Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2018

В работе представлен анализ данных, полученных в конце XIX в. и опубликованных в монографии И.Д.Жданова, посвященной послеродовым психозам, а также результаты современных работ, которые касаются психических расстройств, манифестирующих в пуэрперальном периоде. Особое внимание уделяется данным о безопасности психофармакотерапии у женщин в период лактации.
Ключевые слова: психогинекология, послеродовый психоз, лактация, психофармакотерапия.
Для цитирования: Рагимова А.А. Послеродовые психозы: история и современное состояние проблемы. Психические расстройства в общей медицине. 2018; 1: 12–18.

Postpartum psychoses: history and current state of the problem

A.A.Ragimova
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
ragimovaasia@gmail.com

The paper presents a review of the monograph by D.Zhdanov, devoted to postpartum psychosis, made comparison of data obtained at the end of the XIX century, with the results of recent work related to mental disorders, manifesting in the puerperal period. Particular attention is paid to modern data on the safety of psychopharmacotherapy in women during lactation.
Key words: psychogynecology, postpartum psychosis, lactation, psychopharmacotherapy.
For citation: Ragimova A.A. Postpartum psychoses: history and current state of the problem. Mental Disorders in General Medicine. 2018; 1: 12–18.

Монография «Психозы послеродового периода с этиологической и судебно-медицинской точки зрения» (1896 г.), изданная в Москве типографией М.Г.Волчанинова в 1896 г., выполнена И.Д.Ждановым. На материале этого труда автор в 1897 г. защитил докторскую диссертацию. И.Д.Жданов – психиатр московской школы, созданной С.С.Корсаковым на базе медицинского факультета Императорского Московского университета. Из скупых биографических данных известно, что И.Д.Жданов в 1891 г. участвовал в создании общества невропатологов и психиатров при Императорском Московском университете и являлся его членом и учредителем. В 1900 г. наряду с А.Н.Берштейном, П.П.Постовским, О.Е.Рыбаковым, С.А.Сухановым, В.И.Сербским, А.А.Токарским и В.И.Яковенко вошел в комиссию, созванную с целью редактирования и посмертного выпуска 2-го издания «Курса психиатрии» С.С.Корсакова (1901 г.). Его труд о послеродовых психозах является образцом научной психиатрической мысли конца XIX в. и принадлежит к числу наиболее цитируемых работ своего времени. Избранная автором тема остается актуальной и сегодня. 
В частности, по данным современных зарубежных авторов (P.Garfield и соавт., 2004; T.Munk-Olsen и соавт., 2015; M.Norhayati, 2016), пациентки, перенесшие депрессию или психоз в послеродовом периоде, дольше остаются в декретном отпуске, а до 63% повторно обращаются как за психиатрической помощью, так и в общемедицинскую сеть, что не может не влиять как на качество жизни самой пациентки, так и ее семьи.
Это исследование в первую очередь интересно детальным обзором литературы как актуальных публикаций, так и его исторической части, охватывающей сведения о психических заболеваниях в послеродовый период, от античной литературы до XVII–XVIII вв. 
В последующих главах автор приводит собственные клинические наблюдения по теме послеродовых расстройств, основное внимание уделяя психозам в периоде после деторождения. В книге представлены 9 глав: «История психозов послеродового периода», «Определение предмета. Частота послеродового психоза по отношению к другим психическим болезням женщин вообще, к психозу беременных и кормящих грудью – в частности. Отношение послеродового психоза к количеству родов в период до и после антисептики», «Причины послеродового психоза», «Клиническая сторона послеродовых психозов по описанию прежних и новых авторов», «Послеродовая аменция», «Другие расстройства душевной деятельности, наблюдаемые в течение послеродового периода. Расстройства душевной деятельности после выкидыша (постабортные психозы). Клиническое резюме», «Анатомо-патологическая сторона», «Лечение и профилактика послеродовых психозов», – а также сводные таблицы с краткими анамнестическими данными пациенток, составивших клинический материал исследования, и библиография (источники датированы периодом с 1603 по 1894 г.).
Свой фундаментальный труд автор начинает с обсуждения его актуальности, указывая на отсутствие в течение XIX в. современных на тот период сведений и дефицит детальных отечественных исследований. Ученый также упоминает предшествующую обсуждаемой монографии работу профессора П.И.Ковалевского, посвященную пуэрперальным психозам.
