Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2012
Шизофрения и онкологические заболевания (нозогенные реакции у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра1, провоцированные злокачественными новообразованиями) №04 2012
Номера страниц в выпуске:4-13
Резюме. Разработана клиническая типология нозогенных реакций, формирующихся у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в ответ на развитие онкопатологии. Изученные реакции представлены в виде континуума, отражающего как регистр психопатологии (от психопатических до психотических форм реагирования), так и уровень (степень) участия эндогенно-процессуальных и конституциональных факторов в их формировании. Выделены следующие типы нозогений: 1) истеро-гиперестетические (культурально и социально обусловленные, соответствующие психологическому понятию «нормального горя»); 2) с явлениями аберрантной ипохондрии (отсутствие эмоциональной реакции на угрожающий смысл диагноза); 3) эндоформные депрессивные (с явлениями негативной аффективности); 4) диссоциативные (с отказом от лечения); 5) сверхценные по типу паранойи желания (Wunschparanoja с идеями самолечения); 6) нозогенные экзацербации малопрогредиентной паранойяльной шизофрении (с идеями отношения/интерпретативным бредом, связанными с онкологическим заболеванием). Рассмотрены соотношения между типом нозогении и формой психического заболевания.
Резюме. Разработана клиническая типология нозогенных реакций, формирующихся у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в ответ на развитие онкопатологии. Изученные реакции представлены в виде континуума, отражающего как регистр психопатологии (от психопатических до психотических форм реагирования), так и уровень (степень) участия эндогенно-процессуальных и конституциональных факторов в их формировании. Выделены следующие типы нозогений: 1) истеро-гиперестетические (культурально и социально обусловленные, соответствующие психологическому понятию «нормального горя»); 2) с явлениями аберрантной ипохондрии (отсутствие эмоциональной реакции на угрожающий смысл диагноза); 3) эндоформные депрессивные (с явлениями негативной аффективности); 4) диссоциативные (с отказом от лечения); 5) сверхценные по типу паранойи желания (Wunschparanoja с идеями самолечения); 6) нозогенные экзацербации малопрогредиентной паранойяльной шизофрении (с идеями отношения/интерпретативным бредом, связанными с онкологическим заболеванием). Рассмотрены соотношения между типом нозогении и формой психического заболевания.
Ключевые слова: нозогенные реакции, шизофрения, расстройства шизофренического спектра, злокачественные новообразования.
Schizophrenia and cancer (nosogenic reactions in cancer patients with schizophrenia and schizophrenic spectrum disorders)
A.B.Smulevich1,3, S.V.Ivanov1,3, L.K.Myasnikova1, А.А.Tryakin2, M.Y.Fedyanin2
Summary. The clinical typology of nozogenic reactions in cancer patients with schizophrenia and schizophrenic spectrum disorders has been developed. It can be presented as a continuum of registers of psychopathology (from personality to psychotic levels) and the level of contribution of endogenic or constitutional factors to formation of reactions. The following types of nosogenic reactions have been identified: 1) hysteric-hyperestetic («normal grief»); 2) aberrant hypochondriasis (absence of emotional reaction to cancer diagnosis); 3) endoform depression (with negative affectivity); 4) dissociative reaction;
5) with overvalued ideas (Wunschparanoja with self-treatment); 6) nosogenic exacerbation of slowly progressive schizophrenia (ideas of reference/interpretative delusion related to cancer). The relationships between a type of nozogenic reaction and a type of mental disorder have been considered.
Key words: nosogenic reactions, schizophrenia, schizophrenic spectrum disorders, cancer.
Введение
Исследования коморбидности шизофрении и расстройств шизофренического спектра (РШС) со злокачественными новообразованиями продолжаются уже более ста лет. Первое упоминание о взаимосвязи этих двух заболеваний датируется 1909 г. в связи с докладом Комитета специальных уполномоченных по контролю за психическими расстройствами Англии и Уэльса (The Board of Control of the Commissioners in Lunacy, 1909).
В многочисленных публикациях освещаются разные аспекты перекрывания шизофрении и РШС с онкологическими заболеваниями, включая распространенность злокачественных новообразований у пациентов с шизофренией, госпитализированных в психиатрические клиники (Dupont и соавт., 1986; Guilbinat и соавт., 1992; Lawrence и соавт., 2000; Lichtermann и соавт., 2001; Grinshpoon и соавт., 2005), и частоту шизофрении у онкологических больных (А.Б.Смулевич и соавт., 2009), ассоциированные с шизофренией факторы риска развития рака (Kelly и соавт., 1999; Kampert и соавт., 1996; Daumit и соавт., 2005; M.Seeman и соавт., 2010), предполагаемые канцерогенные свойства антипсихотиков при длительной терапии (Dai и соавт., 2007; Bushe и соавт., 2009; Peveler и соавт., 2008), перекрестную генетическую детерминированность (Cui и соавт., 2005; Park и соавт., 2004; Yang и соавт., 2004; Abel и соавт., 2004), влияние шизофрении и РШС на комплаенс онкологических пациентов (L.Adler, 1991; A.Kilbourne и соавт., 2006; G.Fava и соавт., 1987; T.Karasu и соавт., 1980; A. Di Martini и соавт., 1994; C.Leong и соавт., 2003).
