Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2018

Во второй части обзора отдельное внимание уделено коморбидности кардионевроза с психическими расстройствами и соматической патологией и их роли в персистенции кардионевротической симптоматики. Рассмотрены этиологические и предрасполагающие факторы, включая такие психологические факторы, как нейротизм, ипохондрическое поведение, алекситимия и соматизация, связанные с некардиологической болью в груди. Приведены диагностические шкалы, используемые в клинической практике, освещены аспекты дифференциальной диагностики, а также основные подходы к терапии и прогноз.
Ключевые слова: кардионевроз, Синдром да Коста, функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, вазорегуляторная астения, боли в сердце некардиологического происхождения.
Для цитирования: Матюшенко Е.Н. Кардионевроз: современное состояние проблемы (обзор иностранной литературы). Часть 2. Психические расстройства в общей медицине. 2018; 1: 19–30.

Cardiac neurosis: modern state of the problem (review of foreign literature). Part 2

E.N.Matyushenko
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2 mne-84@mail.ru

Special attention is paid to the comorbidity of cardioneurosis with mental disorders and somatic diseases and to their role in the persistence of cardioneurosis. The etiological and predisposing factors, including psychological factors such as neuroticism, hypochondriacal behavior, alexithymia and somatization related to noncardiac chest pain are discussed. The overview presents contemporary models and theories of development and persistence of cardioneurosis. The diagnostic scales used in clinical practice, aspects of differential diagnosis, as well as the main approaches to therapy and prognosis are provided.
Key words: cardioneurosis, Da Costa's syndrome, functional cardiovascular disease, neurocirculatory asthenia, non cardiac chest pain.
For citation: Matyushenko E.N. Cardiac neurosis: modern state of the problem (review of foreign literature). Part 2. Mental Disorders in General Medicine. 2018; 1: 19–30.

Жалобы пациентов с кардионеврозом

Типичные жалобы пациентов с кардионеврозом включают наличие боли, стеснения в груди, онемения и учащенного сердцебиения, сдавливающей или жгучей боли за грудиной, рекуррентной стенокардия-подобной боли или атипичной загрудинной боли, которая может иррадиировать в шею, руки, нижнюю челюсть и спину [104, 111].
По данным K.White и соавт. (2010 г.), около 1/2 (55%) пациентов испытывают боль в груди в течение 6 мес или дольше, 25% – не менее 1–6 мес; 51% отмечают эпизоды боли в груди минимум раз в неделю (10% испытывали боль в груди несколько раз в день), и большинство (50%) характеризуют боль как умеренно интенсивную или более выраженную; 60% описывают внезапное начало боли в груди и эпизодический характер боли по сравнению с хронической или постоянной болью. Большинство пациентов (63%) отмечают эпизоды боли в груди длительностью менее 20 мин; 8% – в течение всего дня и дольше [103].
E.Marks и соавт. (2014 г.) приводят следующие данные: при NCCP (non-cardiac chest pain) боль в груди обычно хроническая со средней длительностью – 9 мес и продолжается дольше 3 мес у 46% пациентов; 51% отмечают ежедневную боль в груди [58], что согласуется с данными другого исследования – пациенты с жалобами на боли в груди без ишемической болезни сердца (ИБС) чаще фиксируют атипичные боли в груди в течение длительного времени [24].
Для исключения сердечной природы болей пациенты с NCCP должны иметь нормальные или практически нормальные коронарные артерии (максимальное уменьшение просвета менее 50%), установленные на основе коронароангиографии и компьютерной томографии, отрицательный стресс-тест и не иметь значимых заболеваний сердца и серьезных сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе [79]. Однако и при исключении органической природы болей в груди пациенты с кардионеврозом не удовлетворяются результатами обследования и продолжают испытывать постоянную боль в груди в течение многих лет после ее возникновения [76].
NCCP иногда характеризуют как «чувствительное сердце», потому что в этом контингенте выше частота появления, а также интенсивность боли. Ранние представления о кардиофобии характеризуют этот синдром наличием страха сердечного приступа и смерти, предполагая, что пациенты с NCCP могут сосредоточивать внимание на сердце в случае стресса. Эти больные также чаще используют сенсорно и аффективно окрашенные слова, чем пациенты с ИБС. Больные с NCCP считают свое состояние значительно менее контролируемым и менее понятным, чем пациенты с болью сердечного происхождения [111].

Демографические характеристики пациентов с кардионеврозом

В исследовании T.Dammen и соавт. (1999 г.) больные с паническим расстройством (ПР) с жалобами на боли в груди по сравнению с пациентами без ПР характеризуются более молодым возрастом (средний возраст 38,3±10,0 года против 51,7±8,8 года; р=0,014), преобладанием пациентов женского пола (59,2% против 43,1%; р=0,027), большим числом безработных (25,0% против 13,2%; р=0,047), меньшим количеством лет, затраченным на образование (среднее количество лет 10,8±3,0 и 12,2±3,3; р=0,003) и более низким уровнем дохода (р=0,001). В семейном положении существенных различий не выявлено [25]. В других исследованиях пациенты с кардионеврозом также были моложе, чем больные с болями груди сердечного происхождения [15, 24, 84].
Данные о гендерной принадлежности пациентов с кардионеврозом противоречивые, в некоторых работах подтверждается преобладание лиц женского пола, в других – половых различий не выявлено [34].
L.Tófoli и соавт. (2011 г.) сообщают о склонности к соматизации латиноамериканского населения, в котором отмечается более высокая по сравнению с другими популяциями распространенность необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов [91].
Тревожные расстройства в анамнезе у женщин с симптомами боли в груди связаны с меньшей вероятностью значимой ангиографической ИБС [78].
Личностные и эмоциональные факторы имеют важное значение в развитии кардионевроза. Проводя аналогию с никотиновой зависимостью, в основе которой лежат определенные личностные характеристики, S.Zincir и соавт. (2014 г.) указывают на то, что в 7 раз большая частота курящих среди пациентов с NCCP может быть следствием того, что эти больные являются чувствительными, менее устойчивыми и уязвимыми личностями. В группе NCCP также отмечается почти двукратное преобладание женатых по сравнению с группой контроля. Авторами сделан вывод о том, что темперамент и определенные черты личности влияют на привязанность, которая опосредует межличностные отношения и, соответственно, брак [111].