Материал исследования включает 87 больных и обобщает как собственные наблюдения, отобранные за период заведования женским отделением Александровской больницы1, Казанской окружной больницы, а также несколько историй болезни из московской психиатрической больницы, Преображенской больницы, Московской земской больницы; автор использовал несколько частных наблюдений профессора С.С.Корсакова, а также сведения от других земских врачей, с которыми состоял в переписке.
Первая глава – обзор литературы – начинается с информации о верованиях античных времен и воззрениях древнегреческих классиков мировой медицины. По мнению И.Д.Жданова, взгляды основателей древнегреческой философии и медицины на генез послеродовых психических расстройств сохраняли статус догмы вплоть до начала XIX в. и опирались на 40-й афоризм (V книга афоризмов Гиппократа), согласно которому «приток крови к груди женщины предвещает манию». Данное высказывание имело разночтения в трактовке: одни специалисты расценивали его как предупреждение о опасности патологии молочных желез, другие же видели в нем предостережение о связи послеродовых психозов и воспалительных процессов. Для определения причины разногласий автор приводит цитату и перевод знаменитого афоризма Гиппократа, который писал о влиянии лохий и их воздействии на организм непосредственно после родов, в частности в своих трудах он приводит данные о 8 женщинах, перенесших послеродовую лихорадку, обосновывая этим процессом изменение психического состояния рожениц. Гален, как и его предшественник, много внимания уделял своевременному отхождению последа и тем самым – профилактике послеродового сепсиса. Несмотря на приверженность учению Гиппократа, этот автор одним из первых упоминает об аффективных расстройствах после родов, приписывая их меланхолии или мании соответственно. По мнению И.Д.Жданова, теория происхождения послеродового психоза, заложенная древними греками, оказала влияние на течение научной мысли вплоть до XVII в., когда появилась работа R.DeCastro, впервые выдвинувшего теорию инфекционного психоза, приравнивая явления аменции на фоне инфекционного осложнения послеродового периода и послеродовых расстройств психики. Однако, несмотря на появившуюся тенденцию к разграничению обострения заболеваний психики и инфекционных осложнений родового процесса, уже в XVIII в. хирург и акушер N.Puzo (1686–1753) предположил, что причиной послеродовой мании является попадание сгустков молока, образовавшегося в крови, в головной мозг. Теория эмболии молочными сгустками (depots laiteux) в течение 20 лет оставалась доминирующей. Концепция, постулирующая влияние лактации на возникновение психоза в послеродовом периоде, прекратила свое существование лишь в 1801 г. после обнародования данных врача-хирурга M.Bichat (1771–1802), который провел ряд исследований, не выявивших грудного молока ни в брюшной полости, ни в головном мозге женщин, умерших от послеродовой горячки. И.Д.Жданов критикует устаревшие на тот момент теории соматогений и детально останавливается на исследованиях XIX в., когда на смену специалистам общего профиля в изучении послеродовых расстройств психики обратились психиатры. 
В частности, в работе большое внимание уделяется достижениям французских психиатров J.Esquirol и V.Magnan, которые признавали ведущую роль центральной нервной системы в происхождении послеродовых психозов. Среди немецких специалистов автор обращает внимание на исследование K.Ideler, представившего мировому научному сообществу концепцию о преимущественном влиянии психологического кризиса, сравнивая роды с экзистенциальным переживанием и таким образом предваряя появление психологического направления изучения расстройств, связанных с репродуктивным циклом женщин. При этом особо подчеркивается значимость исследований немецкого психиатра R.Arndt, в которых сформулирована концепция преморбида пациенток и «психопатического диатеза» в структуре личности. И.Д.Жданов детально останавливается на клинических исследованиях, приводя данные о материалах и методах современных ему работ. В частности, обсуждается работа L.Ripping (1877 г.), который одним из первых среди авторов XIX в. приводит данные о гетерогенности послеродовых психозов и аффективных состояний пуэрперального периода.