В то же время клинические проявления шизофрении и аномалии личности (расстройства личности – РЛ в случаях РШС), наблюдающиеся в условиях онкологического стационара, как и психопатологическая квалификация реакций на онкологическое заболевание, выявляемые у этих категорий больных, остаются за рамками большинства выполненных на сегодня исследований по рассматриваемой проблеме. В доступной литературе встречаются лишь отдельные публикации, посвященные клиническим аспектам динамики шизофрении и РШС в связи с обстоятельствами онкологического заболевания. Так, представлены описания соматогенно провоцированных обострений приступообразной шизофрении у гемато-онкологических пациентов (Д.Э.Выборных, С.В.Иванов, В.Г.Савченко, 2007). Выделены шизофренические нозогении (нозогенные реакции)2, включая диссоциативные, коэнестезиопатические и паранойяльные, – с бредовыми идеями изобретательства, сутяжными идеями, явлениями паранойи борьбы (М.Р.Шафигуллин, 2007; Д.С.Скрябин, 2009; М.А.Самушия, 2011; Д.Э.Выборных, 2012).
Следует отметить, что в цитированных выше работах шизофрения и РШС систематически не изучались, а рассматривались в рамках подгрупп пациентов, выделенных в ходе изучения иных клинических категорий, таких как соматогенные психозы или нозогенные реакции. Вместе с тем исследование коморбидности шизофрении и РШС с онкологическими заболеваниями представляется весьма актуальным как с научной, так и с практической точки зрения, о чем свидетельствует целый ряд фактов.
Прежде всего необходимо отметить высокую частоту шизофрении и РШС у онкологических больных, достигающую 3,2 и 4,1% соответственно (А.Б.Смулевич и соавт., 2009; A.A.Чуркин, 2000), что в несколько раз превышает распространенность шизофрении в популяции, оцениваемую в пределах 0,8–1,0% (D.Black и соавт., 1999). Кроме того, сообщается, что шизофрения и РШС могут оказывать значительное влияние на процессы диагностики и лечения, а следовательно, и на прогноз злокачественных новообразований. Показано также, что больные шизофренией не всегда своевременно обращаются за медицинской помощью по поводу первых отчетливых симптомов рака, т.е. на ранних стадиях онкологического заболевания, когда возможна наиболее эффективная терапия (L.Adler, 1991; A.Kilbourne и соавт., 2006). Пациенты с шизофренией и РШС нередко игнорируют выявленное онкологическое заболевание, отказываясь выполнять рекомендации онкологов (например, по бредовым мотивам), либо, наоборот, проявляют повышенную тревожность, требуя медицински необоснованных дополнительных обследований и лечения (G.Fava и соавт., 1987; T.Karasu и соавт., 1980), нарушают режим противоопухолевой терапии (L.Howard и соавт., 2010), обнаруживают аномальные формы поведения в условиях онкологического стационара (A. Di Martini и соавт., 1994; C.Leong и соавт., 2003).
Цель работы – изучение нозогенно обусловленной динамики шизофрении и РШС в условиях онкологического заболевания, что в большинстве случаев проявляется в виде нозогенных реакций, формирующихся в ответ на развитие онкопатологии у больных шизофренией и РШС.
Материалы и методы
Настоящее исследование выполнено в период с января 2011 по апрель 2012 г. в отделении соматогенной психической патологии (руководитель – д-р мед. наук, проф. С.В.Иванов) отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) ФГБУ НЦПЗ РАМН (директор – акад. РАМН А.С.Тиганов) на базе ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН3 (директор – акад. РАН и РАМН, проф. М.И.Давыдов). В выборку включались наблюдавшиеся в РОНЦ им. Н.Н.Блохина онкологические пациенты с диагнозом шизофрении или РШС, установленным ранее (по сведениям медицинской документации), или в ходе консультативной работы сотрудников НЦПЗ РАМН в отделениях РОНЦ им. Н.Н.Блохина. Обязательным условием отбора было добровольное согласие пациентов.
Исследование проводилось клиническим методом. Диагностическая процедура осуществлялась на основе непосредственного обследования больных и включала анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений (учитывалась информация, полученная от пациентов, их родственников, близкого окружения и лечащих врачей-онкологов), медицинской документации (истории болезни, амбулаторные карты). В итоге клинических разборов с участием сотрудников ФГБУ НЦПЗ РАМН под руководством академика РАМН А.Б.Смулевича формулировалось диагностическое заключение.
В выборку исследования включены 43 пациента
(15 мужчин, 28 женщин; средний возраст на момент обследования 51,9±13,3 года; диапазон от 26 до 75 лет).
