Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03-04 2018

Для цитирования: Дамулин И.В., Трошина Д.В., Петелин Д.С., Дороженок И.Ю. Отчет о работе секции «Психосоматические расстройства» в рамках научно-практической конференции «Междисциплинарные подходы к изучению психического здоровья человека и общества» (Москва, Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, 29 октября 2018 г.). Психические расстройства в общей медицине. 2018; 3–4: 45–49.

Report on the scientific and practical conference "Cross-disciplinary approaches to studying of mental human health and society" (Moscow, Lomonosov Moscow State University, October 29, 2018)

I.V. Damulin1, D.V. Troshina1, D.S. Petelin1,2, I.Yu. Dorozhenok1,2
1Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia;
2Mental Health Research Center, Moscow, Russia
dtroshina@mail.ru

For citation: Damulin I.V., Troshina D.V., Petelin D.S., Dorozhenok I.Yu. Report on the scientific and practical conference "Cross-disciplinary approaches to studying of mental human health and society" (Moscow, Lomonosov Moscow State University, October 29, 2018). Mental Disorders in General Medicine. 2018; 3–4: 45–49.

29 октября 2018 г. в Московском государственном университете им. М.В. Ломоносова состоялась Всероссийская научно-практическая конференция «Междисциплинарные подходы к изучению психического здоровья человека и общества», организованная при поддержке Департамента здравоохранения г. Москвы, Российской ассоциации содействия науке, Российского фонда фундаментальных исследований, Российского общества психиатров. На конференции получили освещение результаты научно-исследовательских работ нескольких междисциплинарных исследовательских групп, изучающих феномен психической нормы и патологии с точки зрения нейробиологии, генетики, эпигенетики, клинической психиатрии, нейропсихологии, клинической психологии, социологии.
В рамках конференции проведены секционные заседания по наиболее актуальным вопросам психосоматической медицины: «Психические расстройства в неврологической практике», «Психокардиология и психопульмонология», «Психоонкология», «Психодерматология».
Секционное заседание, посвященное психоневрологическим нарушениям, открыл доклад академика РАН А.Б. Смулевича и профессора И.В. Дамулина «Современные аспекты психоневрологии» (Москва). В сообщении подчеркивалось, что разделение неврологии и психиатрии, которое произошло в конце XIX в., в конечном итоге ограничило возможности как той, так и другой дисциплины в некоторых смежных областях – и в плане нозологической квалификации, и в плане определения природы целого ряда психопатологических расстройств (бред, галлюцинации, деперсонализация), наблюдающихся как в неврологической, так и в психиатрической клинике. Отмечалось, что в настоящее время все более ясной становится ограниченность узкоспециализированных подходов к нарушениям функционирования структур центральной нервной системы.
В этой связи указывалось на необходимость расширения совместных клинических и инструментальных исследований с учетом возможностей, связанных с разработкой концепции транснозологической модели психоневрологических расстройств. Также весьма актуальным является изучение проблемы протосиндромов – психопатологически и неврологически не завершенных, наименее специфичных синдромов, которые выступают вне нозологически очерченных заболеваний – как психических, так и неврологических. Представление о протосиндромах позволяет квалифицировать еще не дифференцируемые в плане разграничения неврологических и психопатологических симптомокомплексов психоневрологические расстройства.
Особое внимание в докладе уделено психическим расстройствам, формирующимся на стыке неврологии и психиатрии (депрессия, апатия, галлюцинаторно-бредовые расстройства, кататонические синдромы). При этом подчеркивалось, что если вопросы депрессии разработаны в кардиологии, онкологии, дерматологии и ряде других общемедицинских дисциплин достаточно обстоятельно, то при неврологических заболеваниях, несмотря на частую встречаемость, эти пациенты остаются малообследованными.
В докладе отмечена значимость проблемы апатии. При психических заболеваниях это чаще всего один из паттернов негативных расстройств. При неврологических заболеваниях это моносиндром, который может встречаться при различных по этиологии процессах: острых нарушениях мозгового кровообращения, болезни Паркинсона и целом ряде других состояний. Еще одна проблема – это галлюцинаторные расстройства, в психиатрии чаще всего наблюдающиеся при эндогенных психозах. Среди первично-неврологических заболеваний они отмечаются при височной эпилепсии, болезни Гентингтона, рассеянном склерозе.