Опираясь на основные положения приведенного автором обзора литературы, следует отметить преемственность между идеями прошлого и современными взглядами на генез послеродовых психозов. Так, сегодня признается провоцирующая роль соматического (эндокринного) стресса в виде резкой смены гормонального фона и концентрации гормонов (прогестерон, эстроген, окситоцин, адренокортикотропный гормон), что обусловливает неспецифическое психическое неблагополучие у рожениц (J.Pawluski, 2009; S.Edler, 2016; S.Rogers, 2016). Вклад личностного предрасположения в развитие послеродовых психозов, важность которых была впервые оценена R.Arndt (1874 г.), подтвержден в ряде исследований, представляющих в качестве основных личностных предиспозиций к возникновению послеродового ухудшения психического здоровья тревожные, зависимые, шизоидные, шизотипические, истерические черты (C.Akman, 2007; G.Apter, 2012; A.Enfoux, 2013; J.Smith-Nielsen, 2017; А.А.Рагимова, С.В.Иванов, 2017). Отчасти получила подтверждение и воспалительная теория, поскольку, несмотря на отсутствие актуальных очагов воспаления, найдены изменения лабораторных показателей и провоспалительных ферментов hsCRP (high-sensitivity C-reactive protein) и интерлейкина-6 у женщин, перенесших послеродовую депрессию – ПРД (H.Liu, 2016). Получили развитие и идеи K.Ideler в работах психологов как клинического, так и научно-популярных направлений.
Во 2-й главе монографии И.Д.Жданов рассматривает распространенность послеродовых психозов и проблему номенклатуры (отсутствие единой системы обозначений) послеродовых расстройств. Ссылаясь на данные литературы, автор указывает на различия в терминах, сроках возникновения, степени тяжести обсуждаемой патологии, предвосхищая таким образом изменения в международных классификациях, которые были введены лишь в наши дни – вынесение послеродовых психических расстройств в отдельную рубрику или спецификатор, а также определение хронологических рамок возникновения расстройства. Автор определяет временные границы изучаемого расстройства, предлагая относить послеродовые психозы к состояниям, начавшимся после родоразрешения и в течение 6 нед после него (этот период соотносится с полным восстановлением организма женщины после родов) и предлагает ввести понятие «акушерские психозы», включающие расстройства психики в период беременности, во время родового периода, послеродовые психозы и психозы периода лактации.
Сохраняющиеся и в современной психиатрии сложности определения хронологических границ психических расстройств, связанных с послеродовым периодом, можно проиллюстрировать на примере ПРД. 
В DSM-5 ПРД определяется как состояние, возникшее в пределе 4 нед после рождения ребенка, в то время как Международная классификация болезней 10-го пересмотра допускает возникновение ПРД в течение 6 нед после родов. В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения содержится положение о риске возникновения ПРД в течение года после родов. Масштабные исследования возникновения послеродовых психозов допускают возможность их формирования до 6 мес после родов (T.Munk-Olsen, 2012). Согласно собственным исследованиям (А.А.Рагимова, С.В.Иванов, 2017) возникновение депрессивного послеродового психоза возможно в период до полугода, однако этап «предвестников» окрашен либо тревожной, либо депрессивной симптоматикой.
Возвращаясь к обсуждению монографии И.Д.Жданова, отметим, что автор указывает на причины трудности работы с литературой и статистическими данными: отсутствие на момент написания труда унифицированных критериев определения послеродовых психозов и единого времени наблюдения за состоянием роженицы в послеродовом периоде; по его мнению, распространенность послеродовых психозов возрастает в соответствии со временем пребывания пациентки под наблюдением врачей. В качестве второго фактора И.Д.Жданов выделяет накопление в стационарах женщин с осложненным течением родов и уже начавшимися расстройствами психики, что, безусловно, влияет на полученный результат. К числу несомненных достоинств работы принадлежит и выявление различий статистических показателей, приводимых в доантисептическую эпоху и после внедрения мер профилактики и гигиены: доля послеродовых психозов существенно сократилась.
Автор сделал вывод, что наибольшая распространенность дебюта послеродовых расстройств (72,6%) приходится на первые 2 нед после родоразрешения, а 27,4% – на последующие, и тем самым одним из первых обращает внимание на то, что начало психического неблагополучия в послеродовом периоде не должно следовать непосредственно после родоразрешения, а может иметь продромальный этап, предваряющий развитие тех или иных расстройств. Кроме того, автор соотносит распространенность послеродового психоза и уже существующих психических заболеваний у рожениц. Согласно приведенным данным литературы риск декомпенсации психических расстройств в послеродовом периоде составляет 10,3–12% от общего числа рожениц и 4,8–6,3% от числа психически больных женщин, получавших медицинскую помощь по поводу психического заболевания. Распространенность психических расстройств среди пациенток роддома, по данным современных автору отечественных исследователей, составляет 9,9% (из них 1,6% приходится на долю беременных, 4,5% – пациентки в послеродовом периоде, 3,2% – период кормления). Среди психически больных пациенток послеродовой психоз встречался в 4,1% случаев.