Коморбидные психические расстройства

Существуют противоречивые данные о коморбидной тревоге и депрессии у пациентов с жалобами на боль в груди. Так, ряд авторов утверждают, что пациенты с некардиогенной болью в груди отмечают значительно больше симптомов депрессии и тревоги, чем пациенты с болью в груди кардиологического происхождения [17, 18, 77]. Другие же авторы сообщают об отсутствии различий в коморбидных психических расстройствах среди пациентов с ИБС и без нее [24, 88, 110]. В части исследований сообщается о более высоких показателях по шкалам фобий, соматизации, неврастении, тревоги и депрессии у пациентов с некардиогенной болью в груди, чем у лиц с кардиогенной болью [8, 17, 18, 74]. В других же исследованиях различий в психических характеристиках пациентов с ИБС или без нее не выявлено [24, 88, 110]. Кроме того, одни авторы объясняют отсутствие разницы в психиатрических характеристиках пациентов с ИБС и без нее высокой коморбидностью психических заболеваний в обеих группах как источника боли в груди [24]. Другие, наоборот, определяют боль в груди как источник психических заболеваний в обеих группах [53, 54, 110].
В большинстве случаев боль в груди, для которой не может быть определена органическая этиология, и, если она представлена атипичными чертами, следует оценивать как компонент или сопутствующий симптом различных психических расстройств, прежде всего таких как ПР и депрессия. Депрессия и тревога являются распространенными психическими расстройствами среди пациентов с кардионеврозом. Пациенты с NCCP отмечают непропорционально высокий уровень тревоги и аффективных расстройств по сравнению с соматически больными и населением. Так, больные с NCCP в 2–3 раза чаще страдают от тревоги и депрессии по сравнению с пациентами с ИБС и общей популяцией [76]. Коморбидные психические расстройства распространены как среди NCCP пациентов, так и среди пациентов с ИБС и встречаются у 75%. Во многих исследованиях сообщается о высокой распространенности (более 50%) тревожных расстройств (включая ПР, обсессивно-компульсивные и фобические расстройства) и депрессии.
В исследовании по сравнению психических расстройств при кардионеврозе и ИБС было обнаружено, что психические расстройства регистрируются у 88% пациентов с болью в сердце некардиологического происхождения [2].
В исследовании, проведенном R.Fleet и соавт. (1996 г.), 108/441 (примерно 25%) пациентов с болью в груди соответствовали критериям ПР. У пациентов с ПР выявлены значительно более высокие уровни агорафобии, тревоги, депрессии и боли по сравнению с пациентами без ПР (p~0,01); 25% пациентов с ПР отмечали суицидальные мысли по сравнению с 5% пациентов без ПР (р=0,0001); 62/108 (57%) лиц с ПР также удовлетворяли критериям для одного или более текущего расстройства по оси I. Несмотря на то что 47/108 (44%) пациентов с ПР имели в анамнезе ИБС, 80% отмечали нетипичные или неангиальные боли в груди, и 75% были выписаны с диагнозом «экстракардиальные боли» [34].
В исследовании, проведенном H.Cicek и соавт. (2008 г.) с целью определения коморбидности психических расстройств у 79 пациентов с болью в груди без кардиальной этиологии, ПР было диагностировано у 47,1%, депрессивные расстройства – 21,4%, генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – 5,7%, тревожные расстройства неуточненные – 5,7%, обсессивно-компульсивное расстройство – 5,7% и недифференцированное соматоформное расстройство (СФР) – 2,9% пациентов. Два психиатрических диагноза были установлены у 12,9% и отсутствие психиатрического диагноза – 24,3% пациентов. Таким образом, у лиц с болью в груди некардиологического происхождения отмечается высокая частота психических расстройств, которую невозможно объяснить кардиологическими причинами, и подтверждена связь между некардиальной болью в груди и депрессией и/или тревогой [39].
В исследовании T.Dammen и соавт. (2004 г.) 167 пациентов с болью в груди, не связанной с заболеваниями сердца, 41,3% имели ПР, специфические фобии – 6,6%, социофобию – 9,0%, ГТР – 6,0%, другое тревожное расстройство – 1,2%, большое депрессивное расстройство (БДР) – 7,2%, дистимическое расстройство – 3,6%, другие депрессивные расстройства – 1,2%, СФР – 18,6%, ипохондрическое расстройство – 3,0% и злоупотребление алкоголем – 2,4% [24].
В исследовании, проведенном K.White и соавт. (2010 г.), распространенность тревожного расстройства или депрессивного расстройства составила 41 и 13% соответственно. Еще у 34 и 4,8% пациентов была диагностирована субклиническая тревога или депрессия. В общей сложности у 75% больных диагностировано по крайней мере одно клиническое или субклиническое расстройство по оси I. Социальная фобия – 16%, специфическая фобия – 14%, ГТР – 13% и ПР – 12% были наиболее распространенными психическими расстройствами в данной выборке. Кроме того, диагностированы следующие психические расстройства: у 6% – тревожное расстройство неуточненное, 13% – депрессивные расстройства, из них 8% соответствовали критериям БДР, 5% – дистимическое расстройство и 3% – аффективное расстройство неуточненное; у 6,8% – недифференцированное СФР и 5% злоупотребления психоактивными веществами или алкоголем; 56% пациентов не имели клинически выраженных расстройств по оси I [103].
Результаты исследований указывают на высокую распространенность психических расстройств, особенно тревожных, у больных с NCCP, кроме того, многие NCCP-пациенты, которые не отвечают критериям психиатрического диагноза, отмечают субклинический уровень симптомов. Уровни текущих тревожных расстройств и тревожных расстройств в анамнезе у NCCP-пациентов выше, чем у лиц с ИБС. В исследовании с использованием структурированного диагностического интервью показано, что 75% NCCP-пациентов отвечали критериям текущего тревожного расстройства или субклинического тревожного расстройства и 55% удовлетворяли критериям тревожного расстройства в анамнезе. В противоположность этому в исследовании с участием пациентов с установленной ИБС обнаружено, что 36% удовлетворяли критериям текущего тревожного расстройства и 45% – критериям тревожного расстройства в анамнезе [90]. Другие исследования у пациентов с установленной ИБС были сосредоточены на конкретных тревожных расстройствах (ПР – 0–29%, социальная фобия – 5–21%, специфические фобии – 1–15%). Данные показывают, что NCCP-пациенты с тревожным расстройством испытывают более тяжелую и частую боль в груди, большее ее негативное влияние на повседневную активность, более выраженный эмоциональный дистресс по поводу боли и более высокие показатели потребления услуг здравоохранения по сравнению с пациентами без психиатрических диагнозов. У пациентов с NCCP тревога связана с телесным мониторингом, который может способствовать сохранению тревоги о болезни, со связанным с заболеванием страхом, более скудными копинг-стратегиями и более низкими уровнями эмоциональной поддержки [1, 80].
Около 41% пациентов с NCCP имели клинически выраженное тревожное расстройство, из них: социальная фобия (16%), специфическая фобия (14%), ГТР (13%) и ПР (12%). Другими принципиальными диагнозами были: агорафобия (11%), посттравматическое стрессовое расстройство (6%), тревожное расстройство неуточненное (6%) и обсессивно-компульсивное расстройство (5%). Клинически значимые аффективные расстройства были диагностированы примерно у 13% пациентов, около 5% отмечали депрессивные симптомы на субклиническом уровне. Аффективные расстройства включали: БДР (8%), дистимию (5%) и аффективное расстройство неуточненное (3%) [76].
Согласно результатам исследования, проведенного J.Egil и соавт. (2010 г.), которые изучали кардионевроз с различными симптомами, распространенность психических расстройств в подгруппе пациентов с жалобами на боли в сердце и учащенное сердцебиение составила: ПР (15% против 13%), другие тревожные расстройства (32% против 30%), БДР (5% против 4%), любые СФР (13% против 15%), зависимость от психоактивных веществ (4% против 0), любое психическое расстройство (38% против 40%). В дополнение к текущим диагнозам в анамнезе 20% пациентов имели депрессивный эпизод и 31% – какие-либо тревожные расстройства. По распространенности психических расстройств, частоте депрессии и тревоги или избеганию между пациентами с болью в груди и сердцебиением существенных различий не выявлено [44].
Так как ПР может проявляться аналогичными ИБС-симптомами, это расстройство является наиболее изученным психическим расстройством у популяции пациентов с жалобами на боль в груди [35]. Поскольку симптомы, отмечаемые у пациентов с NCCP, похожи на те, что наблюдаются при ПР, исследователями выявлена распространенность ПР у лиц с болью в груди и нормальными ангиограммами, которая составила 12–60%, что намного превышает популяционные показатели (1–4%) [11, 34, 35].
