Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2018

Представлены оценка, частота и структура психических расстройств у пациентов амбулаторной дерматологической практики с дерматозами различных локализаций. С применением клинико-психопатологического, клинико-анамнестического и психометрического (шкалы HADS, HAM-A, HAM-D, SCL-90-R) методов обследованы 100 человек (70 – с дерматозами лица, 30 – с дерматозами других косметически значимых локализаций). Установлено, что пациенты с высыпаниями в области лица отличаются большей частотой и вариабельностью психических расстройств в сравнении с больными дерматозами других локализаций. При дерматозах разных локализаций выявлены выраженные различия в клинической картине тревожных и депрессивных расстройств.
Ключевые слова: психодерматология, лицевые дерматозы, тревога, депрессия, дифференциальная диагностика.
Для цитирования: Петрова Н.Н., Рукавишников Г.В. Характеристика структуры психических расстройств у пациентов с дерматозами различных локализаций. Психические расстройства в общей медицине. 2018; 2: 11–15.

The evaluation of mental disorders structure in patients with dermatoses of different localizations

N.N.Petrova1, G.V.Rukavishnikov2
1Saint Petersburg State University. 199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab., d. 7/9;
2V.M.Bekhterev Saint Petersburg Research Institute. 192019, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Bekhtereva, d. 3office@inform.pu.ru

The aim of our study was to evaluate the prevalence and structure of mental disorders in dermatology outpatients with dermatoses of different localizations. 100 patients were enrolled in the study (70 with facial dermatoses, 30 with dermatoses of other cosmetic localizations). Patients were evaluated by complex methodic clinically and with the use of psychometric scales battery (HADS, HAM-A, HAM-D, SCL-90-R). The study revealed that mental disorders were more prevalent and variable in patients with facial dermatoses comparing to patients with dermatoses of other localizations. Moreover clinical presentation of anxiety and depression was different depending on the localization of the skin lesions.
Key words: psychodermatology, facial dermatoses, anxiety, depression, differential diagnosis.
For citation: Petrova N.N., Rukavishnikov G.V. The evaluation of mental disorders structure in patients with dermatoses of different localizations. Mental Disorders in General Medicine. 2018; 2: 11–15.

Введение

Психодерматология – активно развивающаяся в настоящее время область психосоматической медицины [1], которая формируется на основе не только дерматологии и психиатрии, но и целого ряда других смежных специальностей (неврологии, эндокринологии, иммунологии, психологии) [2]. Именно психодерматология рассматривается сегодня как наиболее перспективная область для выделения и изучения моделей психосоматических взаимосвязей [3].
В клинической практике психическая патология, коморбидная кожным заболеваниям, встречается со значительной частотой – от 30 до 60% [4, 5]. В то же время, несмотря на высокие показатели распространенности коморбидных кожным заболеваниям психических расстройств, их своевременное выявление и дифференциальная диагностика остаются трудными задачами даже для опытных клиницистов [4, 6]. Соответственно, важным и целесообразным представляется тщательное выделение базовых симптомокомплексов в структуре психических расстройств и детальный анализ расстройств личности (РЛ) у дерматологических пациентов [7].
Самостоятельный интерес представляет проблема психических расстройств у пациентов с дерматозами различных локализаций. Принято считать, что, в соответствии с гипотезой психосоматического параллелизма [8], чем тяжелее течение дерматоза, тем в большей степени выражены психические нарушения. Однако имеются данные, что при дерматозах лицевой локализации выраженность нозогенных реакций часто не коррелирует с тяжестью кожного поражения [9]. Можно предположить, что в зависимости от локализации кожного процесса психические нарушения окажутся вариабельны по структуре и степени тяжести.
Цель исследования – изучение психических расстройств у пациентов амбулаторной дерматологической практики с кожными заболеваниями различной локализации.

