Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2018

Публикация посвящена типологии и клиническому описанию психических расстройств, наблюдаемых у пациентов с шизотипическим расстройством личности в общемедицинской сети. Показано, что в данной области распространенность значительно больше, чем в популяции и практике психоневрологического диспансера. Наиболее часто встречаются затяжные сенсоипохондрические состояния (синдром эндоформных соматизированных расстройств), соматизированные аффективные расстройства и шизотипические/шизофренические нозогенные реакции. В ряду последних выделяются диссоциативные реакции с аутодеструктивными тенденциями, реализующимися в форме откладывания обращения за медицинской помощью; реакции со сверхценными/бредовыми образованиями (паранойя изобретательства и борьбы, бред приписанной болезни, синдром одержимости болезнью, сенситивные идеи отношения) и картиной устойчивости (resilience) к проявлениям соматического заболевания.
Ключевые слова: психосоматика, шизотипическое расстройство личности, сенсоипохондрия, соматизированные депрессии, диссоциации, откладывание, паранойя борьбы, бредовые нозогении.
Для цитирования: Смулевич А.Б. Психосоматическая патология при шизотипическом расстройстве личности и заболеваниях шизофренического спектра. Психические расстройства в общей медицине. 2018; 1: 4–7.

Psychosomatic pathology in the schizotypal personality disorder and schizophrenia spectrum disorders

A.B.Smulevich
Mental Health Research Center. 115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34;
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2 absmulevich@list.ru

The publication is devoted to the typology and clinical description of mental disorders observed in patients with schizotypal personality disorder (SPR) in the general medical network. It is shown that in the general medical network the prevalence of SPR is much higher than in the population and in the practice of the psychoneurological dispensary. The most common are long-term senso-hypochondriacal conditions (syndrome of endogenous somatized disorders), somatic affective disorders and schizotypal/schizophrenic nosogenic reactions. Among the latter, there are dissociative reactions with autodestructive tendencies, realized in the form of delay phenomenon; reactions with overvalued/delusional ideas (paranoia of invention and struggle, delirium of attributed illness, syndrome of obsession with the disease, sensitive attitude ideas); and with a picture of resistance (resilience) to manifestations of somatic disease.
Key words: psychosomatics, schizotypal personality disorder, sensory hypochondria, somatized depression, dissociation, delay, paranoia of struggle, delusional nosogeny.
For citation: Smulevich A.B. Psychosomatic pathology in the schizotypal personality disorder and schizophrenia spectrum disorders. Mental Disorders in General Medicine. 2018; 1: 4–7.

Шизотипическое расстройство личности (ШРЛ) – группа психопатических/психопатоподобных расстройств со сложной дименсиональной структурой, включающей врожденные/нажитые патохарактерологические свойства: эксцентричность, манерность, дисгармонию внешнего облика, ограниченный диапазон и неадекватность эмоциональных реакций, узкий круг привязанностей (эмоциональную дефицитарность), ригидность, односторонность интересов, формальность межличностных контактов, аутизм. ШРЛ относится к конституциональным аномалиям с явлениями психопатологического (шизофренического) диатеза. Соответственно, в траектории развития ШРЛ, как и других расстройств шизофренического спектра, возможна манифестация психических нарушений ряда психопатологических регистров.
Проявления психопатологического диатеза могут приобретать характер как транзиторных, так и пролонгированных расстройств, в течении которых не обнаруживается признаков процессуальной прогредиентности и углубления негативных изменений.
ШРЛ и расстройства шизофренического спектра, выявляемые в контингенте общесоматической сети, представляют особую группу «хорошо компенсированных шизотайпов» (P.Meehl, 1990), сохраняющих, несмотря на странности поведения, вычурность, необычность внешнего облика (неряшливость, неразборчивость в выборе одежды, безразличие к внешним атрибутам обыденной жизни), достаточно высокий уровень трудоспособности и социальной адаптации (успешная профессиональная деятельность, устойчивые отношения в браке).
По данным эпидемиологических исследований распространенность ШРЛ в учреждениях общемедицинской сети составляет в среднем 6,7% [дерматологии – 6,9; онкологии – 6,2% (А.В.Андрющенко, 2011); хронический болевой синдром – 10% (L.Manchikanti и соавт., 2002)], что значимо превышает популяционный показатель – 1,7–3,9% (Lenzenweger и соавт., 2007; A.Pjulay, 2009) и соответствующие расчеты для психоневрологических диспансеров – 3,1–4,1% (Е.Л.Усачева и соавт., 2013).