Важным направлением развития психоневрологии является проблема хронической боли как в плане дифференциальной диагностики (истералгии, сенестезии, сенестопатии – при психических расстройствах), так и в плане терапии. Именно данной категории больных нередко требуется совместная помощь неврологов и психиатров. Психотропные препараты для купирования хронических болевых синдромов в неврологической практике могут использоваться при диабетической полиневропатии, постгерпетической невралгии, постинсультной центральной боли, нейропатической боли, болевой полиневропатии и невралгии тройничного нерва.
В докладе академика РАН Н.Н. Яхно и профессора М.Р. Нодель «Когнитивные и другие нервно-психические расстройства при неврологических заболеваниях» (Москва) основное внимание было уделено депрессии при болезни Паркинсона. Именно депрессия в сочетании с тревогой и расстройствами сна в ряде случаев являются ведущим и более значимым фактором ухудшения качества жизни, даже в большей степени, чем двигательные симптомы.
Патофизиология депрессии в соответствии с данными авторов доклада многофакторна, причем ведущими являются структурные и нейрохимические нарушения, связанные с патологическим процессом при болезни Паркинсона, и их взаимодействие с реактивными психосоциогенными факторами. С нейрохимической точки зрения представляются важными механизмы денервации структур, в том числе лимбической системы головного мозга, которые отвечают за получение удовольствия и мотивационные аспекты поведения.
В докладе отмечалось, что клинические особенности депрессии при болезни Паркинсона отличаются от проявлений эндогенных депрессий (отсутствие витальной тоски, меньшая встречаемость и выраженность чувства вины и более редкая встречаемость суицидальных мыслей и действий). В докладе выдвинуто предположение, что депрессии, которые возникают на разных этапах болезни Паркинсона, вероятно, могут быть связаны с различными патофизиологическими механизмами. Для пациентов, у которых симптомы депрессии развивались до начала проявления паркинсонизма или в первые месяцы заболевания, характерна значительная выраженность депрессивных расстройств, примерно сопоставимая по тяжести с депрессией у пациентов на развернутых стадиях болезни. Депрессивные расстройства в 1/3 случаев у таких больных продолжают прогрессировать, у них отмечалась более низкая откликаемость на дофаминергическую терапию. В докладе приведен алгоритм подхода к дифференцированной терапии депрессии при болезни Паркинсона, которая должна проводиться с учетом как особенностей течения неврологической патологии, так и характера и степени тяжести депрессии.
В докладе академика РАН А.Б. Смулевича, профессора Д.В. Романова и профессора И.В. Дамулина (Москва) «Дифференциальная диагностика психических расстройств в неврологии» основное внимание уделено общим синдромам психических и неврологических заболеваний, с которыми сталкивается консультирующий невролог, оказывающийся в учреждении психиатрического профиля, или психиатр-консультант, к которому обращаются для консультирования пациенты неврологической сети. Это синдромы депрессии, тревоги, болевые синдромы, проявление апатии, астении и даже галлюцинаторно-бредовые, и в том числе кататонические, нарушения.
В основе дифференциальной диагностики этих психопатологических симптомокомплексов лежит тщательный клинический анализ, позволяющий выявлять в их структуре определенные дименсии, специфичные или предпочтительные для симптоматики сосудистой, травматической или нейродегенеративной природы (которой традиционно занимаются неврологи) и симптоматики, свойственной эндогенно-процессуальной, аффективной, личностной патологии (которой традиционно занимаются психиатры).
В докладе отмечены принципиальные отличия бреда при шизофреническом процессе и при первично-неврологических заболеваниях. При шизофрении это, как правило, интерпретативный бред с хорошо разработанной, подчас фантастической фабулой, нередко паранойяльной структуры, обнаруживающей тенденцию к прогрессированию и систематизации, зачастую с появлением в процессе динамики заболевания вычурности и идей воздействия извне. Напротив, для первично-неврологических заболеваний характерны бредовые идеи малого размаха, с конкретностью содержания и бедной аргументированностью (так называемые незавершенные бредовые образования). При неврологической патологии довольно редко наблюдается бред фантастического содержания, за исключением нескольких синдромов, так называемого синдрома мисидентификации, или бреда ложного узнавания. Формированию бредовых синдромов при неврологической патологии чаще всего предшествуют латентные признаки деменции. При этом в неврологической практике, как правило, нет стадийности в развитии параноида, классической смены синдромов (паранойяльный, параноидный, парафренный). При неврологической патологии бред по мере нарастания деменции постепенно редуцируется. Соответственно, при неврологической патологии бред отвечает на невысокие дозы нейролептиков, в то время как для лечения шизофренических бредовых психозов приходится использовать высокие дозы нейролептиков, причем в рамках комбинированной психофармакотерапии.