Материал и методы

Изученная выборка сформирована из 100 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении и динамическом наблюдении в СПб ГУЗ «Санкт Петербургский городской кожно-венерологический диспансер» в связи с наличием дерматозов различных локализаций.
Обследованные больные составили 2 группы сравнения в зависимости от локализации кожного заболевания. Основную группу составили 70 пациентов с дерматозами лица (возраст – от 14 до 66 лет, средний возраст – 29,3±1,4 года; женщины – 93%, мужчины – 7% выборки). В группу сравнения вошли 30 человек, сопоставимых по всем характеристикам с основной группой, но с дерматозами других косметически значимых локализаций (волосистая часть головы, область шеи, кисти). Возраст пациентов группы сравнения колебался в диапазоне от 16 до 65 лет (в среднем – 38,6±2,8 года); 86,7% группы сравнения составили женщины, 13,3% – мужчины.

Структура дерматологических заболеваний в группах сравнения представлена в табл. 1.

Продолжительность кожного заболевания в основной группе варьировала от 6 мес до 30 лет (средняя длительность – 8,7±0,7 года), в группе сравнения – от 2 мес до 20 лет (средняя длительность – 3,7±0,9 года). Обострения кожного процесса в обеих группах отмечались с частотой от 1 до 4 раз в год. Дерматологическое лечение у всех пациентов включало применение наружных и внутренних средств в зависимости от вида и тяжести дерматоза в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями.

Обследование включало применение психопатологического, клинико-анамнестического и психометрического методов исследования. Все пациенты амбулаторно обследованы дерматологом и психиатром. Оценивались вид и степень тяжести дерматоза, длительность и характер течения кожного заболевания. Анамнестические данные и информация, необходимая для формулировки психиатрического диагноза, были получены с использованием метода клинической беседы. Оценка ведущих психопатологических синдромов проводилась клинико-психопатологическим методом в соответствии с принятыми в отечественной психиатрии клиническими критериями. Диагнозы психических расстройств установлены на основании критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Для скрининга тревожных и депрессивных расстройств использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS; A.Zigmond, R.Snaith, 1983). Для объективной количественной оценки психических расстройств применялись клинические градуированные шкалы тревоги и депрессии Гамильтона (HAM-A; M.Hamilton, 1959; HAM-D; M.Hamilton, 1960). Оценка выраженности психопатологической симптоматики осуществлялась с помощью опросника SCL 90-R (L.Derogatis и соавт., 1973). Методом статусметрии по результатам психопатологического и психометрического обследования пациентов были также построены математические модели наиболее значимых межгрупповых различий.
Статистическая обработка материала выполнялась на персональной электронной вычислительной машине с использованием лицензированных версий стандартного пакета программ прикладного статистического анализа – IBM SPSS Statistics v. 20.0 и MS Excel 2010. Статистические гипотезы проверялись на уровне значимости p<0,05.

