Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2017

В статье рассмотрены эпидемиологические, классификационные и клинические аспекты предменструального синдрома и предменструального дисфорического расстройства с позиций интернистов и психиатров. Обозначены трудности дифференциальной диагностики предменструальной дисфории с другими психическими расстройствами и необходимость междисциплинарных взаимодействий с целью уточнения дифференциально-диагностических и терапевтических подходов к оказанию адекватной помощи женщинам с указанными расстройствами. 
Ключевые слова: предменструальный синдром, предменструальное дисфорическое расстройство, эпидемиология, клиника, классификация.
Для цитирования: Мазо Г.Э., Горобец Л.Н. Предменструальный синдром: взгляд психиатра. Психические расстройства в общей медицине. 2017; 3–4: 31–36.


Premenstrual syndrome: a psychiatrist's view

G.E.Mazo1, L.N.Gorobets2
1V.M.Bekhterev National Research Medical Center for Psychiatry and Neurology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 192019, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Bekhtereva, d. 3;
2Moscow Research Institute of Psychiatry – a branch of the V.P.Serbsky Scientific Center of Psychiatry and Narcology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 107076, Russian Federation, Moscow, 
ul. Poteshnaia, d. 3 galina-mazo@yandex.ru

The article considers epidemiological, classification and clinical aspects of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder from the position of internists and psychiatrists. Difficulties in the differential diagnosis of premenstrual dysphoria with other psychiatric disorders are indicated. The need for interdisciplinary interactions is identified to clarify the differential diagnostic and therapeutic approaches to providing adequate care for women with these disorders.
Key words: premenstrual syndrome, premenstrual dysphoric disorder, epidemiology, clinical features, classification.
For citation: Mazo G.E., Gorobets L.N. Premenstrual syndrome: a psychiatrist's view. Mental Disorders in General Medicine. 2017; 3–4: 31–36.

Предменструальный синдром (ПМС) – сложный симптомокомплекс, характеризующийся различными психоэмоциональными, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, чаще проявляющимися в лютеиновой фазе менструального цикла (МЦ). Симптомы этих нарушений возникают, как правило, за несколько дней до начала менструации и полностью редуцируются в ее первые дни. В научной литературе можно встретить и другие обозначения этого патологического состояния: 
• синдром предменструального напряжения; 
• циклическая болезнь; 
• овариальный циклический синдром; 
• предменструальная болезнь;
• предменструальные дисфорические расстройства – ПМДР (Premenstrual Disphoryc Disorders); 
• DACH-syndrome (от первых букв Depression – депресия; Anxiety – беспокойство, тревога; Craving – изменения пристрастий; Hyperhydratation – гипергидратация). 
ПМС – один из наиболее распространенных нейроэндокринных синдромов, частота которого колеблется в пределах 25–75% [12, 24]. Однако, по данным других авторов [30, 31, 41], те или иные его проявления в популяции отмечают до 95% менструирующих женщин. При этом у 30–40% женщин репродуктивного возраста число и выраженность патологических проявлений достигают клинической значимости ПМС, что вынуждает их применять те или иные лекарственные средства для облегчения своего состояния или обращаться за помощью к врачам. Кроме того, в 4–5% случаев ПМС у женщин приводит к временной потере трудоспособности [2, 4, 7, 8, 13].
Следует отметить, что частота встречаемости ПМС, которым страдают женщины от менархе до менопаузы, имеет определенные возрастные особенности. Так, по данным Т.А.Серовой [11] и Н.Frederickson и соавт. [29], этот показатель в возрасте до 30 лет составляет около 20%, а после 30 лет ПМС встречается практически у каждой второй женщины. При более детальном рассмотрении возрастных параметров встречаемости ПМС оказалось, что в 19–29 лет эта патология выявляется у 20% женщин, в 30–39 – у 47%, а после 40 лет до 55% женщин с регулярными месячными страдают ПМС [15].
В одном из последних российских исследований распространенности ПМС у женщин репродуктивного возраста, проживающих в разных регионах, ПМС был выявлен у 62,6%, при этом в Уральском федеральном округе – у 80,0%, Сибирском федеральном округе – у 71,1%, что было значимо выше, чем в других регионах России (р<0,05) [9]. Авторы объясняют такую ситуацию тем, что эти регионы индустриально наиболее развиты, в них сконцентрировано большое количество промышленных объектов, обусловливающих интенсивную техногенную нагрузку на экологию и, как следствие, оказывающих отрицательное воздействие на организм женщины, что в совокупности со сложными климатическими условиями может являться одной из причин высокой частоты ПМС у жительниц данных регионов.