Особое внимание в докладе уделено болевым синдромам. При неврологической патологии алгии, как правило, характеризуются неизменностью локализации, соответствующей пораженному анатомическому субстрату и анатомически закономерным областям иннервации. При психических заболеваниях, напротив, боль не соответствует анатомическим границам, часто изменчива по локализации, а также имеет ряд феноменологических характеристик – необычность, яркость, утрированность, выразительность. В ряде случаев телесные сенсации приобретают форму телесных фантазий или сенестопатий.
В докладе профессора И.В. Боева (Ставрополь) «Аномальная неврологическая изменчивость как условие формирования психосоматических и личностных расстройств» были приведены результаты клинико-нейровизуализационных сопоставлений при дисциркуляторной энцефалопатии и умеренных когнитивных расстройствах. Было показано, что степень выраженности и характер течения психоневрологических расстройств зависят от конституциональной предиспозиции и степени дефектности структурно-функциональных систем головного мозга. Были приведены количественные параметры компьютерных томограмм, позволяющие оценить вероятный прогноз заболевания.
На секционном заседании «Психокардиология и психопульмонология» с первым сообщением «Актуальные проблемы психокардиологии» выступила профессор кафедры психиатрии и психосоматики ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Б.А. Волель, она осветила основные направления исследования психической патологии у кардиологических больных, представила современные принципы диагностики и терапии аффективных, тревожных, соматизированных расстройств с учетом клинических характеристик сердечно-сосудистого заболевания на модели ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни, фибрилляции предсердий и хронической сердечной недостаточности. Была продемонстрирована необходимость использования персонифицированного подхода ведения пациентов с оценкой кардиологического статуса, а также личностного преморбида (рис. 1).
В докладе руководителя отделения реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями Научно-исследовательского института кардиологии, доктора медицинских наук А.Н. Репина (в соавторстве с Е.В. Лебедевой) «Диагностика и коррекция тревожно-депрессивных расстройств у больных кардиологического отделения: опыт работы междисциплинарной команды» (психиатры, психотерапевты, психологи и врачи-кардиологи)» представлена модель мультидисциплинарного взаимодействия ведения больных с ИБС. Автор сообщения представил данные о влиянии депрессивных расстройств у больных с ИБС на прогноз кардиологического заболевания и показатель смертности (рис. 2), почеркнув таким образом необходимость своевременной диагностики и комплексного лечения аффективной патологии у этой когорты пациентов.
С сообщением «Психические расстройства у пациентов с легочной гипертензией» авторского коллектива (М.А. Самушия, Д.А. Затейщиков) выступила профессор кафедры «Семейная медицина с курсами клинической лабораторной диагностики, психиатрии и психотерапии» ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, доктор медицинских наук М.А. Самушия. В докладе представлены современные данные по проблемам этиологии, распространенности и прогноза легочной гипертензии. Осветив вопросы актуальности исследования сопутствующей синдрому легочной гипертензии психической патологии, профессор М.А. Самушия представила данные о структуре нозогенных психических расстройств, формирующихся у пациентов с легочной гипертензией: тревожно-диссоциативные, эндоформные депрессивные и тревожно-ипохондрические реакции. Она особенно подчеркнула влияние нозогенных реакций при легочной гипертензии на комплаентность пациентов (рис. 3).
В сообщении аспиранта кафедры психиатрии и психосоматики и доцента кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Д.В. Трошиной и Е.А. Сыркиной «Психические расстройства при фибрилляции предсердий» представлены клиническая типология нозогенных реакций при фибрилляции предсердий, а также клинические характеристики стресс-индуцированных психосоматических реакций, завершающихся манифестацией аритмии. Особое внимание в докладе уделено нозогенным реакциям при фибрилляции предсердий, коморбидным шизотипическому расстройству личности, ­ассоциированным с формированием патологических телесных сенсаций (коэнестезиопатий), а также нарушениям комплаенса и снижению эффективности антиаритмической терапии.
Секционное заседание «Психоонкология» проведено под председательством главного научного сотрудника ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», профессора кафедры психиатрии и психосоматики лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» С.В. Иванова.
