Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2018

Аннотация
Обзор посвящен широко обсуждаемой в неврологическом сообществе проблеме – депрессиям при болезни Паркинсона. В условиях преобладания статистической и патогенетической моделей исследования этих состояний авторами выделены важные с практической точки зрения психопатологические особенности депрессий, а также проанализирована их клиническая типология.
Ключевые слова: депрессия, болезнь Паркинсона, неврология, психиатрия.
Для цитирования: Нийноя И.Н.В., Романов Д.В., Дамулин И.В. и др. Депрессия при болезни Паркинсона (обзор литературы). Психические расстройства в общей медицине. 2018; 3–4: 37–44.

Depression in Parkinson’s disease (the review)

I.N.V. Niinoja1, D.V. Romanov1,2, I.V. Damulin1, M.R. Nodel1, G.Zh. Makhmudova1, K.Yu. Dmitrenko1
1Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia;
2Mental Health Research Center, Moscow, Russia
niinoja.inv@gmail.com

Abstract
The review is devoted to a widely discussed problem in the neurological community – depressions in Parkinson's disease. In the conditions of the prevalence of statistical and pathogenetic models of the study of these disorders, the authors identified important from a practical point of view, psychopathological features of depression, and analyzed their clinical typology.
Key words: depression, Parkinson's disease, neurology, psychiatry.
For citation: Niinoja I.N.V., Romanov D.V, Damulin I.V. et al. Depression in Parkinson’s disease: the review. Mental Disorders in General Medicine. 2018; 3–4: 37–44.

Болезнь Паркинсона (БП) – хроническое прогрессирующее с постепенным нарастанием неврологического дефицита заболевание, которое является вторым по распространенности после болезни Альцгеймера нейродегенеративным процессом (L. de Lau, M. Breteler, 2006), поражающим более 1% лиц старше 55 лет и более 3% лиц старше 75 лет (В.Л. Голубев и соавт., 1998; J. Cummings, M. Trimble, 2002; О.С. Левин и соавт., 2006; М.Р. Нодель, Н.Н. Яхно, 2009; D. Kaufman и соавт., 2016; S. Starkstein, S. Brockman, 2017). При этом первые упоминания о депрессии при БП можно обнаружить еще в оригинальной работе Джеймса Паркинсона (1817 г.), который описал феномены подавленности и меланхолии, нарастающие по мере прогрессирования заболевания, обозначенного им как «дрожательный паралич» и в настоящее время носящего его имя (J. Parkinson, 2002).
Актуальность проблемы депрессии при БП определяется высокой частотой аффективных нарушений при этой неврологической патологии. Депрессия считается одним из наиболее частых коморбидных психических расстройств при БП (также известных как «немоторные» симптомы заболевания), встречающихся, по некоторым оценкам, более чем у 1/2 пациентов (G. Dooneief и соавт., 1992; GPDS Steering Committee, 2002). При этом показатели распространенности депрессии при БП, по данным разных авторов, варьируют в широком диапазоне – от 4% (M. Hoehn, M. Yahr, 1967) до 90% (A. Taylor и соавт., 1986; J. Reijnders и соавт., 2007; K. Breen, G. Drutyte, 2012; М.Р. Нодель, Н.Н. Яхно, 2013; A. Todorova и соавт., 2014; H. Yang и соавт., 2014; H. Zhang и соавт., 2014). При этом более узкий диапазон значений, в который укладываются показатели, приводимые в большинстве работ, находится в пределах 40–50% (E. Katunina, N. Titova, 2017).
Возможные причины такого широкого разброса могут быть связаны с рядом факторов. В первую очередь – методом диагностики депрессии (очное клиническое интервью, объективные шкалы; либо шкалы самооценки, заполняемые самим пациентом и пр.). Так, более низкие показатели распространенности депрессий установлены в исследованиях с использованием диагностических критериев официальных систематик и применением структурированных интервью (например, структурированное клиническое интервью SCID, основанное на критериях DSM-IV) [M. First и соавт., 2007], по сравнению с исследованиями, в которых используются субъективные шкалы, такие как шкала депрессии Бека (BDI), где применяется критерий «отсечки» (порогового значения) для выявления или исключения депрессии.
