами фермента CYP3А4, и при одновременном назначении резко возрастает токсический эффект всех получаемых лекарств и в первую очередь удлиняется интервал QT.
Карбамазепин выступает одновременно в качестве субстрата и индуктора фермента CYP3A4 и усиливает метаболизм. При анализе взаимодействия карбамазепина с ННИОТ указывается на возможность снижения концентрации в крови обоих препаратов. Рекомендуется тщательный мониторинг концентрации карбамазепина. Следует избегать этого риска у пациентов с иммунодефицитом и желательно исключать назначение карбамазепина ВИЧ-инфицированным пациентам, получающим АРВТ.
Некоторые бензодиазепиновые препараты (мидазолам, триазолам) противопоказаны при приеме с ИП, ИИ и ННИОТ из-за повышения концентрации бензодиазепинов в плазме.
Растительные средства не указаны в таблице из-за редкости их назначения. Известно, что препараты зверобоя усиливают метаболизм препаратов в печени, их сочетанный прием с АРВТ не рекомендуется.
Сочетанное применение вальпроевой кислоты, являющейся субстратом и ингибитором UGB2B7, с зидовудином приводит к увеличению концентрации зидовудина до 80%, что может привести к его токсическому действию. Но следует учитывать, что при совместном применении вальпроевой кислоты и ритонавира концентрация вальпроевой кислоты уменьшается, что обязательно потребует увеличения дозировки [29].
Клозапин противопоказан в сочетанном приеме с зидовудином, что может повысить риск возникновения лейкопении и агранулоцитоза. В отношении сочетанного приема с другими АРВТ существенных взаимодействий не выявлено [31].
Среди доступных антидепрессантов селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) предпочтительнее, чем трициклические антидепрессанты, несмотря на сопоставимую эффективность, что связано с антихолинергическими побочными эффектами и кардиотоксичностью трициклических антидепрессантов [3]. Согласно исследованиям приверженности ВААРТ ее уровень у ВИЧ-инфицированных лиц, страдающих депрессией, но получавших лечение антидепрессантами группы СИОЗС, соответствует уровню приверженности ВААРТ у пациентов без депрессии. Также было выявлено, что у ВИЧ-позитивных пациентов, получавших по поводу депрессии лечение СИОЗС, уровень CD4+ Т-клеток выше, чем у ВИЧ-инфицированных больных с депрессией, не принимавших антидепрессанты, и приближен к уровню CD4+ Т-клеток психически здоровых людей, не страдавших депрессией и получавших ВААРТ [3].
Необходимо продолжить изучение взаимосвязи между психическими расстройствами и ВИЧ-инфекцией. Особые усилия должны быть направлены на биологические связи между психическими нарушениями и ВИЧ-инфекцией и их влиянием на прогрессирование болезни и снижение иммунной функции. Несмотря на проделанную за прошедшие 25 лет исследований работу, понимание механизмов, лежащих в основе этих отношений, является неполным. Малоизученной представляется также оценка влияния АРП на картину эндогенного психического расстройства в зависимости от проникновения в ГЭБ.
Таким образом, опыт и знания, необходимые для лечения ВИЧ-инфицированных больных, должны быть включены в подготовку всех будущих медицинских специалистов, а скрининг на наличие симптомов психических расстройств должен быть обязательной составляющей помощи ВИЧ-инфицированным. Пациенты с ВИЧ и эндогенными психическими расстройствами, как правило, требуют больше времени, усилий и ресурсов, чем другие ВИЧ-инфицированные больные. Понимание важности своевременной диагностики и лечения сопутствующей ВИЧ психопатологии позволит достичь лучших результатов в работе с ВИЧ-инфицированными, в первую очередь, в вопросе их приверженности ВААРТ. Данная категория больных вызывает большие трудности как для врачей-инфекционистов, так и для врачей психиатрического профиля, так как лишь малая доля этих больных принимают АРВТ и посещают Центр СПИД. Эффективный контроль за психическим состоянием ВИЧ-инфицированных значительно улучшает качество жизни пациентов и приверженность ВААРТ [32].
При выборе психотропных препаратов и АРП больным с коморбидными ВИЧ-инфекцией и психическими нарушениями необходимо обязательно учитывать фармакологическую совместимость с целью предупреждения развития побочных реакций и неэффективности терапии.

Сведения об авторах

Незнанов Николай Григорьевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова».
E-mail: neznanov.spbgmu@gmail.com
Халезова Надежда Борисовна – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова»; врач психиатр-нарколог СПб Центр СПИД
Хобейш Амин Аббасович – студент ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова»
Петров Никита Петрович – студент ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова»
Захарова Наталия Георгиевна – д-р мед. наук, зав. отд. клинической фармакологии и фармации СПб Центр СПИД. E-mail: aidscentr@zdrav.spb.ru