Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2018

Аннотация
Актуальность. Широкая распространенность и гиподиагностика психических расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями обусловливают целесообразность поиска дополнительных критериев скрининга риска наличия психических расстройств.
Цель. Создать и валидировать алгоритм скрининга психокардиологической коморбидности в практике врача-кардиолога.
Результаты. Анализ реестра пациентов кардиологического стационара (n=1086) продемонстрировал вклад 4 факторов в рекомендацию амбулаторной психофармакотерапии: число коморбидностей (Д); дрожь в грудной клетке или сердцебиение, дебютировавшие до 55 или 50 лет (С); женский пол (П); лабильная артериальная гипертензия (Л). Создан регрессионный индекс психокардиологической коморбидности (И), определяемый по формуле: И=Д+3(6)*С+3*П+8*Л (R2=0,15; p<0,001; площадь под кривой – AUC для рекомендации амбулаторной психофармакотерапии 0,685, p<0,001), достоверно коррелирующий с уровнем тревоги (r=0,31, p<0,001) и депрессии (r=0,22, p=0,006) по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS). Индекс валидирован на когорте кардиологических пациентов (n=302) с иным нозологическим спектром. Положительное прогностическое значение максимально для пороговых значений индекса 7 и более, 15 и более, отрицательное – максимально при 3 баллах и менее.
Вывод. Предлагаемый индекс психокардиологической коморбидности может способствовать оперативному выделению группы риска наличия психических расстройств среди пациентов кардиолога на основе клинических характеристик. 
Ключевые слова: психокардиология, психические расстройства, скрининг.
Для цитирования: Задворьев С.Ф., Яковлев А.А., Дорофейкова М.В., Петрова Н.Н. Новый инструмент скрининга психокардиологической коморбидности в практике врача-интерниста. Психические расстройства в общей медицине. 2018; 3–4: 21–26.

The new instrument of screening of a рsychocardiac comorbidity in cardiologist’s practice

S.F. Zadvorev1,2, A.A. Yakovlev1,3, M.V. Dorofeikova4,5, N.N. Petrova3
1Saint Petersburg City Multi-profile Hospital №2, Saint Petersburg, Russia;
2P.F. Lesgaft National State University of physical education, sport and health, Saint Petersburg, Russia;
3Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russia;
4I.M. Sechenov Institute of Evolutionary physiology and biochemistry Russian Academy of Sciences, 
Saint Petersburg, Russia;
5Tulane University. USA, 70118, Louisiana, New Orleans, St. Charles Ave. 6823 zadvoryevsf@yandex.ru

Abstract
Objective. Widespread prevalence and underdiagnosis of mental disorders in patients with cardiovascular diseases determine a need for a additional criteria of screening of risk of presence of mental disorders.
Aim. To propose and validate an algorithm for screening psychocardiac comorbidity in cardiology practice.
Results. The analysis of cardiology in-patient registry (n=1086) demonstrated an independent influence of four factors on outpatient psychopharmacotherapy, i.e. the number of comorbidities (C); quake in the chest or arrhythmia, onset before 55 or 50 years (Q); women (W); labile arterial hypertension (A). The proposed Index of psychocardiologic comorbidity index=C+3(6)*Q+3*W+8*A (R2=0.15, p<0.001; AUC for outpatient psychopharmacotherapy 0.685, p<0.001) significantly correlated with levels of anxiety (r=0.31, p<0.001) and depression (r=0.22, p=0.006) by HADS scale. Application of the index to validation cohort (n=302) with another spectrum of diseases confirmed the scale’s reproducibility. The positive predictive value was maximal for the cut-off value of  ≥7 and ≥15, and the negative one was maximal for the score of  ≤3.
Conclusion. The proposed Index of psychocardiac comorbidity in population of cardiology patients. 
Key words: psychocardiology, mental disorders, screening.
For citation: Zadvorev S.F., Yakovlev A.A., Dorofeikova M.V., Petrova N.N. The new instrument of screening of a рsychocardiac comorbidity in cardiologist’s practice. Mental Disorders in General Medicine. 2018; 3–4: 21–26.