В ряду психических расстройств, наблюдающихся у пациентов с ШРЛ, которые обращаются в учреждения общемедицинской сети, выявляются нарушения более тяжелых (в сопоставлении с невротическими) психопатологических регистров. Последние представлены тремя наиболее часто встречающимися группами психопатологических образований.
1. Затяжные сенсоипохондрические, не имеющие медицинского обоснования состояния, определяющиеся явлениями проприоцептивного диатеза, – алгии, сенестоалгии, соматовегетативные расстройства, телесные фантазии, сенестезии.
2. Соматизированные аффективные расстройства (по типу эндоформных, маскированных депрессий), в некоторых случаях коморбидных явлениям сенсоипохондрии.
3. Шизотипические/шизофренические нозогенные реакции:
• по типу диссоциативных с аутодеструктивными тенденциями (синдром откладывания);
• со сверхценными/бредовыми образованиями;
• устойчивостью (resilience) к проявлениям болезни.
Клинические проявления затяжных ипохондрических состояний выступают в рамках синдрома эндоформных соматизированных расстройств1, отражающего общие (при наличии различной органной локализации) свойства функциональных расстройств, формирующихся у шизотипических личностей.
В качестве облигатных составляющих рассматриваемого синдрома выделяются алгии и другие телесные сенсации, обнаруживающие сходство с симптоматикой соматической патологии (псевдомигрени, тазовые боли др.). Именно вследствие такого сходства пациенты годами наблюдаются в общесоматической сети.
Однако наряду с характеристиками коэнестезиопатий, гомономных обычной телесной чувствительности, у этого контингента больных отчетливо выступают симптомы, отражающие признаки патологической ориентации индивидуума в процессах собственной соматопсихической сферы, гротескность (oddity), необычность телесной перцепции, определяемые как феномен телесного аутизма (А.Б.Смулевич, 2016).
Речь идет о свойственных шизотайпам представлениях о физиологических процессах собственного организма, формирующихся в соответствии с готовыми аутистическими схемами, в отрыве реалий телесного функционирования.
Характерный признак телесного аутизма – гетерономность по отношению к обычной телесной перцепции сказывается в первую очередь в циркумскриптной (ограниченной) презентацией телесных сенсаций, выступающих как эпифеномен вне контекста функционирования организма в целом и вне связи с физиологическими процессами (прием пищи, физические нагрузки, цикл «сон–бодрствование» и др.). Телесные сенсации (алгии и прочие сенсопатии) по границам возникновения и характеру манифестации не всегда соответствуют клиническим проявлениям, свойственным соматическому заболеванию.
Характерна также пространственная организация алгий, чаще всего имеющих изолированный, локализованный характер (например, головные боли напряжения, тазовые боли) и распространяющихся на «нейтральные» по отношению к висцеральной патологии, преимущественно вегетативно «молчаливые» зоны. Нарушения тех или иных соматических функций или физиологических процессов также приобретают свойства изолированных симптомов (упорная тошнота, диарея/обстипация, патологическая потливость, нарушения походки, расстройства терморегуляции – субфебрилитет, гиперакузия и др.).
Телесный аутизм отличается и особым, не свойственным ни проявлениям соматической патологии, ни феноменам невротической ипохондрии модусом манифестации и обратного развития (внезапные вспышки болей или других соматовегетативных расстройств, возникающие в строго очерченные временные промежутки, а в некоторых случаях лишь в определенной обстановке или в условиях определенного вида деятельности). Необычность телесных сенсаций сказывается толерантностью к традиционным терапевтическим воздействиям, что контрастирует с их внезапным исчезновением – либо спонтанном, либо при применении экзотичных «лечебных» приемов собственной разработки.
Как правило, проявления сенсоипохондрии, выступающие в рамках синдрома соматизированных эндоформных расстройств, принимают затяжной характер. Больные годами наблюдаются в учреждениях общесоматической сети (манифестация первых признаков сенсоипохондрии чаще всего относится к возрасту 20–24 лет, однако в ряде случаев алгии и другие телесные сенсации появляются в 30-летнем и более позднем возрасте).
Динамика сенсоипохондрических расстройств принимает различные формы – непрерывное течение, фазные манифестации в форме аутохтонных или психогенно/соматогенно провоцированных приступов (ценестетические фазы – G.Huber, 1957), протекающих с участием аффективных расстройств, кратковременные (2–4 дня) соматовегетативные кризы с преобладанием локальных (изолированных) алгий, разделенные длительными ремиссиями.
