Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2017

Настоящее исследование посвящено изучению психопатологии, клиники и терапии послеродовых депрессий (ПРД) в рамках шизофренического процесса. Работа выполнена на материале медицинской документации 194 пациентов из архива женского отделения отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (архивная выборка) с целью верификации данных, полученных в рамках предыдущего исследования на малой выборке больных (клиническая выборка, n=25), а также анализа данных по фармакотерапии ПРД. Установлено соответствие сравниваемых выборок по социодемографическим показателям, формам течения шизофрении и синдромальной структуре ПРД. Исключение составили маниакальные, деперсонализационные и соматизированные симптомы, идеи самообвинения и малоценности, витальные симптомы, ипохондрические опасения и психотические симптомы (бредовые, галлюцинаторные), которые несколько реже (вне клинической значимости) встречались в архивной выборке. Эффективная фармакотерапия ПРД обеспечивалась комбинированным применением антидепрессантов (97%) и антипсихотиков (97%), в отдельных случаях с присоединением транквилизаторов (16%) по необходимости. Преобладали курсы внутривенных инфузий препаратов (80%), в ряде случаев использовалась электросудорожная терапия (7%). 
Ключевые слова: послеродовый период, психогинекология, депрессия, шизофрения.
Для цитирования: Рагимова А.А., Иванов С.В. Катамнестическое исследование послеродовых депрессий при шизофрении (по данным медицинской документации). Психические расстройства в общей медицине. 2017; 3–4: 24–30.


Cataminestic study of the postpartum depressions in schizophrenia (according to the medical documentation data)

A.A.Ragimova1, S.V.Ivanov1,2
1I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;
2Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34
ragimovaasia@gmail.com

The present paper is devoted to the study of psychopathology, clinic and therapy of postpartum depressions (PPD) within the framework of the schizophrenic process. The work was carried out on the basis of the medical documentation of 194 patients from the archive of the female ward of the Department for the Study of Borderline Mental Pathology and Psychosomatic Disorders of the Scientific Research Center for Mental Health (archival sample) in order to verify the data obtained in the previous study in a small sample of patients (clinical sample, n=25), as well as analysis of data on the pharmacotherapy of PPD. The samples had comparable socio-demography, the forms of schizophrenia and the syndromic structure of the PPD in two samples matched well. The exceptions were manic, depersonalized and somatic symptoms, ideas of self-blame and low value, vital symptoms, hypochondriacal fears and psychotic symptoms (delusional, hallucinatory), which were somewhat less often (outside clinical significance) present in the archival sample. Effective pharmacotherapy was provided by the combined use of antidepressants (97%) and antipsychotics (97%), in some cases with the addition of tranquilizers (16%). Courses of intravenous infusions of drugs were prevalent (80%), ECT (7%) was used in a number of cases.
Key words: postpartum, psychogynecology, depression, schizophrenia.
For citation: Ragimova A.A., Ivanov S.V. Cataminestic study of the postpartum depressions in schizophrenia (according to the medical documentation data). Mental Disorders in General Medicine. 2017; 3–4: 24–30.

Послеродовая депрессия (ПРД) является серьезной проблемой психического здоровья женщин, а ее последствия влияют на благополучие семьи роженицы и психологическое развитие ребенка (Philipps, M.O’Hara, 1991; P.Boyce, J.Stubbs, 1994; M.O’Hara, 1994). Кроме того, установлены экономические последствия ПРД (M.Norhayati и соавт., 2016), связанные с увеличением сроков декретного отпуска (вследствие затяжного характера расстройства и большей продолжительности содержания ребенка в неонатальных центрах), повторными госпитализациями, в том числе в соматический стационар, повышенной потребностью роженицы в помощи со стороны родственников (F.Xu и соавт., 2014; S.Amanda, 2016).
Ранее авторами данной статьи было проведено клиническое исследование ПРД при шизофрении, в котором были представлены результаты инициального исследования ПРД при шизофрении на материале 25 пациенток, а также представлен обзор основных публикаций по рассматриваемой проблеме (А.А.Рагимова, С.В.Иванов, 2017).
Учитывая потенциальную научную и практическую значимость полученных данных, а также малый объем выборки предыдущего исследования, было предпринято дополнительное изучение ПРД при шизофрении с целью верификации клинических характеристик ПРД в динамике эндогенного процесса.

