Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01-02 2017
Психические расстройства при алопециях (обзор литературы) №01-02 2017
Номера страниц в выпуске:31-42
Обзор посвящен широко распространенным среди пациентов с болезнями волос психическим расстройствам. Приведены актуальные сведения о психологических и социальных последствиях потери волос, «психогенных» (стрессиндуцированных) формах алопеций, клинических особенностях коморбидных и провоцированных психических и психосоматических нарушений, а также о некоторых аспектах психофармакотерапии указанных расстройств.
Ключевые слова: алопеция, психические и психосоматические расстройства, качество жизни, стресс, нозогенные реакции, депрессия, тревога, диссоциация, ипохондрия, психофармакотерапия.
Для цитирования: Романова Ю.Ю., Романов Д.В., Львов А.Н. Психические расстройства при алопециях (обзор литературы). Психические расстройства в общей медицине. 2017; 1: 31–42.
Ключевые слова: алопеция, психические и психосоматические расстройства, качество жизни, стресс, нозогенные реакции, депрессия, тревога, диссоциация, ипохондрия, психофармакотерапия.
Для цитирования: Романова Ю.Ю., Романов Д.В., Львов А.Н. Психические расстройства при алопециях (обзор литературы). Психические расстройства в общей медицине. 2017; 1: 31–42.
Обзор посвящен широко распространенным среди пациентов с болезнями волос психическим расстройствам. Приведены актуальные сведения о психологических и социальных последствиях потери волос, «психогенных» (стрессиндуцированных) формах алопеций, клинических особенностях коморбидных и провоцированных психических и психосоматических нарушений, а также о некоторых аспектах психофармакотерапии указанных расстройств.
Ключевые слова: алопеция, психические и психосоматические расстройства, качество жизни, стресс, нозогенные реакции, депрессия, тревога, диссоциация, ипохондрия, психофармакотерапия.
Для цитирования: Романова Ю.Ю., Романов Д.В., Львов А.Н. Психические расстройства при алопециях (обзор литературы). Психические расстройства в общей медицине. 2017; 1: 31–42.
Yu.Yu.Romanova1, D.V.Romanov2,3, A.N.Lvov1
1Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenerology and Cosmetology of the Department
of Health of Moscow. 119071, Russian Federation, Moscow, Leninskiy pr-t, d. 17;
2I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;
3Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34
u.u.egorova@gmail.com
Mental disorders are highly prevalent in patients with alopecia. The review includes current knowledge on psychological and social consequences of hair loss, on "psychogenic" (stress-induced) forms of alopecia, on clinical presentations of comorbid and alopecia-triggered mental and psychosomatic disorders. Some data on alopecia induced by psychotropic medications are also discussed.
Key words: alopecia, hair loss, mental disorders, psychiatric disorders, depression, anxiety, dissociation, hypochondriasis, nosogenic reactions, quality of life, stress, psychopharmacotherapy.
For citation: Romanova Yu.Yu., Romanov D.V., Lvov A.N. Mental disorders in hair loss (review). Mental Disorders in General Medicine. 2017; 1: 31–42.
Актуальность проблемы определяется значительной распространенностью психических расстройств среди пациентов с патологией волос. При этом однозначно судить об эпидемиологических показателях не представляется возможным, поскольку специальных исследований применительно к широкому спектру нозологий, сопровождающихся потерей волос1, не проводилось.
В доступной литературе данные, по которым можно составить представление о распространенности соответствующих нарушений в трихологии, противоречивы и представлены главным образом для такого «классического» психосоматического заболевания, как гнездная алопеция (ГнА)2, в развитии которой важная роль традиционно отводится психогенным факторам (C.Koblentzer, 1983; M.Van Moffaert, 1992; E.Panconesi, G.Hautmann, 1996; M.Garcia-Hernandez и соавт., 1999; S.Ruiz-Doblado и соавт., 2003; А.Б.Смулевич и соавт., 2005; G.Colaianni, F.Poot, 2016). Так, по данным ряда авторов, частота психических расстройств при ГнА не только значительно выше, чем в общей популяции3, но и колеблется в широких пределах – от 23,3 до 81,9% (E.Colon и соавт., 1991; J.Коо и соавт., 1994; S.Ruiz-Doblado и соавт., 2003; H.Abedini и соавт., 2014). Однако приведенным выше показателям противоречат результаты отдельных работ (они выполнены с привлечением контрольных выборок здоровых добровольцев), не подтверждающие накопления психических расстройств при ГнА. (Необходимо оговориться, что в упомянутых публикациях заключения о частоте психических расстройств при ГнА сделаны исключительно на основании результатов психометрического обследования.) Так, A.Cordan Yazici и соавт. (2006 г.) не выявили статистически значимых различий в показателях депрессии и тревоги у пациентов с ГнА (43 наблюдения; 60,5% мужчин), диагностированной с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии – HADS, в сравнении с контрольной группой (53 наблюдения; 52,8% мужчин). Сходные результаты приводят A.Gülec и соавт. (2004 г.), не обнаружившие статистически значимых различий средних показателей по Шкале тревоги и депрессии Бека у пациентов с ГнА (52 наблюдения) в сравнении с контрольной группой (54 наблюдения). Соответственно, распространенность психических расстройств при патологии волос нуждается в уточнении.
Наряду с высокими эпидемиологическими показателями актуальность проблемы обусловлена выраженным влиянием патологии волос на социальное и психологическое функционирование личности. Так, по результатам метаанализа баз научной литературы4, проведенного P.Tucker (2009 г.), в 89% источников приводятся данные о значительных негативных последствиях ГнА, включая отрицательное воздействие на качество жизни и различные психологические параметры (дистресс, формализованные психометрические показатели тревожности и гипотимии, самооценку, страх утраты привлекательности и старения и пр.). При этом в качестве модифицирующих такое влияние факторов, как правило, рассматриваются различные социодемографические (гендерные, возрастные) и культурные параметры (расовая принадлежность), а также некоторые клинические особенности самих алопеций (форма облысения, тяжесть, длительность заболевания).
Качество жизни, трактуемое в медицине как субъективная мера биологических, психологических и социальных последствий заболевания (А.А.Новик, Т.И.Ионова, 2004; Л.И.Вассерман, Е.А.Трифонова, В.Л.Федорова, 2008; Н.Г.Астафьева, М.Г.Еремина, 2014), страдает при алопециях нередко в степени, сопоставимой с некоторыми тяжелыми дерматозами. Так, согласно D.Williamson и соавт. (2001 г.), потеря волос при различных вариантах алопеций5 негативно отражается на качестве жизни пациентов (в соответствии с показателями Дерматологического индекса качества жизни – ДИКЖ6=8,3±5,6) столь же сильно, как при тяжелых формах псориаза – среднее значение ДИКЖ=8,9±6,3 (A.Finlay и соавт, 1994). Результаты этого исследования соотносятся с показателями, которые получены X.Zhuang и соавт. (2013 г.) применительно к андрогенетической алопеции (АГА)7.
У женщин, обратившихся за медицинской помощью в связи с АГА (125 наблюдений), выявлено негативное влияние патологии волос на качество жизни (ДИКЖ=9,6±5,9), также сопоставимое с влиянием хронических дерматозов – псориаза и атопического дерматита (H.Hahn и соавт., 2001).
Согласно доступным данным влияние на качество жизни варьирует в зависимости от формы облысения. Так, A.Katoulis и соавт. (2015 г.) по результатам обследования с использованием ДИКЖ обнаружили, что показатели качества жизни у пациенток с рубцовыми формами облысения (19 наблюдений) статистически значимо отличаются от таковых с нерубцовыми (25 наблюдений) – 12,3±3,4 против 9,4±3,5 балла. Кроме того, при невозвратной/рубцовой алопеции зафиксирован более высокий уровень «дистресса» (суммарный балл тревоги и депрессии HADS составил 16,5±5,8 против 11,2±4,0), что может быть связано с такими клиническими характеристиками рубцовых алопеций, как необратимость потери волос и ограниченная эффективность лечения.
Помимо значения клинического варианта потери волос (Ю.В.Грищенко, 2011; Q.Shi и соавт., 2013) исследователи указывают на важность субъективного восприятия тяжести облысения и ключевых представлений пациента о заболевании в формировании психологических последствий (T.Cartwright и соавт., 2009; E.Reid и соавт., 2012; S.Tabolli и соавт., 2013, Y.Chiang и соавт., 2015; R.Trüeb, 2015), не обнаруживающих прямой зависимости от объективной (во врачебной оценке) выраженности/тяжести алопеции. Результаты работы E.Reid и соавт. (2012 г.) [в выборке больных с различными вариантами потери волос – 104 наблюдения]8 указывают на корреляцию субъективной оценки тяжести облысения и показателей качества жизни. По заключению авторов, тяжесть облысения согласно объективной клинической оценке специалиста не соотносится с выраженностью психосоциальных последствий и субъективным восприятием тяжести заболевания самим больным. Иными словами, тяжесть алопеции, согласно оценке больных, больше коррелирует с показателем качества жизни, чем с тяжестью заболевания в оценке дерматолога.
Аналогичным образом T.Cartwright и соавт. (2009 г.) в крупной выборке (214 наблюдений; 80% женщин, 48% – очаговая форма ГнА, 28% – универсальная форма ГнА; 13 наблюдений – тотальная форма ГнА; 9% – АГА) не обнаружили зависимости показателей качества жизни от объективной длительности заболевания и выраженности облысения. По данным авторов, худшие показатели качества жизни оказались у женщин (по сравнению с мужчинами), а также ассоциировались прежде всего с индивидуальными представлениями о заболевании –
illness perceptions (H.Leventhal и соавт., 1980; R.Lau, K.Hartman,1983; H.Leventhal и соавт., 1984), включающими ряд аспектов субъективного восприятия облысения как на когнитивном, так и на эмоциональном уровне («идентификация заболевания» – представления о симптомах и о диагнозе как «ярлыке» болезни; страх серьезных последствий/исхода заболевания, собственно эмоциональная реакция – тревожная/депрессивная) – см. более детальное обсуждение далее. Построенная авторами статистическая модель (иерархическая множественная регрессия с контролем демографических факторов и объективных параметров заболевания) достоверно показала, что представления о заболевании (illness perceptions) отвечают за 35% вариабельности показателя качества жизни. В свою очередь, еще 7% вариабельности обусловлены таким фактором, как стратегии копинга (совладания с болезнью).
Наряду с упомянутыми клиническими особенностями облысения (форма, тяжесть и длительность) значительная часть исследований посвящена обсуждению влияния на качество жизни, дистресс и психологические последствия алопеций таких модифицирующих факторов, как пол, возраст и расовая принадлежность.
Однако, по данным ряда авторов (J.van der Donk и соавт., 1991; T.Cash и соавт.,1993; M.Liakopoulou и соавт., 1997; A.Picardi и соавт., 2000; N.Hunt, S.McHale, 2005a; T.Cartwright и соавт., 2009; S.Tabolli и соавт., 2013; Q.Shi и соавт., 2013; S.Baghestani и соавт., 2015; R.Rafique, N.Hunt, 2015), женщины испытывают более выраженное негативное влияние на качество жизни и тяжесть дистресса/ психологические последствия вследствие утраты волос, что может быть связано с большим социальным давлением эстетических последствий облысения. Кроме того, установлены статистически значимые гендерные различия в преимущественном модусе реагирования на облысение. По данным F.Camacho и M.García-Hernández (2002 г.) – 200 наблюдений; 50% женщин – у мужчин с АГА чаще, чем у женщин, выявляются признаки тревожности (78% против 41%), агрессивности (22% против 4%) и, напротив, значительно реже – депрессии (3% против 55%).
По данным ряда исследователей, пациенты более молодого возраста с АГА в большей степени подвержены дистрессу, что ассоциировано, по мнению авторов, с восприятием индивидуумом несвоевременности изменений внешности в сравнении со сверстниками (T.Cash, 1992; P.Wells и соавт.,1995; С.Girman и соавт., 1998; С.DeMuro-Mercon и соавт., 2000; C.Wrosch, A.Freund, 2001; D.Kranz, 2011; J.Schmitt и соавт., 2012).
Переходя от эпидемиологических и психологических/психосоциальных аспектов алопеций к клиническим проблемам психических расстройств при патологии волос, необходимо подчеркнуть следующее. Типология обсуждаемых нарушений в трихологии в общем виде соответствует таковой при других вариантах соматической патологии (M.Gupta, A.Gupta, 1996; J.Koo, C.Lee, 2003; А.Н.Львов, 2006; А.Б.Смулевич, А.Н.Львов, 2008; R.Trüeb, U.Gieler, 2008; W.Harth, U.Blume-Peytavi, 2013; А.Б.Смулевич и соавт., 2016). В трихологической практике, можно выделить следующие основные группы психических/психосоматических нарушений:
1) болезни, провоцированные психической патологией или психогенными воздействиями (в том числе стрессиндуцированные манифестации/экзацербации алопеций);
2) коморбидные и провоцированные/обусловленные заболеваниями волос (нозогенные) расстройства;
3) первичные психические расстройства, объектом реализации которых являются волосы (дисморфофобия, аутодеструктивные синдромы).
В силу ограниченности объема публикации настоящий обзор литературы лимитирован рассмотрением двух первых групп нарушений. Психосоматическим расстройствам третьей группы – патология sine materia – будет посвящена отдельная публикация (на модели трихотилломании).
Существенным ограничением работ по оценке предшествующих заболеванию событий являются возможные ошибки интерпретации ситуаций как стрессовых при анализе своего прошлого (систематическая ошибка воспоминания – recall bias), ассоциирующиеся с попытками объяснения причин облысения. Следует учитывать при этом, что пациентом под стрессом часто подразумеваются любая эмоционально окрашенная реакция и симптомы сопутствующих психических расстройств. Нередко и сами исследователи, следуя за толкованиями пациентов, необоснованно связывают развитие заболевания с воздействием сильных стрессов или длительного психоэмоционального перенапряжения. В попытке преодолеть указанные методологические искажения в ряде случаев ретроспективная оценка психотравматичных событий у пациентов с патологией волос проводится с использованием стандартизированных психометрических опросников (например, шкалы Холмса и Раэ – Holmes and Rahe’s scale)10, а в единичных исследованиях предпринимаются попытки индивидуально-ориентированной качественной оценки параметров стрессогенной ситуации (M.Gupta и соавт., 1997; F.Matzer и соавт., 2011).