Первые упоминания о наличии ПМС могут быть отнесены к началу новой эры (идеи Галена, Сорануса Эфесского и др.) [16]. 
В более позднее время, а именно в конце XIX в., один из английских психиатров, Мандоли, писал: «...начало циклической активности яичников превращает девочку в подростка и значительно влияет на тело и разум. Это может стать ведущим действующим фактором развития психических нарушений...» В согласии с этим положением в практику лечения предменструальных расстройств в то время вошла билатеральная оофорэктомия (Bettey's operation), выполненная десяткам тысяч женщин в Британии и Северной Америке [50].
Основополагающей концептуализацией периодических нарушений, связанных с МЦ, была теория «менструальной волны», которая разрабатывалась отечественными клиницистами С.Н.Данилло, С.С.Жихаревым, Н.В.Войцеховским в конце XIX и начале XX в. [16]. Важная роль этой концепции состояла в том, что подчеркивалась биологическая, в частности гормональная, обусловленность состояний, обозначенных сегодня как ПМС. 
Впервые в медицинскую литературу термин ПМС ввел R.Frank в 1931 г. [28].
На современном этапе дискуссии по выделению ПМС идут в двух направлениях. Первое – является ли ПМС заболеванием и какие характеристики могут быть основными для разграничения нормы и патологии? Дискуссия на эту тему широко представлена в научной литературе и имеет большой общественный резонанс в связи с вовлеченностью феминистских организаций. Второе – в сфере деятельности врачей какой специализации находится изучение, а также терапия ПМС? Этот аспект обсуждают гинекологи, эндокринологи, психиатры. Наличие научной доказательной базы определяет и возможные терапевтические вмешательства. В общественной печати звучит озабоченность и тем, что некоторые предменструальные состояния при отнесении к сфере деятельности психиатров переводят из физиологических особенностей функционирования женского организма в разряд психической патологии.
Вопрос рассмотрения ПМС и ПМДР в качестве патологического состояния до настоящего времени остается нерешенным. Это определяется сложностью в разделении определенного связанного с началом менструации дискомфорта (физического, психологического), который испытывают большинство женщин, и болезненного состояния, требующего медицинского вмешательства. В настоящее время описано более 200 различных симптомов, которые могут предшествовать наступлению менструации. И хотя практически каждый из этих симптомов в определенных случаях может вызывать существенный физический или психологический дискомфорт, не всегда регистрируемые нарушения можно рассматривать в качестве патологии. В определенных ситуациях – это отражение цикличности функционирования женского организма, а в других – обострение имеющихся заболеваний, развивающееся в предменструальный период. Нарушения, предшествующие менструации, при всем своем многообразии проявлений находятся в континууме от физиологических проявлений до очерченных болезненных состояний (см. рисунок).
Необходимо отметить, что провести четкую границу между различными дисфункциями, развивающимися у женщин в предменструальном периоде, достаточно трудно, поскольку со временем одни формы могут трансформироваться в другие. Кроме того, на начальных этапах развития соматических и психических заболеваний гормональные перестройки, связанные с началом менструации, могут служить триггером, реализующим заложенные тенденции, т.е. способствовать клинической реализации первых доманифестных проявлений болезненного процесса. 
Согласно современным подходам, для регистрации ПМС в качестве патологического состояния необходимо наличие как минимум в течение двух МЦ 3-дневных ухудшений состояния, которые могут влиять на функционирование пациенток и определяться психическими и/или физическими симптомами. В случаях если присутствие симптомов не влияет на обыденную жизнь пациенток, принято говорить о нормальном (физиологическом) ПМС или предменструальном напряжении. Большое разнообразие клинических проявлений стало основанием для выделения различных форм ПМС (нейропсихической, отечной, кризовой) [13]. Необходимо отметить условность такого разграничения, так как чаще всего в клинической картине присутствуют разнообразные проявления, а выделение специфических форм базируется только на выявлении доминантной группы симптомов. 