ПР часто сопровождается сопутствующими психическими нарушениями. Боль в грудной клетке, сопровождающая ПР, часто сочетается с депрессией, ипохондрией и другими СФР. Значение катастрофизации в этиологии ПР было подчеркнуто в новых теоретических формулировках и отчетливо отличается от ипохондрического мышления. По мнению C.Tennant и соавт. (2004 г.), поскольку хроническая боль в груди может быть связана с тревожными расстройствами, депрессией и СФР, этот симптом не может быть отнесен к какому-либо психиатрическому диагнозу [88].
Страх наличия заболевания сердца является наиболее распространенным страхом у пациентов с ГТР и ПР. Неудивительно, что большинство пациентов с жалобами на боль в груди и сердцебиение описывают физические симптомы тревоги. Тревога является причиной боли в груди и сердцебиения, но это только одна из психологических причин, связанных с этиологией этих симптомов [39].
Согласно исследованию, проведенному T.Dammen и соавт. (1999 г.), ПР у пациентов с жалобами на боль в груди, обратившихся для обследования к кардиологу в амбулаторном порядке, встречается в 38,2% случаев, а ПР выявлено у 41,3% из 167 человек без ИБС и 21,9% из 32 пациентов с ИБС соответственно (р=0,038) [25].
B.Beitman и соавт. в 1987 г. впервые был описан особый тип ПР – ПР без страха (Nonfearful PD – NFPD) среди кардиологических больных, которые отмечали панические атаки без страха (без тревоги или страха смерти, сумасшествия или потери контроля). По данным 4 клинических исследований с участием пациентов кардиологических отделений и отделений неотложной помощи распространенность такого типа ПР составила 22–44%. Несмотря на спорные вопросы классификации, авторы относили NFPD к разновидности ПР, опираясь на факты отсутствия различий между пациентами с ПР и пациентами с NFPD с точки зрения демографических характеристик, частоты панических атак (за исключением когнитивных симптомов панических атак), связанным со здоровьем, качеством жизни, распространенностью ПР среди родственников 1-й линии родства и ответом на терапию анксиолитиками [12].
В продольном исследовании с 2-летним периодом наблюдения, проведенном R.Fleet и соавт. (2000 г.), также получены данные, подтверждающие предположение о том, что NFPD является подгруппой ПР, так как за период наблюдения не было выявлено никаких существенных различий между группами в количестве эпизодов болей в груди, посещений отделений неотложной помощи, госпитализаций и субъективного восприятия состояния здоровья. Однако это исследование имеет существенные ограничения: отсутствие повторного психиатрического и кардиологического обследования, а также оценки связанного со здоровьем качества жизни. Авторы также указывают на возможность развития у пациентов с NFPD страха и, следовательно, тогда они будут отвечать критериям ПР [12].
C.Bringager и соавт. (2008 г.) с целью расширения этой концепции и уточнения вопросов течения и исходов изучаемого расстройства провели первое долгосрочное исследование пациентов с NFPD с повторной диагностикой через 9 лет после первичного обследования и сравнением результатов пациентов с ПР со страхом и без. Согласно данным исследований, на психиатрических выборках ПР часто имеет хроническое течение с серьезными последствиями в отношении функциональной и социальной дезадаптации и качества жизни. Ранее C.Bringager и соавт. (2004 г.) уже публиковали исследование с участием 199 амбулаторных кардиологических пациентов с жалобами на боли в груди, в котором 17 (22,4%) из 76 больных с ПР соответствовали критериям NFPD. Через 9 лет среди пациентов с изначально диагностированным ПР у 27% ПР сохранялось, у 34% – отмечалось за прошедший период. Среди пациентов с NFPD через 9 лет 18% имели текущее ПР, 45% – ПР в анамнезе. Ни один пациент не отвечал критериям текущего NFPD или NFPD в анамнезе при катамнестическом наблюдении.
Что касается коморбидных расстройств, то среди исследуемых групп не было выявлено какого-либо существенного различия частоты тревожных расстройств и агорафобии. Пациенты с NFPD отмечали значительное преобладание СФР по сравнению с пациентами без ПР.
Распространенность БДР была значительно выше среди пациентов с ПР, чем среди пациентов без ПР, сходная, но статистически незначимая тенденция наблюдалась среди пациентов с NFPD по сравнению с пациентами без ПР. Не было выявлено существенных различий по частоте какого-либо конкретного психического расстройства между пациентами с ПР и больными с NFPD. В целом коморбидность психических расстройств у пациентов с ПР составила – 76,3%, с NFPD – 54,5% (p=0,089). Психотических или биполярных расстройств на зарегистрировано [12].
Что касается боли в груди, то за прошлый месяц она отмечалась у 65,9% пациентов с ПР, у 54,5% с NFPD и 53,7% без ПР, без статистически значимых различий между группами (p=0,392). Из 86 пациентов, отмечавших боль в груди в предыдущем месяце, больные с ПР сообщали о боли значительно более выраженной интенсивности по сравнению с пациентами без ПР, а боль у лиц с NFPD, согласно Шкале оценки боли MPQ, располагалась по интенсивности между двумя другими группами.
Что касается общей интенсивности боли, измеренной по визуальной аналоговой шкале, пациенты с NFPD имели самый высокий балл, хотя это различие не было статистически значимым. Пациенты с ПР имели значительно более высокие показатели, чем больные с NFPD относительно симптомов паники и агорафобии, в то время как по частоте развития коморбидных психических расстройств, сохранению эпизодов боли в груди, обращаемости за медицинской помощью, связанному со здоровьем качеством жизни различий не выявлено. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод о том, что NFPD следует рассматривать как подгруппу ПР и что течение NFPD такое же тяжелое, как и течение ПР. При этом оказалось, что у пациентов с ПР развивается большее количество коморбидных расстройств, включая алкогольную зависимость и БДР, а пациенты с NFPD отмечают большее количество коморбидных СФР, а также депрессивных эпизодов. Несмотря на то что у многих пациентов с NFPD развиваются панические атаки со страхом, их уровень сообщений о психологическом дистрессе низкий. Этот факт может иметь клинические последствия, скорее всего, пациенты не будут направлены на психиатрическое лечение, а скорее – к врачам-соматологам, так как они консультируются по поводу боли [12].
В то время как большинство исследований ПР у пациентов с болью в грудной клетке сфокусировано на больных без ИБС, ПР может развиваться и у пациентов с ИБС. В одном исследовании несколько человек неоднократно консультировались по поводу боли в груди после перенесенного инфаркта миокарда, ангиопластики или шунтирования. Несмотря на то что боль в подгруппе таких пациентов может быть связана с ишемическим рестенозом, у части из них она имела экстракардиальное происхождение. Предварительные исследования показывают, что после перенесенного инфаркта миокарда или инвазивных кардиологических процедур данная подгруппа пациентов становится бдительной к возникающим симптомам и катастрофически их трактует, что приводит к развитию цикла «повышенная тревожность – сердечные симптомы – дальнейшее усиление тревоги, которое завершается развитием панической атаки» [34].
Результаты исследования, проведенного R.Fleet и соавт. (1998 г.) с участием пациентов с жалобами на боли в груди с ИБС и без нее, показали, что 25 из 74 (34%) больных с ИБС, консультировавшихся в отделении неотложной кардиологии по поводу боли в груди, а затем выписанных с диагнозом некардиальных болей в груди, имели ПР. Распространенность ПР у пациентов с ИБС аналогична таковой у пациентов с болями в груди без ИБС. Удивительно, что больные, имеющие и ИБС, и ПР, не отмечали более выраженного психологического дистресса по сравнению с пациентами без ИБС и с ПР, хотя предположительно обе эти группы имеют сходный психиатрический синдром. Наконец, тот факт, что у пациентов с ИБС и ПР отмечались значительно более высокие уровни психологического дистресса по всем шкалам, чем у пациентов с ИБС, но без ПР, позволяет предположить, что психопатологические расстройства в 1-й группе не объясняются наличием серьезного заболевания сердца. Таким образом, значительное число больных с ИБС с необъяснимой с медицинской точки зрения болью в груди страдают от ПР [34].
Депрессивное расстройство – второй наиболее частый диагноз, отмечаемый у 21,4% пациентов с некардиологической болью в сердце. Соматические симптомы часто сопутствуют депрессии, и боль в груди является одним из них. Негативные и пессимистические когнитивные схемы депрессивных пациентов подкрепляют воспоминания, связанные с заболеванием, поддерживают негативные мысли о своем здоровье и повышают озабоченность своим телом [46]. Значительная роль депрессии в развитии некардиологической боли в груди продемонстрирована и в других подобных исследованиях [2, 24].
По данным A.Wheeler и соавт. (2013 г.), распространенность депрессии в группе пациентов с болями в сердце без ИБС (включая психические причины) составила 63%, у пациентов с ИБС – 53% [102].