В исследовании F.Matzer и соавт. (2011 г.) пациенты давали качественную оценку психотравмирующих факторов, предшествующих эпизоду ГнА, по шкале от 0 до 10 в зависимости от субъективного значения стресспровоцированной реакции. Методология исследования предполагала сопоставление полученной ретроспективной оценки с состоянием на момент исследования по идентичному набору «стрессогенных» пунктов (наличие психического или общего соматического заболевания, бытовые трудности, изменения жизненного стереотипа, эмоциональный дистресс). Полученное при таком сравнении среднее значение стресс-реактивности в исследовании (авторами предложена градация оценки: 0–3 – низкая реактивность, 4–6 – средняя и 7–10 – высокая) квалифицировано исследователями как средневысокое (5,96±3,3 балла). При этом высокая стресс-реактивность выявлена у 53% обследованных, средняя – 18%, и низкая – 29%. В свою очередь, 60% больных считали стресс непосредственной причиной ГнА, 38% отмечали влияние стресса и только 33% не видели связи заболевания со стрессовыми ситуациями. Таким образом, авторами установлено, что по сравнению с периодом, предшествующим манифестации алопеции, на момент интервью субъективное восприятие актуальной жизненной ситуации оказывалось более благоприятным, что, по мнению исследователей, указывает на роль индивидуально воспринимаемого стресса как триггера манифестации алопеции.
В целом же приходится констатировать противоречивость результатов исследований относительно роли психотравмирующих воздействий при основных формах алопеции. Так, если часть авторов обнаруживают явную ассоциацию развития ГнА со стрессовыми жизненными событиями (M.Wygledowska-Kania, T.Bogdanowski, 1996; A.Firooz и соавт., 2005; T.Elkin и соавт., 2006; L.Manolache, V.Benea, 2007; Я.И.Асриян, 2010), то другие не отмечают четкой взаимосвязи, позволяющей достоверно судить о вкладе стрессовых факторов в генез заболевания (P.van der Steen и соавт., 1992; M.Gupta и соавт., 1997; M.Liakopoulou и соавт., 1997; А.Picardi и соавт., 2003; A.Gulec и соавт., 2004; A.Cordan Yazici и соавт., 2006). Так, если одни авторы (E.Colon и соавт., 1991; A.Firooz и соавт., 2005; Manolache L., Benea V., 2007; А.Khoshdel и соавт., 2016) сообщают о значительной частоте (46–76,9%) стрессовых событий, предшествующих дебюту/обострению ГнА, в сравнении с контрольными группами (22,2–26,9%), то другие (P.van der Steen и соавт., 1992; E.Tan и соавт., 2002), напротив, фиксируют такую ассоциацию лишь в 6,7–9,8% случаев.
Если при ГнА роль стресса изучалась подробно, хотя полученные данные и противоречивы, то при других формах алопеции проблема исследована явно недостаточно. Так, неоднозначна роль стресса/психотравмирующих воздействий в развитии диффузной потери волос. Ряд ученых прослеживают взаимосвязь между стрессовым воздействием и диффузным выпадением волос, приводя некоторые экспериментальные подтверждения (J.York и соавт., 1998; I.Hadshiew и соавт., 2004). Однако другие авторы, напротив, призывают быть более осторожными в выводах и указывают на широкий спектр неспецифических причин, потенцирующих диффузное телогеновое выпадение волос (R.Trüeb, U.Gieler, 2008; W.Harth, U.Blume-Peytavi, 2013; R.Trüeb, 2015). В этой связи подчеркивается необходимость сопоставления субъективных жалоб с данными объективного обследования, а также указывается на значительную распространенность ассоциированных психических нарушений (депрессия, дисморфофобия, тревожные расстройства), особенно у чрезмерно озабоченных внешней привлекательностью пациентов с жалобами на выпадение волос.
В свою очередь, накапливаются данные (включая экспериментальные, на моделях животных, демонстрирующие, что стресс и длительное психоэмоциональное напряжение могут принимать участие в регуляции цикла роста волоса и модуляции иммунной толерантности волосяного фолликула в результате нейродермального взаимодействия с участием ряда нейротрансмиттеров: фактора роста нервов, субстанции Р и др. (N.Rupniak, M.Kramer, 1999; R.Paus, 2000; P.Arck и соавт., 2001, 2003; E.Peters и соавт., 2004; R.Paus, P.Arck, 2009). При этом, несмотря на сведения относительно патогенетических звеньев на патофизиологическом уровне (роль гипоталамо-надпочечниковой системы, нейроиммунных механизмов и пр.), в настоящее время остается нерешенным вопрос ведущих «психопатологических медиаторов» стрессопосредованной/вызванной кожной реакции выпадения волос на клиническом уровне (депрессивные/тревожные/диссоциативные реакции и пр.). Таким образом, проблема стрессиндуцированного/провоцированного выпадения волос остается актуальной темой, целый ряд клинических аспектов которой нуждается в уточнении в ходе дальнейших исследований.
По данным E.Colon и соавт. (1991 г.), спектр психических нарушений по DSM-III12, которые обнаруживаются у 74% пациентов с ГнА (31 наблюдение; 72% женщины) в течение жизни (life-time prevalence), еще шире. Помимо высокой частоты большой депрессии и генерализованного тревожного расстройства (по 39%) авторами приводятся соответствующие показатели для никотиновой зависимости (35%), сексуальной дисфункции (26%), фобических расстройств (23%), алкогольной или наркотической зависимости (23%), дистимии (16%), антисоциального расстройства личности (13%), панического (13%) и биполярного расстройства (6%), а также посттравматического стрессорного и обессивно-компульсивного расстройств, булимии, игромании (по 3% соответственно). Такие высокие показатели частоты психических расстройств могут быть связаны как с «глубиной ретроспективной оценки» (учет в течение жизни, а не только на момент обследования), осуществлявшейся при личном обследовании, а также с тяжестью и длительностью алопеции в изученной группе больных. Так, эпизоды более тяжелой универсальной (полное выпадение волос на всем теле) и тотальной (полное выпадение на волосистой части головы) алопеции выявлены авторами в 42 и 23% случаев соответственно, а медиана длительности ГнА составляла 14 лет.
Результаты S.Ruiz-Doblado и соавт. (2003 г.)13 также подтверждают высокую частоту (у 66%) и вариабельность коморбидных психических расстройств у пациентов с ГнА (32 наблюдения; 84% женщин). Однако в отличие от цитированного исследования E.Colon и соавт. (1991 г.) речь идет исключительно об очаговой форме ГнА с легким и среднетяжелым течением. Авторами, напротив, установлено преобладание расстройств адаптации с тревожными симптомами (F43.2) по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) у 25,9% обследованных и генерализованного тревожного расстройства (F41.1) у 22,2% при сравнительно более низкой распространенности эпизодов депрессии (F32) – у 7,4%, а также социофобии (7,4%) и соматоформных расстройств (3,7%). Такое распределение по диагностическим рубрикам, по всей вероятности, может быть связано с особенностями выборки (легкие/среднетяжелые формы очаговой ГнА без больных тотальной/универсальной алопецией), в результате чего доминируют неглубокие тревожные реакции, кодируемые как расстройства адаптации (нозогенные реакции – см. ниже).
Приведенные выше сведения относительно предпочтительности (более высокой распространенности) ряда психических расстройств при ГнА носят противоречивый характер, получены на небольших выборках и нуждаются в верификации в более крупных сплошных эпидемиологических исследованиях. Одной из возможных причин расхождений показателей может являться клиническая гетерогенность ГнА в изученных выборках, сформированных из пациентов с заболеванием различной степени тяжести.
Представленные данные дополняются результатами контролируемых сравнительных психометрических исследований. Так, I.Kökçam и соавт. (1999 г.) в сравнительном исследовании ГнА (17 наблюдений)14 и группы здорового контроля (20 наблюдений) диагностировали депрессию с помощью опросника Цунга у 35,3% пациентов с ГнА (против 15% в группе контроля без ГнА).
В свою очередь, данные S.Baghestani и соавт., 2015 (68 наблюдений; 72% мужчин) в соответствии с результатами HADS подтверждают значительную распространенность тревоги и депрессии у пациентов с ГнА: у 56% выявлено повышение уровня депрессии, 47% – тревоги; средние показатели депрессии (12,84±4,03 против 6,22±4,95; р=0,001) и тревоги (12,76±7,21 против 8,54±6,37; р=0,003) были достоверно выше среди пациентов с ГнА в сравнении с сопоставимой по полу и возрасту контрольной группой (68 наблюдений). S.Karia и соавт. (2015 г.) анализировали распространенность депрессии и тревоги с помощью шкалы Гамильтона у пациентов с ГнА (50 наблюдений) в сравнении с группой пациентов с псориазом (50 наблюдений) и контрольной группой (50 наблюдений). Психические расстройства были выявлены у 22% пациентов с ГнА (в сравнении с 38% с псориазом и 6% в группе контроля), депрессия наблюдалась у 18% пациентов с ГнА (24% с псориазом), а тревога у 4% (12% с псориазом).
В отличие от ГнА проблема коморбидных психических расстройств при других вариантах потери волос (диффузных формах и рубцовом облысении) исследована в значительно меньшей степени. По данным психометрической оценки с использованием HADS Ю.В.Грищенко (2011 г.) выявлено, что в целом для пациенток с АГА (85 наблюдений) более характерны субклинические уровни депрессии (у 61,2%) и тревоги (у 67,1%), лишь14,1% пациенток страдали клинически выраженной депрессией и 12,9% – тревожным расстройством.
Y.Chiang и соавт., 2015 (105 наблюдений)15 у пациентов с рубцовой алопецией (на примере фолликулярного плоского лишая – наиболее частого варианта первичной рубцовой потери волос16) были выявлены клинически выраженная депрессия у 15% пациентов и клинически выраженная тревога – у 21%. Уровень депрессии коррелировал с активностью процесса (r=0,343, p=0,026).
Завершая обсуждение коморбидности алопеций с психической патологией, необходимо также остановиться на проблеме их ассоциации с нарушениями по оси II – расстройствами личности (РЛ), которая в доступной литературе освящена крайне скудно, особенно применительно к вопросам накопления отдельных категориальных РЛ или их дименсий при тех или иных формах облысения.
Результаты исследования A.Fossati и соавт. (1993 г.) указывают на высокий процент РЛ (диагностированных в соответствии с критериями DSM-III-R) у пациентов с диффузными вариантами потери волос (АГА и диффузная телогеновая потеря волос), обратившихся за медицинской помощью, в сравнении с общей популяцией – 83,5% против 10,3% (285 наблюдений, из которых 79,3% с диффузным телогеновым выпадением, остальные – АГА). Последующая работа данной исследовательской группы (С.Maffei и соавт., 1994) подтвердила высокую частоту РЛ и у пациентов с АГА (116 наблюдений; 55,2% мужчин), не имевших в анамнезе данных о наличии психических расстройств, предшествующих потере волос и не получавших на момент исследования психофармакотерапии или психотерапии. У 76,3% пациентов был диагностирован по крайней мере один тип расстройства личности (с сопоставимой частотой у мужчин и женщин – 75 и 78,8% соответственно). Среди ограничений данного исследования приходится констатировать отсутствие данных относительно частоты в обследованной выборке отдельных категориальных РЛ.
По данным S.Ruiz-Doblado и соавт. (2003 г.), пациентам с очаговыми среднетяжелыми и тяжелыми формами ГнА (32 наблюдения)17 более свойственны регистрируемые с помощью психометрических методик (без констатации категориальных РЛ) черты РЛ кластера С – обессивно-компульсивного (41,41), тревожного (51,81) и зависимого (44,74). Дименсии других РЛ встречаются реже (представлены в порядке убывания): параноидные (33,52), пограничные (31,85) шизоидные (30,44), имульсивные (30,37), истерические (28,37), антисоциальные (16,52). Эти данные лишь отчасти соотносятся (а в определенной мере и противоречат) с результатами, полученными методом факторного анализа18 в процитированном ранее исследовании рабочей группы A.Fossati (С.Maffei и соавт., 1994). Авторами отмечено накопление при АГА широкого круга РЛ, включая избегающее (0,88), антисоциальное (0,81), шизоидное (0,75), шизотипическое (0,71), обсессивно-компульсивное (0,64), пограничное (0,63), зависимое (0,62).
Таким образом, несмотря на данные о высокой коморбидности расстройств личности с некоторыми формами алопеций, открытыми остаются вопросы накопления тех или иных категориальных РЛ, квалифицируемых согласно современным систематикам (МКБ-10, DSM-V), а также значимости при этом отдельных дименсий РЛ – акцентуаций, включая соматоперцептивные: невропатию, проприоцептивный диатез, соматотонию и пр. (А.Б.Смулевич, 2011).
Переходя от аспектов коморбидности психических расстройств при болезнях волос к клиническим характеристикам психической патологии, провоцируемой алопециями, рассмотрим отдельно проблему нозогенных реакций [А.Б.Смулевич и соавт., 1992; А.Б.Смулевич, 2016] («Расстройства адаптации» – F43.8 по МКБ-10), возникающих в связи с потерей волос.
Согласно данным литературы, психопатологию нозогений определяют следующие клинические особенности алопеций, сущность которых предполагает доминирующую роль собственно реактивных/психотравмирующих моментов, реализующихся в отсутствие непосредственного соматогенного влияния болезни, лишенной тяжелых системных/витальных проявлений:
• заметная для окружающих локализация (облысение волосистой части головы, лица) [T.Cash, 2001; N.Hunt, S.McHale, 2005a.b; T.Cash и соавт., 2005; M.Ghajarzadeh и соавт., 2011];
• непредсказуемость хронического рецидивирующего течения (например, спонтанные обострения и ремиссии при ГнА) [N.Hunt, S.McHale, 2005a,b; R.Trüeb, 2015];
• негативное влияние информации о прогнозе заболевания, почерпнутой из доступных источников (высказывания врачей, других пациентов, форумы сети Интернет и т.п.): значительная вероятность течения с частыми рецидивами или персистированием облысения (ГнА, АГА, рубцовые алопеции) [Y.Chiang и соавт., 2015; A.Katoulis и соавт., 2015]; угроза быстрой («одномоментной») практически полной потери волос головы/всего тела – тотальная/универсальная формы ГнА (острое анагеновое и телогеновое диффузное выпадение, быстропрогрессирующее течение ГнА); необратимость ряда форм облысения (рубцовые алопеции) [A.Katoulis и соавт., 2015];
• ограниченная эффективность лечения (в том числе отсутствие методов вторичной профилактики рецидивов, особенно при ГнА) [H.Leventhal и соавт., 1980, 1984; R.Lau, K.Hartman, 1983; А.Firooz и соавт., 2005; T.Cartwright и соавт., 2009; A.Katoulis и соавт., 2015].