Введение

Своевременная диагностика психических расстройств в клинике внутренних болезней чрезвычайно важна для повышения качества жизни и улучшения результатов лечения пациентов [1].
Дифференциальная диагностика соматических и соматоформных расстройств в общесоматической сети закономерно исходит из оценки соматических симптомов [2], и психические расстройства как причина предъявляемых жалоб рассматриваются только после исключения соматических причин. При этом у 30–57% пациентов общесоматических стационаров выявляются психосоматические расстройства [3].
Монокаузальный подход к пониманию генеза соматических симптомов в условиях широкой распространенности психических расстройств в общей практике не соответствует современным представлениям. Структура психосоматических соотношений кардиологической и психической патологии может быть представлена в виде континуума, где на одном полюсе локализованы те расстройства, которые обусловлены преимущественно психической патологией, а на другом – различные варианты патологии сердечно-сосудистой системы [4, 5]. В терапевтической и кардиологической практике наиболее широко представлены тревожные и депрессивные расстройства, распространенность которых намного превышает частоту таковых в популяции [5, 6], а пациенты с депрессией обращаются в амбулаторные учреждения здравоохранения или госпитализируются в 1,5–5 раз чаще [4].
Пациенты с персистирующими необъяснимыми в рамках соматических заболеваний симптомами активно используют медицинские услуги в учреждениях соматического профиля. Таким симптомам часто сопутствуют тревожные и/или депрессивные расстройства [7], распространенность которых среди таких пациентов достигает, по отдельным данным, до 40% [8]. В общемедицинской практике о высокой вероятности коморбидного психического расстройства свидетельствуют предобморочные состояния, одышка, головная боль и боль в грудной клетке [9, 10]. Было также показано, что наличие 3 или более соматических симптомов ассоциировано с высоким риском тревожных или депрессивных расстройств [11]. 
Таким образом, важное практическое значение представляет разработка скрининговых алгоритмов, позволяющих очертить группу пациентов с высокой вероятностью коморбидных кардиоваскулярных и психических расстройств. Внедрение алгоритмов позволило бы сократить срок от дебюта заболевания до начала адекватного лечения таких больных, который, по отдельным данным, может достигать 25 лет [12].
Цель исследования – разработка алгоритма скрининга психокардиологической коморбидности в практике интерниста и на этой основе создание соответствующего оценочного инструмента.

Материал и методы

Проведено архивное ретроспективное исследование на 2 когортах пациентов совокупной численностью 1388 человек.
Первая группа – когорта деривации (создания алгоритма) – включила в себя 1086 пациентов, госпитализированных в кардиологическое отделение многопрофильного стационара Санкт-Петербурга в период с января 2015 по июль 2017 г. Наиболее частыми состояниями, обусловившими госпитализацию, были: острый коронарный синдром – в 52% случаев, разрегулированное течение артериальной гипертензии (АГ) – в 33,6% случаев, декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН) – в 16,0% случаев. Часть пациентов (8,2%) госпитализировалась для плановой инвазивной диагностики ишемической болезни сердца или по поводу пароксизмальных нарушений сердечного ритма. 
Вторая когорта (302 наблюдения) составила группу валидации шкалы и была сформирована при анализе тех же демографических показателей на независимой группе пациентов, госпитализированных в другое отделение кардиологического профиля того же стационара в период с августа 2017 по июль 2018 г.
Критерием исключения являлся диагноз направляющего учреждения «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST».
С целью разработки скринингового алгоритма, доступного специалисту в момент первичного контакта с пациентом, были использованы анамнестические, социально-демографические и клинические данные, не требующие проведения каких-либо лабораторных и инструментальных исследований. В связи с выраженным воздействием медикаментозных агентов на параметры гемодинамики, артериального давления и частоты пульса, в момент поступления в стационар они не анализировались. Общие клинические и анамнестические сведения у 183 представителей группы деривации были дополнены скринингом тревоги и депрессии посредством Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS) [13].
Статистическая обработка полученных результатов включала корреляционный анализ по Пирсону, тест Колмогорова–Смирнова для оценки соответствия нормальному распределению, множественную линейную регрессию, U-критерий Манна–Уитни и создание ROC-кривой с последующим определением площади под ней (AUC).

