Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2017

В статье излагаются принципы дифференциальной диагностики психических и психосоматических расстройств, наблюдающихся в общесоматической сети. Выделяются признаки, позволяющие отграничить соматогенно провоцированные и функциональные соматизированные расстройства от коэнестезиопатических феноменов в рамках ипохондрической шизофрении, а также при аффективной патологии (депрессивные состояния).
Ключевые слова: психические расстройства, общесоматическая сеть, распознавание, дифференциальная диагностика, шизофрения, депрессивные расстройства.
Для цитирования: Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Воронова Е.И. К проблеме распознавания психосоматических расстройств в общемедицинской практике. Психические расстройства в общей медицине. 2017; 3–4: 4–10.


To the problem of recognition of psychosomatic disorders in general medical practice

A.B.Smulevich1,2, E.B.Dubnitskaya1, E.I.Voronova1,2
1Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34;
2I M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
absmulevich@list.ru

The article describes the principles of differential diagnosis of mental and psychosomatic disorders observed in the general medical practice. There are signs that distinguish somatogenically-provoked and functional somatized disorders from coenesthesiopathic phenomena within the framework of hypochondriac schizophrenia, as well as in affective pathology (depressive states). The article outlines the principles of differential diagnosis of mental and psychosomatic disorders observed in a general network. 
Key words: mental disorders, general medical practice, recognition, differential diagnosis, schizophrenia, depressive disorders.
For citation: Smulevich A.B., Dubnitskaya E.B., Voronova E.I. To the problem of recognition of psychosomatic disorders in general medical practice. Mental Disorders in General Medicine. 2017; 3–4: 4–10.

Диагностика и дифференциальная диагностика психических и психосоматических расстройств являются важной составляющей практической деятельности врача общесоматической сети. Распознавание проявлений патологии этого круга даже для опытного врача не представляется простой задачей и требует как клинического опыта, так и определенной совокупности знаний не только в области внутренней медицины, но также пограничных психических и аффективных расстройств.
Необходимость в квалифицированной оценке клинической ситуации в плане установления признаков психического неблагополучия возникает в первую очередь в экстрамуральных условиях. При амбулаторном обследовании больных врачу необходимо не только своевременно диагностировать те или иные психопатологические симптомокомплексы, но и определить дальнейший маршрут больного: направление в учреждения общесоматической или специализированной помощи, а также тактику лечения и его методы.

Дифференциация психических и соматических расстройств (общие положения)

Ниже обозначены общие подходы к дифференциации психических и соматических расстройств, призванные облегчить работу врача общей практики в области психосоматической медицины.
При распознавании психосоматических расстройств необходимо иметь в виду вероятность ряда диагностических ошибок. Речь идет о следующих альтернативах: возможность ошибочного распознавания психических расстройств в случаях, когда клиническую картину определяют признаки соматической болезни, или, напротив, переоценка роли соматической патологии при реально существующей психической болезни. Выделяется целый ряд дифференцирующих признаков, позволяющих исключить продром соматического заболевания в форме невротических симптомокомплексов психосоматического круга. В качестве опорных пунктов выступают психопатологические характеристики, свойственные психическим расстройствам, реализующимся в соматической сфере при отсутствии патологии внутренних органов. В самом общем виде эти характеристики представлены ниже.

Несопоставимость жалоб больных и отдельных клинических проявлений с данными объективного исследования:
• чрезмерность, экспрессивность, полиморфизм (иногда вычурность) соматизированной симптоматики;
• сочетание клинических феноменов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании;
• несоответствие локализации патологических ощущений рецепторным зонам.