Материалы и методы
Исследование выполнено на базе архива медицинской документации первого клинического отделения отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (заведующий – академик РАН, профессор А.Б.Смулевич) ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (директор – профессор Т.П.Клюшник). Цель исследования – верификация клинических характеристик ПРД и шизофрении, протекающей с ПРД, установленных в предварительном исследовании на малой выборке – 25 человек (А.А.Рагимова, С.В.Иванов, 2017), и определение эффективных методов психофармакотерапии ПРД. 
Критерии включения: 
• возраст от 18 до 65 лет;
• диагноз шизофрении или шизотипического расстройства (F20 и F21, включая вялотекущую шизофрению, по Международной классификации болезней 
10-го пересмотра – МКБ-10);
• депрессивный эпизод (ДЭ), манифестировавший в пределах 6 нед после родов (F53, F33, F31 по МКБ-10).
Критерии исключения: ПРД после выкидыша, смерти ребенка или другого актуального стресса, не связанного с родами. 
Выполнен анализ медицинской документации 2920 историй болезни пациентов женского пола, находившихся на лечении в клинике ФГБНУ НЦПЗ за период 10 лет (с 2007 по 2017 г.). Выявлено 194 случая с верифицированной ПРД в рамках шизофрении (6,64% от изученной архивной выборки). 
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи средств Microsoft Excel 2003. Оценивались показатели среднего арифметического, медианы и среднеквадратичного отклонения для каждого из изученных показателей. При оценке двух выборок (архивной и катамнестической) различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Социально-демографические характеристики представлены в табл. 1.
Средний возраст больных на момент госпитализации составлял 36,9±9,3 года. Большинство пациенток имели высшее (51,4%) или среднее (44%) профессиональное образование, были замужем (86,5%), работали (37,4%) или не работали без оформления инвалидности (52%).