Например, показатель распространенности депрессии при БП, по результатам клинического интервью, приводимый в метаанализе J. Reijnders и соавт. (2007 г.), находился в диапазоне от 7,3 до 32%. Напротив, в «Глобальном исследовании болезни Паркинсона», в которое были включены 1020 пациентов, 203 врача и 687 опекунов из 6 стран мира, установлено, что депрессивные симптомы (верифицированные с помощью шкалы Бека) имелись у 50% пациентов с БП (GPDS Steering Committee, 2002). По данным современных отечественных исследователей (выборка из 136 пациентов с БП без деменции), показатель депрессии при использовании аналогичной шкалы составил 84% (М.Р. Нодель, 2015).
На разброс показателей распространенности могут влиять разнородность исследуемых выборок, включающих, например, больных на разных стадиях БП либо при разных клинических формах БП, а также проживающих в различных географических зонах либо больных разной этнической принадлежности (J. Reijnders, 2007). Так, в исследованиях, проведенных в специализированных научных центрах, где закономерно накапливается более тяжелый контингент больных БП, не только чаще выявляется депрессия по сравнению с популяционными проектами, но также обнаруживается существенное преобладание в выборке тяжелых депрессий, соотносимых с критериями большого депрессивного эпизода (БДЭ). Например, в голландском исследовании, включавшем пациентов, обратившихся в Университетскую клинику двигательных расстройств г. Маастрихта, показатель распространенности депрессий, соответствующих БДЭ, при БП составил 25% – 16 из 63 наблюдений (A. Leentjens и соавт., 2000). В свою очередь, в популяционном исследовании населения норвежского г. Ставангера этот показатель составил 7,7% (18 из 235 наблюдений), в то время как частота отдельных депрессивных симптомов, не достигающая уровня БДЭ, составляла 45,5% – 106 из 235 наблюдений (E. Tandberg и соавт., 1996). Кроме того, было показано, что частота депрессии при БП варьирует между разными странами и этносами. Например, исследования распространенности депрессий при БП в Норвегии (E. Tandberg и соавт., 1996) и Китае (C. Liu и соавт., 1997) показали более чем двукратный разброс: частота тяжелой депрессии составила 7,5 и 16,5% соответственно.
Частота депрессий при БП также существенно варьирует в зависимости от клинической квалификации диагностируемых аффективных нарушений. В одном из крупных метаанализов, включавшем 104 исследования, J. Reijnders и соавт. (2007 г.) показали преобладание у этих пациентов «малых» и «стертых» депрессий. В то время как большая депрессия (БДЭ) встречалась лишь у 17% больных, показатель распространенности малого депрессивного эпизода в исследуемой выборке составил 22%, дистимии – 13%, а субсиндромальные, но клинически значимые депрессивные симптомы присутствовали у 35% обследованных (J. Reijnders, 2007).
Наряду со значительной распространенностью актуальность обсуждаемой проблемы также связана с влиянием депрессии на качество жизни и неврологические симптомы, а также прогноз БП. Помимо утяжеления моторных (B. Ravina и соавт., 2007) и когнитивных нарушений, свойственных БП (G. Kuzis и соавт., 1997; 
A. Kehagia и соавт., 2010), депрессия является одним из основных факторов, снижающих качество жизни при БП (Y. Suzukamo и соавт., 2006). Так, в выборке 188 больных БП без деменции, ранжированных в зависимости от тяжести неврологического заболевания (М.Р. Нодель, 2015), установлена средней силы корреляционная связь (r=0,57) депрессии с суммарной оценкой качества жизни (по опроснику БПКЖ-39), соотносимая со стадией БП: с I по IV стадии – значения r=0,69, 0,73, 0,59, 0,29 соответственно.
В некоторых исследованиях установлено также, что депрессия достоверно повышает смертность при БП. Так, риск летального исхода при коморбидной БП депрессии повышается более чем в 2,5 раза по сравнению с больными БП без депрессии (отношение рисков 2,66; 95% доверительный интервал – ДИ 1,59–4,44) [T. Hughes и соавт., 2004].
Соответственно, актуальность исследования депрессий при БП связана с необходимостью как уточнения распространенности этой группы аффективных расстройств, так и разработки их клинической дифференциации с целью построения типологии, учитывающей психопатологические характеристики и механизмы формирования депрессии при БП.