К числу значимых дифференциально-диагностических характеристик принадлежат и особые формы динамики:
•  изменчивость, подвижность с внезапностью появления и исчезновения соматизированных расстройств;
• нарастание либо, напротив, редукция симптомов под влиянием новой (индивидуально значимой) информации.
Чрезвычайно важная роль в диагностическом процессе принадлежит инструментальной и лабораторной верификации клинических данных. Эти (объективные) методы обследования в первую очередь необходимы в случаях манифестации органоневротических расстройств для исключения реальной соматической патологии: нагрузочные тесты, коронарография при разграничении кардионевроза и ишемической болезни сердца (P.Kuijpers и соавт., 2000; R.Mayou, 2000; А.Б.Смулевич и др., 2005); исследование функций внешнего дыхания при дифференциации псевдобронхиальной астмы (гипервентиляционный синдром) [С.И.Овчаренко и соавт., 2009] и истинных эпизодов бронхоспазма; использование сенситивных лабораторных и тестов компьютерной томографии при отграничении синдрома хронической усталости от астенических проявлений гипотиреоза, гипопитуитаризма или гепатита С, фибромиалгии от анкилозирующего спондилита и т.д.
Существенное значение в установлении истинной природы страдания при разграничении психических и соматических расстройств имеют данные анамнеза и медицинской документации, позволяющие определить наличие эпизодов психических расстройств (процесс диагностики облегчает не только информация о манифестных, но и о стертых приступах), наблюдавшихся в прошлой жизни больного, а также установить свойственный ему модус реагирования на перенесенные в свое время соматические вредности.
В качестве облигатной составляющей диагностического процесса, имеющего целью выявление скрытых соматизированных форм психической патологии (конверсионные, псевдоневрологические и др. расстройства), является анализ структуры расстройства личности (РЛ)1 пациента и обстоятельств, влияющих на траекторию ее развития (сведения о социальном, служебном и семейном статусе больного, психотравмирующих обстоятельствах, предшествовавших появлению жалоб: увольнение с работы, банкротство, развод, болезнь или смерть ближайшего родственника и др.). Формирование соматизированной психической патологии чаще всего наблюдается при конституциональных аномалиях с акцентуацией по типу невропатического диатеза (метеопатия, немотивированный субфебрилитет, непереносимость определенных продуктов питания, езды на транспорте и др.), а также при РЛ драматического (истерическое, пограничное РЛ), тревожного (тревожно-мнительный характер) кластера, а также у мазохистических личностей (А.Б.Смулевич, 2012). Лица с конституциональными/нажитыми характерологическими аномалиями рассматриваемых типов обнаруживают склонность к манифестации психогенных/нозогенных ипохондрических реакций, а также затяжных ипохондрических состояний [относятся к кругу аффективного/шизотипического диатеза (А.Б.Смулевич, 2016)], имитирующих либо амплифицирующих клинические проявления заболеваний внутренних органов.
Учет структуры РЛ необходим и в другом дифференциально-диагностическом аспекте. В ряде случаев – при аномалиях шизоидного круга, шизотипического РЛ с явлениями проприоцептивного диатеза (А.Б.Смулевич, 2016), паранойяльном РЛ, реакция на болезнь носит парадоксальный характер. Отсутствует не только эмоциональный ответ на соматическое страдание (тревога о здоровье, страх тяжелых осложнений, смерти), но отчуждается сознание возможной соматической катастрофы [сегментарная деперсонализация (Б.А.Волель, 2009)]. Соответственно, несмотря на нарастающую тяжесть соматической патологии, пациент не только не предъявляет жалоб, но и не обнаруживает беспокойства по поводу состояния своего здоровья, а в беседе с врачом, напротив, всячески стремится минимизировать проявления заболевания. В этих случаях во избежание диагностических ошибок при проведении обследования основное внимание должно быть обращено отнюдь не на субъективную оценку картины болезни. В качестве ведущих в плане установления природы страдания рассматриваются данные объективного клинического, а также инструментального/лабораторного обследования.

Разграничение соматогенно провоцированных и функциональных соматизированных расстройств и прогредиентно протекающей шизофрении