В качестве общих для этой группы свойств выступает одержимость болями (как и другими телесными ощущениями или нарушениями определенных функций), а также патологическое поведение в болезни (упорство, с которым пациенты обращаются к специалистам различных профилей, стремление к самолечению, терапии средствами народной медицины, а также другие проявления аутоагрессивного поведения).
С учетом представленных данных правомерна постановка вопроса о трактовке эндоформных соматизированных расстройств в свете нозологической парадигмы, соответствующей современным представлениям о систематике эндогенных психических заболеваний (У.Т.Карпентер, Р.Р.Корнли, Р.В.Баханан, 2007; A.Jablensky, 2011; А.Б.Смулевич, 2015). Наиболее адекватным представляется включение группы ипохондрических состояний, объединяемых рамками синдрома эндоформных соматизированных расстройств (этот синдром в отличие от прогредиентной ипохондрической шизофрении не обнаруживает признаков поступательного развития процесса), в клиническое пространство расстройств шизофренического спектра.
При формировании шизотипических нозогенных реакций и развитий, манифестирующих в связи с возникновением или обострением соматического заболевания, ведущая роль принадлежит предрасположению – конституциональному (ШРЛ) или нажитому (псевдопсихопатические состояния, выступающие в рамках расстройств шизофренического спектра, длительных ремиссий, резидуальных состояний шизофрении).
Для шизотипических нозогенных реакций характерен неадекватный ответ на соматическое заболевание – подчас парадоксальный, реализующийся либо чрезмерной чувствительностью (реактивная лабильность), либо, напротив, устойчивостью по отношению к воздействию соматической вредности. При этом психосоматические соотношения не подчиняются закономерностям психосоматического параллелизма (улучшение соматического состояния – редукция психических расстройств, и наоборот). Нозогении в этих случаях определяются совместимостью либо разнонаправленностью соматогенно провоцированной динамики расстройства личности – РЛ (отражающей реакцию больного), отражающей, с одной стороны, ответ на манифестацию соматического страдания, а с другой – траекторию развития телесного недуга. Если эти траектории совпадают (проявления ипохондрической реакции накладываются на симптоматику основного заболевания), манифестация нозогении усугубляет и пролонгирует проявления патологии внутренних органов. При разнонаправленности траекторий – в отсутствие личностной/эмоционально окрашенной реакции на болезнь (сегментарная деперсонализация) проявления заболевания нивелируются, что чревато опасностью (особенно в случаях ургентной патологии) соматической катастрофы.
Диссоциативные реакции определяются явлениями перитравматической диссоциации. (При этом типе диссоциации происходит искажение кодирования информации о травматическом событии, что приводит к элиминации из сферы самосознания событий, связанных со стрессорным воздействием и его последствий.)
Манифестация симптомокомплексов перитравматической диссоциации, наблюдающихся при расстройствах шизофренического спектра, как правило, происходит в рамках реакций на тяжелый стресс – чаще всего в связи с онкологическими, реже – с другими угрожающими жизни соматическими заболеваниями.
Сдвиг в осознании реальной ситуации (наличие предположения либо установление диагноза тяжелой соматической патологии) наступает в дебюте психогенных (нозогенных) расстройств. На фоне выраженной тревоги и беспокойства резко снижается способность критической оценки угрозы для здоровья и жизни. На первый план выступает феномен отрицания болезни – отчуждение как самого факта онкологического (реже – другого тяжелого заболевания), так и связанных с ним соматических симптомов. Пациенты, дистанцируясь от реально существующих медицинских фактов (увеличение размеров опухоли, кровотечения, диссеминация), полностью убеждены в собственном соматическом благополучии.
С диссоциативными расстройствами непосредственно связано запоздалое, отставленное обращение за медицинской помощью, наблюдающееся чаще всего в онкологии, но также и при патологии внутренних органов другой нозологической природы – определяемое как синдром откладывания2. Комплаентность у этого контингента больных нарушена. Посещение врачей прекращается, необходимость клинического и инструментального обследования, проведения биопсии игнорируется. Пациенты пребывают в бодром расположении духа, не допускают и тени сомнения в собственном здоровье. Преобладают представления об ошибочном поведении докторов, ложном характере высказываемых ими опасений; больные продолжают жить привычной жизнью.