Прежде чем обратиться к проблеме типологической дифференциации депрессий при БП необходимо подчеркнуть, что в ряде публикаций приводятся общие характеристики обсуждаемых аффективных нарушений, некоторые их особенности могут указывать на психопатологическую неоднородность таких депрессий. Так, в качестве типичных проявлений депрессий при БП выделяются:
1) значительная выраженность тревоги и ажитации (высокая частота коморбидных тревожных расстройств – около 3/4 больных БП с депрессией) [S. Landau и соавт., 2015; М.Р. Нодель, 2018];
2) выраженный суточный ритм с ранними пробуждениями, моторной заторможенностью и анергией при минимальных проявлениях собственно гипотимии;
3) отсутствие прямой взаимосвязи тяжести депрессивных симптомов от выраженности моторных нарушений;
4) психосоматический параллелизм – утяжеление депрессивных симптомов по мере нарастания неврологического дефицита и дезадаптации (M. Gelder и соавт., 2012).
Еще одной клинически значимой особенностью депрессии при БП, подчеркиваемой большинством авторов, является «перекрывание» симптомов неврологического заболевания с симптомами депрессии. У пациентов с БП наблюдаются нарушения сна, астения, снижение аппетита с потерей массы тела, психомоторная заторможенность, трудности с концентрацией внимания, а также суточный ритм с ухудшением настроения в утренние часы, соотносимым с пиком паркинсонической скованности. Даже внешний вид пациента с БП (брадикинезия, гипомимия) соответствует таковому у пациентов с тяжелой меланхолической депрессией. Эти данные соотносятся с концепцией общих симптомов (A. Tylee, 2005; L. Marsh, 2013; А.Б. Смулевич, 2016), т.е. психопатологических проявлений, свойственных как аффективному, так и неврологическому заболеванию: когнитивных нарушений (ухудшение концентрации внимания и снижение памяти, затруднения при принятии решений) и других общесоматических симптомов (жалобы на «общее недомогание», чувство напряжения в мышцах, желудочно-кишечные симптомы, сексуальная дисфункция).
В качестве еще одного признака, свойственного депрессиям при БП, выступают феномены «истощения дозы» (wearing off) и «включения-выключения» (on-off) – изменения выраженности аффективных и двигательных расстройств в зависимости от проявления эффекта дозы антипаркинсонических препаратов. Эти изменения в виде постепенного нарастания (в случае феномена «истощения дозы») выраженности депрессивных и моторных симптомов связаны с уменьшением дофа-минергического влияния препаратов и проявляются актуализацией чувства тоски, нарастанием симптомов дисфории, тревоги и ажитации. При феномене «включения-выключения» указанные симптомы нарастают в течение короткого времени после прекращения действия предыдущей принятой дозы антипаркинсонического препарата (B. Racette и соавт., 2002).
Хотя природа клинической гетерогенности депрессий, связанных с БП, окончательно не установлена, учитывая некоторые сведения относительно неоднородности аффективных расстройств при БП, механизмы их возникновения, по всей видимости, могут быть различными. Согласно основным представлениям, заложенным еще в начале XX в., современные теории, рассматривающие природу депрессивных симптомов при БП, фокусируются на нескольких основных, зачастую полярных механизмах (С.И. Гаврилова, 2011). Так, во-первых, утверждается, что депрессии при БП могут представлять собой нозогенной природы состояния, т.е. связанные с психосоциальным стрессом, вызванным известием о диагнозе БП, ее симптомами и соответствующими нарушениями функционирования. Во-вторых, депрессия при БП может являться следствием нейроанатомических изменений, которые возникают при нейродегенеративном процессе, лежащем в основе неврологического заболевания, т.е. речь идет об органической депрессии как эквиваленте соматогенных депрессий, представленных в общемедицинской сети и обусловленных негативным биологическим воздействием соматической вредности (А.Б. Смулевич, 2015, 2016). 
В-третьих, еще одним механизмом возникновения депрессии, который обсуждается в литературе (и представляется наименее изученным), является эндогенная/эндоформная природа аффективных нарушений.
Обратимся к последовательному рассмотрению данных литературы, посвященной каждому из указанных типов депрессивных расстройств при БП.