Вопросы диагностики и терапии ПМС находятся в сфере деятельности врачей-гинекологов. Тем не менее внимание психиатров к психопатологическим симптомам ПМС или нейропсихическим в определении гинекологов более чем оправдано, так как неоднократно отмечалось, что именно эта область симптоматики чаще всего обусловливает социальную дезадаптацию пациенток, страдающих ПМС [2, 5, 40]. Наиболее полно охарактеризовать возникающие при ПМС психопатологические расстройства можно, используя понятие «психический дискомфорт» [26]. Утрата эмоционального равновесия влечет за собой расстройства как в когнитивной, так и поведенческой сферах. Наиболее частые жалобы относятся к разным проявлениям депрессивного фона настроения, раздражительности, гневливости и агрессивных реакций [12]. Это определяет возможность рассмотрения аффективной составляющей в качестве одного из базовых проявлений ПМС. В современной литературе большинство авторов как критерий ПМС выделяют периоды снижения настроения и активности. Но имеются отдельные работы, свидетельствующие о протекании ПМС на фоне повышенного настроения [19].
В табл. 1 приведены основные проявления ПМС.
Выраженность ПМС может варьировать и в отдельные циклы достигать уровня рекуррентного кратковременного расстройства. При преобладании ПМС с позитивными симптомами выраженность симптоматики может приближаться к гипоманиакальному уровню, но женщины практически никогда не считают это патологией, для диагностики необходим тщательный анализ жалоб пациентки. Вероятность наличия аффективной симптоматики обоих полюсов свидетельствует о возможной связи данного нарушения с заболеваниями аффективного спектра, что может влиять и на терапевтические подходы к ведению данной категории пациенток.
Таким образом, всесторонняя оценка состояния пациентки, страдающей нейропсихической формой ПМС, невозможна без исследования ее психического статуса. В психиатрической практике эмоциональное состояние пациента, характеризующееся ощущением глубокого внутреннего дискомфорта в сочетании с раздражительностью и гневливостью, определяется термином «дисфория». Отсюда закрепившееся в зарубежной медицинской литературе терминологическое обозначение данной формы ПМС – «предменструальная дисфория». В случае если указанное состояние сопровождается выраженной социальной и профессиональной дезадаптацией, то на основании диагностических критериев DSM-IV-TR (Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, IV издание) можно рассматривать вопрос о постановке диагноза ПМДР (табл. 2). 

Первые развернутые исследования в области изучения предменструальной дисфории с выраженной тяжестью, приводящей к нарушениям привычного образа жизни, и сферы общения страдающих этим расстройством женщин были выполнены в 1980–90-е годы [36, 37, 39, 43, 45, 48], положив начало эпидемиологическим исследованиям. В дальнейшем R.Haskett [36] и S.Johnson [37] показали полный эпидемиологический срез предменструальной симптоматики и проанализировали ее социальную значимость. A.Rivera-Tovar, E.Frank [45] в отличие от предшествующих авторов провели исследование в строго ограниченной популяции женщин молодого возраста, исключив тем самым формы ПМС, пограничные с климактерическим синдромом. S.Ramcharan и соавт. [44], напротив, исследовали обширную выборку из 2650 женщин, получив тем самым количественные данные о распространенности дисфорического ПМС, максимально приближенные к тому, как это патологическое состояние встречается в генеральной популяции. K.Merikangas и соавт. [39] оценивали распространенность предменструальной симптоматики в рамках Цюрихского исследования. Благодаря работам указанных авторов были собраны исчерпывающие эпидемиологические сведения о частоте встречаемости различных форм предменструальной дисфории. 
Значение соответствующего показателя у женщин репродуктивного возраста составляет от 3 до 9% [27, 45, 49]. 
Предменструальная дисфория имеет много общего в своей клинической картине с депрессивными и тревожными расстройствами [25, 26, 43, 52]. Плацебо-контролируемые клинические исследования эффективности анксиолитических средств при предменструальной дисфории [18, 34] подтвердили своими результатами, что общая тяжесть состояния пациенток, страдающих этим расстройством, в значительной степени определяется выраженностью симптоматики, относящейся к спектру проявлений тревоги. В процессе изучения предменструальной дисфории было установлено также, что психопатологические симптомы могут развиваться раньше, чем в конце лютеиновой фазы, – сразу после овуляции, хотя это и встречается довольно редко. В связи с этим диагностические критерии дисфорического расстройства поздней лютеиновой фазы были пересмотрены и в уточненном виде вошли в диагностическое руководство DSM-IV, изданное в 1994 г. Заболевание было представлено в рубрике «Расстройства, требующие дальнейшего исследования» («Criteria Sets and Axes Provided for Further Study») этой классификации как ПМДР. 
