Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2018

Рецензия посвящена работе выдающегося специалиста в области психических расстройств, ассоциированных с генеративным циклом, Айана Брокингтона. В его монографии «Психозы менструаций и деторождения» представлены исторические данные касательно связи психозов с генеративным циклом, а также результаты многолетних исследований на эту тему. Обобщены и сравнены с литературными данными истории болезни 381 пациентки, обследованной лично автором.
Ключевые слова: послеродовая депрессия, менструации психогинекология, биполярное аффективное расстройство, шизофрения.
Для цитирования: Рагимова А.А. Рецензия на книгу «The psychoses of menstruation and childbearing» (2017 г.). Психические расстройства в общей медицине. 2018; 2: 27–30.

Book review “The psychoses of menstruation and childbearing” (2017 г.)

A.A.Ragimova
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2ragimovaasia@gmail.com

The review is dedicated to the work of an outstanding specialist in the field of mental disorders associated with the generative cycle, Ian Brokington. In his monograph "Psychoses of menstruation and childbirth" presents historical data on the relationship of psychosis with the generative cycle, as well as the results of his many years of research on this topic. 381 patients examined personally by the author are summarized and compared with the literature data of the medical history.
Key words: postpartum depression, menstruation, psychogynecology, bipolar disorder, schizophrenia.
For citation: Ragimova A.A. Book review “The psychoses of menstruation and childbearing” (2017 г.). Mental Disorders in General Medicine. 2018; 2: 27–30.