Результаты

Было выявлено, что в группе деривации 27,9% пациентов получили от лечащего врача-кардиолога рекомендации проведения психофармакотерапии, а в группе валидации – 15,2%. Клиническая и социально-демографическая характеристика обследованных пациентов в зависимости от рекомендации психофармакотерапии представлена в табл. 1. 
В соответствии с данными, представленными в табл. 1, пациенты обеих групп, включенные в анализ, значительно отличались друг от друга. В группе валидации было больше пациентов, экстренно госпитализированных, в том числе с остро возникшим болевым синдромом в грудной клетке и с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на электрокардиограмме (ОКСбпST). Течение АГ у них было в целом более лабильным и менее торпидным.
Был проведен анализ частоты рекомендаций психофармакотерапии после выписки и ее профиля в обследованных группах пациентов (табл. 2). 
Как следует из приведенных в табл. 2 данных, среди рекомендуемых кардиологами препаратов преобладали небензодиазепиновые анксиолитики. Обращает на себя внимание низкая частота назначения антидепрессантов.
Более высокая частота назначения психофармакотерапии в группе деривации (см. табл. 2) сопровождалась изменением соотношения назначаемых препаратов (p=0,002 для общего соотношения групп препаратов). 
В группе деривации отмечена более высокая распространенность биологически активных добавок (БАД), фитотерапевтических препаратов и небензодиазепиновых анксиолитиков, в то время как для группы валидации характерна более высокая распространенность антипсихотиков с седативным действием и противоэпилептических препаратов. Несмотря на существенную вариабельность частоты назначения тех или иных препаратов, общая тенденция к преобладанию назначения препаратов с анксиолитическим действием отмечалась в обеих группах, и профиль назначаемой психофармакотерапии между выборками был сопоставим.
При проведении регрессионного анализа данных с целью поиска переменных, независимо влияющих на вероятность назначения психофармакотерапии, было выявлено 4 независимых предиктора: лабильный характер АГ (коэффициент регрессии 0,65); число некардиологических диагнозов (0,078); женский пол (0,236); дебют жалоб на сердцебиения, дрожь в груди или аритмии в возрасте до 55 лет (0,249) и до 50 лет (0,498).
В результате, с учетом соотношения полученных регрессионных коэффициентов, был создан «Индекс психокардиологической коморбидности» (И):
И=Д+3(6)¥С+3¥П+8¥Л, где Д – число сопутствующих диагнозов; 
С – сердцебиение, дрожь в грудной клетке или аритмии, дебютировавшие до 55 (3 балла) или до 50 лет (6 баллов); 
П – женский пол;
Л – лабильная/пароксизмальная АГ.
Коэффициент детерминации данной модели в отношении рекомендации психофармакотерапии на амбулаторный прием составил 0,15 (p<0,0001).
С целью повышения удобства использования индекса, проведена оценка чувствительности и специфичности предсказания тактики лечения для разных значений порогового уровня индекса психокардиологической коморбидности. Наиболее высокой оказалась диагностическая ценность точки отсечения 15 баллов и более. Сходные данные с идентичными пограничными значениями продемонстрированы и для группы валидации, а общая прогностическая ценность индекса в группе валидации оказалась даже выше, чем в группе деривации (табл. 3).
В обеих группах пациентов высокая диагностическая специфичность метода закономерно сопровождалась снижением его чувствительности. В группе деривации было получено отрицательное прогностическое значение индекса психокардиологической коморбидности ≤2 (пациентам, принадлежащим к этому диапазону, значимо реже назначалась психофармакотерапия кардиологами на амбулаторном этапе лечения, p=0,04). Следует заметить, что эти данные не были воспроизведены на группе валидации.
Было проведено сопоставление показателя психокардиологической коморбидности с результатами обследования по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) у 146 пациентов из группы деривации. Индекс достоверно коррелировал с уровнями тревоги (r=0,31, p<0,001) и депрессии (r=0,22, p=0,006) по HADS. Предлагаемая статистическая модель достоверно предсказывала как клинически выраженную тревогу (AUC 0,708±0,044, p<0,001), так и клинически выраженную депрессию (AUC 0,638±0,060, p<0,05) у кардиологических больных (табл. 4).
В отношении тревоги было выявлено 3 диапазона значений, достоверно отличавшихся от среднего уровня прогностических характеристик модели и позволяющих осуществлять дифференцированную оценку (рис. 1):
• Индекс менее 3 баллов (ниже 25-го процентиля; отрицательное прогностическое значение).
• Индекс не менее 7–9 баллов (не ниже 64–74-го процентиля по предлагаемому индексу; положительное прогностическое значение при максимальной чувствительности).
• Индекс не менее 17 баллов (не ниже 98,5 процентиля; положительное прогностическое значение при максимальной специфичности).
Проведенный анализ (на основе данных HADS) не установил достоверный пограничный уровень индекса психокардиологической коморбидности для дифференцированной оценки депрессии и позволяет говорить о тенденции (рис. 2). Кроме того, вероятность рекомендации амбулаторной психофармакотерапии не взаимосвязана с выраженностью тревоги и депрессии, определяемой с помощью HADS. Это может быть связано с тем, что самооценка состояния не коррелирует с результатами объективной оценки и косвенно отражает большую чувствительность HADS в отношении тревожных расстройств, часто вуалирующих депрессию. Отсутствие прямой зависимости назначения психотропных препаратов с данными HADS также может быть обусловлено тем, что среди получивших от кардиолога рекомендации психофармакотерапии пациентов были не только лица с тревожными и депрессивными, но и, например, с когнитивными расстройствами.