Заведующий лабораторией по изучению психиатрических и неврологических расстройств при заболеваниях системы крови ФГБУ «НМИЦ гематологии» Д.Э. Выборных в докладе «Психические расстройства у онкогематологических больных» представил современные данные о типологии и клинической структуре нозогенных реакций, соматогенных психозов и других форм психической патологии. По данным докладчика, спектр нозогенных расстройств в онкогематологической практике включает тревожно-фобические, тревожно-депрессивные, диссоциативные (с явлениями компартмент- и детачмент-диссоциации), аффективные и паранойяльные реакции (сутяжные, эквитные и с явлениями реформирования терапии). Также Д.Э. Выборных показал неоднородность психотических расстройств, манифестирующих у больных со злокачественными новообразованиями. Согласно представленной типологии психотические расстройства в гематологии делятся на делирии, эндоформные психозы и соматогенно провоцированные приступы шизофрении.
Профессор кафедры психиатрии и психосоматики лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» С.В. Иванов в докладе «Психофармакотерапия психических расстройств в онкологии» представил современные показания к использованию психотропных препаратов всех основных классов (антидепрессанты, антипсихотики, транквилизаторы, нормотимики) у онкологических больных. Основные мишени для психофармакотерапии – тревожные расстройства, депрессии, инсомнии, астения, хроническая боль, соматогенные психозы. Особое внимание в докладе было уделено взаимодействию психотропных препаратов с лекарствами, используемыми в курации злокачественных новообразований.
В докладе сотрудников факультета психологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» доктора медицинских наук Н.А. Сироты, доктора медицинских наук В.М. Ялтонского и аспиранта Д.В. Московченко «Страх прогрессирования заболевания у женщин, страдающих раком половой сферы», представлена когнитивная модель тревожных расстройств, связанных с долговременным прогнозом злокачественных новообразований женской репродуктивной системы. Было показано, что страх прогрессирования онкозаболевания варьировал в широких пределах от функционального до дисфункционального. При этом дисфункциональный страх обнаруживает тесную связь с избегающими формами поведения и клинически очерченной тревожно-депрессивной симптоматикой, в то время как функциональный страх прогрессирования формировался в тесной связи с проблемно-разрешающими формами преодолевающего поведения.
Ассистент кафедры психиатрии и психосоматики лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Д.С. Петелин в своем докладе на тему «Диссоциативные расстройства у больных со злокачественными новообразованиями» осветил проблему перитравматической диссоциации, формирующейся при онкологических заболеваниях. Показано, что диссоциативные расстройства в онкологической практике психопатологически и клинически неоднородны и дифференцируются на подтипы компартмент- (изолирующей) и детачмент- (сепарирующей) диссоциации. Продемонстрировано, что диссоциативные расстройства в онкологии приводят к ухудшению прогноза за счет развития на их фоне феномена откладывания (несвоевременное обращение за показанной медицинской помощью).
Секционное заседание «Психодерматология» проведено под председательством профессора ГБУЗ «Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии» А.Н. Львова и доцента кафедры психиатрии и психосоматики лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» И.Ю. Дороженка.
Профессор А.Н. Львов выступил с докладом «Современная систематика психодерматологических расстройств», прежде всего отметив важность, продуктивность и востребованность междисциплинарного сотрудничества в области психодерматологии на модели наиболее авторитетной отечественной научной группы под руководством академика РАН А.Б. Смулевича и дав ей высокую оценку в работе Европейского общества дерматологов и психиатров. А.Н. Львов представил общие данные о распространенности психодерматологических расстройств, составляющих в среднем более 25% пациентов дерматологической клиники, и остановился на первой версии отечественной классификации, послужившей методологической основой для современных подходов к систематике психодерматологической патологии. В ее основе заложен «определенный дуализм»: на одном полюсе – первичные психические расстройства (дерматозойный бред, патомимии); на другом – классические дерматозы, которые либо обостряются в ответ на стресс, либо сами по себе являются стрессом и приводят к развитию нозогенных расстройств. А.Н. Львов остановился на проблеме самодеструктивных дерматозов, подчеркнув здесь ведущую роль психиатра и важность грамотной маршрутизации пациентов, традиционно обращающихся в дерматологические клиники.
Доцент И.Ю. Дороженок в докладе «Нозогенные психические расстройства в дерматологии» привел клиническую типологию психических расстройств, провоцированных кожными заболеваниями. При тяжелых формах дерматозов с преобладанием соматогенных факторов (обширные распространенные высыпания, частые рецидивы, боль, зуд, угроза жизни или инвалидизации) выявляются тревожно-депрессивные нозогенные расстройства. Тревожно-депрессивные нозогении включают сниженное настроение, плаксивость, раздражительность, нарушения сна, тревожные опасения по поводу исхода заболевания, соматопсихическую гиперестезию.