Монография «Психозы менструаций и деторождения» («The psychoses of menstruation and childbearing»), выполненная I.Brockington (2017 г.)2, – обзор литературы по теме менструальных и пуэрперальных психотических расстройств с привлечением собственных клинических наблюдений. Представленная автором информация обобщает 40-летний опыт и включает анализ 469 литературных источников по послеродовым или менструальным психозам (МП). Давность публикаций достаточно разнообразна: самые ранние работы относятся к 1850 г., но большая часть изученного автором материала – современные исследования или труды, выпущенные после 1975 г. В книге обработаны и систематизированы клинические случаи из числа приводимых в литературе (4029 послеродовых психозов – ПП и 469 МП), которые дополнены большим количеством личных наблюдений (321 и 60 соответственно).
Первый раздел монографии посвящен истории изучения ПП начиная с античных работ (выполненных преимущественно школой Гиппократа) и до современной концептуализации психической патологии этого круга в рамках нозологической парадигмы (трактовка послеродового психического неблагополучия как проявления аффективных и шизофренических расстройств). Автор приводит исторические данные об эволюции взглядов на нозологическую принадлежность ПП: если изначально их изучали в ряду органических (соматогенных), то позже были выделены варианты, связанные с экзацербацией психической патологии, не связанной непосредственно с репродуктивным циклом. До середины 1980-х годов ПП рассматривались преимущественно в рамках шизофрении3, однако в дальнейшем по причине регистрации факта коморбидности таких психозов с аффективной патологией (в частности, в связи с формированием маниакальных фаз) они стали чаще причисляться к биполярным расстройствам (P.Hays, 1978; 1984).
Во втором разделе книги рассматривается влияние соматической патологии на возникновение органических (соматогенных) ПП. При этом следует отметить, что спектр собственно соматогенных факторов ограничивается автором до инфекционного поражения (сепсис) и эклампсии. Соответственно, другие потенциальные влияния, обсуждаемые во многих современных публикациях (изменения гормонального фона, родовые травмы и пр.), остаются вне фокуса внимания автора.
Несмотря на то что сегодня инфекционные психозы в послеродовом периоде в силу развития септики и антисептики4 не являются определяющей проблемой психического здоровья у рожениц, значительная часть собранных автором клинических примеров посвящена именно им (559 случаев из 4 тыс. – 13,9%). Экламптические психозы, по данным литературы, составляют 2,7% и встречаются в 1–8% от всех эклампсий. По мнению автора, основанном на анализе 194 клинических случаев (как собственных, так и взятых из данных литературы), отличительными чертами органических (в том числе инфекционных и экламптических) ПП считаются маниакальный аффект, сопровождающийся дурашливостью, пением, стремлением к движению на фоне спутанности сознания или бредовых идей, а также преимущественное возникновение в течение первых 10 дней после родов5. Психотические проявления могут опережать возникновение соматических симптомов6.
В этом разделе автор приводит также клинические примеры, иллюстрирующие менее распространенные причины возникновения послеродовых органических психозов и делириев: синдрома Вернике–Корсакова на фоне хореи и прочих проявлений ревматизма7, тромбоза, эпилепсии, нейросифилиса, энцефалита. Отличительными для этих ПП будут неспецифичные черты органического поражения: делириозная симптоматика, состояние общей спутанности, суточная динамика, а также отклонения в показателях гемодинамики, давления, общем и биохимическом составе крови и мочи, наличие тромбоза вен нижних конечностей и т.д.
В третьем разделе автор обращается к обсуждению психопатологических расстройств, формирующихся непосредственно во время родов, отводя ведущую роль в формировании психической патологии и обстановке во время деторождения.
В числе первых психопатологических синдромов, сопровождающих роды, упоминается родовой делирий. Описанная автором клиническая картина сопоставима с таковой при других соматогенных делириях: явления спутанности с дезориентировкой во времени, месте и наплывом зрительных обманов восприятия преимущественно пугающего характера в вечерние и ночные часы. Распространенность родовых делириев оценивается неоднозначно: некоторые исследователи расценивают такой вариант психической патологии как казуистику (1:4 тыс.) [A.Szabó, 2014]. В частности, в рамках клинических описаний приводятся отдельные случаи снижения уровня сознания в процессе деторождения (сопор, кома), диссоциативные и кататонические феномены, сопровождающиеся отчуждением, отсутствием болевой чувствительности, безынициативностью в процессе родов. Указывается также на состояния с доминированием дисфории у рожениц, для которой характерна агрессия по отношению к медицинскому персоналу и родственникам, возникающая на фоне родовой боли.
В этом разделе автор приводит клинические примеры «поступков отчаяния» вследствие затяжных родов, возникающих в рамках транзиторного психоза: аутокесарево сечение и аутоэпизиотомия, а также суицид на фоне родовых мук. Столь выраженная аутоагрессия не была исключительно направлена на облегчение родовых мук, но включала также желание убить ребенка, что больные впоследствии амнезировали.
В четвертом разделе автор рассматривает развитие ПП в связи с психической патологией (аффективные расстройства, бредовой психоз, шизоаффективное расстройство). В частности, помимо психозов на фоне аффективных заболеваний (депрессивных, биполярных) описаны параноидные психозы, шизофреноморфные состояния и обострения уже существовавшей шизофрении, а также полиморфные психозы, аменции, психозы на фоне приема бромкриптина. По мнению автора, у большинства женщин, перенесших ПП в течение жизни, могли быть диагностированы следующие состояния: биполярное/циклоидное расстройство (68%), депрессивные расстройства (19,1%), другие расстройства (12,7%).
Отдельное внимание уместно уделить детально разобранной автором проблеме повторных эпизодов психического неблагополучия. Согласно приведенному обзору литературы повторные эпизоды ПП наблюдаются у 14–80% пациенток. Подобные результаты соотносятся с данными, полученными в результате архивного изучения 194 случаев послеродовой депрессии (ПРД), выполненного в клинике Научного центра психического здоровья. В ходе этого исследования было показано, что у 15% пациенток формируется второй эпизод ПРД, а у 3% – третий (А.А.Рагимова, С.В.Иванов, 2018).
Пятая глава посвящена клинической картине различных форм психического неблагополучия в послеродовом периоде: психотических, стрессогенных, аффективных и шизофренических.
Особое внимание в главе уделено участию биполярного расстройства в формировании ПП, а также описанию более редких его форм: кверулянтных, ятрогенных (вызванные приемом бромкриптина), психогенных. Наиболее часто возникают биполярные формы психического неблагополучия (68%), значительно реже отмечаются монополярные расстройства (19%) и прочие психозы (12,7%). Для сравнения приведем данные собственного исследования, в рамках которого были изучены 194 ПРД у пациенток с вялотекущей шизофренией. Несмотря на то что у изученных женщин и было выявлено превалирование биполярных фаз, распределение в процентном соотношении стало несколько иным: биполярное течение отмечалось у 50% больных, монополярное течение – 35,5%, и у 14,4% ПРД было единственным эпизодом (А.А.Рагимова, С.В.Иванов, 2017).