У всех больных состояние определялось нозогенными реакциями или нозогенно провоцированными обострениями шизофрении, манифестировавшими непосредственно (в пределах 7±3 дня) вслед за диагностикой злокачественного новообразования. Средний возраст пациентов на момент развития реакции составил 49,2±12,7 года. Все пациенты в период участия в исследовании проходили очередной курс химио-/лучевой терапии или находились в пред-/послеоперационном периоде хирургического лечения злокачественных новообразований.
Социально-демографические характеристики выборки приведены в табл. 1.
Двукратное преобладание женщин, не типичное для РШС (В.Ю.Воробьев, 1972; О.П.Нефедьев, 1983), объясняется особенностями отбора клинического материала (более 1/3 наблюдений составляют опухоли женской репродуктивной системы). Уровень социально-трудовой адаптации сравнительно высокий: большинство имели высшее образование и были заняты квалифицированным трудом (63 и 64% соответственно), 40% больных на момент обследования состояли в браке. Следует отметить, что 19% пациентов, несмотря на статус инвалида в связи с онкологическим заболеванием, сохраняли профессиональную активность; 11,5% больных, будучи пенсионерами по возрасту, продолжали трудовую деятельность. В зависимости от локализации злокачественных новообразований (табл. 2) пациенты распределялись следующим образом: 1/4 (11 из 43; 25%) пациентов страдали раком молочной железы, по 10% и более приходится на рак толстой кишки, соединительной ткани, легких и на гемобластозы.
Психиатрические диагнозы в изученной выборке включают приступообразно-прогредиентную шизофрению (в стадии ремиссии), малопрогредиентную шизофрению, шизоидное, паранойяльное или шизотипическое РЛ (табл. 3). Среди 18 больных шизофренией (8 – приступообразно-прогредиентной формой в стадии ремиссии и 10 – вялотекущей) инвалидами по психическому заболеванию оказались только 4 (7,5%), что свидетельствует о высоком качестве ремиссий в рамках приступообразной шизофрении и относительно благоприятном течении вялотекущей шизофрении у пациентов изученной выборки (косвенным доказательством может служить тот факт, что 6 из 10 больных обходились без лечения – диагноз был установлен впервые в ходе настоящего исследования).
Шизотипическое РЛ (DSM-IV-TR) определялось как устойчивая констелляция патохарактерологических черт, свойственных РШС, динамика которых не обнаруживает признаков прогредиентного течения (А.Б.Смулевич и соавт., 2003; А.Б.Смулевич, 2012). Отдельно следует обсудить вопрос потребности в специализированной психиатрической помощи и охвате ею больных до и после развития онкопатологии.
Как уже упоминалось, до развития рака у психиатров наблюдались 9 из 53 больных: 2 с диагнозом «вялотекущая шизофрения» госпитализировались однократно, впоследствии периодически возобновляя прием лекарств, в психоневрологических диспансерах (ПНД) не состояли; 7 больных состояли на учете в ПНД (1 – на консультативном и 6 – на диспансерном), из них 2 страдали малопрогредиентной психопатоподобной шизофренией, 3 – приступообразно-прогредиентной в стадии стойкой синдромальной ремиссии (2 получали поддерживающую терапию, 1 – лечение было прекращено в связи с хорошим качеством ремиссии); состояние 2 больных приступообразно-прогредиентной шизофренией определялось как близкое к конечному (одна больная признана недееспособной, оформлено опекунство).
После развития рака, по экспертной оценке,6 в психофармакотерапии нуждались (помимо 9, уже получавших лечение) еще 24 (56%) пациента, никогда до этого не лечившихся; состояние 10 пациентов психофармакотерапевтической коррекции не требовало.
Результаты исследования
У большинства пациентов (n=39; 91%) из 43 обследованных больных шизофренией/РШС не зафиксировано обострения эндогенного процесса в ответ на развитие онкологического заболевания: диагностированы нозогенные реакции различной психопатологической структуры, сопровождающиеся некорректными представлениями о заболевании, его лечении и прогнозе, а также нарушениями комплаентности и медицинского поведения, выраженными в различной степени (А.Б.Смулевич и соавт., 2003). У 4 (9%) больных констатирована экзацербация вялотекущей/латентной шизофрении.
Нозогении у пациентов изученной выборки реализуются в форме психопатических реакций на почве конституциональных (при РШС) или нажитых (в случаях психопатоподобной шизофрении) РЛ, в рамках эндоформных нозогенных реакций со «сдвигом почвы», в пределах аффективно-бредовых нозогений и нозогенных экзацербаций латентной шизофрении. Соответственно, выделенные типы нозогений могут быть представлены в виде континуума (табл. 5), отражающего как регистр психопатологических расстройств (от патохарактерологических до бредовых), так и степень участия конституционального предрасположения, характерологических аномалий с явлениями психопатологического диатеза7 и эндогенно-процессуальных факторов в формировании реакций.