Нозогенные депрессии

Исходя из определения нозогенной депрессии (А.Б. Смулевич, 2015, 2016) как депрессивной реакции у больных с неврологическими и соматическими заболеваниями, детерминированной рядом психологических, социальных, личностных, биологических факторов, включающих объективные параметры телесного заболевания, остановимся на двух основных психотравмирующих факторах, ассоциированных с депрессивной симптоматикой при БП. Это, во-первых, собственно факт диагноза и информация о его прогнозе (G. Celesia, W. Wanamaker, 1972; S. Strakstein и соавт., 1990) и, во-вторых, наиболее тягостные симптомы неврологического заболевания (D. Kaufman и соавт., 2016).
У многих пациентов на ранних этапах БП до появления выраженного неврологического дефицита возникает нозогенная реакция на факт первичной постановки диагноза, связанная с осознанием невозможности излечения заболевания, пониманием, что лечение является паллиативным и имеет тенденцию становиться менее эффективным со временем (W. McDonald и соавт., 2003).
Установлено, что значимыми в плане нозогенного воздействия являются социальные последствия БП, связанные с потерей работы и инвалидизацией. Например, в исследованиях V. Kostic (1994 г.) и S. Cole (1996 г.) показано, что для пациентов с ранним началом БП (моложе 55 лет) угроза карьере и финансовые трудности, связанные с заболеванием, являются факторами, существенно повышающими риск развития депрессии (c2=4,29, df=1, p=0,04; c2=8,74, df=1, p=0,003; с коррекцией Йейтса 7,70, df=1, p=0,006).
В свою очередь, восприятие пациентами собственных моторных нарушений, по некоторым данным, является более важным фактором развития депрессии, чем их фактическая инвалидизация (A. Schrag и соавт., 2001). Таким образом, вторым значимым фактором возникновения нозогенной депрессии при БП, как правило, актуализирующимся на более поздних этапах неврологического заболевания, выступают выраженность двигательных нарушений, в типичных случаях нарастающих относительно постепенно (R. Brown, M. Jahanshashi, 1995), а также клиническая форма БП, определяющаяся типом преобладающей неврологической симптоматики. Так, О. Riedel и соавт. в исследовании, включающем 345 пациентов с депрессией при БП, показали двукратное повышение риска депрессии на поздних (IV+V) стадиях по Хен–Яру (отношение шансов – ОШ 2,03, 95% ДИ 1,21–3,39) по сравнению с начальными (I+II). При этом наиболее значимыми моторными симптомами, повышающими риск возникновения депрессии, оказались интенционный тремор (ОШ 1,48; 95% ДИ 1,05–2,10) и постуральная неустойчивость (ОШ 1,80; 95% ДИ 1,11–2,90) [О. Riedel и соавт., 2010].
Также показано, что депрессия в рамках БП достоверно чаще встречается при более дезадаптирующем (вероятно, учитывая доминирование в популяции праворуких) правостороннем преобладании двигательных симптомов (ОШ 2,25; 95% ДИ 0,85–5,96; p=0,052) [A. Leentjens и соавт., 2002]. В свою очередь, при более тяжелой акинетико-ригидной форме БП по сравнению с классической/смешанной оказалась статистически значимо выше частота более тяжелых депрессий (c2=8,60, df=2, p<0,01); БДЭ при акинетико-ригидной форме диагностирован в 38% случаев по сравнению с 15% при смешанной форме (S. Starkstein и соавт., 1998).
Переходя к обсуждению немногочисленных данных относительно психопатологической структуры нозогенных депрессий при БП, необходимо подчеркнуть следующее. Уже в первых клинических описаниях большинством авторов депрессивные симптомы при БП интерпретировались преимущественно как нозогенно (психогенно) обусловленные (S. Wilson, 1921). Так, согласно S. Wilson, депрессивные симптомы при БП «ограничены снижением настроения как естественной реакцией на факт потенциально неизлечимого заболевания и раздражительностью», также объясняемой природой болезни. Любые другие симптомы, по мнению S. Wilson, следует объяснять сопутствующей патологией головного мозга, например атеросклерозом.
Одно из первых описаний клиники депрессий, которые можно квалифицировать как нозогении при БП, приведено в 1922 г. в исследовании, выполненном американскими авторами H. Patrick и D. Levy (1922 г.). В выборке, в которую вошли 146 пациентов с БП, исследователи в качестве признаков депрессии наряду с подавленностью, плаксивостью, реактивной лабильностью, «нервозностью» и бессонницей указывают на нозофобии и танатофобию, содержательно связанные с БП, что соответствует современному представлению о нозогенных депрессиях.