Обсуждение

При проведении анализа коррелятов психофармакотерапии, тревоги и депрессии у пациентов, госпитализированных в кардиологические отделения, на двух существенно отличающихся между собой группах больных обращает на себя внимание ряд тенденций. Полученные данные подтверждают сведения о высокой распространенности клинически выраженной тревоги и депрессии среди пациентов соматических стационаров. По данным зарубежных исследований, у пациентов с распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями прогностически значимы вариабельность систолического артериального давления [15] и уровень тревоги и депрессии [16, 17]. Предложенный алгоритм позволяет выделять большинство пациентов с клинически выраженной по результатам самооценки тревогой и депрессией, определяя группы риска психических расстройств, коморбидных кардиологическим заболеваниям. Алгоритм демонстрирует стабильную диагностическую точность в различных по нозологическому спектру группах пациентов кардиологического профиля и может быть экстраполирован на опыт работы различных отделений кардиологического профиля со своей спецификой пациентов.
Частота лиц с высокой вероятностью тревожных и депрессивных расстройств (индекс – 16 баллов и более), составляющая 6–14% обследованных пациентов, сопоставима с оценкой распространенности психологического дистресса, по данным J. Escobar и соавт. [11], у лиц с необъяснимыми с терапевтических позиций симптомами. Анализ связи предлагаемого алгоритма с результатами шкалы HADS демонстрирует, что распространенность тревоги и депрессии начинает повышаться уже со значения индекса психокардиологической коморбидности, составляющего 7 баллов. Данная группа пациентов включает в себя более 1/3 от их общего числа, что соотносится с распространенностью тревожных расстройств в группе кардиологических больных, по данным реестровых исследований [18]. Второй диагностический пик (16 баллов) отражает группу лиц, у которых сочетание симптомов психических расстройств определяет не только качество жизни, но и ее прогноз, будучи ассоциированным с неблагоприятным течением сердечно-сосудистых заболеваний и крайне нестабильной гемодинамикой. Группа отрицательного прогностического значения индекса психокардиологической коморбидности на сегодняшний день не очерчена столь же четко, но, судя по имеющимся данным (табл. 3 и 4), граница между низким и умеренным риском лежит между 2 и 4 баллами, и ей соответствует 15–33% пациентов. 
С учетом полученных результатов наиболее обоснованным ранжированием шкалы представляется следующее:
1. Низкий вклад тревоги и депрессии в кардиоваскулярную симптоматику – индекс 0–3 балла (отрицательная прогностическая ценность в отношении клинически выраженной тревоги и в отношении рекомендации амбулаторной психофармакотерапии).
2. Умеренный вклад тревоги и депрессии в кардиоваскулярную симптоматику – индекс 4–6 баллов (средний уровень тревоги, депрессии и частоты назначения влияющих на них препаратов при выписке из стационара).