На одном полюсе континуума располагаются истеро-гиперестетические нозогенные реакции и нозогении с явлениями аберрантной ипохондрии, в генезе которых преобладают факторы конституционального предрасположения. Затем тяжесть психопатологического регистра усугубляется до уровня эндоформных – аффективных (депрессивных) и шизотипических (диссоциативных и сверхценных по типу паранойи желания) реакций, формирующихся на патологически измененной вследствие эндогенного процесса почве. Завершается континуум нозогенными экзацербациями у больных вялотекущей (паранойяльной) шизофренией, связанными с выявлением рака (таким образом, на этом полюсе континуума преобладают расстройства, при формировании которых основная роль принадлежит эндогенно-процессуальным факторам).
Соотношения структуры личности/психического заболевания с типом реакции на болезнь у пациентов изученной выборки приведены в табл. 6.
Ниже представлены клинические характеристики выделенных типов реакций на онкологическое заболевание у больных шизофренией и пациентов с РШС, которые рассматриваются в порядке нарастания тяжести психопатологических расстройств.
Среди реакций, манифестирующих в пределах психопатических регистров (конституциональных – при РШС и/или нажитых – в случаях психопатоподобной шизофрении), – 13 (30%) больных, выделяются две полярные (гипер-/гипонозогнозические) группы, представленные истерически-гиперестетическими реакциями8 (с тревожно-ипохондрическими опасениями и нозофобией) и реакциями по типу аберрантной ипохондрии (протекающими с явлениями эутимии и дефицитом осознания тяжести заболевания и его последствий).
1. Истеро-гиперестетические нозогенные реакции наблюдались более чем у 1/5 пациентов изученной выборки (9 наблюдений; 21%), из них 7 женщин и 2 мужчин, средний возраст развития реакции 58,5±3,5 года; длительность состояния от 1 до 6 мес.
Нозогения манифестирует тревожными опасениями по поводу дальнейшего течения болезни и исхода лечения, сопровождавшимися подавленностью, расстройствами сна по типу трудностей засыпания, снижением аппетита. Клинические проявления ограничиваются субсиндромальным уровнем расстройств, соответствием критериям реактивного состояния по K.Jaspers
(1923 г.), включающим: развитие реактивного состояния вслед за воздействием психической травмы (в изученных случаях – диагностики рака); соответствие фабулы болезненных идей, преобладающих в клинической картине психогении, содержанию психической травмы (здесь – неотступные мысли о неизлечимости и болезненности онкологического заболевания); ограниченную во времени длительность реакции, соответствующую срокам воздействия психотравмирующих факторов, подверженность психогенного симптомокомплекса полной редукции (обратное развитие психической патологии в случае ремиссии онкологического заболевания и усугубление – при обострении). Такая реакция связана с семантикой диагноза – согласуется с распространенными в обществе представлениями о мучительности и неизлечимости рака и, соответственно, культурально и социально опосредованна. Реакция данного типа протекает с адекватной оценкой своего соматического состояния и прогноза онкологического заболевания, а также с высокой комплаентностью.
Экзацербации процессуальной психопатологической симптоматики у обследованных больных с рассмотренным типом нозогений не происходит, несмотря на явные проявления психических расстройств в прошлом:
5 из 9 больных страдали шизофренией (3 – приступообразно-прогредиентной, 2 – малопрогредиентной психопатоподобной), у 3 пациентов диагностировано шизотипическое РЛ (личности типа фершробен – verschrobene), у 1 – паранойяльное РЛ.
2. Нозогенные реакции с явлениями аберрантной ипохондрии (4 наблюдения; 3 мужчины и 1 женщина; средний возраст развития реакции 40,67±5,4 года; длительность реакции от 2 мес до 2 лет).
Клинические проявления определяются аномальной редуцированностью эмоционального компонента реакции – отсутствием тревоги и подавленности. Аффективный фон соответствует эутимии: пациенты характеризуют свое настроение как «обычное» с преобладанием свойственной им до выявления рака энергичности, собранности, повышенной активности, нарушений сна и аппетита не отмечается. Больные не нуждаются в поддержке родственников и игнорируют их попытки оказать помощь в уходе.
Указанные проявления нозогении этого типа с определенными ограничениями сопоставимы с описаниями слабовыраженной (подавленной – inhibited) реакции горя (Lindemann, 1944) и «реакцией горя с отсутствием горя» – absent grief (Deutsch, 1937; Kay, Roth, Hopkins, 1955; M.Parkes, 1965), при которых в ответ на тяжелую утрату индивид не обнаруживает эмоций, соответствующих контексту ситуации, и продолжает жить прежней жизнью, не выбиваясь из привычного ритма.
Явления аберрантной ипохондрии в структуре нозогении представлены недооценкой тяжести и угрожающих здоровью потенциальных последствий соматического недуга даже в критических ситуациях, склонностью к минимизации представлений о возможной соматической катастрофе, трактовке симптомов онкологического заболевания лишь как незначительных отклонений от нормы. Необходимость лечения онкологического заболевания воспринимается как «один из рядовых пунктов в бизнес-плане», «непростая, но интересная работа», «важная, но отнюдь не первостепенная задача», «квест»10.