Внимания заслуживает выделенный в отдельную форму тип ПП, связанный с отсутствием чувств к ребенку (ОЧР), в частности, в приводимом обзоре литературы упоминается ряд работ, авторы которых квалифицировали ОЧР как «шизофреническую реакцию на деторождение» (G.Zilborg, 1928). Несмотря на то что в монографии феномену ОЧР посвящено незначительное место в сравнении с другими аспектами ПП, стоит отметить, что эта тема неоднократно поднималась как в специально посвященных ей статьях, так и в работах, рассматривающих проблему послеродового психического неблагополучия в целом.
Большим достоинством упомянутой монографии является обзор данных литературы о терапии ПП и влиянии медикаментов на развитие плода. Первоочередным аспектом лечения ПП автор считает профилактику возникновения заболевания до начала беременности. 
В первую очередь с этой целью используется психофармакотерапия (антипсихотики, антидепрессанты, нормотимики). Наименее благоприятным профилем переносимости отличаются типичные нейролептики (частое развитие нейролепсии). При обсуждении влияния терапии на плод приводятся данные об увеличении риска врожденных аномалий на 3,4% при приеме матерями галоперидола (D.Slone, 1977). При изучении влияния атипичных антипсихотиков на ранних этапах развития плода мнения о их безопасности не были едины. Так, в ряде исследований оланзапина, клозапина, рисперидона и кветиапина не зафиксировано явных отклонений в развитии плода (D.Goldstein, 2000; S.Gentile, 2004; O.Diav-Citrin, 2005). С другой стороны, при применении рисперидона и арипипразола был зарегистрирован тератогенный эффект (D.Coppola, 2007; D.Newport, 2007; F.Habermann, 2013). Неоднозначные данные демонстрируются и в аспекте влияния оланзапина на формирование гестационного диабета, а также изменения массы тела (M.Reis, 2008; J.Newham, 2008), и, хотя ряд авторов предостерегают от его применения, имеются данные о том, что препарат непричастен к формированию патологии развития плода (R.Bodén, 2012).
Далее автор приводит результаты применения нормотимиков при беременности и лактации. Использование солей лития и вальпроатов категорически не рекомендуется автором в связи с высоким риском тератогенности, мальформаций, токсичности для женщины во время беременности и высокой вероятностью токсического воздействия на ребенка при лактации (B.Zegers, 2003; A.Viguera, 2007). Применение карбамазепина повышало риск расщепления позвоночника у плода и способствовало развитию агрессивности после 3-го года жизни (T.Tomson, 2011; G.Veiby, 2013).
В связи с недостатком полученных из монографии данных о влиянии антидепрессантов на период вынашивания, приведем результаты ряда рандомизированных исследований, в которых были изучены эффекты некоторых препаратов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин) и доказан благоприятный профиль переносимости (T.Oberlander, 2004; D.Sit, 2008; K.Yonkers, 2008). Говоря о приеме препаратов при лактации, стоит отметить, что наименьшая концентрация в плазме младенцев отмечалась на терапии сертралином и пароксетином, в то время как флуоксетин и циталопрам в большей степени проникали в организм ребенка вместе с материнским молоком (A.Weissman, 2004; T. di Scalea, 2009; F.Fortinguerra, 2009).
Согласно второму направлению терапии послеродовых расстройств психики в качестве потенциальной терапии рассматриваются гормональные препараты (эстроген, прогестерон) [K.Dalton, 1985; C.Epperson, 1999], однако полученные результаты противоречивы: с одной стороны, не было выявлено отличий от группы, принимавшей плацебо (A.Gregoire, 1996), а с другой – при приеме синтетического аналога прогесторона отмечено учащение депрессивных эпизодов (T.Lawrie, 1998).
В пятом разделе монографии автор обращается к проблеме так называемых МП. Предваряя обсуждение данного вопроса, I.Brockington осуществляет пространный экскурс в область нормальной физиологии менструального цикла, а также обсуждает те соматические и неврологические заболевания, которые, по собственным его наблюдениям, обнаруживают ассоциацию с течением менструального цикла. Согласно этим данным течение до 30% всех существующих заболеваний в той или иной степени подвержено влиянию менструального цикла. Тем не менее наиболее зависящими от него являются мигрень, эпилепсия и аллергия на прогестерон.
Обсуждение собственно МП автор начинает с демонстрации возможных критериев этого расстройства. Для квалификации состояния как МП оно должно обладать следующими 4 свойствами:
1) острый дебют, формирующийся на фоне психического благополучия;
2) длительность психоза составляет несколько дней, реже 1–2 нед с выходом в полную ремиссию;
3) должны отмечаться такие психотические симптомы, как спутанность, бред, галлюцинации, ступор и мутизм, или маниакальная симптоматика;
4) динамика психотического расстройства должна совпадать с менструальным циклом. Обострение шизофрении или другого психотического расстройства под его влиянием не может быть квалифицировано как МП.
Большинство МП формируется на поздней лютеальной стадии, а в 1/3 случаев психоз дебютирует в середине менструального цикла. Манифестация на других этапах является казуистической.
МП формируются в разные периоды жизни женщины – они могут манифестировать за месяц до менархе, совпадать по времени с ним, отмечаться с месячной периодичностью на фоне аменореи, а также в ряде случаев продолжаться с прежней периодичностью после наступления климакса. Наиболее часто МП формируются во второй декаде жизни. Распространенность МП составляет приблизительно один случай на 10 тыс.
Любопытна связь между МП и психозами беременных. В обсуждаемой монографии автор приводит несколько клинических случаев, когда у одних и тех же пациенток последовательно формируются психозы, провоцированные менструациями и деторождением. Для сравнения стоит отметить, что в другом исследовании, посвященном изучению послеродовых расстройств (А.А.Рагимова, С.В.Иванов, 2017), не было выявлено связи между ПРД и эмоциональными нарушениями в теченииe менструального цикла либо стрессогенными нарушениями менструальной функции.
Клиническая картина МП сопоставима по своим проявлениям в первую очередь с аффективными расстройствами психотического регистра; наиболее характерны бредовые формы мании и смешанные состояния. Нередки также включения психотической тревоги, острого бреда с галлюцинациями и кататонических симптомов.
В диагностике МП большую роль играет ведение пациентками дневников, в которых отмечаются как периоды месячных, так и возникновение психотических симптомов, что позволяет получать объективные данные о динамике состояния.
Распознание МП играет большую роль в связи с тем, что при этом расстройстве, согласно существующим казуистическим данным, помимо нейролептиков могут быть эффективны прогестерон, тамоксифен и тиреоидные гормоны.
В заключение автор кроме подведения итогов проведенной работы также указывает на наиболее перспективные направления изучения психозов, связанных с репродуктивным циклом. Во-первых, пациентки в остром периоде психоза должны изучаться более тщательно, так как именно на этом этапе будут наиболее информативными исследования, направленные на поиск биохимических, нейробиологических и прочих биологических маркеров психозов, ассоциированных с репродуктивным циклом. Во-вторых, существует необходимость в проведении длительных лонгитудинальных исследований, в том числе методом «случай–контроль», что позволит выявить факторы риска развития психозов в долгосрочной перспективе. В-третьих, большую роль в изучении данной проблемы должны играть генетические исследования.