Следует отметить, что такое заболевание, как ПМДР, в Международной классификации 10-го пересмотра (МКБ-10) отсутствует. Таким образом, согласно существующему законодательству в области здравоохранения, врач не имеет права выставить диагноз ПМДР, не соотнеся его с той или иной диагностической категорией действующей МКБ. В связи с этим ученые, разрабатывавшие диагностические критерии ПМДР [31, 42], предложили квалифицировать это расстройство в рубрике «Другие уточненные расстройства настроения (аффективные расстройства)» – F38.8. Но МКБ-10 содержит и другую рубрику – N94.3 («Предменструальный синдром»). Применительно к ПМДР эти рубрики являются взаимодополняющими, поскольку первый из указанных диагнозов обусловлен преобладанием аффективных проявлений в клинической картине заболевания, а второй – принадлежностью рассматриваемого расстройства к вариантам ПМС. В то же время использование рубрики F38.8 сопровождается в МКБ-10 специальным указанием, которое гласит, что «…если же депрессивный эпизод возникает в связи с менструальным циклом, надо использовать рубрику F38.8 со вторым кодом вызвавшей это состояние причины (N94.8, болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом)». 
Критерии ПМДР по DSM-IV далеки от того, чтобы быть общепринятыми. Как среди интернистов, так и психиатров не существует единого мнения о том, что их выделение необходимо. Не все исследователи (гинекологи, эндокринологи) согласны с целесообразностью отделения ПМДР от нейропсихической формы ПМС и связанной с этим передачей данной патологии в компетенцию психиатрии. В свою очередь, ряд исследователей ставят под сомнение факт нозологической самостоятельности аффективной патологии, связанной с МЦ, рассматривая ее как синдром в рамках другого «большого» психического расстройства [1, 3]. 
ПМДР включает патохарактерологические проявления, что определяет частую гиподиагностику данного расстройства и отождествление его с неправильным поведением, связанным с супружескими ссорами или проблемами на работе [14]. В отличие от ПМС в анализируемой нами литературе мы не встретили информации о присутствии при ПМДР проявлений гипоманиакального полюса. В то же время частая регистрация раздражительности в клинической картине данного заболевания не исключает определенных черт смешанного аффекта [6].
Аффективные расстройства поздней лютеиновой фазы представляют собой сложный комплекс аффективных и личностных нарушений, причем роль последних до настоящего времени не уточнена. Наиболее частым проявлением патохарактерологического паттерна в этой группе пациентов является выраженная раздражительность, связанная с МЦ. Именно с этой точки зрения интерес представляют исследования, в которых аффективный статус пациенток оценивается не в лютеиновой, а в фолликулярной фазе МЦ. Таких работ немного. Так, в исследовании D.De Ronchi и соавт. [23] было показано, что эмоциональные и вегетативные нарушения были тесно связаны с поздней лютеиновой фазой. Невыраженные эпизоды снижения настроения в фолликулярной фазе повышали риск формирования дисфорических нарушений в лютеиновой. При этом личностные нарушения и раздражительность не влияли на связь аффективных/вегетативных симптомов и не определяли в последующем развитие ПМДР. Эти находки дали возможность авторам рассматривать аффективные расстройства поздней лютеиновой фазы как вариант депрессивного расстройства.
Интерес представляет и исследование, в котором анализировался личностный профиль женщин, имеющих определенные проблемы, не доходящие до уровня ПМС, в поздней лютеиновой фазе МЦ. Авторами была показана протективная роль личностных особенностей (толерантность, адекватная самооценка, эмпатия, способность принимать решение в экстремальных ситуациях), которые уменьшают тенденцию к формированию ПМДР [51]. Таким образом, можно говорить о задействованности личностных характеристик в развитии симптомокомплекса, связанного с поздней лютеиновой стадией МЦ у женщин.
Диагностика ПМДР в качестве самостоятельной нозологической категории имеет ряд спорных моментов. Базовые ориентиры для постановки диагноза (повторяемость широкого круга болезненных проявлений на протяжении нескольких МЦ и их разрешение в первые дни начала менструации, влияние симптомов на повседневную жизнь и функционирование женщины) опираются на основной источник информации – самоотчет женщины. В результате на установление диагноза существенно влияет субъективный фактор. Действительно, факт влияния определенных симптомов на повседневную жизнь и функционирование может зависеть от характерологических особенностей женщины, ее оценки происходящих с ней изменений, а также с реальной нагрузкой, которая различается по напряженности интеллектуального и физического труда. Эти обстоятельства могут определять в отдельных случаях как гиподиагностику, так и гипердиагностику ПМДР. Кроме того, помимо временной связи с МЦ в диагностических критериях отсутствуют специфические болезненные проявления, которые могли бы быть ориентирами для постановки диагноза. 