Следует отметить, что в предыдущих публикациях нозогении с явлениями аберрантной ипохондрии, обнаруживаемые при разных соматических (кардиологических, дерматологических, ревматологических) заболеваниях, как правило, соотносятся с дезадаптивным поведением, препятствующим проведению лечения и реабилитации (Б.А.Волель, 2009). Однако в изученных нами 4 наблюдениях уровень комплаенса оставался достаточно высоким (что, вероятно, связано с реальным жизнеугрожающим смыслом онкологического заболевания): характерна активная позиция по отношению к лечению с регулярными, точно в срок, визитами на обследования. Соответственно, аберрантная ипохондрия в рассматриваемых случаях проявляется в основном ослаблением эмоционального реагирования на онкозаболевание.
Нозогенная реакция с явлениями аберрантной ипохондрии реализуется в пределах ресурсов личности. Во всех 4 случаях квалифицированы личностные аномалии – по типу экспансивных шизоидов с чертами фершробен (3 наблюдения) и паранойяльного РЛ (1 наблюдение). Выделенные патохарактерологические типы шизоидного и паранойяльного круга рассматриваются в числе РЛ, сопряженных с явлениями эмоциональной дефицитарности (S.Akhtar, 1990). Для этой категории пациентов типичен следующий модус межличностного взаимодействия: еще до начала онкологического заболевания они строят отношения с близкими рационально, сохраняют дистанцированность (не посвящают их в свои намерения сменить работу или жилье, ставят в известность о предстоящей свадьбе лишь накануне события и т.п.).
Сходная с выявленной в этих наблюдениях «особая структура эмоциональности» описана в психологических исследованиях, посвященных редуцированным реакциям горя у родственников больных шизофренией (C.Parkes, 1978).
3. Эндоформные депрессивные нозогенные реакции (8 наблюдений; 4 мужчины, 4 женщины; средний возраст развития реакции 45,3±2,74 года) протекают с преобладанием признаков негативной аффективности. На первый план в клинической картине выступает астено-апатическая симптоматика с психомоторной заторможенностью, явлениями анергии (вялость, разбитость) и ангедонии с потерей интереса к жизни. Доминируют безрадостность, пессимистичная оценка прошлого и настоящего, включая возможности излечения (безучастность или пассивный отказ в ответ на попытки врачей обсудить план лечения и перспективы, уклонение от принятия решения при необходимости выбора методики терапии и пр.). При этом наблюдалась редуцированность витальной составляющей депрессии: отсутствие дифференцированного чувства тоски, тревоги за свое будущее и будущее близких, которые могут остаться без кормильца, невыраженность идей малоценности, лишь в половине случаев – мысли о смерти (без очерченных суицидальных намерений), нивелировка суточного ритма, малая выраженность/отсутствие нарушений сна и аппетита.
В то же время на протяжении всего периода нозогении сохраняются признаки реактивных образований: манифестация и редукция аффективной симптоматики в зависимости от клинической ситуации (обострение или становление ремиссии злокачественного новообразования), определяемое психотравмирующей ситуацией онкологического заболевания содержание (денотат) депрессии.
Приведенные психопатологические особенности психогений, основополагающей характеристикой которых является преобладание негативной аффективности, рассматриваются как предпочтительные для депрессий, коморбидных шизофрении (А.Б.Смулевич, 2003; S.Zisook и соавт., 1999). Сходные реакции наблюдаются и в рамках переходного синдрома (N.Andreasen, 2000), когда происходит трансформация и нивелировка собственно аффективного компонента за счет измененной эндогенным процессом почвы и выявляется эмоциональная дефицитарность. Такая оценка согласуется с данными наших наблюдений: среди пациентов с рассмотренным типом нозогений преобладали больные малопрогредиентной шизофренией (5 наблюдений; 62%), у 3 пациентов диагностированы РШС (у 2 – паранойяльное и у 1 – шизоидное РЛ).
4. Диссоциативные нозогенные реакции (12 наблюдений: 1 мужчина, 11 женщин; средний возраст развития реакции 55,6±3,41 года; длительность реакции от 5 мес до 3 лет) манифестируют синдромом множественной личности и оцениваются как умеренные (6 наблюдений; 50%) или синдромом псевдодеменции – тяжелые (6 наблюдений; 50%), что соответствует типологии диссоциативных реакций, наблюдающихся у онкологических больных, разработанной А.Б.Смулевичем и соавт. (2007 г.).
В случаях умеренных диссоциативных нозогений состояние определяется фрагментарностью самосознания с явлениями отчуждения онкологического заболевания в форме деперсонализационных и дереализационных расстройств, ограничивающихся событиями, связанными с диагностикой рака. Происходящее воспринимается как бы со стороны (позиция стороннего, «нейтрального» наблюдателя, в ряду проявлений отчуждения болезни выступают представления об ошибочности установленного диагноза рака, сопровождающиеся игнорированием реальности, очевидных медицинских фактов, включая результаты диагностических исследований).