Течение, исход и прогноз при кардионеврозе

В исследовании H.Cicek и соавт. (2008 г.) около 10–30% пациентов, которым была выполнена катетеризация сердца по поводу стенокардиеподобных симптомов, имеют нормальные коронарные артерии. У большинства таких пациентов боль в груди продолжается, и они часто обращаются за проведением повторной катетеризации. Боль в груди носит персистирующий характер у 50–70% пациентов с кардионеврозом [39].
В 2 исследованиях с 5-летним периодом наблюдения было обнаружено, что боли в груди, нарушение функционирования и использование медицинской помощи сохраняются у большинства пациентов с NCCP [75, 89].
В исследовании с периодом наблюдения длительностью до 6 лет выявлено, что, несмотря на разуверения врача, более 1/2 пациентов с нормальными коронарными артериями продолжают испытывать боль, постоянно консультируясь с врачами, и отмечают значительную психологическую и социальную дезадаптацию [34].
Многие пациенты с некардиальной болью в груди или доброкачественным сердцебиением имеют плохой прогноз в плане стойкости симптомов, ограничений в повседневной деятельности и снижения связанного со здоровьем качества жизни (HRQOL) [43].
Почти 1/2 (43%) пациентов отмечали клинически значимые жалобы при катамнестическом наблюдении в течение 6 мес после выявления симптомов. При этом в качестве предиктора неблагоприятного исхода авторами предложено количество баллов выше 5 по Шкале Бека (BDI) для оценки депрессии [44].
Катастрофическая интерпретация телесных симптомов является ключевым элементом в когнитивной модели, объясняющей механизм сохранения симптомов кардионевроза [59]. По мнению J.Egil. и соавт. (2010 г.), избегание физической активности в связи с катастрофической убежденностью в болезни сердца также может способствовать сохранению симптоматики. Кроме того, по мнению авторов, причинами обращения за психологической помощью являются не частота симптомов, а ограничение активности и боязнь телесных ощущений [44].
В продольных исследованиях было выявлено, что пациенты с NCCP продолжают испытывать боль в груди от 1 до 11 лет после первоначальной оценки [65, 106], и почти 1/2 (44–50%) пациентов с NCCP в течение года после получения отрицательных результатов обследования продолжают считать, что они имеют заболевание сердца [70].
Что касается течения СФР, то этой проблеме посвящено лишь незначительное число проспективных исследований. Результаты 2 систематических обзоров показали, что у 1/2 больных с соматизацией отмечалась ремиссия в течение одного года, а у второй половины симптомы сохранялись [21].
Исследования функциональных соматических симптомов с длительным периодом наблюдения показали, что у крайне небольшого числа людей с этими расстройствами в последующем диагностируют органическое заболевание, вызывавшее соответствующие симптомы [21].
В целом прогноз пациентов с кардионеврозом в отношении сердечно-сосудистых осложнений благоприятный. Несмотря на то что систематических исследований по изучению развития ишемического вазоспазма у пациентов с ПР проведено не было, в нескольких случаях зафиксирован коронарный вазоспазм, приведший к ишемии [55]. Такие случаи редко встречаются у пациентов с ПР и имеют сходство с состоянием острой стрессовой кардиомиопатии, также известным как Takotsubo-кардиомиопатия, или синдром разбитого сердца (broken heart syndrome) [97, 109].