Согласно данным литературы (B.Brosig и соавт., 2001; D.Castle и соавт., 2001; N.Hunt, S.McHale, 2005b; A.Khoshdel и соавт., 2016) и собственным клиническим наблюдениям при алопециях преобладают нозогении с нарушением образа тела – body image (P.Schilder, 1950) – социофобические, сверхценные, диссоциативные. Речь идет о реакциях в связи с изменением внешнего облика, ассоциированным с облысением, в особенности при быстрой и легко заметной окружающим потере волос (например, при стремительной анагеновой алопеции, быстром прогрессировании ГнА, выпадении волос на лице19). Кроме того, в ряде публикаций приводятся описания состояний при алопециях, которые могут быть квалифицированы как тревожно-ипохондрические (соматизированные, коэнестезиопатические) нозогенные реакции, сопровождающиеся патологическими телесными сенсациями (дизестезии, аллодинии и т.п.).
Социофобические реакции (S.Ruiz-Doblado и соавт., 2003; A.Nardi, 2005) особенно свойственны тяжелым формам ГнА (тотальной и универсальной алопеции), но нередко наблюдаются и при очаговых вариантах заболевания. В клинической картине доминирует навязчивый страх обнаружения облысения на людях и опасения вызвать отрицательную оценку внешности окружающими. Косметический дефект (применительно к волосяному покрову) оценивается пациентами с точки зрения мнения о нем других, что приводит к манифестации/экзацербации тревоги в ситуациях, предполагающих социальное взаимодействие. Фактически денотатом тревоги становится несоответствие собственных представлений о надлежащем облике социальным стандартам («волосы должны выглядеть густыми, как у всех»). На важную роль акцентуаций на проблеме восприятия окружающими внешности пациента («экстернальный перфекционизм») в формировании таких нозогений указывают данные, полученные на модели дерматозов с фациальной локализацией, – дисморфофобия с экстернально ориентированными психопатологическими расстройствами (А.Б.Смулевич, 2011; Е.Н.Матюшенко, 2011). В плане факторов личностной предиспозиции, определяющих уязвимость к такого рода реакциям, рассматриваются гистрионное (тревожные истерики), шизоидное (истерошизоиды), избегающее, ананкастное РЛ. В их структуре персистируют представления («дезадаптивные когнитивные схемы» по A.Beck, 1969), согласно которым пышные, густые волосы, привлекательная прическа являются символом социального благополучия, необходимым условием, позволяющим «добиться успеха в жизни». Кроме того, этим пациентам свойственны такие черты, как гиперконформность, тенденция к подражанию и следованию моде, обостренная мнительность со страхом опозориться на людях, склонность к тревожным опасениям, высокая значимость социального одобрения (И.Ю.Дороженок и соавт., 2014).
Характерным для таких пациентов наряду с избегающим поведением, которое предполагает ограничение социальных контактов и уклонение от ситуаций, чреватых экзацербацией тревоги, является компульсивное (ритуальное и защитное) поведение в отношении реального, хотя иногда и сильно преувеличенного дефекта. Наблюдаются навязчивые перепроверки состояния волос перед зеркалом, потягивание за отдельные волоски, чтобы убедиться в их стойкости к выпадению, подсчет выпавших волос при мытье и расчесывании, неоднократные обращения к врачам разных специальностей, в том числе с целью трансплантации волос, и т.п. Больные активно используют «камуфляж»: специальные «маскирующие» облысение прически (дополнительная фиксация волос лаками/шпильками, скрытие очагов облысения специально отращенными локонами с соседних участков, парики и т.п.), прибегают к ношению прикрывающих залысины головных уборов, использованию многочисленных специальных средств, включая нетрадиционные и препараты с недоказанной эффективностью, для ухода и восстановления волос – lifestyle medications (D.Castle, 2004; S.Rahman и соавт., 2010).
В части случаев в структуре таких реакций наблюдается усугубление ипохондрических феноменов – тревожные опасения распространяются не только собственно на косметический дефект в виде избыточного выпадения волос, но и на их «особую» морфологию, воспринимаемую в качестве значимых симптомов заболевания (нозофобия): наличие остатков оболочек фолликула на кончике волоса, «не та» длина выпавшего волоса и другие его характеристики – истончение/тусклость/ломкость и пр. (D.Castle, 2004).
Сверхценные нозогении объединяются в современной литературе, посвященной алопециям, под собирательным обозначением – синдром Дориана Грея (B.Brosig и соавт., 2001). В сознании больных доминирует сверхценная идея сохранения «вечной» молодости, актуализирующаяся при дебюте облысения. Применительно к волосам данная психопатологическая реакция, как правило, наблюдается при АГА и конституциональных формах диффузного облысения, сопровождается не только упорной борьбой с выпадением волос, но и с другими проявлениями их старения, прежде всего с сединой. При этом больные могут прибегать не только к окрашиванию и другим методам «камуфляжа», но и к аутодеструкции – избирательному целенаправленному выдергиванию седых волос («псевдотрихотилломания»). На важную роль акцентуаций на проблемах красоты и совершенства собственного внешнего облика («интернальный перфекционизм») в формировании таких нозогений указывают данные А.Б.Смулевича (2011 г.) и Е.Н.Матюшенко (2011 г.), полученные на модели обезображивающих дерматозов (акне). В качестве предрасполагающих к таким реакциям рассматриваются прежде всего нарциссическое, шизоидное и ананкастное РЛ (И.Дороженок и соавт., 2014).
Диссоциативные нозогенные реакции наблюдаются при тяжелых формах облысения (тотальная/универсальная алопеция), предполагающих выпадение не только в области волосистой части головы, но и на лице (брови, ресницы, усы, борода). Кардинальным проявлением диссоциации выступает «симптом зеркала» – неузнавание собственного изменившегося лица, утратившего ресницы, брови и обрамление из волос. При этом в отличие от бредовых синдромов ложного узнавания (аутопрозопагнозия, или синдром Фоли, обратный синдром интерметаморфоза [J.Foley, L.Breslau, 1982; K.de Pauw, 1994]) речь не идет о стойкой убежденности в собственном перевоплощении, затрагивающем внешность и/или «психическую сущность» (В.В.Калинин, 2001). Не отмечается самоидентификации больного с какой-то конкретной сущностью. Сохраняется критика к произошедшим «изменениям» внешности, ассоциируемым исключительно с алопецией, а презентация соответствующих жалоб носит сравнительный, метафорический (asif) и явно драматизированный характер.
Фактически речь в этих случаях идет о перитравматической диссоциации (C.Marmar и соавт., 1994; C.Fullerton и соавт., 2000; P.Boelen и соавт., 2012) в связи с воздействием нозогенного стресса по типу «компартмент» (compartmentalization) [E.Holmes и соавт., 2005]20. С одной стороны, наблюдается парциальное отчуждение последствий травматического события в виде объективного изменения внешности – дезинтеграция восприятия собственного образа. Больные заявляют, что «не узнают себя, словно из зеркала смотрит другой человек», «будто это произошло не со мной, а с кем-то другим». С другой стороны, манифестируют нарушения самосознания (идентичности) как элемент расстройства множественной личности (DSM-V). Так, пациенты сообщают, что до облысения волосы «каким-то образом делали тем человеком, которым они являлись», определяли «психическую сущность» (N.Hunt, S.McHale, 2005b). После же выпадения (довольно быстрого, как правило, острая форма алопеции) отчуждаются характерологические свойства: «от того, что теперь нет волос, словно стала другим человеком – воспринимаю себя будто иной личностью», ведут себя по-другому с окружающими, «хотя до сих пор помню, кем был, но во всем, что делаю и думаю, теперь я кто-то другой» (N.Hunt, S.McHale, 2004).
Конституциональной почвой для нозогенных реакций с явлениями перитравматической компартмент-диссоциации, по данным исследований, проведенных на выборках с различной соматической/психической (не кожной/трихологической) патологией, как правило, выступают гистрионное РЛ, а также «шизоидные истерики» и истеро-паранойяльные личности (А.Б.Смулевич и соавт., 2014; К.Н.Германова, В.В.Читлова, 2014; М.А.Самушия, 2015; Д.С.Петелин, А.В.Лукин, 2015). Применительно к больным алопецией с такого рода реакциями проблема предпочительной патохарактерологической структуры требует дальнейшего уточнения.
Наиболее часто выпадение волос наблюдается при приеме нормотимиков/антиконвульсантов (соли лития, вальпроевая кислота, карбамазепин, ламотриджин) [D.Sarantidis, B.Waters, 1983; A.Orwin, 1983; P.Pillans, D.Woods, 1995; P.McKinney и соавт., 1996; Y.Mercke и соавт., 2000; T.Tomita и соавт., 2015]. Имеются сообщения о выпадении волос и на фоне приема более современных антиконвульсантов – габапентина и вигабатрина (Y.Lampl и соавт., 1996; C.Picard и соавт., 1997). Очень редко потеря волос развивается при приеме тиагабина и топирамата.
Алопеция как побочный эффект возможна при лечении большинством антидепрессантов (Wheatley D., 1993; Y.Mercke и соавт., 2000). Имеется ряд сообщений о выпадении волос на фоне приема трициклических антидепрессантов (имипрамин, амитриптилин), ингибиторов обратного захвата серотонина (чаще – пароксетин, флувоксамин, флуоксетин, сертралин), а также при приеме мапротилина и тразодона (J.Baral, S.Deakins, 1987; D.Wheatley, 1993; D.Krasowska и соавт., 2007; D.Guzmán-Sánchez, D.Asz-Sigall, 2015; Y.Kivrak и соавт., 2015). По некоторым данным, бупропион, циталопрам и миртазапин также потенциально способны вызывать алопецию. Нет сообщений о выпадении волос при приеме ингибиторов моноаминоксидазы (A.Tosti, M.Pazzaglia, 2007). Для коррекции данного нежелательного эффекта может быть рассмотрена возможность перехода на альтернативный препарат из этой или другой группы, так как вероятность данного побочного эффекта для каждого из средств является небольшой (D.Wheatley, 1993).
Указания на побочный эффект в виде выпадения волос имеются лишь для ограниченного числа нейролептиков (галоперидол, оланзапин, рисперидон, кветиапин [T.Kubota и соавт., 1994; M.Leung и соавт., 2002; R.McLean, M.Harrison-Woolrych, 2007; A.Bhattacharya и соавт., 2012]).
Терапия анксиолитиками бензодиазепинового ряда (за исключением клоназепама) не обнаружила ассоциации с выпадением волос.
Ряд авторов, напротив, указывают на положительное влияние психотропных препаратов на рост волос
(М.Alfonso, 2005; Ю.В.Грищенко, 2011; X.Zhuang и соавт., 2013). Однако рандомизированные контролируемые исследования этого эффекта проводились только для некоторых антидепрессантов. Так, H.Abedini и соавт. (2014 г.) указывают на благоприятное действие циталопрама (20 мг/сут; 30 наблюдений) на динамику патологического процесса у пациентов с ГнА с сопутствующим депрессивным расстройством в сравнении контрольной группой пациентов с ГнА без депрессивных нарушений, получавшей только монотерапию стандартными дерматотропными методами (внутрикожные инъекции триамцинолона; 30 наблюдений). Об эффективности терапии ГнА циталопрамом ранее сообщали и другие авторы – R.Cipriani и соавт. (2001 г.) и A.Ricciardi и соавт. (2006 г.) на меньших выборках. Результаты другого небольшого плацебо-контролируемого исследования демонстрируют восстановление роста волос при данной патологии (у 5 из 7 пациентов) на терапии мипрамином в сравнении с контрольной группой (n=6) [G.Perini и соавт., 1994]. При этом следует сразу оговориться, что речь, по всей видимости, идет не о прямом влиянии антидепрессантов на рост волос, но о купировании выпадения, ассоциированного с депрессией, по мере редукции аффективной патологии в результате лечения тимоаналептиками.
Романов Дмитрий Владимирович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и психосоматики лечебного фак-та ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), вед. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: newt777@mail.ru
Львов Андрей Николаевич – д-р мед. наук, проф., рук. отд. клин. дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ МНПЦДК. E-mail: alvov@mail.ru
Ключевые слова: алопеция, психические и психосоматические расстройства, качество жизни, стресс, нозогенные реакции, депрессия, тревога, диссоциация, ипохондрия, психофармакотерапия.
Для цитирования: Романова Ю.Ю., Романов Д.В., Львов А.Н. Психические расстройства при алопециях (обзор литературы). Психические расстройства в общей медицине. 2017; 1: 31–42.
Mental disorders in hair loss (review)
Yu.Yu.Romanova1, D.V.Romanov2,3, A.N.Lvov1
1Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenerology and Cosmetology of the Department
of Health of Moscow. 119071, Russian Federation, Moscow, Leninskiy pr-t, d. 17;
2I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;
3Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34
u.u.egorova@gmail.com
Mental disorders are highly prevalent in patients with alopecia. The review includes current knowledge on psychological and social consequences of hair loss, on "psychogenic" (stress-induced) forms of alopecia, on clinical presentations of comorbid and alopecia-triggered mental and psychosomatic disorders. Some data on alopecia induced by psychotropic medications are also discussed.
Key words: alopecia, hair loss, mental disorders, psychiatric disorders, depression, anxiety, dissociation, hypochondriasis, nosogenic reactions, quality of life, stress, psychopharmacotherapy.
For citation: Romanova Yu.Yu., Romanov D.V., Lvov A.N. Mental disorders in hair loss (review). Mental Disorders in General Medicine. 2017; 1: 31–42.
Актуальность проблемы определяется значительной распространенностью психических расстройств среди пациентов с патологией волос. При этом однозначно судить об эпидемиологических показателях не представляется возможным, поскольку специальных исследований применительно к широкому спектру нозологий, сопровождающихся потерей волос1, не проводилось.
В доступной литературе данные, по которым можно составить представление о распространенности соответствующих нарушений в трихологии, противоречивы и представлены главным образом для такого «классического» психосоматического заболевания, как гнездная алопеция (ГнА)2, в развитии которой важная роль традиционно отводится психогенным факторам (C.Koblentzer, 1983; M.Van Moffaert, 1992; E.Panconesi, G.Hautmann, 1996; M.Garcia-Hernandez и соавт., 1999; S.Ruiz-Doblado и соавт., 2003; А.Б.Смулевич и соавт., 2005; G.Colaianni, F.Poot, 2016). Так, по данным ряда авторов, частота психических расстройств при ГнА не только значительно выше, чем в общей популяции3, но и колеблется в широких пределах – от 23,3 до 81,9% (E.Colon и соавт., 1991; J.Коо и соавт., 1994; S.Ruiz-Doblado и соавт., 2003; H.Abedini и соавт., 2014). Однако приведенным выше показателям противоречат результаты отдельных работ (они выполнены с привлечением контрольных выборок здоровых добровольцев), не подтверждающие накопления психических расстройств при ГнА. (Необходимо оговориться, что в упомянутых публикациях заключения о частоте психических расстройств при ГнА сделаны исключительно на основании результатов психометрического обследования.) Так, A.Cordan Yazici и соавт. (2006 г.) не выявили статистически значимых различий в показателях депрессии и тревоги у пациентов с ГнА (43 наблюдения; 60,5% мужчин), диагностированной с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии – HADS, в сравнении с контрольной группой (53 наблюдения; 52,8% мужчин). Сходные результаты приводят A.Gülec и соавт. (2004 г.), не обнаружившие статистически значимых различий средних показателей по Шкале тревоги и депрессии Бека у пациентов с ГнА (52 наблюдения) в сравнении с контрольной группой (54 наблюдения). Соответственно, распространенность психических расстройств при патологии волос нуждается в уточнении.