При проведении дифференциальной диагностики основной задачей является отграничение функциональных (не обнаруживающих признаков прогредиентного течения) соматизированных расстройств: соматоперцептивные психопатии с врожденной неполноценностью вегетативных функций (А.Б.Смулевич, 2012) – ипохондрические акцентуации (А.Б.Смулевич, 2009), шизотипическое РЛ с явлениями проприоцептивного диатеза (Смулевич А.Б., 2016), невротические расстройства, реализующиеся явлениями телесного дистресса (органные неврозы, затяжные астенические состояния невротического развития, соматизированные/нозогенные реакции/развития) от шизофрении, проявления которой ограничены сопоставимой по психопатологическому регистру неврозоподобной, коэнестезиопатической2 и ипохондрической симптоматикой.
Процесс дифференциальной диагностики наряду с оценкой позитивных симптомокомплексов и негативных изменений традиционно включает анализ расстройств патопсихологического комплекса по результатам психологического исследования. Следует учитывать, что при соматизированных невротических и характерологических расстройствах не наблюдается свойственных прогредиентно протекающей шизофрении нарушений волевой составляющей психики (снижение волевых компонентов каждого психического процесса, как, например, избирательность и концентрация в сфере внимания или объем запоминания и опосредованная память – в мнестической сфере и пр.), а также нарушений мышления по типу актуализации латентных признаков, разноплановости, резонерства, ослабления категориального строя. Пациенты с пограничной психической патологией, протекающей с преобладанием астенических расстройств, даже при снижении конкретных когнитивных функций (оперативной памяти и скорости обработки информации) демонстрируют более высокую сохранность опосредованных (избирательность внимания, опосредованная память) нежели непроизвольных процессов (переключаемость внимания, кратковременная и долговременная память).
Наиболее адекватной моделью, демонстрирующей основные клинические и нозологические различия между эндогенным процессом и пограничными психосоматическими расстройствами, представляется ипохондрическая шизофрения.
В ряду кардинальных дифференцирующих признаков рассматривается не только психопатологическая структура телесных сенсаций, но и показатели течения эндогенного процесса, обнаруживающего признаки прогредиентности как в сфере позитивных, так и негативных расстройств.
Сразу же отметим, что среди психопатологических проявлений сенсоипохондрии, формирующейся в рамках пограничной психической патологии, не отмечается свойственного ипохондрической (сенестопатической) шизофрении усложнения клинической картины за счет эндогенно модифицированных соматоформных расстройств – первичных, невыводимых непосредственно из ипохондрической установки телесных сенсаций (G.Huber, 1957), лишенных сходства с проявлениями соматической патологии – эссенциальных или истинных (G.Huber, 1957; А.М.Басов, 1980) сенестопатий, а также сенестезий.
Квалификации сенестопатий соответствуют гетерономные обычной телесной чувствительности неприятные, тягостные ощущения (стягивание, жжение – как будто при прохождении электрического тока, переливание, давление, скручивание). Сенестопатические ощущения могут исходить из различных частей тела – головы, лица, конечностей, грудной клетки, внутренних органов, кожных покровов. К наиболее предпочтительной в плане определения эндогенной природы страдания относится проекция сенестопатий на область гениталий, а также головного мозга (ощущения вибрации, переливания, прокалывания, пощипывания, распирания в различных участках мозгового вещества).
Наиболее сложны для диагностики локальные сенестопатии – стойкие, персистирующие иногда на протяжении нескольких лет, патологические ощущения, ограниченные пространством какого-либо органа или топической зоны. Распознаванию процессуальной природы страдания способствуют характеристики коморбидных психопатологических расстройств. Чаще всего локальные телесные сенсации выступают в рамках затяжных гипотимических состояний (дистимии), протекающих с апатией, падением психической активности, нарастающими психопатоподобными изменениями с ригидностью, аутизацией и стойкой ипохондрической фиксацией на проблемах собственного здоровья.
В ряду симптомокомплексов, свидетельствующих об эндогенной природе страдания, одно из ведущих мест занимают сенестезии – неопределенные, пространственно недифференцированные, диффузные, кинестетические ощущения, нарушения сенсорной и моторной сферы, нередко имитирующие неврологическую или сосудистую патологию. Психопатологическое пространство сенестезий определяют вестибулярные и кинестетические сенсации, ощущения чуждости, измененности отдельных частей либо общего чувства тела. Характерны трудные для субъективного описания, требующие поиска особых путей вербального выражения, выявляемые подчас лишь при обстоятельном обследовании витальные расстройства телесного самосознания – ощущение внутреннего дискомфорта, головокружения, расплывчатости зрения, неустойчивости, шаткости походки, потери равновесия, «ватности» в ногах, двигательной слабости, «мышечной пустоты», распространяющейся на верхние и нижние конечности, нарушения восприятия массы тела (тело стало необыкновенно легким), измененности физического тонуса, потери прежней гибкости и др.