Представление И.Д.Жданова о важной роли профилактики инфекций, снижающей показатели распространенности послеродовых психозов, получило подтверждение в современную эпоху. Антибактериальная терапия и усовершенствование мер септики/антисептики привели к сокращению распространенности послеродовых психозов до современных значений. Уже в 1962 г. распространенность послеродовых психозов составила 1:1000 (А.Н.Молохов, 1962), что подтверждается и более поздними исследованиями, оценивающими этот показатель как 1–2:1000 (M.O’Hara, 2013). В современных клинических традициях до сих пор ведутся дискуссии о нозологической принадлежности послеродовых психозов. Хотя в разное время авторы по-разному оценивали этиологию таких психозов, большинство причисляют их преимущественно к шизоаффективным или эндогенным состояниям (R.Hemphill, 1953; И.Е.Авербух, 1961; Т.С.Заичкина, 1968).
Третью главу «Причины послеродового психоза» автор открывает цитатой A.Fleming (1881–1955): «Чем меньше мы знаем о сущности какой-нибудь болезни, тем богаче глава об ее этиологии». Мнения современных И.Д.Жданову исследователей о причинах послеродовых психозов можно разделить на два направления: «предрасполагающие причины» и «причины приводящие». К первому относятся факторы, которые выявлялись у пациентки до родоразрешения: влияние самой беременности и акта родов; воздействие первой беременности и последующих родов; число родов; наследственность и дегенерация; уже перенесенные психические заболевания; возраст роженицы; ухудшение психического неблагополучия в преддверии родов; незаконные роды; пол ребенка; плохие жилищные и социальные условия, влияние первой после родов менструации. Второе направление составили факторы, связанные непосредственно с родами и последствиями родоразрешения: душевные волнения во время или вскоре после родов; большая потеря крови во время и после родов; неправильность родового акта; операции, совпавшие с родами; простудные заболевания во время и после родов; послеродовая инфекция; эклампсия; альбуминурия; остеомаляция; другие условия, приводящие к аутоинтоксикации. Автор склонен рассматривать послеродовой психоз как результат соматопсихической хрупкости, выражающейся в экзацербации психических расстройств на фоне соматического стресса. Говоря о влиянии родов и их численности на вероятность возникновения послеродовых психозов, ученый критикует данные L.Marce (1828–1864), связывавшего возрастание частоты послеродовых психозов с увеличением числа родов. В качестве доказательства несостоятельности этой теории автор приводит собственные данные, опубликованные в статье 1893 г. «К этиологии послеродового психоза», где из 189 наблюдений 1/3 больных перенесли психоз после первых родов, а остальные преимущественно после повторных или третьих, в то время как случаи послеродового психоза при многократных родах являются скорее казуистикой. Данные автора подтверждены результатами зарубежных исследователей, свидетельствующих о том, что из 277 больных у 31,4% обострение психического неблагополучия приходилось на первые роды, 19,9% – вторые, 13,7% – третьи, остальные 35% – на многократные роды. Рассматривается также фактор наследственности: из 87 пациенток изученной автором выборки у 79% наблюдалось то или иное семейное отягощение, в то время как зарубежные современники приводят более низкие показатели: из 356 обследованных лишь у 34,8% имелись заболевания психики в родословной. При обсуждении взаимосвязи возникновения психоза у роженицы и личной отягощенности психическими заболеваниями И.Д.Жданов вновь ссылается на данные о 19,9% частоте послеродового психоза у женщин, перенесших психическое неблагополучие, что подтверждается иностранными исследованиями, оценивающими этот показатель в 18,8%. Далее И.Д.Жданов рассматривает важный вопрос вероятности возникновения повторного послеродового психоза. По собственным данным риск обострения составил 10,1%, в то время как по расчетам других специалистов этот показатель колеблется в пределах от 5 до 13%.