Наряду с высокими эпидемиологическими показателями актуальность проблемы обусловлена выраженным влиянием патологии волос на социальное и психологическое функционирование личности. Так, по результатам метаанализа баз научной литературы4, проведенного P.Tucker (2009 г.), в 89% источников приводятся данные о значительных негативных последствиях ГнА, включая отрицательное воздействие на качество жизни и различные психологические параметры (дистресс, формализованные психометрические показатели тревожности и гипотимии, самооценку, страх утраты привлекательности и старения и пр.). При этом в качестве модифицирующих такое влияние факторов, как правило, рассматриваются различные социодемографические (гендерные, возрастные) и культурные параметры (расовая принадлежность), а также некоторые клинические особенности самих алопеций (форма облысения, тяжесть, длительность заболевания).
Качество жизни, трактуемое в медицине как субъективная мера биологических, психологических и социальных последствий заболевания (А.А.Новик, Т.И.Ионова, 2004; Л.И.Вассерман, Е.А.Трифонова, В.Л.Федорова, 2008; Н.Г.Астафьева, М.Г.Еремина, 2014), страдает при алопециях нередко в степени, сопоставимой с некоторыми тяжелыми дерматозами. Так, согласно D.Williamson и соавт. (2001 г.), потеря волос при различных вариантах алопеций5 негативно отражается на качестве жизни пациентов (в соответствии с показателями Дерматологического индекса качества жизни – ДИКЖ6=8,3±5,6) столь же сильно, как при тяжелых формах псориаза – среднее значение ДИКЖ=8,9±6,3 (A.Finlay и соавт, 1994). Результаты этого исследования соотносятся с показателями, которые получены X.Zhuang и соавт. (2013 г.) применительно к андрогенетической алопеции (АГА)7.
У женщин, обратившихся за медицинской помощью в связи с АГА (125 наблюдений), выявлено негативное влияние патологии волос на качество жизни (ДИКЖ=9,6±5,9), также сопоставимое с влиянием хронических дерматозов – псориаза и атопического дерматита (H.Hahn и соавт., 2001).
Согласно доступным данным влияние на качество жизни варьирует в зависимости от формы облысения. Так, A.Katoulis и соавт. (2015 г.) по результатам обследования с использованием ДИКЖ обнаружили, что показатели качества жизни у пациенток с рубцовыми формами облысения (19 наблюдений) статистически значимо отличаются от таковых с нерубцовыми (25 наблюдений) – 12,3±3,4 против 9,4±3,5 балла. Кроме того, при невозвратной/рубцовой алопеции зафиксирован более высокий уровень «дистресса» (суммарный балл тревоги и депрессии HADS составил 16,5±5,8 против 11,2±4,0), что может быть связано с такими клиническими характеристиками рубцовых алопеций, как необратимость потери волос и ограниченная эффективность лечения.
Помимо значения клинического варианта потери волос (Ю.В.Грищенко, 2011; Q.Shi и соавт., 2013) исследователи указывают на важность субъективного восприятия тяжести облысения и ключевых представлений пациента о заболевании в формировании психологических последствий (T.Cartwright и соавт., 2009; E.Reid и соавт., 2012; S.Tabolli и соавт., 2013, Y.Chiang и соавт., 2015; R.Trüeb, 2015), не обнаруживающих прямой зависимости от объективной (во врачебной оценке) выраженности/тяжести алопеции. Результаты работы E.Reid и соавт. (2012 г.) [в выборке больных с различными вариантами потери волос – 104 наблюдения]8 указывают на корреляцию субъективной оценки тяжести облысения и показателей качества жизни. По заключению авторов, тяжесть облысения согласно объективной клинической оценке специалиста не соотносится с выраженностью психосоциальных последствий и субъективным восприятием тяжести заболевания самим больным. Иными словами, тяжесть алопеции, согласно оценке больных, больше коррелирует с показателем качества жизни, чем с тяжестью заболевания в оценке дерматолога.
Аналогичным образом T.Cartwright и соавт. (2009 г.) в крупной выборке (214 наблюдений; 80% женщин, 48% – очаговая форма ГнА, 28% – универсальная форма ГнА; 13 наблюдений – тотальная форма ГнА; 9% – АГА) не обнаружили зависимости показателей качества жизни от объективной длительности заболевания и выраженности облысения. По данным авторов, худшие показатели качества жизни оказались у женщин (по сравнению с мужчинами), а также ассоциировались прежде всего с индивидуальными представлениями о заболевании –
illness perceptions (H.Leventhal и соавт., 1980; R.Lau, K.Hartman,1983; H.Leventhal и соавт., 1984), включающими ряд аспектов субъективного восприятия облысения как на когнитивном, так и на эмоциональном уровне («идентификация заболевания» – представления о симптомах и о диагнозе как «ярлыке» болезни; страх серьезных последствий/исхода заболевания, собственно эмоциональная реакция – тревожная/депрессивная) – см. более детальное обсуждение далее. Построенная авторами статистическая модель (иерархическая множественная регрессия с контролем демографических факторов и объективных параметров заболевания) достоверно показала, что представления о заболевании (illness perceptions) отвечают за 35% вариабельности показателя качества жизни. В свою очередь, еще 7% вариабельности обусловлены таким фактором, как стратегии копинга (совладания с болезнью).
Дистресс
A.Picardi и соавт. (2000 г.) сообщают о более высокой частоте «психологического дистресса»9 (35% случаев) у пациентов с различными вариантами алопеций (140 наблюдений) в сравнении с другими дерматозами на поликлиническом приеме (2579 наблюдений): акне (170 наблюдений; 31,8%), псориаз (100 наблюдений; 26%), витилиго (32 наблюдения; 26%), опухоли кожи (11,5%). По данным исследователей, чаще, чем при алопециях, «дистресс» диагностируется лишь у пациентов, страдающих сразу несколькими кожными заболеваниями (36,4%), либо среди больных, которые обращаются за дерматологической помощью повторно при отсутствии объективно диагностированного дерматоза в связи с соматизированными (функциональными) расстройствами (38,1%).Психологические последствия
По данным крупного международного европейского популяционного исследования (9 стран, 1536 наблюдений), направленного на анализ психосоциальных последствий алопеции у мужчин (М.Alfonso и соавт., 2005), 47% участников отмечали выпадение волос. Среди них 70% сообщали о важности прически в формировании имиджа, 62% – о влиянии потери волос на самооценку, 42% – страхе облысения, 43% выразили обеспокоенность потерей привлекательности, 37% – старением, 22% отметили негативное влияние потери волос на социальную жизнь и 21% – депрессивные тенденции.Наряду с упомянутыми клиническими особенностями облысения (форма, тяжесть и длительность) значительная часть исследований посвящена обсуждению влияния на качество жизни, дистресс и психологические последствия алопеций таких модифицирующих факторов, как пол, возраст и расовая принадлежность.
Гендерные различия
Изменения внешности при потере волос имеют выраженные негативные психосоциальные последствия у представителей обоих полов (T.Cash, 1992, 1999; T.Cash и соавт., 1993; С.Girman и соавт., 1999; D.Budd и соавт., 2000; D.Williamson и соавт., 2001; F.Camacho, M.García-Hernández, 2002; N.Hunt, S.McHale, 2005a; T.Cartwright и соавт., 2009; A.Khoshdel и соавт., 2016).Однако, по данным ряда авторов (J.van der Donk и соавт., 1991; T.Cash и соавт.,1993; M.Liakopoulou и соавт., 1997; A.Picardi и соавт., 2000; N.Hunt, S.McHale, 2005a; T.Cartwright и соавт., 2009; S.Tabolli и соавт., 2013; Q.Shi и соавт., 2013; S.Baghestani и соавт., 2015; R.Rafique, N.Hunt, 2015), женщины испытывают более выраженное негативное влияние на качество жизни и тяжесть дистресса/ психологические последствия вследствие утраты волос, что может быть связано с большим социальным давлением эстетических последствий облысения. Кроме того, установлены статистически значимые гендерные различия в преимущественном модусе реагирования на облысение. По данным F.Camacho и M.García-Hernández (2002 г.) – 200 наблюдений; 50% женщин – у мужчин с АГА чаще, чем у женщин, выявляются признаки тревожности (78% против 41%), агрессивности (22% против 4%) и, напротив, значительно реже – депрессии (3% против 55%).
По данным ряда исследователей, пациенты более молодого возраста с АГА в большей степени подвержены дистрессу, что ассоциировано, по мнению авторов, с восприятием индивидуумом несвоевременности изменений внешности в сравнении со сверстниками (T.Cash, 1992; P.Wells и соавт.,1995; С.Girman и соавт., 1998; С.DeMuro-Mercon и соавт., 2000; C.Wrosch, A.Freund, 2001; D.Kranz, 2011; J.Schmitt и соавт., 2012).
Культурные особенности
Влияние на модус реагирования в связи с потерей волос также оказывает этническая принадлежность (R.Rafique, N.Hunt, 2015). Так, E.Tan и соавт. (2002 г.) – 219 наблюдений; соотношение мужчин и женщин 1:1,3 – указывают на парадоксально более тяжелые психологические последствия облысения при ГнА у мужчин-азиатов в сравнении с больными той же расы женского пола, что, по мнению авторов, может быть связано с национальной чертой самовосприятия мужчин как «сильного пола», ассоциированной прежде всего со сложностями обращения за помощью, в том числе медицинской.Переходя от эпидемиологических и психологических/психосоциальных аспектов алопеций к клиническим проблемам психических расстройств при патологии волос, необходимо подчеркнуть следующее. Типология обсуждаемых нарушений в трихологии в общем виде соответствует таковой при других вариантах соматической патологии (M.Gupta, A.Gupta, 1996; J.Koo, C.Lee, 2003; А.Н.Львов, 2006; А.Б.Смулевич, А.Н.Львов, 2008; R.Trüeb, U.Gieler, 2008; W.Harth, U.Blume-Peytavi, 2013; А.Б.Смулевич и соавт., 2016). В трихологической практике, можно выделить следующие основные группы психических/психосоматических нарушений:
1) болезни, провоцированные психической патологией или психогенными воздействиями (в том числе стрессиндуцированные манифестации/экзацербации алопеций);
2) коморбидные и провоцированные/обусловленные заболеваниями волос (нозогенные) расстройства;
3) первичные психические расстройства, объектом реализации которых являются волосы (дисморфофобия, аутодеструктивные синдромы).
В силу ограниченности объема публикации настоящий обзор литературы лимитирован рассмотрением двух первых групп нарушений. Психосоматическим расстройствам третьей группы – патология sine materia – будет посвящена отдельная публикация (на модели трихотилломании).
Стрессиндуцированные манифестации/ экзацербации заболеваний волос
Наиболее часто в качестве свидетельств участия стрессовых событий в индукции потери волос в научной литературе приводятся описания отдельных клинических случаев (case reports) развития облысения на фоне психотравмирующих воздействий (Y.Terashima и соавт., 1989; T.Grahovac и соавт., 2010) и результаты ретроспективной оценки участия стрессовых факторов/ событий, предшествующих манифестации/обострению заболевания (А.Picardi и соавт., 2003; I.Brajac и соавт., 2003; A.Cordan Yazici и соавт., 2006; L.Manolache, V.Benea, 2007; A.Khoshdel и соавт., 2016).Существенным ограничением работ по оценке предшествующих заболеванию событий являются возможные ошибки интерпретации ситуаций как стрессовых при анализе своего прошлого (систематическая ошибка воспоминания – recall bias), ассоциирующиеся с попытками объяснения причин облысения. Следует учитывать при этом, что пациентом под стрессом часто подразумеваются любая эмоционально окрашенная реакция и симптомы сопутствующих психических расстройств. Нередко и сами исследователи, следуя за толкованиями пациентов, необоснованно связывают развитие заболевания с воздействием сильных стрессов или длительного психоэмоционального перенапряжения. В попытке преодолеть указанные методологические искажения в ряде случаев ретроспективная оценка психотравматичных событий у пациентов с патологией волос проводится с использованием стандартизированных психометрических опросников (например, шкалы Холмса и Раэ – Holmes and Rahe’s scale)10, а в единичных исследованиях предпринимаются попытки индивидуально-ориентированной качественной оценки параметров стрессогенной ситуации (M.Gupta и соавт., 1997; F.Matzer и соавт., 2011).
В исследовании F.Matzer и соавт. (2011 г.) пациенты давали качественную оценку психотравмирующих факторов, предшествующих эпизоду ГнА, по шкале от 0 до 10 в зависимости от субъективного значения стресспровоцированной реакции. Методология исследования предполагала сопоставление полученной ретроспективной оценки с состоянием на момент исследования по идентичному набору «стрессогенных» пунктов (наличие психического или общего соматического заболевания, бытовые трудности, изменения жизненного стереотипа, эмоциональный дистресс). Полученное при таком сравнении среднее значение стресс-реактивности в исследовании (авторами предложена градация оценки: 0–3 – низкая реактивность, 4–6 – средняя и 7–10 – высокая) квалифицировано исследователями как средневысокое (5,96±3,3 балла). При этом высокая стресс-реактивность выявлена у 53% обследованных, средняя – 18%, и низкая – 29%. В свою очередь, 60% больных считали стресс непосредственной причиной ГнА, 38% отмечали влияние стресса и только 33% не видели связи заболевания со стрессовыми ситуациями. Таким образом, авторами установлено, что по сравнению с периодом, предшествующим манифестации алопеции, на момент интервью субъективное восприятие актуальной жизненной ситуации оказывалось более благоприятным, что, по мнению исследователей, указывает на роль индивидуально воспринимаемого стресса как триггера манифестации алопеции.