Преморбид и психологические характеристики пациентов с кардионеврозом

Несколько факторов могут оказывать влияние на боль в груди. Согласно биопсихосоциальной модели, предложенной D.Turk и A.Okifuji (1999 г.), боль может модулироваться личностью пациента, эмоциональным состоянием и методом совладания (копинга) с симптомами. Кроме того, то, как пациенты интерпретируют свои симптомы и их ожидания в отношении значения их симптомов, тоже вносит вклад в субъективный опыт и описание боли [92]. Известно, что личностные факторы влияют на восприятие человеком симптомов [101]. Есть также свидетельства того, что эмоциональная неустойчивость как синоним невротизма связана с опытом телесных симптомов [19, 26]. Стресс и отсутствие контроля также считаются важными факторами в развитии NCCP [76].
В дополнение к диагностируемым психическим расстройствам такие психологические факторы, как невротизм, ипохондрическое поведение, алекситимия и соматизация связаны с некардиологической болью в груди. Lantinga и соавт. (1988 г.) обнаружили, что пациенты с NCCP имели более высокие уровни невротизма и коморбидных психических расстройств до и после катетеризации сердца, чем пациенты с ИБС. Чувствительность к тревоге и депрессия оказывают влияние на боли и тем самым вносят вклад в патофизиологию кардионевроза. S.Zincir и соавт. (2014 г.) сообщают, что помимо чувствительности к тревоге клинически важным коррелятом кардионевроза является алекситимия – многогранный личностный конструкт, который характеризуется дефицитом когнитивной переработки и регуляции эмоций. Согласно результатам исследования S.Zincir и соавт. (2014 г.) чувствительность к тревоге о здоровье, соматосенсорная чувствительность и алекситимия могут являться важными психологическими факторами этиологии и персистирования кардионевроза [111]. 
В структуре алекситимии большие трудности выявления и описания чувств связаны с более выраженной тревогой о здоровье. Эти данные согласуются с результатами других эмпирических исследований, которые демонстрируют, что пациенты с NCCP, неправильно трактующие телесные ощущения, или те, которые не в состоянии выразить словами связанные с аффектом телесные ощущения, а следовательно, отмечающие меньшие и менее интенсивные эмоциональные переживания, сообщают о более тяжелых кардиологических физических ощущениях. Некоторые исследователи и клиницисты делают предположение, что у пациентов с NCCP развивается гиперчувствительность к физическим ощущениям (особенно боль в груди, затрудненное дыхание и сердцебиение), которые они воспринимают как угрожающие. Пациенты с NCCP, интерпретирующие боль в груди как опасную, с большей вероятностью обращаются к врачу по поводу этой боли [111].
В исследовании с применением многофакторного анализа S.Kose и соавт. (2005 г.) сумели разработать прогностические модели для разграничения пациентов с NCCP и ИБС, включающие алекситимию, качество жизни и копинг, основанный на религии и обращениях за медицинской помощью (85,4% чувствительность и 80,0% специфичность). Показано, что пациенты с NCCP и психическими расстройствами имеют сниженное качество жизни, чаще отмечают боль в груди и менее удовлетворены лечением, чем пациенты с NCCP без других психических расстройств [111].
Теории NCCP поддерживаются исследованиями, показывающими, что психологические факторы – тревожная чувствительность, сознательная повышенная настороженность в отношении физических ощущений и алекситимия могут иметь отношение к этому необъяснимому с медицинской точки зрения синдрому [111].

Этиологические факторы и современные концепции развития кардионевроза

Большая часть доказательств относительно этиологических факторов, связанных с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами, СФР и функциональными соматическими синдромами получена в рамках перекрестных исследований. Это означает, что полученные данные являются коррелятами, а не истинными этиологическими факторами, которые могут быть определены только в проспективных исследованиях.

Корреляты необъяснимых c медицинской точки зрения симптомов и СФР

Широко признано, что соматизация ассоциируется с женским полом, меньшим количеством лет, затраченных на образование, низким социально-экономическим статусом, другими психическими расстройствами (особенно тревожно-депрессивными) и недавно пережитыми стрессовыми событиями.
Некоторые пациенты предрасположены к развитию СФР. Существует ряд доказательств генетической предиспозиции к развитию многочисленных соматических симптомов. Ранний детский опыт, связанный с СФР, включает родителей со слабым здоровьем или высоким невротизмом, устойчивые боли в детстве и насилие в детстве. Невротизм как черта личности был определен в качестве независимого коррелята необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов.
Опыт соматических заболеваний может предрасполагать индивидуума к развитию СФР. Корреляты, которые считаются важными факторами в возникновении СФР, включают в себя физические или психические заболевания и/или стрессовые жизненные события (либо непосредственное участие в психотравмирующем событии, либо тяжелая болезнь/смерть близкого родственника). Четыре проспективных исследования показали, что с новым началом СФР ассоциируются: женский пол, более низкий социальный класс, наличие предшествующего психического расстройства (особенно тревоги и депрессии), физические болезни, негативное представление о своем здоровье и стрессовые события, связанные с угрозой физическому здоровью.
Необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы универсальны, во многих исследованиях пытались найти ответ, почему у некоторых людей эти универсальные симптомы стали «необъяснимыми» и привели к врачебным консультациям, а большинство людей либо игнорируют такие симптомы, либо не действуют в соответствии с ними. Эти особенности в основном носят когнитивный характер, зависят от ответа на телесный симптом и включают чувствительность к боли, повышенное внимание к телесным ощущениям, повышенное беспокойство о симптомах и болезни (health anxiety, тревога о здоровье), приписывающее телесные симптомы возможному заболеванию, а не распознающее их как нормальное явление или психологический стресс. Эти особенности обусловливают сохранение симптомов.

Предикторы персистирования необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов или СФР

В исследованиях пациентов, посещающих учреждения первичного звена с постоянными необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами, в отличие от всех такого рода симптомов, обнаружили, что эта группа с преобладанием женщин и безработных была значительно старше, имела более низкий образовательный ценз и опыт консультаций по поводу психопатологического расстройства, чем пациенты с медицинским диагнозом.
В одном из немногих проспективных исследований установлено, что за 10-летний период стойкое соматоформное болевое расстройство чаще отмечалось у женщин; и при первой оценке депрессия являлась единственным предиктором. Однолетнее проспективное исследование не подтвердило наличия депрессии в качестве предиктора; в число таких факторов включены: пожилой возраст, низкая самооценка состояния здоровья и нарушенный трудовой статус.
Необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы, скорее всего, будут стойкими, если они многочисленны и сопровождаются высокой тревогой о здоровье и/или депрессией. Исследования показали, что хронические соматические заболевания, наличие негативной аффективности и селективного внимания/соматической атрибуции независимо связаны с персистированием необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов.