Наиболее предрасполагающим возрастом развития послеродовых психозов автор счел период от 20 до 29 лет (63,5%), что совпадает с возрастом первых родов (до 96%).
Освещая «Душевные волнения, предшествующие родам», автор приводит распространенность 27,1% продромов с признаками психического неблагополучия в период беременности, завершившейся перенесенным послеродовым психозом.
В группе причин «производящих» наибольшее внимание уделено таким аспектам, как психологический комфорт роженицы во время беременности и после родов с учетом 95% встречаемости психологической травмы в околородовой период. Далее кратко рассматривается влияние таких физиологических факторов, как потеря крови после родов (13,1%), нарушения родового акта (12%), предродовая инфекция (58,1%), эклампсия (5,8%), послеродовая инфекция (64,5%). Резюмируя обсуждения этиологии послеродового психоза, автор подчеркивает, что изученное психическое расстройство чаще всего (86%) является результатом воздействия нескольких (от 2 до 4) факторов.
Четвертая глава представляет читателю подробный обзор литературы о клинической картине послеродовых психозов. Соглашаясь как с иностранными, так и с отечественными авторами, И.Д.Жданов рассматривает поэтапность возникновения послеродовых расстройств психики, которая характеризуется продромом в виде снижения настроения и появления тревоги с нарастанием симптомов острого чувственного бреда, которые, в свою очередь, сменяются ступором или кататоническим возбуждением. Одним из наиболее важных вопросов, по мнению ученого, является дифференциация послеродового психоза и острого делирия. В качестве примера автор приводит несколько характеристик из работ J.Meyer:
1) раннее возникновение после родов;
2) отсутствие психосоматического параллелизма;
3) устрашающий характер галлюцинаций, их яркость.
И.Д.Жаднов останавливается и на указаниях о существовании не только развернутой формы послеродового психоза, но ее абортивной формы (Furstner), которая, по его мнению, часто наблюдается при депрессивных психозах в послеродовом периоде. Далее описывается развитие научной мысли о клинической картине ПРД, когда аффективный психоз начинается с картины послеродовой меланхолии.
Пятая глава монографии посвящена проблеме послеродовой аменции (в рамках таких состояний оценены 70 из 87 больных). Речь идет о синдромах помрачения сознания в более широком смысле, чем это заложено в определение T.Meynert (1890 г.)2. Автор выделяет две группы аменции (бредовую и ступорозную формы). Первая из этих форм включает типичное, меланхолическое, альтернирующее и возвратное течение. Рассматривая динамику бредовой формы аменции, И.Д.Жданов подробно останавливается на каждом этапе формирования синдрома, которые могут занимать до 10 дней, выделяя период предвестников состояния, сходный с состоянием ПРД: из 87 обследованных у 46% отмечалась тревожно-тоскливая депрессия, 13% – смешанное состояние с преобладанием тревоги, 10% – раздражительность или агрессия. Приводятся также данные о возникновении продромального периода, развившегося в 70% случаев, тогда как в 30% имело место острое внезапное начало. Далее следует период «возбуждения», проявляющийся нарастанием аффекта тревоги и спутанности сознания, потерей ориентировки во времени, месте и собственной личности, когда больные ощущают появление вначале иллюзий, а затем и острого чувственного бреда, идей преследования, мегаломании. Длительность этого периода достигает 14 сут, после чего состояние при отсутствии должного лечения (понятно, что на момент написания монографии его оказать не представлялось возможным) переходит в третий период длительностью от 3 до 10 нед. Этот этап характеризует формированием идей преследования, снижением уровня личности, беспомощностью с неспособностью ухода за собой; у 30% из обследованных автором 87 пациенток развились симптомы кататонического ступора.
Уже в ХХ в. А.Н.Молохов в монографии «Очерки гинекологической психиатрии» (1962 г.) подробно рассмотрел состояние послеродовой кататонии, которую (в отличие от И.Д.Жданова) выделил из группы аменции и причислил к состояниям шизофренического спектра не во всех случаях. В качестве характерных признаков этот автор описывал преимущественно раннее возникновение (в течение недели после родов), отсутствие взаимосвязи с соматическим статусом пациентки, помрачения сознания, малую выраженность галлюцинаций, преобладание возбуждения над состоянием ступора, неблагоприятный прогноз с нарастанием деменции. Вопрос прогноза послеродовой кататонии, вынесенной А.В.Снежневским в качестве осложнения эндогенного процесса в послеродовом периоде, уже длительное время остается открытым. Так, по данным Л.Т.Ивановой (1960 г.), в ряде случаев отмечается практически полное восстановление по мере выздоровления и прежде всего – при применении психофармакотерапии.