В целом же приходится констатировать противоречивость результатов исследований относительно роли психотравмирующих воздействий при основных формах алопеции. Так, если часть авторов обнаруживают явную ассоциацию развития ГнА со стрессовыми жизненными событиями (M.Wygledowska-Kania, T.Bogdanowski, 1996; A.Firooz и соавт., 2005; T.Elkin и соавт., 2006; L.Manolache, V.Benea, 2007; Я.И.Асриян, 2010), то другие не отмечают четкой взаимосвязи, позволяющей достоверно судить о вкладе стрессовых факторов в генез заболевания (P.van der Steen и соавт., 1992; M.Gupta и соавт., 1997; M.Liakopoulou и соавт., 1997; А.Picardi и соавт., 2003; A.Gulec и соавт., 2004; A.Cordan Yazici и соавт., 2006). Так, если одни авторы (E.Colon и соавт., 1991; A.Firooz и соавт., 2005; Manolache L., Benea V., 2007; А.Khoshdel и соавт., 2016) сообщают о значительной частоте (46–76,9%) стрессовых событий, предшествующих дебюту/обострению ГнА, в сравнении с контрольными группами (22,2–26,9%), то другие (P.van der Steen и соавт., 1992; E.Tan и соавт., 2002), напротив, фиксируют такую ассоциацию лишь в 6,7–9,8% случаев.
Если при ГнА роль стресса изучалась подробно, хотя полученные данные и противоречивы, то при других формах алопеции проблема исследована явно недостаточно. Так, неоднозначна роль стресса/психотравмирующих воздействий в развитии диффузной потери волос. Ряд ученых прослеживают взаимосвязь между стрессовым воздействием и диффузным выпадением волос, приводя некоторые экспериментальные подтверждения (J.York и соавт., 1998; I.Hadshiew и соавт., 2004). Однако другие авторы, напротив, призывают быть более осторожными в выводах и указывают на широкий спектр неспецифических причин, потенцирующих диффузное телогеновое выпадение волос (R.Trüeb, U.Gieler, 2008; W.Harth, U.Blume-Peytavi, 2013; R.Trüeb, 2015). В этой связи подчеркивается необходимость сопоставления субъективных жалоб с данными объективного обследования, а также указывается на значительную распространенность ассоциированных психических нарушений (депрессия, дисморфофобия, тревожные расстройства), особенно у чрезмерно озабоченных внешней привлекательностью пациентов с жалобами на выпадение волос.
В свою очередь, накапливаются данные (включая экспериментальные, на моделях животных, демонстрирующие, что стресс и длительное психоэмоциональное напряжение могут принимать участие в регуляции цикла роста волоса и модуляции иммунной толерантности волосяного фолликула в результате нейродермального взаимодействия с участием ряда нейротрансмиттеров: фактора роста нервов, субстанции Р и др. (N.Rupniak, M.Kramer, 1999; R.Paus, 2000; P.Arck и соавт., 2001, 2003; E.Peters и соавт., 2004; R.Paus, P.Arck, 2009). При этом, несмотря на сведения относительно патогенетических звеньев на патофизиологическом уровне (роль гипоталамо-надпочечниковой системы, нейроиммунных механизмов и пр.), в настоящее время остается нерешенным вопрос ведущих «психопатологических медиаторов» стрессопосредованной/вызванной кожной реакции выпадения волос на клиническом уровне (депрессивные/тревожные/диссоциативные реакции и пр.). Таким образом, проблема стрессиндуцированного/провоцированного выпадения волос остается актуальной темой, целый ряд клинических аспектов которой нуждается в уточнении в ходе дальнейших исследований.
Коморбидные психические расстройства при болезнях волос
Наиболее исследованной в плане коморбидных алопециям психических расстройств является ГнА. Преобладающими по частоте являются депрессивные – 7,4–56% и тревожные нарушения – 18,2–47% (E.Colon и соавт., 1991; J.Коо и соавт., 1994; S.Ruiz-Doblado и соавт., 2003; Р.К.Галимов, 2011; S.Baghestani и соавт., 2015), однако спектр психической патологии при ГнА значительно шире и включает нарушения и более тяжелых регистров. Так, J.Коо и соавт. (294 наблюдения; 1994 г.), выявив на момент обследования (point prevalence) сопутствующие расстройства у 23,3% пациентов с ГнА, обнаружили большую депрессию в 8,8% случаев, генерализованное тревожное расстройство и социофобию в 18,2 и 3,5% случаев соответственно, а также хроническое бредовое (паранойяльное по DSM-III) расстройство11 у 4,4% больных. Авторы публикации не приводят клинических характеристик бредового симптомокомплекса, поэтому судить о его психопатологии не представляется возможным.По данным E.Colon и соавт. (1991 г.), спектр психических нарушений по DSM-III12, которые обнаруживаются у 74% пациентов с ГнА (31 наблюдение; 72% женщины) в течение жизни (life-time prevalence), еще шире. Помимо высокой частоты большой депрессии и генерализованного тревожного расстройства (по 39%) авторами приводятся соответствующие показатели для никотиновой зависимости (35%), сексуальной дисфункции (26%), фобических расстройств (23%), алкогольной или наркотической зависимости (23%), дистимии (16%), антисоциального расстройства личности (13%), панического (13%) и биполярного расстройства (6%), а также посттравматического стрессорного и обессивно-компульсивного расстройств, булимии, игромании (по 3% соответственно). Такие высокие показатели частоты психических расстройств могут быть связаны как с «глубиной ретроспективной оценки» (учет в течение жизни, а не только на момент обследования), осуществлявшейся при личном обследовании, а также с тяжестью и длительностью алопеции в изученной группе больных. Так, эпизоды более тяжелой универсальной (полное выпадение волос на всем теле) и тотальной (полное выпадение на волосистой части головы) алопеции выявлены авторами в 42 и 23% случаев соответственно, а медиана длительности ГнА составляла 14 лет.
Результаты S.Ruiz-Doblado и соавт. (2003 г.)13 также подтверждают высокую частоту (у 66%) и вариабельность коморбидных психических расстройств у пациентов с ГнА (32 наблюдения; 84% женщин). Однако в отличие от цитированного исследования E.Colon и соавт. (1991 г.) речь идет исключительно об очаговой форме ГнА с легким и среднетяжелым течением. Авторами, напротив, установлено преобладание расстройств адаптации с тревожными симптомами (F43.2) по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) у 25,9% обследованных и генерализованного тревожного расстройства (F41.1) у 22,2% при сравнительно более низкой распространенности эпизодов депрессии (F32) – у 7,4%, а также социофобии (7,4%) и соматоформных расстройств (3,7%). Такое распределение по диагностическим рубрикам, по всей вероятности, может быть связано с особенностями выборки (легкие/среднетяжелые формы очаговой ГнА без больных тотальной/универсальной алопецией), в результате чего доминируют неглубокие тревожные реакции, кодируемые как расстройства адаптации (нозогенные реакции – см. ниже).
Приведенные выше сведения относительно предпочтительности (более высокой распространенности) ряда психических расстройств при ГнА носят противоречивый характер, получены на небольших выборках и нуждаются в верификации в более крупных сплошных эпидемиологических исследованиях. Одной из возможных причин расхождений показателей может являться клиническая гетерогенность ГнА в изученных выборках, сформированных из пациентов с заболеванием различной степени тяжести.
Представленные данные дополняются результатами контролируемых сравнительных психометрических исследований. Так, I.Kökçam и соавт. (1999 г.) в сравнительном исследовании ГнА (17 наблюдений)14 и группы здорового контроля (20 наблюдений) диагностировали депрессию с помощью опросника Цунга у 35,3% пациентов с ГнА (против 15% в группе контроля без ГнА).
В свою очередь, данные S.Baghestani и соавт., 2015 (68 наблюдений; 72% мужчин) в соответствии с результатами HADS подтверждают значительную распространенность тревоги и депрессии у пациентов с ГнА: у 56% выявлено повышение уровня депрессии, 47% – тревоги; средние показатели депрессии (12,84±4,03 против 6,22±4,95; р=0,001) и тревоги (12,76±7,21 против 8,54±6,37; р=0,003) были достоверно выше среди пациентов с ГнА в сравнении с сопоставимой по полу и возрасту контрольной группой (68 наблюдений). S.Karia и соавт. (2015 г.) анализировали распространенность депрессии и тревоги с помощью шкалы Гамильтона у пациентов с ГнА (50 наблюдений) в сравнении с группой пациентов с псориазом (50 наблюдений) и контрольной группой (50 наблюдений). Психические расстройства были выявлены у 22% пациентов с ГнА (в сравнении с 38% с псориазом и 6% в группе контроля), депрессия наблюдалась у 18% пациентов с ГнА (24% с псориазом), а тревога у 4% (12% с псориазом).
В отличие от ГнА проблема коморбидных психических расстройств при других вариантах потери волос (диффузных формах и рубцовом облысении) исследована в значительно меньшей степени. По данным психометрической оценки с использованием HADS Ю.В.Грищенко (2011 г.) выявлено, что в целом для пациенток с АГА (85 наблюдений) более характерны субклинические уровни депрессии (у 61,2%) и тревоги (у 67,1%), лишь14,1% пациенток страдали клинически выраженной депрессией и 12,9% – тревожным расстройством.
Y.Chiang и соавт., 2015 (105 наблюдений)15 у пациентов с рубцовой алопецией (на примере фолликулярного плоского лишая – наиболее частого варианта первичной рубцовой потери волос16) были выявлены клинически выраженная депрессия у 15% пациентов и клинически выраженная тревога – у 21%. Уровень депрессии коррелировал с активностью процесса (r=0,343, p=0,026).
Завершая обсуждение коморбидности алопеций с психической патологией, необходимо также остановиться на проблеме их ассоциации с нарушениями по оси II – расстройствами личности (РЛ), которая в доступной литературе освящена крайне скудно, особенно применительно к вопросам накопления отдельных категориальных РЛ или их дименсий при тех или иных формах облысения.
Результаты исследования A.Fossati и соавт. (1993 г.) указывают на высокий процент РЛ (диагностированных в соответствии с критериями DSM-III-R) у пациентов с диффузными вариантами потери волос (АГА и диффузная телогеновая потеря волос), обратившихся за медицинской помощью, в сравнении с общей популяцией – 83,5% против 10,3% (285 наблюдений, из которых 79,3% с диффузным телогеновым выпадением, остальные – АГА). Последующая работа данной исследовательской группы (С.Maffei и соавт., 1994) подтвердила высокую частоту РЛ и у пациентов с АГА (116 наблюдений; 55,2% мужчин), не имевших в анамнезе данных о наличии психических расстройств, предшествующих потере волос и не получавших на момент исследования психофармакотерапии или психотерапии. У 76,3% пациентов был диагностирован по крайней мере один тип расстройства личности (с сопоставимой частотой у мужчин и женщин – 75 и 78,8% соответственно). Среди ограничений данного исследования приходится констатировать отсутствие данных относительно частоты в обследованной выборке отдельных категориальных РЛ.
По данным S.Ruiz-Doblado и соавт. (2003 г.), пациентам с очаговыми среднетяжелыми и тяжелыми формами ГнА (32 наблюдения)17 более свойственны регистрируемые с помощью психометрических методик (без констатации категориальных РЛ) черты РЛ кластера С – обессивно-компульсивного (41,41), тревожного (51,81) и зависимого (44,74). Дименсии других РЛ встречаются реже (представлены в порядке убывания): параноидные (33,52), пограничные (31,85) шизоидные (30,44), имульсивные (30,37), истерические (28,37), антисоциальные (16,52). Эти данные лишь отчасти соотносятся (а в определенной мере и противоречат) с результатами, полученными методом факторного анализа18 в процитированном ранее исследовании рабочей группы A.Fossati (С.Maffei и соавт., 1994). Авторами отмечено накопление при АГА широкого круга РЛ, включая избегающее (0,88), антисоциальное (0,81), шизоидное (0,75), шизотипическое (0,71), обсессивно-компульсивное (0,64), пограничное (0,63), зависимое (0,62).
Таким образом, несмотря на данные о высокой коморбидности расстройств личности с некоторыми формами алопеций, открытыми остаются вопросы накопления тех или иных категориальных РЛ, квалифицируемых согласно современным систематикам (МКБ-10, DSM-V), а также значимости при этом отдельных дименсий РЛ – акцентуаций, включая соматоперцептивные: невропатию, проприоцептивный диатез, соматотонию и пр. (А.Б.Смулевич, 2011).
Переходя от аспектов коморбидности психических расстройств при болезнях волос к клиническим характеристикам психической патологии, провоцируемой алопециями, рассмотрим отдельно проблему нозогенных реакций [А.Б.Смулевич и соавт., 1992; А.Б.Смулевич, 2016] («Расстройства адаптации» – F43.8 по МКБ-10), возникающих в связи с потерей волос.
Согласно данным литературы, психопатологию нозогений определяют следующие клинические особенности алопеций, сущность которых предполагает доминирующую роль собственно реактивных/психотравмирующих моментов, реализующихся в отсутствие непосредственного соматогенного влияния болезни, лишенной тяжелых системных/витальных проявлений:
• заметная для окружающих локализация (облысение волосистой части головы, лица) [T.Cash, 2001; N.Hunt, S.McHale, 2005a.b; T.Cash и соавт., 2005; M.Ghajarzadeh и соавт., 2011];
• непредсказуемость хронического рецидивирующего течения (например, спонтанные обострения и ремиссии при ГнА) [N.Hunt, S.McHale, 2005a,b; R.Trüeb, 2015];
• негативное влияние информации о прогнозе заболевания, почерпнутой из доступных источников (высказывания врачей, других пациентов, форумы сети Интернет и т.п.): значительная вероятность течения с частыми рецидивами или персистированием облысения (ГнА, АГА, рубцовые алопеции) [Y.Chiang и соавт., 2015; A.Katoulis и соавт., 2015]; угроза быстрой («одномоментной») практически полной потери волос головы/всего тела – тотальная/универсальная формы ГнА (острое анагеновое и телогеновое диффузное выпадение, быстропрогрессирующее течение ГнА); необратимость ряда форм облысения (рубцовые алопеции) [A.Katoulis и соавт., 2015];
• ограниченная эффективность лечения (в том числе отсутствие методов вторичной профилактики рецидивов, особенно при ГнА) [H.Leventhal и соавт., 1980, 1984; R.Lau, K.Hartman, 1983; А.Firooz и соавт., 2005; T.Cartwright и соавт., 2009; A.Katoulis и соавт., 2015].
Согласно данным литературы (B.Brosig и соавт., 2001; D.Castle и соавт., 2001; N.Hunt, S.McHale, 2005b; A.Khoshdel и соавт., 2016) и собственным клиническим наблюдениям при алопециях преобладают нозогении с нарушением образа тела – body image (P.Schilder, 1950) – социофобические, сверхценные, диссоциативные. Речь идет о реакциях в связи с изменением внешнего облика, ассоциированным с облысением, в особенности при быстрой и легко заметной окружающим потере волос (например, при стремительной анагеновой алопеции, быстром прогрессировании ГнА, выпадении волос на лице19). Кроме того, в ряде публикаций приводятся описания состояний при алопециях, которые могут быть квалифицированы как тревожно-ипохондрические (соматизированные, коэнестезиопатические) нозогенные реакции, сопровождающиеся патологическими телесными сенсациями (дизестезии, аллодинии и т.п.).