Длительность персистирования синдрома откладывания варьирует в широких пределах. По обобщенным данным (С.В.Иванов, Д.С.Петелин, 2016) длительность этого синдрома при разных формах онкологической патологии составляет в среднем 24,4±3,5 мес. На первых этапах (1–2 мес) «откладывания» отмечается полное отрицание заболевания. В последующем в большинстве случаев диссоциативные расстройства частично редуцируются, приобретая парциальный характер. При формальном принятии факта установленного диагноза доминирует представление о благоприятном прогнозе – полной излечимости, возможности исцеления собственными силами.
Паранойяльные шизотипические нозогении включают паранойю изобретательства, паранойю борьбы, бред приписанной болезни. К этой же группе относятся нозогении, определяющиеся сверхценными образованиями, – синдром одержимости болезнью, сенситивные идеи отношения.
При нозогениях с картиной паранойи изобретательства объектом рационализаторских экспериментов становится собственный организм, пораженный тяжелой болезнью. На основе сведений, почерпнутых из Интернета и других источников, а также интерпретации фактов собственной биографии (перенесенные интеркуррентные заболевания, интоксикации и др.) при их односторонней и тенденциозной трактовке формируется собственная концепция происхождения заболевания, соответственно, разрабатываются противоречащие медицинским рекомендациям методы избавления от недуга. При этом пациенты позиционируют себя в качестве экспертов по собственной болезни. Противоречащие выдвигаемым ими «этиопатогенетическим» соображениям доводы врачей и других специалистов игнорируются. Изобретаются не только методы восстановления функций пораженного органа, но и усовершенствования его анатомической структуры: создание чипов или химических веществ для очистки сосудов от атеросклеротических бляшек, конструирование специальных, регулирующих деятельность внутренних органов компьютерных систем, реформирование схем медикаментозной терапии и др. Разрабатываются собственные идущие вразрез с врачебными рекомендациями методы борьбы с болезнью (уринотерапия, необоснованные соматическим состоянием диеты, особая система физических упражнений др.). Предпринимаемые при этом попытки самолечения приобретают характер аутоагрессивного поведения.
Шизотипические нозогении по типу паранойи борьбы представлены идеями преодоления болезни. Борьба с недугом (как правило, речь идет о хронических, малокурабельных заболеваниях) становится основной целью жизни. Ради интенсификации терапии, освоения максимального объема медицинских ресурсов больные развивают не свойственную ранее активность, приобретающую характер сутяжной деятельности, – добиваются консультаций у ведущих специалистов, многократных госпитализаций, направляют ходатайства в вышестоящие инстанции с требованиями проведения многочисленных заведомо бесперспективных обследований и применения новых методов терапии. Сконцентрировавшись исключительно на проблемах собственного здоровья, больные полностью меняют образ жизни, отказываются от профессиональной деятельности, общества родных и друзей, пренебрегают интересами семьи.
Нозогенные реакции с бредом приписанной болезни определяются идеями преследования со стороны медицинских работников. Формируется бредовая концепция заговора врачей и недоброжелателей, находящихся за стенами больницы («врагов» из числа администрации, сотрудников, соседей, родственников и пр.). Цель заговора – с помощью фальсификации материалов проводимых обследований нанести ущерб больному – путем намеренного утяжеления данных о состоянии его здоровья или приписывания диагноза несуществующего заболевания скомпрометировать, лишить возможности продолжения профессиональной деятельности, бороться за свои гражданские права.
При шизотипических нозогениях с синдромом одержимости болезнью в клинической картине доминируют идеи избавления от проявлений верифицированного заболевания или новообразования, удаления патологического очага (пораженных сосудов, опухолей, участков тканей, изменения в которых являются источником локальных алгий3 и других телесных сенсаций). В отсутствие медицинских показаний пациенты добиваются оперативного вмешательства с целью удаления больных сосудов, лимфоузлов, пораженных участков кожи, суставов. (В качестве иллюстрации могут рассматриваться требования проведения аортокоронарного шунтирования при низких степенях стенокардии с игнорированием данных коронарографии.) При этом на первом плане не идея полного выздоровления, но признаки аутоагрессии, направленной на иссечение больного органа, который представляется пациентам уже отмершим – чужеродным «здоровому» телу образованием.