В ряде случаев проявления сенестезий тесно смыкаются с расстройствами схемы тела (ощущение фрагментации собственного тела, измененности его анатомической структуры) и соматопсихической деперсонализацией (феномен отчуждения сознания собственной телесной чувствительности), которые нередко ошибочно интерпретируются как проявления соматической или неврологической патологии. Искажение телесной перцепции в этих случаях проявляется жалобами на потерю чувства сна, голода, насыщения, вкуса пищи, боли, а также может принимать форму кардиологических и других патологических соматических сенсаций (притупление ощущения деятельности сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и др.), что может привести к ложным диагностическим заключениям.
Важное значение имеют клинические различия в динамике психопатологической симптоматики, выявляемые, с одной стороны, при конституционально обусловленных и невротических функциональных соматизированных расстройствах [включая синдром эндоформных соматизированных расстройств (А.Б.Смулевич, 2014)], а с другой – при ипохондрической (сенестопатической) шизофрении.
Видоизменение соматизированной симптоматики, реализующейся в пространстве конституционально обусловленной и стресспровоцированной невротической патологии, ограничено пределами психопатологических расстройств коэнестопатического ряда. С течением времени возможно расширение топографии и выраженности алгий, а также усложнение конверсионной и органоневротической симптоматики. Проявления динамики, сопровождающейся обострением/генерализацией соматизированных расстройств, как правило, реализуются по механизмам реактивной/симптоматической лабильности в рамках психогенно/соматогенно провоцированных реакций и фаз. В качестве триггеров выступают травмирующие ситуации в различных сферах жизненного функционирования – семейной, социальной, профессиональной.
Клинически значимые различия, относящиеся к закономерностям развития эндогенного процесса (отчетливое по мере прогредиентного течения утяжеление регистра психопатологических расстройств), выявляются при ипохондрической (сенестопатической) шизофрении. Усложнение картины болезни не ограничивается регистром коэнестезиопатических расстройств, но проявляется присоединением на манифестных этапах процесса истеро-конверсионной, обсессивно-фобической симптоматики, а также явлений психического автоматизма (ментизм, звучание, отнятие мыслей), телесных галлюцинаций, бреда воздействия. Поступательное движение симптоматики, как и транзиторных обострений (дизестетические кризы в форме катастрофальных реакций с витальным страхом, манио-, танатофобиями), определяющих траекторию развития эндогенного процесса, лишено признаков реактивной лабильности, но подчинено аутохтонным, не связанным с психогенными/соматогенными воздействиями механизмам.
Наличие нарастающих негативных расстройств, проявляющихся редукцией энергетического потенциала (астенический дефект), патохарактерологическими изменениями, а также когнитивными нарушениями может служить в спорных случаях основным аргументом для установления диагноза процессуального заболевания.
Валидность рассматриваемого критерия обнаруживается в первую очередь при отграничении ипохондрической шизофрении от конституционально обусловленных и связанных со стрессом невротических/соматизированных расстройств. Как показали катамнестические исследования, кардинальных сдвигов в патохарактерологической структуре этого контингента пациентов на всем протяжении заболевания не наблюдается; траектория видоизменения конституциональных аномалий – ипохондрические/невротические развития – ограничена пределами ресурсов личности. Не наблюдается также признаков дезадаптации в производственной и социальной сферах.
Негативные изменения при ипохондрической (сенестопатической) шизофрении чаще всего принимают форму астенического дефекта. Первые его симптомы, выступающие в виде жалоб на утомляемость, возникающих при любой деятельности и особенно необходимости приложения даже незначительных умственных усилий, обнаруживаются уже на ранних, доманифестных периодах заболевания.
Распознаванию астенического дефекта на этих этапах способствуют такие получившие определение «соматический эгоизм» (А.Н.Тхостов, Е.М.Райзман, 2005) проявления падения психической активности, как сужение сферы деятельности и круга интересов. Формирующееся в этих случаях избегающее поведение (ограничение не только физических, но также интеллектуальных и эмоциональных нагрузок) в случаях прогредиентного течения заболевания приводит к полному прекращению профессиональной деятельности с уклонением от любых попыток нарушить впервые складывающийся щадящий уклад жизни.
На этапе прогредиентного течения ипохондрической шизофрении астенический дефект принимает форму, диагностируемую как аутохтонная астения (G.Huber, 1957; Л.Н.Горчакова, 1989; S.Wisseley и соавт., 1998; M.Reyes и соавт., 2003). Распознаванию этого расстройства способствуют нарастающая истощаемость, перманентное, не связанное с психической или физической нагрузкой ощущение утомления, непреодолимой слабости, препятствующей любым проявлениям активности.
Уточнению диагностики шизофрении способствует и установление таких проявлений астенического дефекта, как феномен соматопсихической хрупкости [В.А.Внуков, 1937] (резкое нарастание слабости, вялости, возникновение ощущения тяжести и разбитости во всем теле в ответ даже на незначительную физическую или психоэмоциональную нагрузку).
В качестве признаков прогредиентного течения эндогенного процесса выступают и проявления психопатоподобного дефекта (чаще всего фиксируются негативные изменения шизоидного, ананкастного и истериформного круга).