Результаты исследования
В ходе клинического анализа выявлено превалирование шизотипического расстройства (95%), преимущественно вялотекущей психопатоподобной шизофрении (65%), а также вялотекущей неврозоподобной шизофрении (30%); в единичных случаях диагностирована приступообразно-прогредиентная шизофрения (5%).
Психопатоподобная шизофрения (n=126; 65%) манифестировала в среднем в возрасте 15,8 года, у 66 (34%) пациенток исподволь с постепенным нарастанием характерологических изменений, а в 58 (30%) наблюдениях – очерченным ДЭ. 
Неврозоподобная шизофрения (n=58; 30%) в среднем манифестировала несколько позже (20,5 года), во всех изученных случаях – ДЭ. Последующее течение заболевания сопровождалось доминированием обсессивно-компульсивных расстройств (n=29; 14,7%), включая контрастные фобии и бытовые перепроверки (n=10; 5%). В 17 (9%) наблюдениях клиническая картина определялась соматоформными расстройствами (парестезии, алгии/сенестоалгии, сенестезии, сенестопатии, телесные фантазии).
В случаях приступообразно-прогредиентной шизофрении формировались депрессивно-параноидные состояния (n=17; 9%) с идеями преследования самой роженицы и ее детей, явлениями психического автоматизма, псевдогаллюцинаторными расстройствами. Выявленные при данном типе течения послеродовые аффективно-бредовые эпизоды отличались транзиторностью и редуцировались в относительно короткие сроки (1–3 мес лечения в стационаре). В ремиссиях отмечалось нарастание психопатоподобных изменений паранойяльного круга: подозрительность, недоверчивость к окружающим, патологическая ревность. 
В зависимости от положения ПРД в динамике шизофрении пациентки были распределены на 2 группы: ПРД как очередная экзацербация текущего заболевания (ПРД ТЗ) – 79 пациенток; ПРД как манифест заболевания (ПРД МЗ) – 115 пациенток (рис. 1). В группе ПРД МЗ средний возраст манифестации составил 24,6±4,9 года, при ПРД ТЗ – 20,5±5,09. Возраст развития собственно ПРД был сопоставимым в обеих группах: 25,2±4,7 – для ПРД МЗ и 26,4±4,5 – для ПРД ТЗ. 
В группе ПРД МЗ у 28 (14,5%) из 115 ПРД был первым и последним аффективным эпизодом, в остальных случаях после манифестации по типу ПРД отмечались 1 (n=38; 9,5%); 2 (n=19; 9%), 3 (n=10; 5%), 4 (n=7; 3,5%) или 5 (n=4; 2%) эпизодов. 
В группе ПРД ТЗ (n=79) развитию ПРД предшествовали 1 (n=55; 28%), 2 (n=17; 8,7%) или 3 и более (n=7; 3,5%) ДЭ. После ПРД не отмечалось ДЭ у 29 (15%) женщин; 1 эпизод развился у 19 (9,7%) пациенток; 2 – у 18 (9,2%), 3 – у 5 (2,5%), 4 и более – у 8 (4%).
Динамика шизофренического процесса не зависела от места ПРД в ее структуре и была общей для обеих групп. У 75 (38%) пациенток нарастание негативных изменений обнаруживало отчетливую связь с аффективными эпизодами и постепенным усугублением психопатоподобных эгоцентрических/ипохондрических/ астенических/аутистических черт. При этом указанные нажитые расстройства личности оказывали значительное влияние на синдромальную структуру ПРД, развивающейся на фоне текущего процесса (ПРД ТЗ), не обнаруживая, в свою очередь, значимой трансформации под влиянием биологических факторов, сопровождающих ПРД. Так, в группе ПРД ТЗ (n=79; 41%) преобладали черты ипохондрической фиксации (n=45; 23%), определявшей структуру жалоб, уплощение аффекта с признаками притупления эмоциональной сферы (n=39; 20%) и социальной дезадаптации. 