Нозогенные депрессии при БП, как правило, соотносятся с ранними этапами неврологической болезни. Так, Э.Я. Штернберг указывает на тот факт, что БП, будучи, как и все атрофически-дегенеративные процессы, заболеванием, начинающимся исподволь с затяжным медленным течением, в начальной стадии сопровождается депрессивными и депрессивно-ипохондрическими расстройствами «с явно реактивной окраской, свидетельствующей о сохранности личности». Такие аффективные нарушения автор обозначает как «неглубокие, психогенно окрашенные депрессивные состояния» (Э.Я. Штернберг, 1977).
В современной (прежде всего психологической) литературе роль депрессивно-ипохондрических (а также анксиозных) феноменов в структуре нозогенной депрессии при БП обсуждается в работах, посвященных анализу «психологических факторов», ассоциированных с неврологической болезнью, и стратегий коупинга при ней (R. Allott и соавт., 2005; D. Evans, P. Norman, 2009; H. Soo и соавт., 2009; C. Hurt и соавт., 2012; C. Julien и соавт., 2016).
Речь идет об ассоциированной с депрессией при БП ипохондрической фиксации на симптомах неврологического страдания (symptom focusing), направленной на самостоятельное (непроизвольное, по типу «автоматических мыслей») «обнаружение» больным новых симптомов развивающейся болезни либо признаков утяжеления уже имеющихся моторных нарушений (R. Brown, B. Fernie, 2015). Этот феномен при депрессии, ассоциированной с БП, закономерно рассматривается в связи с явлениями ипохондрической тревоги о здоровье (health anxiety) [V. Starcevic, R. Don, 2001], приводящей к чрезмерному избеганию потенциально негативно влияющих, в представлении больных, на болезнь факторов и/или самощажению, направленному на предотвращение способных ухудшить неврологический статус перегрузок («экономия сил», «отдых с целью накопления сил» и пр.).
Одной из значимых составляющих денотата нозогенной депрессии при БП, выделяемых в публикациях, являются также социофобические феномены, обозначаемые в современной психологической литературе как ассоциированное с депрессией «когнитивно-поведенческое избегание» негативной оценки окружающих (D. Evans, P. Norman, 2009; C. Hurt и соавт., 2010). Речь идет о наблюдающейся в структуре нозогенных депрессий анксиозной идеации и соответствующем ей избегании социальных ситуаций и/или видов деятельности, осуществляемой «на людях», в связи с опасениями заметных для окружающих паркинсонических симптомов (тремора, постуральных нарушений и т.п.) либо страха неловкости (неадекватности) в движениях, а также падения на публике.
В качестве одного из вариантов ассоциированного с нозогенной депрессией дисфункционального коупинга, распространяющегося не только на ипохондрические и тревожные (с явлениями социофобии) депрессии при БП, но и на нозогении в целом, рассматривается также руминативный когнитивный стиль (D. Evans, P. Norman, 2009; H. Soo и соавт., 2009). Фактически речь идет о возникновении в структуре нозогенных депрессий при БП навязчивой идеации (непрерывно прокручиваемой в голове мыслительной «жвачки») с содержанием обсессий, определяющихся денотативным комплексом депрессии, сфокусированном на симптомах неврологического заболевания и его негативных последствиях (R. Allott и соавт., 2005; R. Brown, B. Fernie, 2015).
Кроме того, в некоторых публикациях отмечены особенности клинической структуры депрессий, манифес-тировавших до появления двигательных симптомов БП. В качестве отличительных особенностей таких депрессий от развившихся после дебюта БП указываются бóльшая выраженность чувства вины и идеаторной заторможенности, бóльшая объективная тяжесть при обследовании с применением шкал, а также склонность к затяжному течению на фоне проводимой противопаркинсонической терапии (М.Р. Нодель, 2015).

Органические и эндогеноморфные депрессии

По мнению ряда авторов, такие факты, как возможность возникновения депрессии до появления моторных нарушений, связь депрессий с наследственными формами БП и отсутствие прямой зависимости выраженности депрессии от тяжести двигательных расстройств при БП, свидетельствуют о существенном вкладе биологической составляющей в структуру депрессии, а соответственно – о возникновении наряду с нозогенными депрессиями (отражающими психогенную реакцию личности на болезнь) аффективных расстройств, обусловленных биологической природой страдания (E. Tandberg и соавт., 1997). Связанные с БП нарушения в различных нейромедиаторных системах – дофамин-ергических, серотонинергических и норадренергических – соотносятся исследователями с соответствующими нейроповеденческими особенностями и могут способствовать развитию депрессии при БП (W. Kuhn и соавт., 1996; A. Leentjens, 2004).