Нозогенные реакции с нарушением образа тела
Содержанием таких реакций становится страх обнаружения перед окружающими косметического дефекта (социофобические реакции) либо сверхценная идея сохранения/восстановления внешнего вида волос – синдром Дориана Грея (B.Brosig и соавт., 2001), или «ипохондрия красоты» в терминологии G.Ladee, 1966.Социофобические реакции (S.Ruiz-Doblado и соавт., 2003; A.Nardi, 2005) особенно свойственны тяжелым формам ГнА (тотальной и универсальной алопеции), но нередко наблюдаются и при очаговых вариантах заболевания. В клинической картине доминирует навязчивый страх обнаружения облысения на людях и опасения вызвать отрицательную оценку внешности окружающими. Косметический дефект (применительно к волосяному покрову) оценивается пациентами с точки зрения мнения о нем других, что приводит к манифестации/экзацербации тревоги в ситуациях, предполагающих социальное взаимодействие. Фактически денотатом тревоги становится несоответствие собственных представлений о надлежащем облике социальным стандартам («волосы должны выглядеть густыми, как у всех»). На важную роль акцентуаций на проблеме восприятия окружающими внешности пациента («экстернальный перфекционизм») в формировании таких нозогений указывают данные, полученные на модели дерматозов с фациальной локализацией, – дисморфофобия с экстернально ориентированными психопатологическими расстройствами (А.Б.Смулевич, 2011; Е.Н.Матюшенко, 2011). В плане факторов личностной предиспозиции, определяющих уязвимость к такого рода реакциям, рассматриваются гистрионное (тревожные истерики), шизоидное (истерошизоиды), избегающее, ананкастное РЛ. В их структуре персистируют представления («дезадаптивные когнитивные схемы» по A.Beck, 1969), согласно которым пышные, густые волосы, привлекательная прическа являются символом социального благополучия, необходимым условием, позволяющим «добиться успеха в жизни». Кроме того, этим пациентам свойственны такие черты, как гиперконформность, тенденция к подражанию и следованию моде, обостренная мнительность со страхом опозориться на людях, склонность к тревожным опасениям, высокая значимость социального одобрения (И.Ю.Дороженок и соавт., 2014).
Характерным для таких пациентов наряду с избегающим поведением, которое предполагает ограничение социальных контактов и уклонение от ситуаций, чреватых экзацербацией тревоги, является компульсивное (ритуальное и защитное) поведение в отношении реального, хотя иногда и сильно преувеличенного дефекта. Наблюдаются навязчивые перепроверки состояния волос перед зеркалом, потягивание за отдельные волоски, чтобы убедиться в их стойкости к выпадению, подсчет выпавших волос при мытье и расчесывании, неоднократные обращения к врачам разных специальностей, в том числе с целью трансплантации волос, и т.п. Больные активно используют «камуфляж»: специальные «маскирующие» облысение прически (дополнительная фиксация волос лаками/шпильками, скрытие очагов облысения специально отращенными локонами с соседних участков, парики и т.п.), прибегают к ношению прикрывающих залысины головных уборов, использованию многочисленных специальных средств, включая нетрадиционные и препараты с недоказанной эффективностью, для ухода и восстановления волос – lifestyle medications (D.Castle, 2004; S.Rahman и соавт., 2010).
В части случаев в структуре таких реакций наблюдается усугубление ипохондрических феноменов – тревожные опасения распространяются не только собственно на косметический дефект в виде избыточного выпадения волос, но и на их «особую» морфологию, воспринимаемую в качестве значимых симптомов заболевания (нозофобия): наличие остатков оболочек фолликула на кончике волоса, «не та» длина выпавшего волоса и другие его характеристики – истончение/тусклость/ломкость и пр. (D.Castle, 2004).
Сверхценные нозогении объединяются в современной литературе, посвященной алопециям, под собирательным обозначением – синдром Дориана Грея (B.Brosig и соавт., 2001). В сознании больных доминирует сверхценная идея сохранения «вечной» молодости, актуализирующаяся при дебюте облысения. Применительно к волосам данная психопатологическая реакция, как правило, наблюдается при АГА и конституциональных формах диффузного облысения, сопровождается не только упорной борьбой с выпадением волос, но и с другими проявлениями их старения, прежде всего с сединой. При этом больные могут прибегать не только к окрашиванию и другим методам «камуфляжа», но и к аутодеструкции – избирательному целенаправленному выдергиванию седых волос («псевдотрихотилломания»). На важную роль акцентуаций на проблемах красоты и совершенства собственного внешнего облика («интернальный перфекционизм») в формировании таких нозогений указывают данные А.Б.Смулевича (2011 г.) и Е.Н.Матюшенко (2011 г.), полученные на модели обезображивающих дерматозов (акне). В качестве предрасполагающих к таким реакциям рассматриваются прежде всего нарциссическое, шизоидное и ананкастное РЛ (И.Дороженок и соавт., 2014).
Диссоциативные нозогенные реакции наблюдаются при тяжелых формах облысения (тотальная/универсальная алопеция), предполагающих выпадение не только в области волосистой части головы, но и на лице (брови, ресницы, усы, борода). Кардинальным проявлением диссоциации выступает «симптом зеркала» – неузнавание собственного изменившегося лица, утратившего ресницы, брови и обрамление из волос. При этом в отличие от бредовых синдромов ложного узнавания (аутопрозопагнозия, или синдром Фоли, обратный синдром интерметаморфоза [J.Foley, L.Breslau, 1982; K.de Pauw, 1994]) речь не идет о стойкой убежденности в собственном перевоплощении, затрагивающем внешность и/или «психическую сущность» (В.В.Калинин, 2001). Не отмечается самоидентификации больного с какой-то конкретной сущностью. Сохраняется критика к произошедшим «изменениям» внешности, ассоциируемым исключительно с алопецией, а презентация соответствующих жалоб носит сравнительный, метафорический (asif) и явно драматизированный характер.
Фактически речь в этих случаях идет о перитравматической диссоциации (C.Marmar и соавт., 1994; C.Fullerton и соавт., 2000; P.Boelen и соавт., 2012) в связи с воздействием нозогенного стресса по типу «компартмент» (compartmentalization) [E.Holmes и соавт., 2005]20. С одной стороны, наблюдается парциальное отчуждение последствий травматического события в виде объективного изменения внешности – дезинтеграция восприятия собственного образа. Больные заявляют, что «не узнают себя, словно из зеркала смотрит другой человек», «будто это произошло не со мной, а с кем-то другим». С другой стороны, манифестируют нарушения самосознания (идентичности) как элемент расстройства множественной личности (DSM-V). Так, пациенты сообщают, что до облысения волосы «каким-то образом делали тем человеком, которым они являлись», определяли «психическую сущность» (N.Hunt, S.McHale, 2005b). После же выпадения (довольно быстрого, как правило, острая форма алопеции) отчуждаются характерологические свойства: «от того, что теперь нет волос, словно стала другим человеком – воспринимаю себя будто иной личностью», ведут себя по-другому с окружающими, «хотя до сих пор помню, кем был, но во всем, что делаю и думаю, теперь я кто-то другой» (N.Hunt, S.McHale, 2004).
Конституциональной почвой для нозогенных реакций с явлениями перитравматической компартмент-диссоциации, по данным исследований, проведенных на выборках с различной соматической/психической (не кожной/трихологической) патологией, как правило, выступают гистрионное РЛ, а также «шизоидные истерики» и истеро-паранойяльные личности (А.Б.Смулевич и соавт., 2014; К.Н.Германова, В.В.Читлова, 2014; М.А.Самушия, 2015; Д.С.Петелин, А.В.Лукин, 2015). Применительно к больным алопецией с такого рода реакциями проблема предпочительной патохарактерологической структуры требует дальнейшего уточнения.
Тревожно-ипохондрические (соматизированные, коэнестезиопатические) нозогенные реакции
Часть пациентов с алопециями (9–34,2%) жалуются на различной выраженности болезненность, дискомфорт, парестезии на коже волосистой части головы, не объяснимых наличием дерматологической или неврологической патологии, а также собственно алопециями, протекающими в типичных случаях без патологических телесных ощущений. Указанные коэнестезиопатии объединены в литературе терминами «триходиния» или «дизестезия» кожи волосистой части головы (M.Sulzberger и соавт., 1960; A.Rebora, 2016). Природа данной симптоматики изучена в недостаточной мере, однако в ее генезе предполагается роль сопутствующих психических расстройств (D.Hoss, S.Segal, 1998; I.Kivanç-Altunay и соавт, 2003). По данным B.Willimann и R.Trüeb (2002 г.), 20% женщин и 9% мужчин с диффузной потерей волос (403 наблюдения) жалуются на болезненные ощущения на коже волосистой части головы, не зависящие от объективных факторов – истончения волос, интенсивности выпадения (по данным трихограммы), а ассоциируются с ипохондрическими опасениями потери волос и тревогой по поводу грозящего облысения. Указанные проявления, соответствующие картине невротической ипохондрии («тревоги о здоровье»), определяют содержание тревожно-ипохондрических нозогенных реакций при алопециях, сопровождающихся коэнестезиопатическими (соматизированными) феноменами по типу «триходинии», которые фактически соответствуют амплифицированным формам соматоформного кожного зуда и/или дизестезии при различных дерматозах (Д.В.Романов и соавт., 2015; А.Б.Смулевич, 2016).Влияние психотропных средств на выпадение волос
Учитывая широкую распространенность психических расстройств у пациентов с патологией волос, выявление и коррекция соответствующих нарушений – важная клиническая задача. При назначении психофармакотерапии необходимо учитывать потенциальную возможность ряда лекарственных средств оказывать негативное влияние на рост волос, а соответственно, усиливать/провоцировать их выпадение21. Наиболее типичным вариантом потери волос вследствие приема психотропных препаратов является диффузное телогеновое выпадение волос, которое дебютирует в среднем через 3 мес после начала терапии и характеризуется избыточным выпадением волос, находящихся в телогеновой фазе. Нормализация роста наблюдается обычно спустя 2–3 мес после отмены препарата (A.Tosti и соавт., 1994; A.Tosti, P M.azzaglia, 2007). В этой связи (длительные латентные периоды) в каждом индивидуальном случае доказать провоцирующую роль конкретного лекарственного средства в выпадении волос не всегда легко, так как данный вариант потери волос (телогеновое выпадение) широко распространен и может быть следствием значительного круга малоспецифических причин (лихорадка, гормональные нарушения и пр.).Наиболее часто выпадение волос наблюдается при приеме нормотимиков/антиконвульсантов (соли лития, вальпроевая кислота, карбамазепин, ламотриджин) [D.Sarantidis, B.Waters, 1983; A.Orwin, 1983; P.Pillans, D.Woods, 1995; P.McKinney и соавт., 1996; Y.Mercke и соавт., 2000; T.Tomita и соавт., 2015]. Имеются сообщения о выпадении волос и на фоне приема более современных антиконвульсантов – габапентина и вигабатрина (Y.Lampl и соавт., 1996; C.Picard и соавт., 1997). Очень редко потеря волос развивается при приеме тиагабина и топирамата.
Алопеция как побочный эффект возможна при лечении большинством антидепрессантов (Wheatley D., 1993; Y.Mercke и соавт., 2000). Имеется ряд сообщений о выпадении волос на фоне приема трициклических антидепрессантов (имипрамин, амитриптилин), ингибиторов обратного захвата серотонина (чаще – пароксетин, флувоксамин, флуоксетин, сертралин), а также при приеме мапротилина и тразодона (J.Baral, S.Deakins, 1987; D.Wheatley, 1993; D.Krasowska и соавт., 2007; D.Guzmán-Sánchez, D.Asz-Sigall, 2015; Y.Kivrak и соавт., 2015). По некоторым данным, бупропион, циталопрам и миртазапин также потенциально способны вызывать алопецию. Нет сообщений о выпадении волос при приеме ингибиторов моноаминоксидазы (A.Tosti, M.Pazzaglia, 2007). Для коррекции данного нежелательного эффекта может быть рассмотрена возможность перехода на альтернативный препарат из этой или другой группы, так как вероятность данного побочного эффекта для каждого из средств является небольшой (D.Wheatley, 1993).
Указания на побочный эффект в виде выпадения волос имеются лишь для ограниченного числа нейролептиков (галоперидол, оланзапин, рисперидон, кветиапин [T.Kubota и соавт., 1994; M.Leung и соавт., 2002; R.McLean, M.Harrison-Woolrych, 2007; A.Bhattacharya и соавт., 2012]).
Терапия анксиолитиками бензодиазепинового ряда (за исключением клоназепама) не обнаружила ассоциации с выпадением волос.
Ряд авторов, напротив, указывают на положительное влияние психотропных препаратов на рост волос
(М.Alfonso, 2005; Ю.В.Грищенко, 2011; X.Zhuang и соавт., 2013). Однако рандомизированные контролируемые исследования этого эффекта проводились только для некоторых антидепрессантов. Так, H.Abedini и соавт. (2014 г.) указывают на благоприятное действие циталопрама (20 мг/сут; 30 наблюдений) на динамику патологического процесса у пациентов с ГнА с сопутствующим депрессивным расстройством в сравнении контрольной группой пациентов с ГнА без депрессивных нарушений, получавшей только монотерапию стандартными дерматотропными методами (внутрикожные инъекции триамцинолона; 30 наблюдений). Об эффективности терапии ГнА циталопрамом ранее сообщали и другие авторы – R.Cipriani и соавт. (2001 г.) и A.Ricciardi и соавт. (2006 г.) на меньших выборках. Результаты другого небольшого плацебо-контролируемого исследования демонстрируют восстановление роста волос при данной патологии (у 5 из 7 пациентов) на терапии мипрамином в сравнении с контрольной группой (n=6) [G.Perini и соавт., 1994]. При этом следует сразу оговориться, что речь, по всей видимости, идет не о прямом влиянии антидепрессантов на рост волос, но о купировании выпадения, ассоциированного с депрессией, по мере редукции аффективной патологии в результате лечения тимоаналептиками.