В группе ПРД МЗ (n=115), напротив, ПРД протекала без значимого влияния негативных симптомов шизофрении с преобладанием тревожных (n=80; 41%), истерических (n=35; 18%) либо переходящих анестетических симптомов (n=33; 14%). В случаях приступообразно-прогредиентной шизофрении (n=17) роды не привносили значимого влияния в динамику процесса, а скорее являлись фактором неспецифической провокации очередной экзацербации.
В результате анализа динамики собственно аффективных расстройств установлено значимое преобладание биполярного течения: 98 (50,4%) из 194 наблюдений, в остальных наблюдениях (84 из 194; 43,2%) зафиксированы рекуррентные ДЭ либо ПРД оставалась единственным эпизодом на момент исследования – 16 (8,2%) из 194 (длительность заболевания после дебюта шизофрении по типу ПРД варьировала от 2 мес до 30 лет); рис. 2.
Во всех случаях биполярного течения имели место периоды гипомании (развернутых маниакальных состояний не обнаружено). Клиническая картина гипоманий наряду с повышенным аффектом определялись повышением активности, общительности, а изредка (n=4) – дипсоманией. 
В группе ПРД МЗ (n=115) признаки биполярного течения с эпизодами гипомании выявлены в анамнезе 50 (43,4%) пациенток (см. рис. 2), при этом в 12 (10,4%) случаях они предшествовали ПРД. В выборке ПРД ТЗ (n=79) биполярное течение отмечалось чаще – 48 (60,8%) случаев. 
Рекуррентные ДЭ выявлены в 53 (46%) из 115 наблюдений в группе ПРД МЗ и значительно реже – 31 (39%) из 79 в группе ПРД ТЗ.
На рис. 3 представлены наиболее распространенные симптомы и их встречаемость в зависимости от положения ПРД в структуре шизофрении. Наиболее частыми оказались тревожные расстройства (ипохондрическая, мотивированная и немотивированная тревога), раздражительность, а также витальные расстройства (тоска, нарушения сна и аппетита). Статистически достоверные различия в группе ПРД ТЗ (n=79) в сравнении с ПРД МЗ (n=115) выявлены по феноменам отсутствия чувств к ребенку (57% против 33,3%; р<0,0014) и аллопсихической деперсонализации (33,7% против 17,7%; р=0,0136). По остальным параметрам статистически значимых различий не установлено: аутопсихическая деперсонализация (22,5% против 14,5%; р=0,155), симптомы соматизации (51,2% против 40,3%; р=0,136), нарушения сна (77,2% против 67,2%; р=0,127), ипохондрические опасения (55% против 47,3%; р=0,297). С другой стороны, такие симптомы, как тревога за ребенка (41,2% против 52,8%; р=0,118) и немотивированная тревога (70,8% против 73,6%; р=0,672), психотические включения (7,7% против 11,4%; р=0,4) в структуру депрессии и суицидальные мысли (5% против 7%; р=0,56) реже встречалась в группе ПРД ТЗ, чем в группе ПРД МЗ.
При сравнении результатов архивного (n=194) и клинического исследования (n=25) (А.А.Рагимова, С.В.Иванов, 2017) установлено следующее. Распределение диагнозов в архивной и клинической выборках было сопоставимо: психопатоподобная шизофрения (126 из 194 – 65% и 15 из 25 – 60% наблюдений соответственно), неврозоподобная форма (58 из 194 – 30% и 8 из 25 – 32% наблюдений соответственно) и приступообразно-прогредиентная форма (10 из 194 – 5% и 2 из 25 – 8% наблюдений соответственно); рис. 4.
В табл. 2 представлены соотношения депрессивных фаз в группах ПРД ТЗ и ПРД МЗ.