3. Высокая коморбидность кардиоваскулярной симптоматики с тревогой и депрессией – индекс 7–14 баллов (средняя частота рекомендации психофармакотерапии при значимо более высоком уровне тревоги).
4. Крайне высокая коморбидность кардиоваскулярной симптоматики с тревогой и депрессией – индекс 15 баллов и более (максимальная распространенность тревоги и депрессии при максимальной частоте рекомендации приема психотропных препаратов).
Заслуживает внимания более низкая частота рекомендации приема антидепрессантов в обеих обследованных группах пациентов, чем ожидаемая при психопатологическом профиле, характеризующем пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [6], что указывает на необходимость повышения квалификации кардиологов в области диагностики и лечения тревожных и депрессивных расстройств. Своевременное направление таких пациентов к психиатрам позволит оптимизировать терапию у таких пациентов и улучшить их качество жизни. 
Ограничением применения предлагаемого метода является назначение больному психофармакотерапии специалистом из области внутренних болезней, но не психического здоровья. Вследствие этого индекс психокардиологической коморбидности может служить в первую очередь инструментом выявления пациентов, направляемых на консультацию психиатра/психотерапевта. Среди больных, направленных на консультацию психиатра или психотерапевта, у всех было диагностировано то или иное психическое расстройство. Это может свидетельствовать о том, что в поле зрения интерниста попадают только пациенты с выраженной симптоматикой. Это косвенно подтверждается выявленной в ходе исследования гиподиагностики тревоги в группе пациентов с индексом психокардиологической коморбидности 7–14 баллов. С целью повышения валидности диагностического алгоритма целесообразно проведение наблюдений, подкрепленных постановкой диагноза психиатром и/или психотерапевтом. 
Предложенный индекс психокардиологической коморбидности может способствовать оперативному выделению на основании простых клинических характеристик из числа кардиологических пациентов лиц, требующих мультидисциплинарного подхода в обследовании и лечении с привлечением специалистов в области психического здоровья.

Сведения об авторах
Задворьев Сергей Федорович – врач-кардиолог отд-ния кардиологии №1 СПб ГБУЗ «ГМПБ №2», аспирант каф. спортивной медицины и технологий здоровья ФГБОУ ВО «НГУ им. П.Ф. Лесгафта». E-mail: zadvoryevsf@yandex.ru
Яковлев Артем Алексеевич – канд. мед. наук, ассистент каф. госпитальной терапии медицинского фак-та ФГБОУ ВО СПбГУ; зав. отд-нием кардиологии №3 СПб ГБУЗ «ГМПБ №2». E-mail: yakotema@gmail.com
Дорофейкова Мария Владимировна – науч. сотр. ФГБУН «ИЭФБ им. И.М. Сеченова», аспирант каф. психологии Тулейнского университета. 
E-mail: mvdorofeykova@mail.ru
Петрова Наталия Николаевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии и наркологии медицинского фак-та ФГБОУ ВО СПбГУ. E-mail: petrova_nn@mail.ru