Корреляты функциональных соматических синдромов

Все функциональные соматические синдромы чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и связаны с более молодым возрастом, более низким социально-экономическим статусом, тревогой, депрессией и стрессовыми жизненными событиями. При наличии сопутствующих психических расстройств факторы риска несколько различаются и включают негативные жизненные события и семейный анамнез психических расстройств.

Предикторы возникновения и сохранения функциональных соматических синдромов

Проспективные клинические исследования показали, что факторы риска развития стойких функциональных соматических синдромов включают: демографические характеристики (женский пол, пожилой возраст, меньшее количество лет образования, более низкий социально-экономический статус, безработица), неблагоприятную обстановку в детстве, множественные симптомы, сопутствующее хроническое соматическое заболевание или психические расстройства (депрессия, тревога, дистимия, ПР), социальный стресс и подкрепляющие социальные факторы, такие как выгода от болезни. Многие факторы носят психологический характер. Постоянное беспокойство о наличии серьезного заболевания, повышенная восприимчивость телесных симптомов и склонность к катастрофизации по отношению к боли, прочная убежденность в наличии физической болезни и ожидание, что болезнь будет иметь выраженные негативные последствия, – все эти факторы рассматриваются в качестве поддерживающих [21].
Поскольку кардионевроз является скорее диагнозом исключения, понимание сути этого синдрома было замедленным и сложным. Современные теоретические модели NCCP являются мультикаузальными и подчеркивают междисциплинарный характер проблемы. Биологическая уязвимость, стресс и психологическая уязвимость считаются ведущими причинами для возникновения предчувствия тревоги и выученной тревоги. В отсутствие полностью удовлетворяющего медицинского объяснения исследователи были склонны концептуализировать NCCP с биопсихосоциальной точки зрения. Ранние пионерские работы утверждали важность изучения как аффективной, так и болевой составляющей этого синдрома (B.Beitman и соавт., 1987; Eifert, 1991), и несколько современных теоретических моделей NCCP (Eifert, M.Zvolensky, Lejuez, 2000; R.Mayou, 1998; K.White, S.Raffa, 2004) были адаптированы или имеют общие черты с эмпирически подтвержденными моделями ПР и тревоги о здоровье. Самые признанные модели ПР включают вклад физических ощущений в этиологию и поддержание ПР (Clark,1986; D.Barlow,1988, 2002; Reiss, 1991) [103].
Предложено несколько этиологических моделей для объяснения процессов, участвующих в развитии и поддержании NCCP и сохранении функциональных нарушений у этих пациентов. Соответственно, одним из важных этиологических аспектов кардионевроза является катастрофизация боли – тенденция преувеличивать значение угрозы болевых ощущений, отмечать руминации по поводу этих ощущений и переживать ощущение беспомощности во время боли. Пациенты c NCCP чаще отмечают катастрофическое мышление при столкновении с болевыми ощущениями по сравнению с другими больными. Причем редукция катастрофического мышления о причинах боли за грудиной приводит к снижению боли в груди у пациентов с NCCP. Считается, что боль в груди, тревога и катастрофизация вносят вклад в «порочный круг», который в конечном итоге приводит к дезадаптации пациентов с NCCP [80].
Психические расстройства (особенно выраженная тревога и панические атаки) рассматриваются в качестве важных преципитирующих факторов для развития и сохранения NCCP. Когнитивные факторы – катастрофическое мышление, негативные оценки и избирательное внимание – играют центральную роль во всех этиологических моделях. Когнитивные установки влияют на эмоциональные и поведенческие реакции пациентов в ответ на физические симптомы, что приводит к избеганию активности, социальной изоляции, пропускам работы, а также физической и психосоциальной дезадаптации [80].
В исследовании, выполненном R.Shelby и соавт. (2009 г.), проверялись связи между болью в груди, тревогой и катастрофизацией и тремя доменами функционирования (см. рисунок).
Установлено, во-первых, что боль в груди и тревога косвенно связаны с физической инвалидизацией посредством катастрофизации боли, и боль в груди косвенно связана с психосоциальной дезадаптацией посредством катастрофизации боли. Эти данные свидетельствуют о том, что катастрофизация боли играет важную роль в физическом и психосоциальном функционировании. Во-вторых, катастрофизация боли не вносила вклад в профессиональную дезадаптацию, дезадаптацию в работе по дому и во время отдыха. Напротив, боль в груди и тревога напрямую связаны с дезадаптацией при этих видах активности, тогда как другие факторы (например, копинг-избегание, другие связанные с тревогой когнитивный искажения, выборочное внимание) предположительно могут способствовать инвалидизации в этих областях. Данные литературы по кардиофобии позволяют предполагать, что пациенты, испытывающие страх сердечных ощущений, используют поведенческий копинг в виде избегания активности, что может вызывать дискомфортные физиологические симптомы. Повышенная озабоченность ощущениями в сердце и поведение, построенное с целью избегания сердечной нагрузки, могут способствовать профессиональной инвалидизации и бытовой дезадаптации [80].
Модель «страх–избегание», предложенная Vlaeyen и соавт. (1995 г.), также может иметь актуальность для понимания процессов, приводящих к увеличению инвалидности пациентов с NCCP. Согласно этой модели ошибки атрибуции и катастрофические мысли о боли инициируют «порочный круг», приводящий к боли, связанной со страхом, избеганию деятельности и в конечном счете – к повышению инвалидности. Vlaeyan и соавт. (1995, 2002 г.) разработаны техники градуированной экспозиции, способствующие снижению дезадаптации и повышению толерантности к физической нагрузке. Личностная тревожность оказалась косвенно связанной с дезадаптацией посредством катастрофизации боли и напрямую – с психосоциальной инвалидностью. Так как пациенты с NCCP имеют тенденцию контролировать телесные ощущения, связанные с тревогой, физиологическое возбуждение может играть особенно важную роль в их функционировании. Вегетативные и гормональные реакции, ассоциированные с тревогой, могут влиять на функционирование пищевода и сердца, а повышенное напряжение грудной мышцы, вызванное тревогой, может способствовать развитию боли в груди и нарушению характера дыхания [80].