1 Издательство Cambridge University Press, 2017. 706 с.
2 Айан Брокингтон – известный английский психиатр, один из основателей секции женского психического здоровья во Всемирной психиатрической ассоциации.
3 По данным P.Hays (1978, 1984 г.), наиболее характерными чертами послеродовой шизофрении являются расстройства мышления, депрессия и галлюцинаторная симптоматика.
4 С конца XIX в. по мере введения правил гигиены число ПП относительно всех родов снизилось вдвое (с 12 до 6%), а с 1960-х годов распространенность инфекционных психозов не превышает 1:100 тыс. (А.Н.Молохов, 1962). Несмотря на редкость возникновения, в последние годы снова наблюдается некоторый рост акушерских септических осложнений в связи с патоморфозом возбудителей послеродового сепсиса. Инфекционные психозы, связанные с септицемией, могут протекать на фоне нормальной температуры, что особенно часто встречается у ослабленных больных.
5 Подобный подъем аффекта при психотических феноменах органической природы не является распространенным феноменом и неспецифичен для ПП, однако встречается повсеместно при различных состояниях, затрагивающих как отдельно головной мозг, так и весь организм в целом (E.Larson,1988; B.Carroll, 1996).
6 В случае удлинения срока течения или нарастания тяжести симптомов следует заподозрить хронификацию инфекционного процесса или очаговые поражения головного мозга. Относительно диагностики последнего осложнения стоит уделить внимание появлению очаговых неврологических симптомов в постпсихотическом периоде, нарушению когнитивных функций, значимому снижению функции памяти.
7 По данным G.Sanna и соавт. (2008 г.), наиболее предрасполагающими к появлению психотических органических расстройств являются антифосфолипидные антитела. По сведениям автора, психотические нарушения в послеродовом периоде наблюдались у 16% женщин, страдающих хореей ревматического генеза.

Сведения об авторе
Рагимова Айнур Алигейдаровна – аспирант каф. психиатрии и психосоматики лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». 
Е-mail: ragimovaasia@gmail.com