Особое место ПМДР среди аффективных расстройств требует внимательного отношения к области дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, входящими в этот раздел. В настоящее время опубликовано много исследований, доказывающих высокую коморбидность ПМС/ПМДР с аффективными [27, 32, 46], тревожными [26] и личностными расстройствами [47]. Практически все расстройства аффективного круга у женщин могут обостряться в предменструальный период. Среди них прежде всего депрессии. В сравнении с другими фазами МЦ именно предменструальный период в большей степени связан с госпитализацией [27] и суицидами [17, 21].
Нередки случаи, когда женщина обращается к врачу по поводу предменструальных жалоб, но при тщательном обследовании выясняется, что причина ухудшения ее состояния – обострение депрессивного расстройства [35]. Известно, что экзацербации хронической депрессии у женщин наступают, как правило, именно в лютеиновую фазу МЦ [26, 53]. По данным S.Kornstein и соавт. [38], у 60% женщин, страдающих хронической большой либо двойной депрессией, предменструальный период протекает на фоне усиления подавленного настроения. Для предменструального обострения большой депрессии так же, как и для ПМДР, характерны раздражительность (80% пациенток), нарастание тревоги, усиление эмоциональной лабильности на фоне усугубления всех остальных проявлений депрессивного синдрома [38]. Пациентки, страдающие дистимией, по данным K.Yonkers и соавт. [53], испытывают предменструальные ухудшения состояния приблизительно с той же частотой, что и пациентки с большой депрессией, – 53%. Принципиальным является вопрос дифференциальной диагностики предменструальной дисфории и депрессии в клинической практике. Сложность заключается в том, что перечень симптомов депрессии, которые наиболее часто встречаются в общей практике, по сути повторяет набор «дополнительных» симптомов ПМДР. Прежде всего это относится к таким симптомам, как нарушения сна, усталость (снижение активности), сужение круга интересов, пониженная самооценка, ухудшение способности к концентрации внимания, чувство безнадежности, бесперспективности (пессимистическое восприятие окружающего), различные болевые ощущения, снижение полового влечения и неспособность испытывать удовольствие от обычных (бытовых) радостей [10].
При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать высокую коморбидную связь ПМДР с биполярным расстройством (БР) [21]. Важность этого аспекта определяется и тем, что пациенты с БР нуждаются в специфических подходах к терапии, в частности c обязательным использованием в схеме лечения препаратов нормотического круга. Эпидемиологические исследования показали представленность ПМДР у женщин с БР 1 и 2-го типа выше, чем в общей популяции. Причем именно пациентки с БР 2-го типа достоверно чаще имеют проявления, расцениваемые в рамках ПМДР [21, 33]. Однако эту тенденцию ставят под сомнение и связывают с тем, что именно БР 2-го типа плохо диагностируется и, соответственно, данная группа женщин не всегда получает адекватное лечение, это и определяет большие риски ухудшения заболевания и большую выраженность симптомов в предменструальный период. Вместе с тем в рассматриваемых исследованиях не учтена проводимая терапия и не оценена ее адекватность [22]. Однако в предменструальный период могут также давать о себе знать латентно протекающие заболевания [3]. Короткие «зарницы» их симптомов проявляются на очень ограниченное время в предменструальный период и необязательно сопровождают каждый МЦ. 
Особую трудность в дифференциальной диагностике представляет квалификация состояния у пациенток с последствиями органического поражения головного мозга. В работах отечественных ученых Е.М.Вихляевой и М.Н.Кузнецовой [2, 7, 8] было показано, что ведущую роль в патогенезе ПМС играет расстройство функций гипоталамуса. Таким образом, органическое поражение головного мозга с неизбежностью должно вести к развитию ПМС в той или иной его форме. 
Приведенные данные со всей очевидностью демонстрируют актуальность междисциплинарной проблемы ПМС/ПМДР в связи с широкой распространенностью, трудностями дифференциальной диагностики и определения терапевтических подходов. Для разработки диагностических критериев с целью оказания своевременной и адекватной помощи женщинам с указанными расстройствами необходимы дальнейшие совместные исследования в области гинекологии, эндокринологии и психиатрии.

Сведения об авторах
Мазо Галина Элевна – д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр., рук. отд-ния эндокринологической психиатрии, рук. Группы эндокринологической психиатрии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М.Бехтерева». E-mail: galina-mazo@yandex.ru
Горобец Людмила Николаевна – д-р мед. наук, проф., рук. отд. психиатрической эндокринологии ФГБУ МНИИП – филиала ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П.Сербского». E-mail: gorobetsln@mail.ru