Распознавание и дифференциальная диагностика депрессий, наблюдающихся в общесоматической сети

Перед специалистом, которому адресуется первое обращение депрессивного пациента за медицинской помощью (чаще всего это врач общей практики), стоит подчас весьма нелегкая задача своевременного распознавания аффективных расстройств.
Задача эта имеет три составляющих:
• распознавание депрессий, маскированных соматизированными, не имеющими медицинского обоснования расстройствами;
• диагностику депрессий, формирующихся у больных соматическими заболеваниями;
• дифференциальную диагностику эндогенных и соматогенных/соматогенно провоцированных (нозогенных) депрессий.
1. Распознавание депрессий, маскированных соматизированными расстройствами. Начальный этап процесса выявления депрессий – установление принадлежности к группе риска в плане возможности манифестации гипотимических состояний. В этом аспекте наиболее тщательному обследованию подлежат лица со стойкими нарушениями сна и пищевого поведения, а также больные с персистирующей астенией, алгиями, многочисленными жалобами на нарушения функций внутренних органов, соматическая природа которых не подтверждается данными клинического и инструментального обследования.
В этих случаях необходимо в первую очередь установить наличие/отсутствие в клинической картине признаков аффективного заболевания. При выполнении этой задачи должны учитываться признаки эндогенной (циркулярной) депрессии, относящиеся как к позитивной, так и негативной аффективности (А.Б.Смулевич и др., 1997; А.Б.Смулевич, 2015).
В ряду симптомов, которые относятся к позитивной аффективности, – тоска, приобретающая протопатический (сопоставимый с физикальными ощущениями давления, душевной боли) аморфный характер при типичной загрудинной локализации; витальная тревога, достигающая на высоте состояния уровня ажитации, иногда принимающая форму тревоги о здоровье, сочетающейся с паническими атаками; содержательный комплекс депрессии3 (идеи малоценности, виновности, греховности, суицидальные мысли); двигательная и идеаторная заторможенность (когнитивные расстройства – нарушения концентрации, внимания, памяти). Симптомы негативной аффективности включают болезненное бесчувствие – anaesthesia psychica dolorosa (мучительное чувство утраты эмоций, невозможности воспринимать природу, испытывать любовь, ненависть, сострадание, гнев), апатию (дефицит побуждений с утратой жизненного тонуса, вялостью, безразличием ко всему окружающему) и ангедонию (утрата чувства наслаждения, способности испытывать удовольствие, радоваться, сопровождающаяся сознанием внутренней неудовлетворенности, психического дискомфорта).
Существенной опорой при диагностике служит характерная для циркулярных депрессий подчиненность интенсивности аффективных расстройств суточному (циркадианному) ритму с максимальной выраженностью депрессивной симптоматики в первую половину дня и некоторым послаблением к вечеру.