По данным современной иностранной литературы, кататония в послеродовом периоде встречается в 20% от всех послеродовых психозов. В качестве наиболее характерных черт выделяются мутизм (100%), регресс личности (90%), негативизм (82,5%), раннее начало психоза, меньшая представленность аффективных расстройств психотического уровня, длительный продром не леченного с помощью психофармакотерапии послеродового психоза. Тем самым подтверждается предположение предшественников, трактующих кататонию в рамках послеродового психоза с неблагоприятным исходом, но отнюдь не отдельной нозологической единицы (A.Nahar и соавт., 2016).
Возвращаясь к исследованию И.Д.Жданова, отметим, при описании четвертого периода динамики послеродовой аменции автор указывает на возможность самостоятельной редукции симптомов, которая имела место у 57,1% больных. В остальных случаях отмечено лишь частичное восстановление; не исключалось значительное когнитивное снижение с нарастанием деменции. Несмотря на то что автор признает наличие у 63,5% обследованных той или иной инфекции, он не относит послеродовую аменцию к соматогениям, считая ее самостоятельным расстройством.
С течением времени воззрения на генез послеродового психоза претерпели значительные перемены: в более поздних работах предпочтение отдавалось уже не аменции, а заболеваниям эндогенным или аффективным психозам (H.Mayer, 1932). В работе А.Н.Молохова аменция, как и шизофрения, диагностирована в равных долях (45%), а 10% наблюдений приходится на аффективные расстройства.
В шестой главе обсуждается проблема психических расстройств, выявленных помимо аменции: аффективные состояния, эклампсия, паранойя. Уз 17 пациенток, из которых образована эта выборка, наиболее распространенным расстройством оказалась меланхолия, которая, по мнению автора, является специфически индуцированной фазой рекуррентного депрессивного расстройства. Далее упоминаются 4 случая Корсаковского психоза, 2 – мании, 3 – острой паранойи, 2 – психоза после эклампсии и 2 наблюдения с превалирующими обсессивно-компульсивными жалобами. Автор детально освещает вопрос психозов после эклампсии, характеризующихся, по его мнению, связями с личностными свойствами, и приводит классификацию эклампсии в зависимости от времени возникновения (до эклампсии, через несколько часов/дней/неделю после). Рассматривая аналогичную проблему, А.Н.Молохов (1962 г.) соглашается с разделением подобных психозов в зависимости от времени появления по отношению к родам, однако не выводит каких-либо отличительных черт этих групп. В «Очерках гинекологической психиатрии» находит подтверждение мнение И.Д.Жданова о преобладании пациенток молодого возраста. В качестве характерных черт (по данным 8 архивных историй болезни) постэкламптического психоза предлагаются кратковременность, преобладание симптомов помрачения сознания (преимущественно сумеречное). На этом фоне возникают зрительные галлюцинации при отсутствии психосоматического параллелизма с показателями крови, температуры тела. (Отметим, что в настоящее время проблема эклампсии перешла в разряд острых акушерских состояний и столь детально с психиатрической точки зрения не рассматривается.) В отдельной главе – «Послеродовые психозы в судебно-медицинской практике» приводятся данные о суицидальном поведении пациенток и агрессии в отношении детей: у 7 больных констатированы завершенные суициды (из них 3 по бредовым мотивам). Проблему детоубийства И.Д.Жданов обсуждает исходя из правовой основы подобных правонарушений. На тот исторический период умерщвление родившегося ребенка законодательно приравнивалось к убийству взрослого, однако автор уточняет, что в большинстве случаев при судебных разбирательствах подобных дел женщин чаще признавали невменяемыми в силу развившегося психического неблагополучия после родов.

В заключительной главе приводятся данные о лечении в свете общепринятых на то время канонов терапии психотической симптоматики (применение рвотных, потогонных средств, теплых или холодных ванн и пр.). Отличительной чертой лечения и профилактики послеродовых психозов, по мнению И.П.Жданова, является предотвращение как моральных потрясений, так и соблюдение правил септики-антисептики.