В клинической картине тяжелых диссоциативных реакций с явлениями псевдодеменции феномен отчуждения болезни достигает степени полного отрицания самого факта онкологического заболевания и сопровождается парциальными (ограниченными темой злокачественного новообразования) когнитивными нарушениями: явления «мимоговорения», ответы вне плане заданного вопроса, признаки диссоциативной амнезии при полной сохранности функции мышления и памяти при обсуждении событий, не связанных с болезнью.
Свойственные диссоциативным реакциям нарушения комплаентности реализуются попытками откладывания или отказа от обращения за специализированной помощью: в 10 из 12 случаев первичное обращение к онкологам состоялось исключительно по настоянию родственников, 6 пациентов с тяжелой диссоциативной реакцией откладывали обращение за медицинской помощью на длительное время после диагностики ракового заболевания (до 2,1±0,8 года, максимальный срок
3 года). При этом отмечается полный отказ признать сам факт какой-либо болезни: пациенты живут прежней жизнью, стараясь «не думать о раке», зачастую скрывая диагноз даже от близких. В то же время необходимо отметить, что аутоагрессивное поведение, свойственное пациентам с нозогениями по типу паранойи желания (Wunschparanoja), при диссоциативных реакциях не наблюдается.
Дальнейшая динамика психопатологических расстройств реализуется характерной для подобного типа реакций (А.Б.Смулевич и соавт., 2007) редукцией диссоциативных проявлений. На момент обследования (в период пребывания в стационаре) у всех пациентов выявлялись легкие диссоциативные реакции с синдромом «прекрасного равнодушия», сопровождающиеся признаками гипоманиакального аффекта с оттенком эйфории, стойкой гиперактивностью, идеаторным возбуждением (ускорение мышления, речевой напор), чрезмерной общительностью и говорливостью, не достигающими, однако, степени развернутого аффективного синдрома.
В ряду сопутствующих легкой диссоциации поведенческих расстройств на первый план выступают бравада и наигранный оптимизм с отрицанием беспокойства по поводу исхода онкологического заболевания (категоричные заявления, что «с раком уже покончено», «наступает победа над болезнью»). Несмотря на информированность о потенциальных последствиях заболевания, пациенты обнаруживают аномальное поведение в болезни, отмеченное ранее у онкологических пациентов с такими реакциями (М.А.Самушия и соавт., 2009; Д.Э.Выборных и соавт., 2012): стремятся уклониться от обсуждения своего состояния и обстоятельств, связанных с терапией, используя шуточные фразы-шаблоны; не соблюдают предписанный режим, не являются своевременно на контрольное обследование. В то же время, как это свойственно больным с легкими диссоциативными реакциями, грубых нарушений комплаенса не отмечается.
Как указывалось в предыдущих исследованиях, легкие диссоциативные нозогении протекают по типу «двойных реакций» (А.Б.Смулевич и соавт., 2007) с выявлением признаков латентной тревоги, скрытой за фасадом бесшабашности и повышенного аффекта. В пользу такой квалификации свидетельствуют нозогенно
обусловленные транзиторные симптомы соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость), нарушения сна, аппетита, эпизоды дисфории с раздражительностью и гневливостью вплоть до конфликтов с медперсоналом и соседями по палате, возникающие в ситуациях ожидания (накануне важных диагностических тестов, перед получением их результатов и пр.).
Во всех 12 случаях диссоциативные реакции формировались в рамках динамики РЛ типа фершробен со стойко приподнятым аффектом, разнообразными чудачествами в быту и пренебрежительным отношением к своему здоровью. В 5 наблюдениях указанные патохарактерологические свойства квалифицированы в рамках конституциональных (шизотипическое РЛ по
DSM-IV), в 7 – нажитых РЛ [5 – приступообразно-прогредиентная шизофрения в стадии неполной (симптоматической) параноидной ремиссии, 2 – вялотекущая психопатоподобная шизофрения].
5. Нозогении с кататимными симптомокомплексами по типу паранойи желания (6 наблюдений: 4 мужчины, 2 женщины; средний возраст развития реакции 46,1±3,32 года; длительность реакции от
6 мес до 3 лет) представлены сверхценными образованиями, сопоставимыми с понятием Wunschparanoja Е.Kretschmer (1927 г.). Клиническая картина определяется кататимно окрашенными идеями исцеления от рака и бредоподобным фантазированием на тему «чудесного» быстрого и полного выздоровления. Дополнительный признак – гипоманиакальный аффект с явлениями эйфории, повышенной активности и неутомимости в реализации надежды на выздоровление, парадоксальным чувством особого, не свойственного ранее «витального» благополучия.