Сведения об авторах
Романова Юлия Юрьевна – мл. науч. сотр. отд. клин. дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ МНПЦДК. E-mail: u.u.egorova@gmail.comРоманов Дмитрий Владимирович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и психосоматики лечебного фак-та ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), вед. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ. E-mail: newt777@mail.ru
Львов Андрей Николаевич – д-р мед. наук, проф., рук. отд. клин. дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ МНПЦДК. E-mail: alvov@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Гаджигороева А.Г. Клиническая трихология. М.: Практическая медицина, 2014. / Gadzhigoroeva A.G. Klinicheskaia trikhologiia. M.: Prakticheskaia meditsina, 2014. [in Russian]
2. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н., Дороженок И.Ю. Психодерматология: современное состояние проблемы. Журн. неврологии и психиатрии. 2004; 11: 4–14. / Smulevich A.B., Ivanov O.L., L'vov A.N., Dorozhenok I.Iu. Psikhodermatologiia: sovremennoe sostoianie problemy. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii. 2004; 11: 4–14. [in Russian]
3. Koblentzer CS. Psychosomatic concepts in dermatology. Arch Dermatol 1983; 119 (6): 501–12.
4. Van Moffaert M. Psychodermatology: an overview. Psychother Psychosom 1992; 58 (3–4): 125–36.
5. Panconesi E, Hautmann G. Psychophysiology of stress in Dermatology: The psychobiologic pattern of psychosomatics. Dermatol Clin 1996; 14 (3): 399–421.
6. Garcia-Hernandez MJ, Ruiz-Doblado S, Rodriguez-Pichardo A. Alopecia Areata, Stress and Psychiatric Disorders: A Review. J Dermatol 1999; 26: 625–32.
7. Ruiz-Doblado S, Carrizosa A, García-Hernández MJ. Alopecia areata: Psychiatric comorbidity and adjustment to illness. Int J Dermatol 2003; 42 (6): 434–7.
8. Colaianni G, Poot F. How to Reach Emotions with Psychosomatic Patients: A Case Report. Acta Derm Venereol 2016; 96 (217): 109–12.
9. Merikangas KR, He JP, Burstein M et al. Lifetime Prevalence of Mental Disorders in US Adolescents: Results from the National Comorbidity Study-Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010; 49 (10): 980–9.
10. Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe. Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21 (9): 655–79.
11. Koo JY, Shellow WV, Hallman CP, Edwards JE. Alopecia areata and increased prevalence of psychiatric disorders. Int J Dermatol 1994; 33 (12): 849–50.
12. Colon EA, Popkin MK, Callies AL et al. Lifetime prevalence of psychiatric disorders in patients with alopecia areata. Compreh Psychiatry 1991; 32: 245–51.
13. Abedini H, Farshi S, Mirabzadeh A, Keshavarz S. Antidepressant effects of citalopram on treatment of alopecia areata in patients with major depressive disorder. J Dermatolog Treat 2014; 25 (2): 153–5.
14. Cordan Yazici A, Basterzi A, Tot Acar S et al. Alopecia areata and alexithymia. Turk Psikiyatri Derg 2006; 17 (2): 101–6.
15. Güleç AT, Tanriverdi N, Dürü C et al. The role of psychological factors in alopecia areata and the impact of the disease on the quality of life. Int J Dermatol 2004; 43 (5): 352–6.
16. Tucker Р. Bald Is Beautiful? The Psychosocial Impact of Alopecia Areata. J Health Psychology 2009; 14 (1): 142–51.
17. Астафьева Н.Г., Еремина М.Г. Профессиональная и социальная активность как важные характеристики качества жизни трудоспособных лиц с заболеваниями кожи. Социология медицины. 2014; 1. / Astaf'eva N.G., Eremina M.G. Professional'naia i sotsial'naia aktivnost' kak vazhnye kharakteristiki kachestva zhizni trudosposobnykh lits s zabolevaniiami kozhi. Sotsiologiia meditsiny. 2014; 1. [in Russian]
18. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. Учебное пособие для вузов. М., 2004. / Novik A.A., Ionova T.I. Issledovanie kachestva zhizni v meditsine. Uchebnoe posobie dlia vuzov. M., 2004. [in Russian]
19. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Федорова В.Л. Внутренняя картина болезни в структуре качества жизни у больных с соматической патологией. Сибирский психологический журн. 2008; 27: 67–71. / Vasserman L.I., Trifonova E.A., Fedorova V.L. Vnutrenniaia kartina bolezni v strukture kachestva zhizni u bol'nykh s somaticheskoi patologiei. Sibirskii psikhologicheskii zhurn. 2008; 27: 67–71. [in Russian]
20. Williamson D, Gonzalez M, Finlay AY. The effect of hair loss on quality of life. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15: 137–9.
21. Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index (DLQI) – a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol 1994; 19: 210–6.
22. Zhuang XS, Zheng YY, Xu JJ, Fan WX. Quality of life in women with female pattern hair loss and the impact of topical minoxidil treatment on quality of life in these patients. Exp Ther Med 2013; 6 (2): 542–6.
23. Hahn HB, Melfi CA, Chuang TY et al. Use of the dermatology life quality index (DLQI) in a midwestern US urban clinic. J Am Acad Dermatol 2001; 45 (1): 44–8.
24. Katoulis AC, Christodoulou C, Liakou AI et al. Quality of life and psychosocial impact of scarring and non-scarring alopecia in women. J Dtsch Dermatol Ges 2015; 13 (2): 137–42.
25. Shi Q, Duvic M, Osei JS et al. Health-Related Quality of Life (HRQoL) in alopecia areata patients-a secondary analysis of the National Alopecia Areata Registry Data. J Investig Dermatol Symp Proc 2013; 16 (1): S49–50.
26. Грищенко Ю.В. Оптимизация диагностики и патогенетической терапии андрогенетической алопеции у женщин. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2011. / Grishchenko Iu.V. Optimizatsiia diagnostiki i patogeneticheskoi terapii androgeneticheskoi alopetsii u zhenshchin. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 2011. [in Russian]
27. Cartwright T, Endean N, Porter A. Illness perceptions, coping and quality of life in patients with alopecia. Br J Dermatol 2009; 160 (5): 1034–9.
28. Reid EE, Haley AC, Borovicka JH et al. Clinical severity does not reliably predict quality of life in women with alopecia areata, telogen effluvium, or androgenic alopecia. J Am Acad Dermatol 2012; 66 (3): e97–102.
29. Tabolli S, Sampogna F, di Pietro C et al. Health status, coping strategies, and alexithymia in subjects with androgenetic alopecia: a questionnaire study. Am J Clin Dermatol 2013; 14 (2): 139–45.
30. Chiang YZ, Bundy C, Griffiths CE et al. The role of beliefs: lessons from a pilot study on illness perception, psychological distress and quality of life in patients with primary cicatricial alopecia Br J Dermatol 2015; 172 (1): 130–7.
31. Trüeb RM. The Difficult Hair Loss Patient. Guide to Successful Management of Hair Loss and Related Conditions. Cham, Springer International Publishing Switzerland, 2015.
32. Leventhal H, Meyer D, Nerenz DR. The common sense representation of illness danger. In: Contributions to Medical Psychology (Rachman S, ed.). Vol. 2. Oxford: Pergamon Press, 1980; p. 7–30.
33. Lau RR, Hartman KA. Common sense representations of common illnesses. Health Psychol 1983; 2: 167–86.
34. Leventhal H, Nerenz D, Steele D. Illness representations and coping with health threats. In: Handbook of Psychology and Health: Social Psychological Aspects of Health (Baum A, Taylor S, Singer J, eds). Vol. 4. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1984; p. 219–52.
35. Picardi A, Abeni D, Melchi CF et al. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. Br J Dermatol 2000; 143 (5): 983–91.
36. Alfonso M, Richter-Appelt H, Tosti A et al. The psychosocial impact of hair loss among men: a multinational European study. Curr Med Res Opin 2005; 21 (11): 1829–36.
37. Camacho FM, García-Hernández M. Psychological features of androgenetic alopecia. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16 (5): 476–80.
38. Budd D, Himmelberger D, Rhodes T et al. The effects of hair loss in European men: a survey in four countries. Eur J Dermatol 2000; 10 (2): 122–7.
39. Cash TF. The psychological effects of androgenetic alopecia in men. J Am Acad Dermatol 1992; 26 (6): 926–31.
40. Cash TF. The psychological consequences of androgenetic alopecia: A review of the research literature. Br J Dermatol 1999; 141 (3): 398–405.
41. Cash TF, Price VH, Savin RC. Psychological effects of androgenetic alopecia on women: Comparisons with balding men and with female control subjects. J Am Acad Dermatol 1993; 29 (4): 568–75.
42. Khoshdel A, Shekari A, Paydary K, Shekari A. Alopecia Areata: The Role of Stressful Events and an Estimate of Lifetime Risk in First-Degree Relatives. J Arch Mil Med Inpress (Inpress): e36377.
43. Hunt N, McHale S. Clinical review: The psychological impact of alopecia. BMJ 2005a; 331 (7522): 951–3.
44. Girman CJ, Hartmaier S, Roberts J et al. Patient-perceived importance of negative effects of androgenetic alopecia in women. J Womens Health Gend Based Med 1999; 8 (8): 1091–5.
45. Liakopoulou M, Alifieraki T, Katideniou A et al. Children with alopecia areata: psychiatric symptomatology and life events. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36 (5): 678–84.
46. Van der Donk J, Passchier J, Knegt-Junk C et al. Psychological characteristics of women with androgenetic alopecia: a controlled study. Br J Dermatol 1991; 125: 248–52.
47. Baghestani S, Zare S, Seddigh SH. Severity of Depression and Anxiety in Patients with Alopecia Areata in Bandar Abbas, Iran. Dermatol Reports 2015; 7 (3): 6063.
48. Rafique R, Hunt N. Experiences and coping behaviours of adolescents in Pakistan with alopecia areata: an interpretative phenomenological analysis. Int J Qual Stud Health Well-being 2015; 10: 26039.
49. DeMuro-Mercon C, Rhodes T, Girman CJ, Vatten L. Male-pattern hair loss in Norwegian men: a community-based study. Dermatology 2000; 200 (3): 219–22.
50. Girman CJ, Rhodes T, Lilly FR et al. Effects of self-perceived hair loss in a community sample of men. Dermatology 1998; 197 (3): 223–9.
51. Wells PA, Willmoth T, Russell RJ. Does fortune favour the bald? Psychological correlates of hair loss in males. Br J Psychol 1995; 86 (Pt 3): 337–44.
52. Wrosch C, Freund A. Self-regulation of normative and non-normative developmental challenges. Hum Development 2001; 44: 264–83.
53. Kranz D. Young men’s coping with androgenetic alopecia: Acceptance counts when hair gets thinner. Body Image 2011; 8 (4): 343–8.
54. Schmitt JV, Ribeiro CF, Souza FH et al. Hair loss perception and symptoms of depression in female outpatients attending a general dermatology clinic. An Bras Dermatol 2012; 87 (3): 412–7.
55. Tan E, Tay YK, Goh CL, Chin Giam Y. The pattern and profile of alopecia areata in Singapore – a study of 219 Asians. Int J Dermatol 2002; 41 (11): 748.
56. Смулевич А.Б. и др. Психосоматические расстройства в клинической практике. М.: МЕДпресс-информ, 2016; с. 776. / Smulevich A.B. i dr. Psikhosomaticheskie rasstroistva v klinicheskoi praktike. M.: MEDpress-inform, 2016; s. 776. [in Russian]
57. Львов А.Н. Дерматозы, коморбидные с психическими расстройствами: классификация, клиника, терапия и профилактика. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2006. / L'vov A.N. Dermatozy, komorbidnye s psikhicheskimi rasstroistvami: klassifikatsiia, klinika, terapiia i profilaktika. Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. M., 2006. [in Russian]
58. Смулевич А.Б., Львов А.Н. К проблеме классификации психических расстройств в дерматологии. Психические расстройства в общей медицине. 2008; 1: 22–5. / Smulevich A.B., L'vov A.N. K probleme klassifikatsii psikhicheskikh rasstroistv v dermatologii. Mental Disorders in General Medicine. 2008; 1: 22–5. [in Russian]
59. Gupta MA, Gupta AK. Psychodermatology: an update. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 1030–46.
60. Koo JYM, Lee CS. Psychocutaneous Medicine; New York: Marcel Dekker, Inc. 2003; p. 153–68.
61. Trüeb RM, Gieler U. Psychocutaneous disorders of hair and scalp. In: Blume-Peytavi U, Tosti A, Whiting DA, Trüeb RM (eds.) Hair Growth and Disorders, Springer Berlin Heidelberg 2008; p. 407–26.
62. Harth W, Blume-Peytavi U. Psychotrichology: psychosomatic aspects of hair diseases. J Dtsch Dermatol Ges 2013; 11 (2): 125–35.
63. Grahovac T, Ruzić K, Sepić-Grahovac D et al. Depressive disorder and alopecia. Psychiatr Danub 2010; 22 (2): 293–5.
64. Terashima Y, Ichikawa T, Suzuki T, Koizumi J. An adult case of psychogenic alopecia universalis. Jpn J Psychiatry Neurol 1989; 43 (4): 585–9.
65. Picardi A, Pasquini P, Cattaruzza MS et al. Psychosomatic factors in first-onset alopecia areata. Psychosomatics 2003; 44 (5): 374–81.
66. Manolache L, Benea V. Stress in patients with alopecia areata and vitiligo. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21 (7): 921–8.
67. Brajac I, Tkalcic M, Dragojević DM, Gruber F. Roles of stress, stress perception and trait-anxiety in the onset and course of alopecia areata. J Dermatol 2003; 30: 871–8.
68. Gupta MA, Gupta AK, Watteel GN. Stress and alopecia areata: A psychodermatologic study. Acta Derm Venereol 1997; 77 (4): 296–8.
69. Matzer F, Egger JW, Kopera D. Psychosocial stress and coping in alopecia areata: a questionnaire survey and qualitative study among 45 patients. Acta Derm Venereol 2011; 91 (3): 318.
70. Асриян Я.И. Оптимизация диагностики и патогенетической терапии гнездной алопеции. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2010. / Asriian Ia.I. Optimizatsiia diagnostiki i patogeneticheskoi terapii gnezdnoi alopetsii. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 2010. [in Russian]
71. Elkin TD, Hilker KA, Drabman RS. Anxiety and psychosocial concerns in alopecia areata: a case study. Clin Case Stud 2006; 5: 103–11.
72. Wygledowska-Kania M, Bogdanowski T. Psychic factors in case histories of patients with alopecia areata – preliminary report. Psychiatr Pol 1996; 30: 669–76.
73. Firooz A, Firoozabadi MR, Ghazisaidi B, Dowlati Y. Concepts of patients with alopecia areata about their disease. BMC Dermatol 2005; 5: 1.
74. Van der Steen P, Boezeman J, Duller P, Happle R. Can alopecia areata be triggered by emotional stress? An uncontrolled evaluation of 178 patients with extensive hair loss. Acta Derm Venereol 1992; 72 (4): 279–80.
75. Hadshiew IM, Foitzik K, Arck PC, Paus R. Burden of hair loss: stress and the underestimated psychosocial impact of telogen effluvium and androgenetic alopecia. J Invest Dermatol 2004; 123 (3): 455–7.