Несмотря на то что приоритет психофармакотерапии при лечении послеродовых психических расстройств сегодня общепризнан, относительно методов такого лечения не существует единого мнения или официальных рекомендаций. По данным зарубежных исследователей, для терапии непсихотических состояний, развившихся в послеродовом периоде, рекомендованы антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, более эффективных сравнительно с плацебо и методами психологической коррекции (E.Molyneaux, 2007; M.Ahmadpanah и соавт., 2017; R.Redulla, 2017; G.Latendresse и соавт., 2017). Подтвержден также положительный эффект психотерапии и социальной поддержки (M.Ackerman и соавт., 1962; K.Wisner, D.Sit и соавт., 2015). При терапии послеродовых психозов допускается применение антипсихотиков, в частности приводятся данные об эффективности кветиапина и оланзапина (G.Gobbi, 2013; G.Klinger и соавт., 2014). Применение транквилизаторов (лоразепам) предпочтительно при послеродовой кататонии (A.Nahar и соавт., 2016). Достаточно часто применяется и электросудорожная терапия, и особенно при предшествующей монотерапии тем или иным психотропным препаратом (A.Nahar и соавт., 2016).
Собственные данные, опирающиеся на анализ 196 историй болезни пациенток с зарегистрированным послеродовым психическим неблагополучием, позволили прийти к выводу о том, что наиболее эффективна комбинированная терапия (сочетание внутривенных, внутримышечных и таблетированных препаратов различных классов). Следует также отметить целесообразность использования электросудорожной терапии (8,7% изученных пациенток), назначаемой в связи с резистентностью к медикаментозной терапии (А.А.Рагимова, С.В.Иванов, 2017).
Психофармакотерапия послеродовых психических расстройств должна проводиться с учетом взаимосвязи с лактацией. Хотя целесообразность совмещения кормления грудью и приема психотропных средств не столь однозначна, существует достаточное количество данных о возможности сохранения грудного вскармливания при приеме психофармакотерапии (G.Klinger и соавт., 2014; C.Andrade и соавт., 2014, A.Stiegler и соавт., 2014). Согласно подробному обзору литературы на эту тему, приведенному в статье V.Genung «Psychopharmacology Column: A Review of Psychotropic Medication Lactation Risks for Infants During Breastfeeding» (2012 г.), на данный момент не существует ни одного психофармакологического лекарства, абсолютно безопасного для приема кормилицами, но, несмотря на наличие побочных эффектов, некоторые из них допускаются Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США как препараты, совместимые с кормлением, в связи с низкой концентрацией в грудном молоке, с оговоркой на возможность влияния препарата на ребенка 
(см. таблицу). Вероятность проникновения метаболита препарата в грудное молоко и влияние его на ребенка индивидуально и зависит от множества индивидуальных факторов (гидрофильность/гидрофобность препарата, кровоснабжение грудных желез, разница pH материнской плазмы и молока, объема потребляемого молока, функционирования печени и почек ребенка). Скорость поступления препарата в грудное молоко должна рассчитываться индивидуально, например у оланзапина она равна скорости поступления препарата в плазму + 2–4 ч (через 6–8 ч после приема препарата) [A.Stiegler и соавт., 2014].

Сведения об авторе
Рагимова Айнур Алигейдаровна – аспирант каф. психиатрии и психосоматики ИПО ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». 
E-mail: ragimovaasia@gmail.com

*Предлагаемая вниманию читателей статья выполнена в нетрадиционном жанре и представляет собой рецензию на библиографическую редкость – монографию И.Д.Жданова «Психозы послеродового периода с этиологической и судебно-медицинской точки зрения» (1896 г.), с одной стороны, и обзор литературы по проблеме послеродовых психозов, отражающий современное состояние проблемы, – с другой.
1Предположительно, речь идет об Александровской благотворительной клинике, открытой 14 апреля 1891 г. На момент начала работы больница представляла собой образец передового устройства медицинских учреждений. В настоящее время здание входит в состав института хирургии им. А.В.Вишневского.
2В этом определении (и в современной дефиниции) аменция – форма помрачения сознания с преобладанием растерянности, бессвязностью мышления и речи, хаотичностью движений. В период написания монографии термин включал множество состояний, которые сегодня разнесены по различным этиологическим группам.