2. Диагностика депрессий, формирующихся у больных соматическими заболеваниями. Сосуществование двух заболеваний, рассматриваемое в рамках гибридной модели, предполагает формирование сложных взаимосвязей между аффективными и соматическими расстройствами. Необходимость своевременного распознавания депрессий возникает в разные периоды соматического неблагополучия (депрессии могут быть провоцированы соматическим заболеванием либо сами соучаствуют в триггерных механизмах, способствующих обострению либо манифестации патологических процессов внутренних органов и систем организма). Однако наибольшие диагностические трудности возникают при распознавании депрессий, манифестирующих на начальных (продромальных) этапах некоторых соматических и неврологических заболеваний (злокачественные новообразования, сердечно-сосудистые заболевания, хронические инфекции, системные болезни соединительной ткани, альвеолиты, рассеянный склероз и др.).
Клиническая картина депрессий, коморбидных соматическому заболеванию, включает ряд соматовегетативных симптомокомплексов, характерных как для аффективной патологии, так и для соматического страдания. В ряду таких общих для депрессии и соматического заболевания симптомов стоит астения, похудение с бледностью и сухостью кожных покровов, тахи- и брадикардия, повышение/снижение артериального давления, тремор, боли в грудной клетке, диспноэ, диспептические явления (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм).
Наибольшие трудности при распознавании аффективных расстройств у этого контингента больных связаны с формированием сложных психосоматических (психокардиологических, психопульмонологических, психогастроэнтерологических и пр.) синдромов (А.Б.Смулевич, 2016).
Диагностика депрессий, коморбидных соматическому заболеванию, в первую очередь опирается на установлении наиболее значимых симптомов депрессии (тоска, идеи самообвинения, суицидальные мысли и др.). Большой вклад в процесс дифференциации аффективной и соматической патологии вносит сопоставление траектории развития депрессий (подчиненность самочувствия суточному ритму с улучшением вечером, реже утром или днем, периодичность, нередко имеющая сезонный характер, манифестации болезненной симптоматики – рекуррентное, биполярное течение) и динамики (непрерывное течение с персистированием на протяжении длительного времени и постепенным расширением симптоматики), свойственной заболеваниям внутренних органов.
В качестве дополнительного критерия, позволяющего утвердиться в диагнозе аффективного расстройства, рассматриваются приведенные в таблице характеристики, свидетельствующие о нарушении психосоматических корреляций соматовегетативных расстройств, наблюдаемых при коморбидных соматических заболеваниях.
Тяжесть рассматриваемых соматовегетативных расстройств, как показывают данные клинических и инструментальных обследований, будучи амплифицирована (усилена) проявлениями депрессии, значительно превышает выраженность спровоцировавшей их патологии внутренних органов.
3. Дифференциальная диагностика эндогенных и соматогенных/соматогенно провоцированных (нозогенных) депрессий. Сложности разграничения эндогенных и соматогенных/нозогенных депрессий связаны с характеристиками (неманифестные, субсиндромальные формы) аффективных расстройств (стертые эндогенные фазы, гипотимические варианты соматогенных, нозогенных депрессий), накапливающихся в общесоматической сети.
Большое значение для установления нозологической принадлежности аффективных расстройств представляют данные анамнеза, сведения о преморбидной структуре личности и наследственной отягощенности. Об эндогенной природе страдания могут свидетельствовать перенесенные в прошлом депрессивные (в их числе и субсиндромальные) психогенно провоцированные эпизоды, гипоманиакальные фазы, а также затяжные формы аффективной патологии – стрессиндуцированные депрессивные развития (посттравматическое стрессовое расстройство), дистимии, хронические гипомании. Патогномоничны факты суицидальных попыток в анамнезе.
Среди личностных свойств, характерных для преморбида страдающих аффективной патологией, – конституциональные аномалии аффективного круга (депрессивное, циклоидное, гипертимное, пограничное РЛ), а также РЛ тревожного кластера (перфекционизм, тревожно-мнительный характер) [А.Б.Смулевич, 2012]. Принимаются во внимание аффективные расстройства (включая психогенно провоцированные), алкоголизм и суициды у ближайших родственников.
Основы дифференциальной диагностики заложены в квалификации клинической картины и траектории развития депрессий. В качестве наиболее валидных для диагностики аффективных расстройств эндогенного круга (симптомы 1-го ранга) выступают психопатологические симптомокомплексы, свойственные клинической картине циркулярной/витальной депрессии (K.Schneider, 1959).
Большую помощь в уточнении диагностики, особенно сложной в случаях соматогенно провоцированных аффективных расстройств (первоначально импонирующих как соматогенные/нозогенные депрессии), оказывают показатели видоизменения психопатологических симптомов депрессии, наблюдаемые в процессе динамики клинических проявлений гипотимической фазы. Наряду с нарастанием витальных расстройств (тоска, тревога, двигательная заторможенность) меняется и идеаторная направленность содержательного (денотативного) комплекса депрессии. Тревожные опасения неблагоприятных последствий болезни замещаются идеями неизбежности летального исхода, бессмысленности существования, ассоциированными с чувством безнадежности и суицидальными мыслями. На первый план могут выступать идеи малоценности, обнищания, генерализованные идеи вины, содержательно связанные не только с ситуацией актуального соматического заболевания, но распространяющиеся на большинство событий прошлой жизни.
При разграничении аффективных расстройств необходимо принимать во внимание и тот факт, что клиническое пространство рекуррентных (эндогенных) депрессивных фаз (в этом пространстве «размещаются» экзистенциальные, деперсонализационные, анестетические, бредовые и другие депрессии) значительно шире диапазона психопатологических расстройств, свойственного соматогенным и нозогенным депрессиям. Соответственно, выявление в клинической картине депрессии явлений деперсонализации, болезненной анестезии, ангедонии (неспособность испытывать удовольствие от ранее приятных событий)4, а также бредовых идей самообвинения, греховности, преследования способствует установлению эндогенной природы страдания.
Существенные различия между эндогенными и соматогенными/нозогенными депрессиями обнаруживаются при сопоставлении ритмов развития психопатологической симптоматики. При соматогенных/нозогенных депрессиях как манифестация, так и обратное развитие аффективной симптоматики подчинены ритму, заимствованному у соматического заболевания. Начало соматогенно провоцированной депрессивной фазы совпадает с нарастанием тяжести заболеваний внутренних органов, а процесс редукции аффективных расстройств завершается по мере улучшения соматического состояния (психосоматический параллелизм). Иная ситуация складывается при эндогенных депрессиях, течение которых подчинено аутохтонному (рекуррентному) ритму. Дебют депрессивного эпизода чаще всего не связан с обстоятельствами соматического неблагополучия (в случаях соматогенной провокации депрессивной фазы соматическая вредность играет лишь роль триггерного механизма, никак не влияющего на траекторию развития аффективных расстройств). Дальнейшая динамика психопатологических проявлений депрессии лишена признаков психосоматического параллелизма. Течение аффективной фазы не связано (в отличие от соматогенных депрессий) с тяжестью и этапом развития соматического заболевания. Манифестация депрессии может наложиться на период становления ремиссии – обратного развития проявлений сердечно-сосудистой или онкологической патологии. Вместе с тем завершение депрессивного эпизода нередко совпадает с признаками прогредиентного течения соматического заболевания.