76. York J, Nicholson T, Minors P, Duncan DF. Stressful life events and loss of hair among adult women, a case-control study. Psychol Rep 1998; 82 (3 Pt 1): 1044–6.
77. Arck PC, Handjiski B, Hagen E et al. Indications for a "brain-hair follicle axis (BHA)": Inhibition of keratinocyte proliferation and up-regulation of keratinocyte apoptosis in telogen hair follicles by stress and substance P. FASEB J 2001; 15 (13): 2536–8.
78. Arck PC, Handjiski B, Peters EM et al. Stress inhibits hair growth in mice by induction of premature catagen development and deleterious perifollicular inflammatory events via neuropeptide substance P-dependent pathways. Am J Pathol 2003; 162 (3): 803–14.
79. Paus R. Stress, hair growth control and the neuro-endocrine immune connection. Allergo J 2000; 9: 611–20.
80. Paus R, Arck P. Neuroendocrine perspectives in alopecia areata: does stress play a role. J Invest Dermatol 2009; 129 (6): 1324–6.
81. Peters EMJ, Handjiski B, Kuhlmann A et al. Neurogenic inflammation in stress-induced termination of murine hair growth is promoted by nerve growth factor. Am J Pathol 2004; 165 (1): 259–71.
82. Rupniak NM, Kramer MS. Discovery of the antidepressant and anti-emetic efficacy of substance P receptor (NK1) antagonists. Trends Pharmacol Sci 1999; 20 (12): 485–90.
83. Галимов Р.К. Динамика тревожно-депрессивных расстройств в процессе лечения методом гипнотерапии больных, страдающих различными формами очаговой алопеции. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2011. / Galimov R.K. Dinamika trevozhno-depressivnykh rasstroistv v protsesse lecheniia metodom gipnoterapii bol'nykh, stradaiushchikh razlichnymi formami ochagovoi alopetsii. Avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 2011. [in Russian]
84. Kökçam I, Akyar N, Saral Y, Oğuzhanoğlu NK. Psychosomatic symptoms in patients with alopecia areata and vitiligo. Turk
J Med Sci 1999; 29: 471–3.
85. Karia SB, De Sousa A, Shah N et al. Psychiatric morbidity and quality of life in skin diseases: A comparison of alopecia areata and psoriasis. Ind Psychiatry J 2015; 24 (2): 125–8.
86. Fossati A, Rinaldi F, Maestroni L et al. Trichologic consultation and personality disorders. G Ital Derm Venerol 1993; 128: 101–8.
87. Maffei C, Fossati A, Rinaldi F, Riva E. Personality disorders and psychopathologic symptoms in patients with androgenetic alopecia. Arch Dermatol 1994; 130 (7): 868–72.
88. Смулевич А.Б. Психические расстройства в клинической практике. Под ред. А.Б.Смулевича. М.: МЕДпресс-информ, 2011. / Smulevich A.B. Psikhicheskie rasstroistva v klinicheskoi praktike. Pod red. A.B.Smulevicha. M.: MEDpress-inform, 2011. [in Russian]
89. Смулевич А.Б., Фильц А.О., Лебедева М.О. К проблеме алгопатических состояний. В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства. Под ред. А.Б.Смулевича. М., 1992; с. 40–59. / Smulevich A.B., Fil'ts A.O., Lebedeva M.O. K probleme algopaticheskikh sostoianii. V kn.: Ipokhondriia i somatoformnye rasstroistva. Pod red. A.B.Smulevicha. M., 1992; s. 40–59. [in Russian]
90. Hunt N, McHale S. Reported experiences of persons with alopecia areata. J Loss Trauma 2005b; 10: 33–50.
91. Cash TF. The psychology of hair loss and its implications for patient care. Clin Dermatol 2001; 19 (2): 161–6.
92. Cash TF, Santos MT, Williams EF. Coping with body-image threats and challenges: Validation of the Body Image Coping Strategies Inventory. J Psychosom Res 2005; 58 (2): 190–9.
93. Ghajarzadeh M, Ghiasi M, Kheirkhah S. Depression and quality of life in Iranian patients with Alopecia Areata. Iran J Dermatol 2011; 14: 140–3.
94. Brosig B, Kupfer J, Niemeier V, Gieler U. The "Dorian Gray Syndrome": psychodynamic need for hair growth restorers and other "fountains of youth." Int J Clin Pharmacol Ther 2001; 39 (7): 279–83.
95. Castle DJ, Phillips KA, Dufresne RG Jr. Body dysmorphic disorder and cosmetic dermatology: more than skin deep. J Cosmet Dermatol 2004; 3 (2): 99–103.
96. Schilder P. The Image and Appearance of the Human Body. New York: International Universities Press, 1950.
97. Cash T, Smolak L. Body Image (2nd ed.). A handbook of science, practice and prevention. NY: Guilford Press, 2012.
98. Ladee G. Hypochondrical syndromes. Amsterdam, 1966.
99. Nardi AE. Psychological impact of alopecia: alopecia may lead to social anxiety. BMJ 2005; 331 (7524): 1084.
100. Матюшенко Е.Н. Дисморфофобия в дерматологической практике. Психические расстройства в общей медицине. 2011; 3–4: 11–17. / Matiushenko E.N. Dismorfofobiia v dermatologicheskoi praktike. Mental Disorders in General Medicine. 2011; 3–4: 11–17. [in Russian]
101. Beck AT. Depression: clinical, experimental, and theoretical aspects. New York: Staples Press, 1969; p. 370.
102. Дороженок И.Ю., Матюшенко Е.Н., Олисова О.Ю. Дисморфофобия у дерматологических больных с фациальной локализацией процесса. Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2014; 1: 42–7. / Dorozhenok I.Iu., Matiushenko E.N., Olisova O.Iu. Dismorfofobiia u dermatologicheskikh bol'nykh s fatsial'noi lokalizatsiei protsessa. Ros. zhurn. kozhnykh i venericheskikh boleznei. 2014; 1: 42–7. [in Russian]
103. Rahman SZ, Gupta V, Sukhlecha A, Khunte Y. Lifestyle drugs: Concept and impact on society. Indian J Pharm Sci 2010; 72 (4): 409–13.
104. Foley J, Breslau L. A new syndrome of delusional misidentification. Ann Neurology 1982; 12: 76.
105. De Pauw KW. Delusional Misidentification: A plea for an agreed terminology and classification. Psychopathology 1994; 27 (3–5): 123–9.
106. Калинин В.В. Бредовые синдромы ложного узнавания: спорные вопросы классификации, феноменологии, прогноза и терапии. Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б.Ганнушкина. 2001; 6: 192–8. / Kalinin V.V. Bredovye sindromy lozhnogo uznavaniia: spornye voprosy klassifikatsii, fenomenologii, prognoza i terapii. Psychiatry and Psychopharmacotherapy. 2001; 6: 192–8. [in Russian]
107. Marmar CR, Weiss DS, Schlenger WE et al. Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress in male Vietnam theater veterans. Am J Psychiatry 1994; 151 (6): 902–7.
108. Fullerton CS, Ursano RJ, Epstein RS et al. Peritraumatic dissociation following motor vehicle accidents: relationship to prior trauma and prior major depression. J Nerv Ment Dis 2000; 188 (5): 267–72.
109. Boelen PA, Keijsers L, van den Hout MA. Peritraumatic dissociation after loss: latent structure and associations with psychopathology. J Nerv Ment Dis 2012; 200 (4): 362–4.
110. Hunt N, McHale S. Coping with alopecia. London: Sheldon Press, 2004.
111. Brown RJ. Different types of "dissociation" have different psychological mechanisms. J Trauma Dis 2006; 7 (4): 7–28.
112. Spitzer C, Barnow S, Freyberger HJ, Grabe HJ. Recent developments in the theory of dissociation. World Psychiatry 2006; 5 (2): 82–6.
113. Holmes EA, Brown RJ, Mansell W et al. Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications. Clin Psychol Rev 2005; 25 (1): 1–23.
114. Смулевич А.Б., Иванов С.В., Мясникова Л.К. и др. Диссоциативные расстройства в онкологии: психопатология, аспекты коморбидности с расстройствами личности. Психические расстройства в общей медицине. 2014; 3–4: 4–14. / Smulevich A.B., Ivanov S.V., Miasnikova L.K. i dr. Dissotsiativnye rasstroistva v onkologii: psikhopatologiia, aspekty komorbidnosti s rasstroistvami lichnosti. Mental Disorders in General Medicine. 2014; 3–4: 4–14. [in Russian]
115. Германова К.Н., Читлова В.В. Диссоциативные расстройства в структуре психогений у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Психиатрия. 2014; 4 (64): 5–10. / Germanova K.N., Chitlova V.V. Dissotsiativnye rasstroistva v strukture psikhogenii u bol'nykh shizofreniei i rasstroistvami shizofrenicheskogo spektra. Psikhiatriia. 2014; 4 (64): 5–10. [in Russian]
116. Самушия М.А. Психические расстройства у больных злокачественными новообразованиями органов женской репродуктивной системы (клиника, эпидемиология, терапия). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2015. / Samushiia M.A. Psikhicheskie rasstroistva u bol'nykh zlokachestvennymi novoobrazovaniiami organov zhenskoi reproduktivnoi sistemy (klinika, epidemiologiia, terapiia). Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. M., 2015. [in Russian]
117. Петелин Д.С., Лукин А.В. Феномен откладывания в онкологии (обзор литературы). Психические расстройства в общей медицине. 2015; 2–3: 40–53. / Petelin D.S., Lukin A.V. Fenomen otkladyvaniia v onkologii (obzor literatury). Mental Disorders in General Medicine. 2015; 2–3: 40–53. [in Russian]
118. Sulzberger MB, Witten VH, Kopf AW. Diffuse alopecia in women. Its unexplained apparent increase in incidence. Arch Dermatol 1960; 81: 556–60.
119. Rebora A. Trichodynia: a review of the literature. Int J Dermatol 2016; 55 (4): 382–4.
120. Hoss D, Segal S. Scalp dysesthesia. Arch Dermatol 1998; 134: 327–30.
121. Kivanc-Altunay I, Savas C, Gokdemir G et al. The presence of trichodynia in patients with telogen effluvium and androgenetic alopecia. Int J Dermatol 2003; 42: 691–3.
122. Willimann B, Trüeb RM. Hair pain (trichodynia): frequency and relationship to hair loss and patient gender. Dermatology 2002; 205 (4): 374–7.
123. Романов Д.В., Финн В.К., Фабрикантова Е.Ф. и др. Интеллектуальная система типа ДСМ для автоматизированной поддержки исследования коэнестезиопатических расстройств (зуда) в дерматологической практике: методология и некоторые результаты. Психические расстройства в общей медицине. 2015; 4: 30–9. / Romanov D.V., Finn V.K., Fabrikantova E.F. i dr. Intellektual'naia sistema tipa DSM dlia avtomatizirovannoi podderzhki issledovaniia koenesteziopaticheskikh rasstroistv (zuda) v dermatologicheskoi praktike: metodologiia i nekotorye rezul'taty. Mental Disorders in General Medicine. 2015; 4: 30–9. [in Russian]
124. Tosti A, Misciali C, Piraccini BM et al. Drug-induced hair-loss and hair growth. Drug Saf 1994; 10: 310–7.
125. Tosti A, Pazzaglia M. Drug reactions affecting hair: diagnosis. Dermatol Clin 2007; 25 (2): 223–31, vii.
126. Sarantidis D, Waters B. A review and controlled study of cutaneous conditions associated with lithium carbonate. Br J Psychiatry 1983; 143: 42–50.
127. Orwin A. Hair loss following lithium therapy. Br J Dermatol 1983; 108 (4): 503–4.
128. Pillans PL, Woods DJ. Drug-associated alopecia. Int J Dermatol 1995; 34 (3): 149–58.
129. McKinney PA, Finkenbine RD, deVane CL. Alopecia and mood stabilizer therapy. Ann Clin Psychiatry 1996; 8 (3): 183–5.
130. Mercke Y, Sheng H, Khan T et al. Hair loss in psychopharmacology. Ann Clin Psychiatry 2000; 12: 35–42.
131. Tomita T, Goto H, Yoshida T et al. Dose-dependent valproate-induced alopecia in patients with mental disorders. Indian J Pharmacol 2015; 47 (6): 690–2.
132. Lampl Y, Gillad R, Savira-Pinchas I, Barak T. Hair loss – an adverse reaction to treatment with vigabatrin. Acta Ther 1996; 22: 51–5.
133. Picard C, Jonville-Bera AP, Billard C, Autret E. Alopecia associated with gabapentin: first case. Ann Pharmacother 1997; 31 (10): 1260.
134. Wheatley D. Hair loss with antidepressants. Hum Psychopharmacol 1993; 8: 439–41.
135. Baral J, Deakins S. Imipramine-induced alopecia areata-like lesions. Int J Dermatol 1987; 26 (3): 198.
136. Krasowska D, Szymanek M, Schwartz RA, Myśliński W. Cutaneous effects of the most commonly used antidepressant medication, the selective serotonin reuptake inhibitors. J Am Acad Dermatol 2007; 56 (5): 848–53.
137. Guzmán-Sánchez D, Asz-Sigall D. Alopecias due to drugs and other skin and systemic disorders. Curr Probl Dermatol 2015; 47: 97–106.
138. Kıvrak Y, Yağcı İ, Üstündağ MF, Özcan H. Diffuse Hair Loss Induced by Sertraline Use. Case Rep Psychiatry 2015; 2015: 703453.
139. Kubota T, Ishikura T, Jibiki I. Alopecia areata associated with haloperidol. Jpn J Psychiatry Neurol 1994; 48 (3): 579–81.
140. Physicians’ Desk Reference, 53rd ed. Montvale, NJ: Medical Economics, 1999.
141. Leung M, Wrixon K, Remick RA. Olanzapine-induced hair loss. Can J Psychiatry 2002; 47 (9): 891–2.
142. McLean RM, Harrison-Woolrych M. Alopecia associated with quetiapine. Int Clin Psychopharmacol 2007; 22 (2): 117–9.
143. Bhattacharya A, Roy D, Hazarika S et al. Alopecia areata associated with haloperidol decanoate long-acting injection. Aust N Z J Psychiatry 2012; 46 (1): 69.
144. Cipriani R, Perini GI, Rampinelli S. Paroxetine in alopecia areata. Int J Dermatol 2001; 40: 600–1.
145. Ricciardi A, Ruberto A, García-Hernández MJ et al. Alopecia areata with comorbid depression: early resolution with combined paroxetine-triamcinolone treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20 (8): 1000–1.
146. Perini G, Zara M, Cipriani R et al. Placebo-Controlled Study Psychother Psychosom 1994; 61 (3–4): 195–8.