Страх телесных ощущений играет центральную роль при ПР и, вероятно, играет определенную роль в его этиологии. Страх тревожных ощущений, измеряемый по Индексу чувствительности к тревоге (ASI; Reiss, Peterson, Gursky, McNally, 1986), отражает специфические дименсии, относящиеся к соматическим, социальным и психологическим последствиям. Расширенное измерение чувствительности к тревоге включает четыре фактора более низкого порядка, состоящие из элементов оценки телесных ощущений, связанных со страхами респираторных, кардиальных, когнитивных и желудочно-кишечных симптомов. На основе такой оценки определяется вероятность риска развития других типов тревожных расстройств с учетом страха определенных телесных ощущений. Проведено множество исследований по изучению взаимосвязи между тревогой (как правило, в виде ПР) и несердечными болями в груди; 43% пациентов, прошедших коронарографическое обследование с целью определения этиологии боли в грудной клетке, не имеют клинически значимой ИБС, причем у большинства выявляется тревожное или депрессивное расстройство, или продром этих состояний [57]. Таким образом, связанная с состоянием сердца тревога может заставить человека быть особенно внимательным к воспринимаемым изменениям в области груди и сердца. В самом деле, по сравнению с больными с заболеваниями сердца пациенты с некардиальной болью отмечают сходные или более высокие уровни страха, дистресса и вегетативных ощущений. Пациенты с некардиальной болью в грудной клетке фиксируют также значительно более выраженное кардиопротекторное избегающее поведение и значительно большую степень катастрофического мышления по сравнению с пациентами с ИБС и больными из группы неклинического контроля [1, 57].
Амплификация соматических ощущений широко варьирует, и этот процесс имеет определенные черты и характеристики. А.Barsky и соавт. (1992 г.) [4] установили, что амплификация зависит от когнитивных процессов пациента (информация, убеждения, мнения и атрибуции), контекста симптома (обратная связь от других и собственные ожидания), внимания, уделяемого симптому (когда внимание повышенное, выраженность симптома усиливается) и, наоборот, настроения (тревога и депрессия усиливают симптомы). Пациенты, у которых отмечается амплификация соматических симптомов (соматизеры) представляют собой гетерогенную группу и не поддаются простой категоризации или объяснению. Не все соматизеры диагностируются как имеющие СФР [107].
Согласно когнитивной модели NCCP по Salkovskis (1992 г.) опыт соматосенсорных ощущений в груди активизирует катастрофическое мышление об опасности и вреде, а также эмоциональные последствия (переживание симптомов как неприятных и угрожающих). Этот процесс считается одним из ключевых в развитии хронических болей в груди. Подтверждением этой теории являются результаты нескольких исследований, показавших, что пациенты с NCCP часто отмечают страх телесных симптомов, а также катастрофическое мышление, которые связаны с опытом боли в груди (Eifert, Hodson, I.Tracey, Seville, Gunawardane, 1996; Aikens, Zvolensky, Eifert, 2001; R.Shelby и соавт., 2009; White, Craft, Gervino, 2010). Такая явная негативная аффективная предвзятость интерпретации соматосенсорных ощущений в груди наблюдается чаще у пациентов с NCCP по сравнению с кардиологическими больными или здоровыми добровольцами. Salkovskis (1992 г.) также предполагал взаимодействие между аффективными оценочными процессами и сдвигом внимания к соматосенсорным симптомам. Соматосенсорная амплификация более характерна для пациентов с NCCP, чем для пациентов с ИБС или здоровых лиц [79].
При исследовании проблемы функциональных соматических синдромов, их связи со стрессом и эпигенетическими факторами J.Bland (2008 г.) [10] пришел к выводу о том, что функциональные соматические синдромы представляют собой связанные с нарушением аллостатической нагрузки искажения физиологии и проявляются симптомами, охватывающими все области медицины, включая кардиологию.
Предложено также несколько теорий, предполагающих связь физиологического возбуждения с психологическими процессами (Eifert и соавт., 2000; R.Mayou, 1998; K.White, S.Raffa, 2004). Теории развития NCCP и ПР похожи в связи с общими психологическими факторами уязвимости (например, низкий воспринимаемый контроль) и факторами окружающей среды (например, стресс), которые могут привести к повышению тревоги и ошибочным предположениям относительно повышенного физического возбуждения (D.Barlow, 1988). Согласно теориям NCCP-стресс и воспринимаемый контроль могут способствовать развитию боли в груди, а также тревоге о наличии сердечно-сосудистых заболеваний (K.White, S.Raffa, 2004). Стресс может влиять на сохранение NCCP, особенно это верно в отношении тревоги и депрессии. Воспринимаемый стресс коррелирует с симптомами депрессии и тревоги у пациентов с NCCP, которые отмечают более высокие уровни воспринимаемого стресса по сравнению с пациентами с ИБС. Степень ассоциации между воспринимаемым стрессом и тревожными и/или депрессивными расстройствами среди пациентов с NCCP остается неясной [76].
Воспринимаемый контроль является центральным фактором в понимании тревоги и депрессии и может играть существенную роль в развитии синдрома NCCP. D.Barlow (1988 г.) предполагает, что тревога возникает как результат непредсказуемых, неконтролируемых событий и эмоций. Эмпирические данные подтверждают, что низкий уровень воспринимаемого контроля имеет огромное значение для развития тревоги. Кроме того, низкий воспринимаемый контроль предсказывает появление симптомов тревоги и депрессии и может рассматриваться как медиатор тревожных и депрессивных симптомов и стресса. Теории NCCP предлагают возможную роль воспринимаемого контроля в развитии боли в груди и тревоги [76, 104].
В исследовании, проведенном K.White и соавт. (2010 г.), показано, что осознанное внимание на ощущениях в теле (особенно на тех, которые воспринимаются как угрожающие или вызывающие страх, например ощущения в сердце) ассоциируется с увеличением боли в груди. Авторы предполагают, что осознанное внимание к телесным ощущениям связано с когнитивными процессами тревоги, особенно у пациентов, склонных к сердечно ориентированной тревоге, и как следствие – боли в груди могут быть физическим проявлением этого аффективного состояния. Пациенты с NCCP способны испытывать широкий спектр соматических ощущений, но могут выборочно сообщать только о тех телесных ощущениях, которые воспринимаются как угрожающие по причине их предположительной сердечно-сосудистой природы (например, боль в груди, одышка, сердцебиение). В результате эти пациенты могут быть бдительны только в отношении ощущений, относящихся к сердцу. Это способно помочь объяснить, почему многие из них не отмечают остальных симптомов ПР [103].
Что касается NCCP при ИБС, то гипотеза восприятия симптомов гласит, что сердечные симптомы объясняются предвзятостью восприятия, включающей избирательное внимание и негативные интерпретации физических ощущений [66]. Пациенты с выраженными тревожными чертами и хроническим заболеванием могут быть особенно уязвимы в плане формирования предвзятости восприятия. Эта гипотеза интегрирует модели восприятия симптомов и подверженности стрессу – опыт наличия заболевания в сочетании с продолжительной уязвимостью (высокая личностная тревожность) может привести к стрессовому восприятию заболевания. Этот опыт сохраняется в структурах когнитивной памяти или так называемых схемах болезни. Восприятие связанных с заболеванием сигналов может активировать такую схему болезни, приводя к ошибкам восприятия. Как следствие – пациенты с хроническими заболеваниями могут воспринимать не только физические симптомы, возникающие в результате физиологических изменений, но и симптомы, основанные на сигналах, не связанных с актуальным состоянием тела, таких как сигналы окружающей среды (например, в стационаре) или ошибочные ожидания ухудшения состояния [45, 55].