На существование депрессий, выходящих за пределы нозогенных, косвенно указывают и данные клинико-эпидемиологических исследований по поиску анамнестических предикторов развития депрессии при БП. Так, показано, что риск развития депрессии у пациентов с БП ассоциирован с женским полом (ОШ 1,99; 95% ДИ 1,42–2,79) [O. Riedel и соавт., 2010]. Такое почти двукратное увеличение распространенности депрессий у женщин с БП по сравнению с мужчинами соотносится с данными о гендерном распределении, свойственном аффективным заболеваниям в общей популяции (GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators).
Аффективные расстройства в анамнезе – как у самих пациентов, так и их родственников – считаются одним из основных факторов риска развития коморбидной депрессии у больных БП. Установлено, что наследственность, отягощенная аффективными заболеваниями, существенно повышает вероятность развития депрессии после манифестации неврологического заболевания. Например, A. Leentjens и соавт. у выборки из 187 пациентов обнаружили почти трехкратное повышение риска развития депрессии при БП в таких случаях; ОШ 2,78, 95% ДИ 1,15–6,71; p=0,012 (A. Leentjens, 2002).

Органические депрессии

Органические депрессии непосредственно связны с основным неврологическим заболеванием и тесно коррелируют с его тяжестью – прежде всего с выраженностью атрофического процесса в головном мозге и его негативным (соматогенным) воздействием на сохранные церебральные структуры (А.Б. Смулевич, 2015, 2016).
Относительно психопатологических особенностей клинической структуры органических депрессий при БП и возможности их дифференциации от эндогенных депрессий мнения исследователей противоречивы. Так, с одной стороны, имеются указания относительно того, что органический депрессивный синдром феноменологически неотличим от «первичной» эндогенной депрессии (F. Goodwin, K. Jamison, 1990). С другой стороны, в ряде работ предпринимаются попытки выделения клинических параметров, указывающих на органическую природу депрессивной симптоматики при БП.
По некоторым данным, в клинической картине органических депрессий при БП доминируют нарушения астенического полюса. Наряду с гипотимией, адинамией, аспонтанностью, акинезией на первый план выступают заторможенность, жалобы на общую слабость, утомляемость, отсутствие сил, снижение аппетита, расстройства сна (В.Л. Голубев, 1998).
Среди отличительных признаков органической депрессии указывается на явления ассоциированной с депрессией деменции (отчетливая недостаточность когнитивных функций, нарушения внимания, памяти, а также праксиса). По мере нарастания очаговых изменений и углубления деменции выраженность аффективных расстройств может увеличиваться (Т.А. Янакаева, 1999). Установлено, что когнитивные нарушения при БП являются важным фактором, сопряженным с аффективными нарушениями – их развитие почти в 7 раз повышает вероятность возникновения депрессии (ОШ 6,6; 95% ДИ 1,9–23,3) [E. Tandberg, 1997]. Однако в ряде случаев мнестико-интеллектуальные нарушения не являются признаком деменции (псевдодеменция). 
В процессе обратного развития аффективных расстройств эти нарушения, как правило, редуцируются.

Эндоформные депрессии

Данный тип депрессий при БП представляется наименее изученным, а сведения относительно не только клинической структуры, но и самого факта существования таких аффективных расстройств крайне противоречивы. Так, некоторые авторы сообщают, что феномены идеаторного комплекса (идеи самообвинения, виновности, малоценности, суицидальные мысли), свойственного эндогенным депрессиям при аффективных заболеваниях, при депрессиях, ассоциированных с БП, наблюдаются редко (U. Ehrt и соавт., 2006; С.И. Гаврилова, 2011). Однако указания на тот факт, что депрессии при БП выходят за пределы исключительно нозогенных либо органических, тесно связанных с течением и симптомами неврологического заболевания, находят некоторые подтверждения в литературе.
Так, Э.Я. Штернберг указывает, что наряду с нозогенными депрессиями при БП существуют более выраженные депрессивные состояния, сопровождающиеся суицидальными попытками, вопрос о природе которых автор оставляет открытым (Э.Я. Штернберг, 1977).