Доминирующий в сознании пациентов кататимный комплекс приобретает определяющее значение в восприятии сложившейся ситуации и поведении. Очевидные признаки прогрессирования соматического заболевания либо обесцениваются, игнорируются, либо парадоксальным образом трансформируются в неоспоримые свидетельства регресса болезни: кратерообразно деформированная молочная железа с распадом тканей (запах «гниющего мяса») трактуется как неоспоримое доказательство «отмирания пораженной раком плоти и очищения организма», отчетливые признаки метастазирования на магнитно-резонансной томографии – как спаечный процесс после перенесенного в детстве аппендицита, увеличение размеров опухоли по данным ультразвукового исследования – как следствие замещения раковых клеток жировыми и т.п.
Соответственно содержанию сверхценных идей и бредоподобных фантазий реализуется аномальное поведение в болезни – попытки совладания с онкологическим заболеванием собственными силами (средствами народной медицины) или обращением к целителям, обещающим быструю реализацию мечты о полном излечении с помощью знахарских методов. При этом следует подчеркнуть аутоагрессивную направленность предпринимаемых действий: наряду с отказом от квалифицированной медицинской помощи по поводу онкологического заболевания (что уже несет непосредственную угрозу их жизни) пациенты прибегают к травматичным и опасными для здоровья «лечебным методикам» (пероральный или ректальный прием настоев мухомора, прижигание «активных точек организма» до глубоких ожогов, инъекции витаминов в дозах, в несколько раз превышающих допустимые терапевтические и пр.)11.
Обнаруживая затяжное течение (от 6 мес до 3 лет), бредоподобные фантазии и сопровождающие их признаки гипоманиакального аффекта во всех 6 случаях редуцируются с формированием эндоформной депрессии (по типу сдвоенной аффективной фазы). Подобная трансформация психопатологической симптоматики происходит в тесной связи с выраженным ухудшением соматического состояния (прогрессирования злокачественного новообразования), т.е. с обстоятельствами, означающими «крушение надежд» на выздоровление избранным способом. Денотат депрессии во всех случаях связан с темой самолечения (больные винят себя в том, что прибегали к нетрадиционной медицине и «своими руками довели себя» или, напротив, сожалеют о вынужденном прекращении подобных попыток, сокрушаются, что «наставник» их покинул). При этом клиническая картина дополняется признаками, типичными для эндоформных депрессий, включая стойкую подавленность с идеями малоценности, пессимистической оценкой перспектив, чувство безнадежности, нарушения аппетита (снижение массы тела на 5–18 кг) и сна (резкое сокращение продолжительности ночного сна до 1,5–2 ч), чувство тоски (с ощущением тяжести за грудиной), не свойственное прежде стремление к уединению. Наблюдается суточный ритм с тенденцией к усугублению тяжести симптоматики в вечернее и ночное время.
В соответствии с трансформацией психопатологического симптомокомплекса меняется поведение пациентов: они теперь самостоятельно обращаются за онкологической помощью, проявляют полную комплаентность в отношении последующих медицинских мероприятий вплоть до формирования психологической зависимости от лечащего онколога (сопоставимой с зависимостью от целителей в прошлом).
Преморбидные личностные свойства во всех 6 наблюдениях представлены шизотипическим РЛ с чертами типа фершробен. На протяжении жизни выявляются разнообразные чудачества в поведении и признаки магического мышления на фоне стойкой гипертимии со склонностью к однообразной деятельности. В ряду свойств, непосредственно связанных с личностными аномалиями данного круга и участвующих в формировании нозогений рассматриваемого типа, выступает стремление бороться со всевозможными недугами «своими силами» без помощи медиков: отношение к своему телу как к «объекту для эксперимента», что свидетельствует о нарушении «образа тела» – body image (L.Bello и соавт., 1995; C.Charles, S.Dauchy, 2011).
6. Нозогенные экзацербации малопрогредиентной паранойяльной шизофрении (4 наблюдения; все женщины; средний возраст на момент экзацербации 47,9±4,31 года; длительность экзацербации от 2 до 6 мес)12 реализуются реактивно (нозогенно) провоцированным расширением фабулы систематизированного (протекавшего ранее вне связи с онкозаболеванием) бреда с идеями преследования, сутяжничества или ревности. Изменение фабулы бредовых идей, связанное с ситуацией онкологического заболевания, проявляется включением сотрудников онкологической клиники в череду «недоброжелателей».
На первом плане стойкие идеи преследования (врачи замышляют убить пациента и пытаются осуществить это намерение, интерпретация выявленного соматического заболевания как попытки неверного супруга «отравить» пациента и пр.).
В соответствии с содержанием персекуторных идей бредовое поведение в период проведения диагностического и лечебного процесса (сопряженное с потенциальным или актуальным риском ухудшения клинического исхода соматической патологии и социальной адаптации) проявляется отказом от лечебно-диагностических процедур или, напротив, требованиями выполнить их максимально быстро, а также сутяжной активностью (Д.Э.Выборных, 1999; М.Р.Шафигуллин, 2007; Д.Э.Выборных, 2009; С.В.Иванов и соавт., 2010).