Необходимо отметить, что распространенность эпизодов подъема настроения в течение жизни в рамках биполярного течения и распространенности повторных ПРД в анамнезе в рамках эндогенного процесса была сопоставима, однако несколько большая частота маний в клинической выборке может быть связана с большей их выявляемостью при прицельном обследовании больных: 17 (68%) из 25 и 98 (50%) из 194 наблюдений соответственно. Рекуррентные депрессивные фазы были зафиксированы в 7 (28%) из 25 и 84 (43%) из 194 наблюдений соответственно; единичный эпизод – в 
1 (4%) из 25 наблюдений против 28 (14,4%) из 194 наблюдений соответственно. 

Можно видеть, что обе выборки сопоставимы по распределению симптомов: статистически значимых различий в таких характеристиках, как наличие симптомов во время беременности, раздражительность, нарушения сна, не выявлено. Однако у обследованных больных была выявлена более частая встречаемость таких симптомов, как алло-, ауто-, соматопсихическая деперсонализация, соматизированные симптомы, идеи самообвинения и малоценности, витальные симптомы (суточный ритм, тоска, аппетит), ипохондрические опасения и частота психотических включений.

Терапия ПРД при шизофрении
Наряду с уточнением клинических характеристик в рамках архивного исследования был предпринят анализ эффективных курсов фармакотерапии ПРД при шизофрении. В пределах архивной выборки выделены 68 (35%) пациенток, получавших лечение по поводу ПРД. 
Пациентки, поступившие в стационар по поводу ПРД, прекратили грудное вскармливание до госпитализации, поэтому терапия назначалась без опасения попадания препаратов или их метаболитов в грудное молоко. 
Длительность терапии (в месяцах) составила 1±0,75: 
у 4 (5,8%) из 68 пациенток курс лечения составил 3 мес; 
у 14 (26,4%) – 2 мес, остальные 50 (73,5%) пациенток получали лечение в условиях стационара 1 мес или менее. 
В терапии применялись следующие классы психотропных средств: антидепрессанты (АД), антипсихотики (АП), транквилизаторы (ТР) и нормотимики (Н).
Большинство (55 из 68 пациенток – 80%) получали интенсивный курс терапии введения препаратов, 5 (7%) пациенткам назначалась электросудорожная терапия (ЭСТ). 
Курсы терапии, не обеспечившие желаемого результата, независимо от причин отмены (плохая переносимость, недостаточная эффективность), в анализ не включались. 
Терапия носила преимущественно комбинированный характер: 1 АД+1 АП (n=24; 35% от n=68), 2 АД+1 АП (n=10; 14,7%), 1 АД+2 АП (n=9; 14%), 2 АД+2 АП (n=14; 7,2%), 2 АД+1 АП+1 ТР (n=5; 7%), 1 АД+2 АП+Н (n=4; 6%), 2 АД+2 АП+Н (n=4; 6%). Соответствующее распределение представлено на рис. 5.
Среднестатистические, максимальные и минимальные дозы назначаемых препаратов представлены в табл. 4.

Антипсихотические препараты были назначены в 66 (97%) из 68 случаев. Терапия с применением одного вида нейролептика оказалась необходимой в 39 (57%) из 68 случаев, применение двух АП – в 29 (42,5%) случаях. Терапию АД получали 65 (95,5%) из 68 пациенток. Один АД в эффективной терапии применялся в 16 (23,5%) случаях, 2 – в 49 (72%). Нормотимические препараты назначались 10 (14,5%) женщинам, ТР – 11 (16%). 
Внутривенные назначения психотропных средств получали 55 (80%) пациенток – один курс лечения. Самыми распространенными препаратами для внутривенного курса лечения являлись диазепам (n=32; 47% от n=68); галоперидол (n=19; 28% от n=68); сульпирид (n=15; 22% от n=68); рис. 6.
Наиболее частыми сочетаниями внутривенных препаратов являлись sol. Haloperidoli + sol. Diazepami (n=11; 16% от n=68); sol. Sulpiridi + sol. Clomipramini (7; 10% от n=68), sol. Diazepami + sol. Maprotilini (n=5; 7% от n=68). 



Несмотря на то что ПРД представляет собой аффективный эпизод, в результате анализа эмпирического опыта терапии ПРД в рамках шизофрении и шизотипического расстройства одним из наиболее эффективных подходов оказывается комбинированное применение ТР и типичного АП в форме внутривенных инфузий. Данное обстоятельство, возможно, связано с необходимостью купирования эндогенно-процессуального заболевания, в рамках которого формируется собственно ПРД, а также значительной тяжестью тревожной симптоматики в структуре депрессий в большинстве анализируемых случаев (70%).
Распределение других фармакологических комбинаций для внутривенных инфузий представлено на рис. 7. 
Наиболее эффективным антипсихотическим препаратом в отношении ПРД при шизофрении, по данным изученной медицинской документации, являлись Olanzapinum (n=13; 19% от n=68), Quetiapinum (n=13; 19% от n=68), Haloperidolum (n=11; 16% от n=68); рис. 8.
АД были назначены 66 пациенткам (97% от n=68). Среди них превалировали трициклические АД: Amitriptylini (n=14; 20,5% от n=68), Clomipraminum (n=13; 19% от n=68), а также АД группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина Fluvoxaminum (n=11; 16% от n=68); рис. 9.
ТР в схемах эффективной терапии встречались в 11 случаях (16% от n=68). В связи с относительной редкостью таких назначений значимой разницы в их частоте не обнаружено: Clonazepamum (n=4; 5,8% от n=68), Alprozalamum (n=4; 5,8% от n=68), Hydroxyzinum (n=3; 4,4% от n=68); рис. 10.

Препараты с нормотимическим действием назначались в 10 (14%) из 68 наблюдений, предпочтение преимущественно отдавалось препаратам Carbamazepini (n=5; 7% от n=68), Valproic acidi (n=5; 7% от n=68).
Помимо общего анализа терапии для больных ПРД при шизофрении был проведен анализ состава эффективной внутривенной, внутримышечной и таблетированной терапии для пациенток групп ПРД МЗ и ПРД ТЗ, однако статистических различий в составе терапии, длительности ее проведения, наличии/отсутствии ЭСТ выявлено не было.