Шизотипические сенситивные нозогенные реакции наблюдаются преимущественно в дерматологической клинической картине, но могут возникать также после калечащих хирургических вмешательств, ампутаций конечностей, при стойких парезах и параличах. На первом плане в клинической картине сенситивные идеи отношения, содержательный комплекс которых – косметический дефект или физический недостаток других участков тела, неприятный для окружающих. Чаще всего нозогении такого рода формируются при угревой болезни. Подверженность манифестации сенситивных идей отношения, реализующаяся даже при появлении единичных угрей, тесно связана с юношеским возрастом, РЛ (шизотипическое/сенситивно-шизоидное, нарциссическое) и акцентуацией по типу ипохондрии красоты (представления об эластичной, идеально гладкой коже как обязательном атрибуте привлекательности внешнего облика, обеспечивающем успех в обществе). При высыпаниях акне больные улавливают в поведении знакомых или сослуживцев признаки неодобрения и даже презрения («брезгливые», «косые» взгляды, ухмылки), связанные с неприятием «обезображивающего» дефекта кожи лица.
В тех случаях, когда сенситивные симптомокомплексы обнаруживают признаки хронификации, затяжного течения, нозогенные реакции принимают форму реакций избегания (Н.А.Ильина, Д.В.Иконников, 2004), предполагающих частичный или полный отказ от социальных контактов. Больные прерывают учебу или бросают работу, прекращают общение с друзьями и сослуживцами, неделями не выходят из дома, а при необходимости передвижения на транспорте или пребывания в общественных местах используют камуфляж (грим, темные очки).
Нозогенные реакции с устойчивостью (resilience) к проявлениям болезни чаще всего наблюдаются у шизотипических личностей с чертами фершробен. В ряду странностей, личностных аномалий, вносящих вклад в формирование реакций рассматриваемого типа, – эмоциональная нивелированность, которая распространяется в первую очередь на сферу телесного функционирования. Соматочувственные витальные влечения (выбору рациона питания, физических нагрузок, вида отдыха и др.) нивелированы. На первом плане профессиональные интересы либо сверхценные увлечения типа хобби при почти полном равнодушии к проблемам собственного здоровья. Так, больной, страдающий диабетом, с видимым безразличием воспринимает сообщение врачей о необходимости ампутации пораженной гангреной части стопы и в то же время впадает в депрессию при очередных неприятностях на работе. Пациенты манкируют профилактическими осмотрами, избегают обращения за медицинской помощью даже в случаях острой лихорадки, интеркуррентных заболеваний, черепно-мозговой травмы вследствие автомобильной аварии.
Проявления характерологических аномалий с преимущественной дефицитарностью в восприятии реалий телесного функционирования, малозаметные либо находящиеся в латентном состоянии вне обстоятельств тяжелого соматического страдания, в условиях соматической катастрофы формируют картину аберрантной ипохондрии. На первом плане отсутствие эмоций, соответствующих контексту ситуации, нет ни подавленности, ни тревоги, ни страха смерти. Напротив, доминирует стремление к минимизации тяжести и угрожающих здоровью потенциальных последствий соматического недуга. Вне сферы внимания оказываются наиболее тяжелые нарушения деятельности внутренних органов (жизнеугрожающие аритмии, инфаркт миокарда), охотно эксплуатируется тема здоровья. Больные с тяжелой сердечной недостаточностью или на поздних стадиях онкологического процесса утверждают, что легко восстановят прежний уровень физической активности, в ближайшее время «встанут на ноги».
В некоторых случаях проявления аберрантной ипохондрии сопровождаются дезадаптивным поведением, препятствующим неотложной медицинской помощи, проведению лечебных и реабилитационных процедур.

Сведения об авторе
Смулевич Анатолий Болеславович – акад. РАН, проф., зав. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ; зав. каф. психиатрии и психосоматики лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: absmulevich@list.ru

1Идея выделения соматовегетативных расстройств, формирующихся в рамках эндогенных заболеваний, в самостоятельное синдромальное образование (психовегетативный синдром) принадлежит W.Thiele (1971 г.).
2Нозогенные реакции, сопровождающиеся откладыванием, клинически неоднородны и дифференцируются на фобический, паранойяльный и диссоциативный типы. К формированию каждого из выделенных типов предрасполагают определенные личностные дименсии: фобический тип формируется у личностей тревожного круга, паранойяльный – при параноидном РЛ. Синдром откладывания, обусловленный стойкими, с полным отчуждением сознания болезни, диссоциативными расстройствами, формируется при ШРЛ.
3Необходима дифференциация с болями, выступающими в рамках синдрома ограниченной (circumscripta) ипохондрии, носящими функциональный характер.