При умеренной тяжести дерматозов с преобладанием психогенных факторов (высыпания на открытых участках, ассоциированные с косметическим дефектом) отмечаются экстернально и интернально ориентированные нозогенные расстройства. При экстернальных нозогениях косметический дефект оценивается пациентами с точки зрения восприятия окружающими в социальных ситуациях, что приводит к развитию тревожно-фобической (социофобия, ситуационное избегание у пациентов с тревожным и гистрионным преморбидом) и обсессивной симптоматики (сенситивные идеи отношения, тотальное избегание, сенситивно-шизоидный преморбид). При интернальных нозогениях выявляется одержимость идеями устранения косметического дефекта для достижения «совершенной» внешности – сверхценная ипохондрия красоты (патологическая фиксация на кожных высыпаниях, массивное аутоагрессивное поведение при отсутствии социальной тревоги) у пациентов с нарциссическим и шизоидным преморбидом.
Лечение может успешно проводиться в дерматологической клинике при консультативном участии психиатра и включает дифференцированное использование психотропных средств первого ряда наряду с психотерапией.
Младший научный сотрудник отдела клинической дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения г. Москвы Ю.Ю. Романова в сообщении «Трихотилломания: современные аспекты диагностики» привела дерматологические и психиатрические критерии для верификации диагноза и данные собственного исследования 20 пациентов. Ю.Ю. Романовой выделено три типа аутоэкстракции волос: компульсивный, импульсивный и диссоциативный. При компульсивной трихотилломании в клинической картине доминируют тактильные иллюзии с восприятием отдельных волосков как отличных от других (более жестких, извитых, седых, неровных). Выдергивание волос реализуется по типу навязчивости повторного контроля после акта перепроверки в патологических очагах. Для импульсивной трихотилломании характерны интрузивный пронизывающий кожу зуд с проекцией в основание волос, сопровождающийся дисфорией, и неизбирательная деструкция волос клоками с последующим удовлетворением, удовольствием. Для диссоциативной трихотилломании нехарактерны телесные сенсации. Экстракция волос проводится пациентами как бы незаметно для себя, в состоянии отрешенности, в момент занятия обычными делами, просмотра гаджетов, телевизора, иногда – в просоночном состоянии, с последующей локализованной амнезией аутоагрессивного акта.
В совместном докладе дерматологов, кандидатов медицинских наук А.В. Миченко и С.И. Бобко «Психонейроиммунологические основы кожного зуда» приведен анализ «прямых» с участием ноцицепторов и сенсибилизацией нейрорецепторов и «непрямых» механизмов зуда: дегрануляция тучных клеток с выделением широкого спектра нейропептидов, участие цитокинов и других медиаторов, играющих важную роль при замыкании патологического цикла «зуд–расчес» при атопическом дерматите.
Докладчики отметили участие кожной холинергической системы в патогенезе атопического дерматита, в том числе в провокации психогенных обострений; роль рецепторов TrK-A как при атопическом дерматите, так и при псориазе; а также опиоидных рецепторов, опосредующих формирование паранеопластического, холестатического и некоторых других форм зуда. 
Изучение нейроиммунных механизмов зуда и воспаления играет ключевую роль в дерматологии в целом и обеспечивает появление новых методов лечения, включая разработку лекарственных препаратов с потенциальными терапевтическими мишенями: ингибитор фосфодиэстеразы-4, ингибиторы интерлейкина-4 и интерлейкина-13 (дупилумаб).
Профессор Д.В. Романов начал доклад «Терапия психических расстройств в дерматологии» с обсуждения моделей оказания помощи пациентам психодерматологического профиля, выделив интегративную модель «встречного движения», позволяющую оптимальным образом обеспечить комбинированную терапию: психофармакотерапию, психотерапию и дермато-тропную терапию, с учетом совместимости и дополнительных эффектов используемых препаратов. Д.В. Романов привел общие показания для применения основных классов психотропных средств и перечень препаратов первого ряда (включая некоторые антидепрессанты и антипсихотики) для предпочтительного использования в дерматологической практике, а также алгоритмы терапии основных типов психодерматологической патологии.

Сведения об авторах
Дамулин Игорь Владимирович – д-р мед. наук, проф. каф. нервных болезней и нейрохирургии, вед. науч. сотр. НИО психосоматической медицины научно-технологического парка биомедицины ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)
Трошина Дарья Викторовна – аспирант каф. психиатрии и психосоматики лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: dtroshina@mail.ru
Петелин Дмитрий Сергеевич – канд. мед. наук, ассистент каф. психиатрии и психосоматики лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), мл. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ
Дороженок Игорь Юрьевич – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и психосоматики лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), ст. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