Упоминание о сопоставимых по ряду параметров части депрессий при БП с эндогенными приводится в цитировавшийся выше работе H. Patrick и D. Levy (1922 г.). Авторы наряду с подавленностью, плаксивостью указывают на наличие в структуре таких фаз суицидальной идеации, а также на выраженный дезадаптивный характер аффективных расстройств (увольнение с работы в связи с депрессией, необходимость стационарного лечения). Более того, исследователи акцентируют внимание на том факте, что у части пациентов им пришлось столкнуться с отчетливым рекуррентным течением депрессивной болезни (серия депрессий, разделенных интермиссиями) задолго до дебюта БП, а очередная аффективная фаза развилась уже после манифестации БП, что фактически может указывать на возможность «сосуществования двух болезней». Однако развернутое клиническое описание этих случаев исследователями не приводится.
В более поздних публикациях целенаправленного психопатологического анализа клинической структуры эндоформных депрессий при БП также не приводится. Об их существовании и особенностях можно судить лишь по ряду косвенных данных. Так, в подтверждение установленного еще H. Patrick и D. Levy факта сосуществования рекуррентной депрессивной болезни, манифестировавшей еще до дебюта БП и продолжающей обостряться уже на фоне присоединившегося позднее неврологического заболевания, можно привести данные нескольких исследований 1970–80-х годов, в которых указывается на выявление депрессии в анамнезе больных еще до манифестации БП: эти значения варьируют в пределах 11–12% (G. Celesia, W. Wanamaker, 1972; R. Mayeux и соавт., 1981).
Положение о предшествующей БП рекуррентной депрессии в плане возникновения аффективных нарушений при БП также косвенно подтверждается в более современных клинико-эпидемиологических исследованиях. Так, в одном из крупных ретроспективных исследований типа «случай-контроль» А. Leentjens и соавт. (2003 г.), пользуясь данными обследования занесенных в голландский национальный регистр 105 416 человек из амбулаторной сети, выявили 338 пациентов, заболевших БП в период с 1985 по 2000 г. Для этих больных была сформирована группа контроля, сопоставимая по возрасту и полу, из числа 32 077 записей регистра. Оказалось, что у 31 (9,2%) из 338 больных БП пациентов в анамнезе отмечались эпизоды депрессии до установления диагноза БП по сравнению с 4,0% (1207 из 32 077) в контрольной группе. (Различия заболеваемости имеют высокий показатель статистической значимости: c2=22,388, df=1, p<0,001.) Таким образом, у больных БП ОШ депрессии в анамнезе, предшествующей БП, оказалось равно 2,4 (95% ДИ 2,1–2,7), т.е. риск возникновения депрессии до дебюта БП оказался почти в 2,5 раза выше, чем в популяции (A. Leentjens и соавт., 2003).
Данные A. Leentjens и соавт. (2003 г.) подтверждаются и дополняются сведениями систематического обзора L. Ishihara, C. Brayne (2006 г.), обобщивших результаты трех когортных исследований и 11 исследований «случай-контроль». Авторы верифицировали повышение преморбидного риска депрессии, возникающей задолго до дебюта БП – в среднем за 4–6 лет до появления моторных симптомов, и определили его в диапазоне относительного риска от 1,20 (95% ДИ 0,70–2,20) до 3,13 (95% ДИ 1,95–5,01) [L. Ishihara, C. Brayne, 2006].
Некоторые косвенные сведения о структуре эндоформных депрессий при БП, сопоставимых по ряду параметров с эндогенными при аффективных заболеваниях, можно почерпнуть из отдельных современных психометрических исследований, однако их результаты также противоречивы.
В одних случаях авторы приходят к выводу о значимых различиях профиля депрессий при БП от такового при аффективных заболеваниях, в других, напротив, указывают на их сопоставимость.
Так, по некоторым данным, депрессии при БП свойственны более высокие по сравнению с эндогенными показатели по пунктам тревоги, пессимизма, иррациональности. При этом считается, что суицидальные мысли не сопровождаются суицидальным поведением, а идеи вины и самоуничижения выражены в меньшей степени, чем при эндогенных депрессиях (J. Cummings, 1992; I. Richard и соавт., 1996; J. Slaughter и соавт., 2001). Установлено, что частота суицидов у пациентов с БП в 10 раз ниже, чем в общей популяции. В одном из ретроспективных исследований M. Myslobodsky и соавт. 