Диагностические шкалы, используемые при кардионеврозе

В исследованиях, посвященных проблеме кардионевроза, используются различные диагностические шкалы: Миннесотский многоаспектный личностный опросник (MMPI), список симптомов – 90 (SCL-90) [107], краткая версия опросника боли McGill (SF-MPQ) для оценки качественных характеристик и интенсивности боли в груди [62]; сокращенная версия опросника SF-36 для оценки связанного со здоровьем качества жизни [100], опросник телесных сенсаций (The Body Sensations Questionnaire, BSQ) [16].
Для более полного понимания феномена некардиологической боли за грудиной Eifert и соавт. (1992, 2000 г.) разработан опросник сердечной тревожности (Cardiac Anxiety Questionnaire, CAQ), который заполняется пациентом и позволяет оценить толкование сердечных симптомов и ощущений, а также связанное с ними поведение и отражает три фактора: страх ощущений в сердце, избегание деятельности, которая может привести к возобновлению симптомов, пристальное внимание к сердцу и контроль его работы. В последующей работе D.Marker Craig и соавт. (2008 г.) был добавлен четвертый фактор – поиск разуверения (например, от врачей или членов семьи) [57].
Кроме этого, используются следующие шкалы, заполняемые пациентами: индекс чувствительности к тревоге (The Anxiety-Sensitivity-Index-3, ASI-3) – широко используемый опросник для оценки тенденции интерпретировать связанные со страхом симптомы как опасные [87]; Шкала соматосенсорной амплификации (The Somatosensory Amplification Scale (SSAS), которая позволяет оценить соматосенсорную амплификацию посредством вопросов об озабоченности малейшими телесными стимулами и стимулами из окружающей среды [6]; скрининг на наличие СФР (The Screening for Somatoform Disorders-7T, SOMS-7T) [73]; Шкала личностной тревожности (Trait Anxiety scale of State-Trait Anxiety Inventory, STAI) [82]; 13-пунктовая Шкала катастрофизации (The 13-item Pain Catastrophizing Scale, PCS), применяемая для оценки мыслей и ощущений на предмет безнадежности, руминаций в момент возникновения болей за грудиной [86]; The Sickness Impact Profile (SIP) для оценки инвалидизации [9] и др.
А.Bokma Wicher и соавт. (2015 г.), предполагая высокую частоту ПР при NCCP, провели исследование по оценке пригодности применения опросников для выявления ПР в рамках скрининга у пациентов с NCCP. Использовались следующие шкалы: Госпитальная шкала для оценки тревоги и депрессии (HADS) и Структурированный международный диагностический опросник (CIDI). Однако примененная A.Bokma Wicher и соавт. (2015 г.) скрининговая программа выявила только 2 пациентов с ПР. Кроме того, были зафиксированы ГТР (n=1), посттравматическое стрессовое расстройство (n=1), БДР (n=4), СФР (n=4) и алкогольная зависимость (n=1). Авторами был сделан вывод о том, что наличие гетерогенных психических расстройств у пациентов с NCCP требует более персонифицированного подхода вместо применения скрининга с целью выявления лиц с ПР [11].

Терапия кардионевроза

В связи с тем что кардионевроз представляет собой отличное от традиционных медицинских заболеваний состояние, он требует особого клинического подхода для соответствующей диагностики и лечения. Получены данные об эффективности как фармако-, так и психотерапии при кардионеврозе. Так, Marchand André и соавт. (2012 г.) было показано, что раннее вмешательство, в частности 7 сессий когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) или фармакотерапия пароксетином, эффективны для лечения пациентов с NCCP [56]. Применение имипрамина в течение 3 нед у пациентов с кардионеврозом приводило к сокращению частоты эпизодов болей в груди у 52±25% пациентов и снижению чувствительности к боли при внутрижелудочковой стимуляции правого желудочка [14]. Однако имипрамин – препарат с известным проаритмическим побочным действием – не получил широкого клинического применения у этой группы пациентов. Восьминедельное применение сертралина, начиная со стартовой дозы 50 мг и последующей титрацией до 200 мг/сут, способствовало редукции боли – 66% респондеров в группе сертралина по сравнению с 8% в группе плацебо [96].
Кохрановский обзор по оценке эффективности психологического вмешательства при некардиальных болях в груди, основанный на результатах рандомизированных контролируемых исследований, показал возможную эффективность КПТ при краткосрочной перспективе, но результатов долгосрочных исследований для окончательных выводов пока недостаточно [48]. Применяемая экспозиция физической активностью показала положительные эффекты в отношении страха телесных и выраженности болевых ощущений, избегания физической активности, некоторых доменов связанного со здоровьем качества жизни, а также тревоги и депрессии у пациентов с NCCP и коморбидной тревогой и депрессией [43, 64, 94].
Большинство техник КПТ для пациентов с NCCP включают в себя стратегии (например, дыхательные и релаксационные методики) для уменьшения связанной с тревогой физиологической возбудимости [30, 61, 69, 95].
В исследовании S.Palsson Olafur (2010 г.) почти у 1/2 (47,6%) пациентов в группе психотерапии отсутствовали боли в конце лечения, что превышало в 2–3 раза процент пациентов без боли в группе пароксетина (21,7%) и плацебо (13,0%) [64]. Ученые предполагают, что уменьшение тревоги в отношении сердца приводит к снижению болей за грудиной, а сфокусированная на ощущениях в сердце тревога является возможным медиатором этих болезненных ощущений [103]. D.Querstret и M.Cropley (2013 г.) рекомендуют при наличии боли в груди техники психотерапии осознанности или КПТ для снижения тревоги и принятия боли как неопасной [71].

Сведения об авторе
Матюшенко Екатерина Николаевна – канд. мед. наук, врач-психиатр межклинического психосоматического отд-ния Клинического центра ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: mne-84@mail.ru