Выводы
В ходе настоящего исследования изучены 194 архивных случая ПРД при шизофрении, проанализирована их клиническая картина в сопоставлении с уже опубликованными данными, полученными в клинической выборке (25 пациенток).
Обе выборки (архивная и клиническая) были сопоставимы по признаку распределения форм шизофрении или шизотипического расстройства (F20 и F21 по МКБ-10). Отмечено повышение частоты эпизодов гипомании в рамках шизофренического процесса, что можно обосновать их большей выявляемостью при более длительном и детальном обследовании пациенток (n=17 – 68% из 25 и n=98 – 50% от 194 наблюдений соответственно). При сравнении общей численности пациенток в 2 группах (ПРД МЗ и ПРД ТЗ) отмечается смещение численности пациенток в сторону ПРД ТЗ за счет своевременного выявления начала эндогенного процесса до ПРД при детальном обследовании пациенток (n=13 – 52% и n=79 – 40%). Распределение эпизодов ПРД, которые являлись манифестным проявлением заболевания в анамнезе, было неизменным (44 и 45%). По причине смещения доли ПРД к ПРД ТЗ отмечается повышение в группе клинической выборки числа больных, перенесших 1 эпизод ПРД в структуре заболевания, в сравнении с архивной (48 и 32%) выборкой.
Хотя клиническая выборка и отличается большей выявляемостью аффективных эпизодов до и после ПРД, но в архивной выборке встречаются отдельные пациентки с многочисленными (до 13) аффективными эпизодами. В архивной выборке отмечается также увеличение встречаемости таких форм, как ПРД – единственный эпизод (28 наблюдений – 14% против 1 случая – 4% в клинической выборке).
Обе выборки были сопоставимы по параметрам клинической характеристики больных без статистически значимых различий по таким признакам, как наличие симптомов во время беременности, феноменов раздражительности, нарушений сна. Однако у обследованных больных клинической выборки выявлена более частая встречаемость таких симптомов, как алло-, ауто-, соматопсихическая деперсонализация, соматизированных симптомов, идей самообвинения и малоценности, витальных симптомов (суточный ритм, тоска, аппетит), ипохондрических опасений и психотических включений. Анализ терапии больных, перенесших ПРД на фоне эндогенного процесса, на материале архивной выборки показал следующее. У большинства больных терапия носила интенсивный и комбинированный характер с применением не только таблетированного, но и внутримышечного/внутривенного введения препаратов. Так, наибольшую распространенность (34%) получила схема 1 АД+1 АП, за ней по частоте назначения следуют схемы: 2 АД+1 АП (14,4%), 1 АД+2 АП (7,7%), 2 АД+2 АП (7,2%), 1 АД+1 АП+Н (5,6%), 2 АД+2 АП+Н (5,6%). Предпочтительно применялись трициклические АД, а также препараты тетрациклического ряда и группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина с преимущественно противотревожным действием. Среди АП применение получили как типичные, так и атипичные нейролептики. Терапию транквилизаторами получили 24 пациентки, нормотимические препараты входили в состав эффективной терапии у 32 женщин. 
Следует также отметить применение ЭСТ в связи с резистентностью к фармакотерапии в 17 (8,7%) случаях. 
Достоверных различий в терапии ПРД в рамках манифеста эндогенного или уже текущего заболевания выявлено не было.

Сведения об авторах
Рагимова Айнур Алигейдаровна – аспирант каф. психиатрии и психосоматики ЛФ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». 
Е-mail: ragimovaasia@gmail.com
Иванов Станислав Викторович – д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием по изучению соматогенной психической патологии ФГБНУ НЦПЗ; проф. каф. психиатрии и психосоматики ЛФ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: stanislvi@gmail.com