Результаты исследования

Результаты исследования выявили значительную частоту (57%) жалоб психологического характера, предъявляемых пациентами с дерматозами различных локализаций на приеме у дерматолога. У больных дерматозами лица преобладали жалобы на чувство тревоги, напряжения, сниженное настроение. У пациентов с дерматозами других локализаций чаще отмечались жалобы, связанные с проявлениями кожного заболевания (зуд, жжение), а жалобы на колебания настроения и тревогу фигурировали только в 17% случаев. Таким образом, структура жалоб свидетельствует о большей частоте субъективно значимых психопатологических нарушений у больных с лицевой локализацией дерматозов.
Клинически очерченные психические расстройства различной степени выраженности были выявлены у 36% всей выборки. При этом психическая патология чаще была ассоциирована с дерматозами лица – 44% пациентов основной группы. У больных дерматозами других локализаций психические расстройства отмечались значимо реже, чем у пациентов с дерматозами лица (17%; p<0,05).
В структуре психопатологии у больных дерматозами лица доминировали расстройства тревожного спектра (58% случаев от общего числа расстройств). С наибольшей частотой были представлены следующие диагностические категории Международной классификации болезней 10-го пересмотра: «Другие тревожные расстройства» (F41 – 38,7%), «Соматоформные расстройства» (F45 – 19,3%) и «Реакция на стресс и нарушения адаптации» (F43 – 12,9%).
У пациентов с дерматозами других локализаций психические расстройства отличались значительно меньшей вариабельностью и соответствовали преимущественно категории «Реакция на стресс и нарушения адаптации» (F43 – 40%). В одном случае среди больных дерматозами других локализаций было диагностировано расстройство психотического уровня (дерматозойный бред; F22.0).
РЛ выявлены у 17% пациентов с дерматозами лица и 13% – с дерматозами других локализаций. В структуре РЛ у больных дерматозами лица преобладали: тревожное (F60.6 – 33%), шизоидное (F60.1 – 25%), истерическое (F60.4 – 25%).
В группе сравнения доля РЛ составила 13% (4 наблюдения – по одному случаю шизоидного, тревожного, истерического и ананкастного РЛ).
Оценка психического состояния пациентов с использованием психометрических шкал подтвердила клинические данные. Так, клинически выраженные и субклинические формы тревоги и депрессии чаще наблюдались у больных дерматозами лица. Они отмечали большую выраженность тревожной симптоматики (6,60±0,36 балла) и более выраженное снижение настроения (4,29±0,34 балла), чем больные дерматозами других локализаций (4,03±0,53 и 2,50±0,42 балла соответственно; p<0,05) по Госпитальной шкале.
Оценка выраженности психических расстройств продемонстрировала значимые различия показателей тревоги по шкале тревоги Гамильтона в группах сравнения, которые оказались достоверно выше у пациентов с дерматозами лица в сравнении с больными дерматозами других локализаций (5,20±0,46 и 3,13±0,61 балла соответственно; p<0,05).
Оценка структуры тревожных расстройств показала, что у больных основной группы больше выражены соматизированные симптомы, представленные сердечно-сосудистыми и вегетативными нарушениями, а также инсомнией (рис. 1). Более высокое значение усредненного показателя выраженности когнитивных и поведенческих нарушений, связанных с тревогой в группе сравнения, связано, возможно, с наличием в этой группе психотического расстройства – дерматозойного бреда.

В клинической картине депрессивных расстройств у пациентов с дерматозами лица преобладали гипотимия, психическая и соматическая тревога (рис. 2).
Количественная оценка выраженности психических расстройств по SCL-90-R подтвердила доминирование психических расстройств невротического уровня как в основной группе, так и в группе сравнения. Показатели по субшкалам SCL-90-R сравнительно с соответствующими нормативными значениями представлены в табл. 2.
У пациентов с дерматозами лица в большей степени, чем у пациентов с дерматозами других локализаций, были выражены вегетативные эквиваленты тревоги и соматизированные расстройства с преимущественным вовлечением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и опорно-двигательного аппарата. Следует отметить, что больные обеих групп примерно в равной степени испытывали чувство дискомфорта при пребывании в общественных местах. В то же время пациенты с дерматозами лица были более склонны считать, что на их кожную патологию обращают внимание и чаще предполагали, что их «обсуждают за спиной», т.е. были склонны к выявлению сенситивных идей отношения.
Для оценки межгрупповых различий по признаку клинической структуры тревоги нами построена математическая модель (ошибка модели – 17,1%). На основании полученной модели были сделаны выводы о том, что «стержневым» симптомом тревожных расстройств у больных дерматозами лица является феномен генерализованной тревоги (b=0,825). В качестве других образующих факторов тревожных расстройств у пациентов с дерматозами лица выделены выраженные вегетативные (b=0,264) и сенсорные (b=0,222) симптомы. 

В структуре соматизированной тревоги у больных с дерматозами других косметических локализаций наиболее значимую роль играли симптомы мышечного напряжения (b=-0,112) и сексуальные нарушения – снижение либидо, фригидность (b=-0,474).
Анализ модели межгрупповых различий в структуре депрессии у больных дерматозами лица (ошибка модели – 29,4%) показал, что ключевым симптомом, определяющим структуру депрессивных нарушений у больных дерматозами лица, являются сенситивные идеи отношения (b=0,592). Обращает на себя внимание то, что одними из определяющих факторов в структуре депрессивной патологии оказались суточные колебания настроения (b=0,466). К значимым факторам в структуре депрессивных расстройств отнесены также расстройства сна (ранняя – b=0,442 и средняя – b=0,255 инсомния). Для больных дерматозами лица характерна соматизация депрессии с преобладанием «маски» по типу абдоминальных нарушений (b=0,254). У пациентов с дерматозами других локализаций наиболее значимую роль в структуре депрессии играет сочетание гипотимии (b=-0,570) с астеническими проявлениями (b=-0,705), что позволяет говорить о ведущей роли астено-депрессивного синдрома в структуре депрессивных расстройств у таких лиц.