(2001 г.) обнаружили лишь 0,08% (122 пациента) завершенных суицидов по сравнению с общей популяцией – 0,8% (99 109 наблюдений) [M. Myslobodsky и соавт., 2001].
Данные об отличиях клинического профиля депрессий при БП от наблюдающихся при аффективной патологии подтверждаются в исследовании R. Brown и соавт. (1988 г.), в котором авторы, анализируя результаты обследования 132 пациентов с депрессией при БП с помощью шкалы BDI, обнаружили повышение уровней дисфории и пессимистического отношения к будущему (z=2,1, p<0,005), раздражительности (z=1,9, p=0,006), подавленности (z=2–4, p<0,005) и суицидальных мыслей (z=1,7, p=0,008) при меньшей выраженности идей вины, самообвинения, а также идей малоценности и самоуничижения (R. Brown и соавт., 1988). Наличие выраженной подавленности при более редкой встречаемости идей вины или самообвинения подтверждается и в других исследованиях 1980–90-х годов (A. Taylor и соавт., 1986; B. Levin и соавт., 1988; S. Huber и соавт., 1990).
Напротив, в ряде выполненных в последние годы прямых сравнительных исследований депрессии при БП и при рекуррентном депрессивном расстройстве обнаружены лишь незначительные, по мнению исследователей, отличия. По данным U. Ehrt (2006 г.), депрессия у пациентов при БП действительно характеризуется меньшей выраженностью печали (F=7,70, df=2, p=0,001), чувства вины (F=4,46, df=2, p=0,013), ангедонии (F=6,14, df=2, p=0,002), а также менее выраженной потерей психической энергии (F=3,22, df=2, p=0,042) по сравнению с пациентами, страдающими депрессией без БП. При этом, несмотря на сопоставимый когнитивный статус, у пациентов с БП наблюдали закономерно более выраженные нарушения концентрации внимания (F=7,27, df=2, p=0,001). Тяжесть депрессии и уровень когнитивного функционирования у пациентов с БП и без БП статистически значимых различий не обнаружили (U. Ehrt и соавт., 2006).
Еще в двух более поздних исследованиях, в которых напрямую сравнивались депрессивные синдромы пациентов с БП и без нее (K. Erdal, 2001; U. Merschdorf и соавт., 2003), получены сходные результаты. Так, K. Erdal сравнил депрессивные симптомы у пациентов с БП и без нее с помощью четырехфакторной модели депрессии, используя самозаполняемый опросник депрессии (K. Erdal, 2001). Две группы отличались лишь выраженностью утомляемости, но не когнитивными, соматизированными нарушениями или аффективными расстройствами.
U. Merschdorf и соавт. (2003 г.) сопоставили 49 госпитализированных пациентов с депрессией и БП с 38 пациентами, госпитализированными по поводу депрессивных эпизодов без БП. Тревога и раздражительность несколько чаще встречались у депрессивных больных БП, тогда как у пациентов с БДЭ без БП чаще наблюдались апатия, бредовые расстройства и суицидальные попытки. Несмотря на это, авторы пришли к выводу, что в целом профили у пациентов с БП и без этого заболевания схожи.
Таким образом, актуальность изучения депрессий при БП наряду с их значительной распространенностью, негативным влиянием на течение и прогноз неврологического заболевания, отсутствием типологической дифференциации, основанной на психопатологической характеристике и механизмах формирования депрессий, связана с необходимостью выделения группы аффективных нарушений эндоформной структуры, требующих дифференциации с эндогенными депрессиями при аффективных заболеваниях и остающихся недостаточно изученными при БП.

Сведения об авторах
Нийноя Ильмар Николас Веллович – клин. ординатор каф. психиатрии и психосоматики лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: niinoja.inv@gmail.com
Романов Дмитрий Владимирович – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и психосоматики лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), вед. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ
Дамулин Игорь Владимирович – д-р мед. наук, проф. каф. нервных болезней и нейрохирургии лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)
Нодель Марина Романовна – д-р мед. наук, проф. каф. нервных болезней и нейрохирургии научно-исследовательского отд. неврологии научно-технологического парка биомедицины лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)
Махмудова Гюльнара Жамидиновна – аспирант каф. нервных болезней и нейрохирургии лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)
Дмитренко Кирилл Юрьевич – студент лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)