1 Анализ структуры личности необходим и в аспекте оценки достоверности сведений, сообщаемых пациентом о своем заболевании. В этом плане необходимо иметь в виду свойственную лицам с характерологическими аномалиями драматического кластера склонность к псевдологии, ложным воспоминаниям, принятию желаемого за действительное. Без верификации данных, представляемых такими обнаруживающими признаки патологии воображения пациентами, диагностический процесс может пойти по ложному пути. Cодержание сведений, сообщаемых больными с паранойяльным РЛ, также может потребовать определенной коррекции. Учитывая свойственную этим лицам подозрительность, склонность к сутяжной активности и образованию идей отношения, трактовка событий, связанных с манифестацией и течением заболевания, может быть представлена в искаженном виде – в форме бредовых интерпретаций (бредовые идеи отравления, бред приписанной болезни) [Д.Э.Выборных, 2000; А.Б.Смулевич, 2011].
2 Коэнестезиопатия (от греч. со – общность, взаимодействие, aesthesis – ощущение, чувство) – нарушение чувственного осознания соматического Я, включающее расстройство общего чувства тела (протопатические, висцеральные, оптические, термические, кинестетические ощущения), а также восприятия физиологических и патологических процессов, в нем происходящих.
3 Существенной составляющей содержательного комплекса депрессии в плане дифференциации с проявлениями соматической патологии являются ипохондрические идеи в форме страха заражения или фобий болезни (нозофобии). В ряде случаев тревога о здоровье и плохое самочувствие, обусловленные депрессией, рассматриваются в качестве проявления неизвестной соматической болезни; как следствие – безрезультатные обследования у многочисленных специалистов различного профиля.
4 Для больных соматогенно провоцированными, астеническими депрессиями характерна лабильность настроения с сохранной способностью испытывать положительные эмоции от приятных событий.

Сведения об авторах
Смулевич Анатолий Болеславович – акад. РАН, проф., зав. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ; зав. каф. психиатрии и психосоматики лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: absmulevich@list.ru
Дубницкая Этери Брониславовна – д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ
Воронова Евгения Ивановна – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и психосоматики лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»; 
вед. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