Обсуждение

Частота психических расстройств у пациентов с дерматозами лица в нашем исследовании составила 44%, что существенно превышает приводимые в литературе показатели для амбулаторной дерматологической практики (21–34%) [4, 10] и больше соответствует показателям, характерным для стационарных дерматологических больных (31 – 60% случаев) [10].
Исследование структуры психической патологии показало, что для пациентов с дерматозами лица характерно преобладание тревожных расстройств. Данные литературы свидетельствуют о более высокой частоте коморбидности «классических» психосоматических дерматозов (псориаз, атопический дерматит) с депрессивными расстройствами, чем с тревожными [11]. В то же время высказано предположение, что более частая диагностика депрессивных расстройств при дерматологических заболеваниях в сравнении с тревожными может быть обусловлена включением в выборки легких гипотимических состояний при недооценке тревожных нарушений [12]. Некоторые авторы склонны предполагать, что показатели распространенности депрессии у дерматологических больных занижаются в связи с ненадежностью методов оценки [13]. Подобные трудности диагностики связаны с тем, что во многих исследованиях распространенности психической патологии в дерматологической практике отсутствует объективное клиническое обследование врача-психиатра, а оценка психического состояния больных осуществляется преимущественно путем тестирования пациентов дерматологами (иногда при участии психологов) [1, 13].
В настоящем исследовании у больных дерматозами лица отмечено преобладание соматизированной тревоги. Аффективная патология в большинстве случаев была представлена стертыми, субсиндромальными формами. Наиболее часто фиксируется сочетание незначительно выраженных аффективных расстройств с соматическими эквивалентами депрессии и тревоги. Преобладание соматизированных расстройств может обусловить трудности своевременного выявления психических нарушений у дерматологических пациентов.
Ипохондрические расстройства у больных дерматозами лица представлены преимущественно неадекватными опасениями за свое здоровье, основанными на восприятии высыпаний как признака общего соматического неблагополучия, что позволяет отнести указанные расстройства в соответствии с классификацией небредовой ипохондрии к группе расстройств тревожного кластера (тревога о здоровье) [11].
РЛ у пациентов с дерматозами лица выявлены в 17% изученных случаев, что превышает популяционные показатели (5–10%) [11, 14]. В частности, отмечена значительная частота тревожного, шизоидного и истерического типов РЛ.
Оценка структуры депрессивных расстройств у пациентов с дерматозами различных локализаций в нашем исследовании показала преобладание атипичных и маскированных депрессивных состояний, диагностированных в соответствии с клинической классификацией депрессий, приведенной в монографии А.Б.Смулевича [15]. Для больных дерматозами лица характерен тревожно-ипохондрический синдром с соматовегетативными нарушениями и склонностью к сенситивным идеям отношения, отмечаемой в литературе [16].
Значительная частота тревожных расстройств с преобладанием генерализованной тревоги, коморбидных дерматозам лица, подтверждают сведения о выраженности реактивной тревожности у больных акне и розацеа [8]. Нами также установлены различия в структуре ведущих симптомокомплексов соматизированной тревоги у пациентов с дерматозами разных локализаций.
Таким образом, амбулаторные больные дерматозами различных локализаций характеризуются значительной частотой психических расстройств невротического уровня, при этом пациенты с лицевой локализацией дерматозов отличаются большей частотой и гетерогенностью психических расстройств. Структура тревожных и депрессивных расстройств различается при дерматозах разных локализаций. Полученные данные могут быть использованы для индивидуализации комплексной терапии пациентов с коморбидными психическими и дерматологическими заболеваниями.

Авторы сообщают об отсутствии потенциальных и явных конфликтов интересов, связанных с данным материалом.

Сведения об авторах
Петрова Наталия Николаевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО СПбГУ. E-mail: office@inform.pu.ru; petrova_nn@mail.ru
Рукавишников Григорий Викторович – канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отд-ния эндокринологической психиатрии ФГБУ «СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева». E-mail: grigory_v_r@mail.ru