Терапия
Нозогенные реакции на онкологическое заболевание у больных шизофренией и РШС сопряжены с увеличением потребности в психофармакотерапии (у пациентов изученной выборки – с 21 до 76% случаев). Выбор терапевтической методики дифференцируется в зависимости от типа нозогении в пределах выделенного психопатологического континуума. Нозогении психопатического регистра (истеро-гиперестетические с явлениями аберрантной ипохондрии), как правило, дополнительного психофармакологического вмешательства не требуют (пациенты, получавшие психотропные препараты в связи с эндогенным заболеванием еще до развития рака, остаются на прежней схеме лечения). Эндоформные нозогении, формирующиеся на патологически измененной почве (депрессивные, диссоциативные, с паранойей желания), определяют показания для ограниченной периодом собственно нозогенной реакции корригирующей психофармакотерапии с подбором психотропных средств, назначаемых в полных терапевтических дозах, в зависимости от характеристики ведущим симптомокомплексом. При нозогенных экзацербациях малопрогредиентной паранойяльной шизофрении предполагается купирующая терапия бредовой симптоматики с последующим назначением длительной поддерживающей терапии в соответствии со стандартными подходами к лечению пациентов, страдающих непрерывно текущей шизофренией.
Примечания
1Расстройства шизофренического спектра включают неманифестные формы шизофрении (псевдопсихопатии, псевдоневрозы, вялотекущая и латентная шизофрения) и конституциональные аномалии шизоидного круга (шизоидное и шизотипическое расстройство личности) (D.Rosenthal, 1975).
2Термин «шизофренические нозогении» был предложен Н.А.Ильиной и А.В.Бурлаковым (2005 г.) для обозначения нозогенных реакций у больных шизофренией и РШС. Включение пациентов с паранойяльным РЛ в рамки РШС (K.Kendler и соавт., 1993; R.Asarnow и соавт., 2001; D.Fogelson и соавт., 2007) представляется клинически обоснованным: в происхождении РЛ этого типа участвует конституциональное предрасположение, прототипом которого генетически и феноменологически может являться параноидная шизофрения (А.Б.Смулевич, 2009; S.Akhtar, 1990).
3Коечный фонд РОНЦ им. Н.Н.Блохина составляет 850 койко-мест (по 50 коек в 17 отделениях), пропускная способность стационара – около 22 тыс. пациентов в год. Исследование проводилось на базе следующих отделений ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН: диагностики опухолей (зав. отд-нием – проф. Д.В.Комов), проктологии (зав. отд-нием – проф. Ю.А.Барсуков), опухолей головы и шеи (зав. отд-нием – М.А.Кропотов), торакального (зав. отд-нием – акад. РАН и РАМН проф. М.И.Давыдов), абдоминальной онкологии (зав. отд-нием – чл.-кор. РАМН проф. И.С.Стилиди), опухолей печени и поджелудочной железы (зав. отд-нием – проф. Ю.И.Патютко), урологического (зав. отд-нием – проф. Б.П.Матвеев), гинекологического (зав. отд-нием – проф. В.В.Кузнецов), опухолей женской репродуктивной системы (зав. отд-нием – проф. К.П.Лактионов), химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей (зав. отд-нием – чл.-кор. РАН, проф. М.Р.Личиницер), химиотерапии (зав. отд-нием – проф. В.А.Горбунова), химиотерапии гемобластозов (зав. отд-нием – проф. Е.А.Османов), биотерапии опухолей (зав. отд-нием – проф. Л.В.Демидов), реконструктивной и сосудистой хирургии (зав. отд-нием – В.А.Соболевский), клинической фармакологии и химиотерапии (зав. отд-нием – проф. С.А.Тюляндин), опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей (зав. отд-нием – проф. Е.Г.Матякин), реанимации, интенсивной терапии и трансплантации костного мозга (зав. отд-нием – К.Н.Мелкова).
4Злокачественные опухоли соединительной ткани представлены раком кожи (2 больных), фибросаркомой (1 больная), липосаркомой (1 больная) и раком слизистой оболочки рта (1 больная).
5Злокачественные новообразования кровеносной системы включают два варианта гемобластозов: лимфому Ходжкина (3 больных) и миеломную болезнь (1 больной).
6Экспертная оценка осуществлялась на основе клинических разборов с участием сотрудников ФГБУ НЦПЗ РАМН под руководством академика РАМН А.Б.Смулевича и коллегиального решения о назначении схемы психофармакотерапии в соответствии со действующими в РФ «Моделями диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» (российскими стандартами оказания психиатрической помощи) (1999 г.).
7Расстройства личности с явлениями психопатологического диатеза (А.Б.Смулевич и соавт., 2005) – шизотипическое, пограничное и невропатическая конституция – обнаруживают тенденцию к ассимиляции с психопатологическими расстройствами, которая может выражаться как подверженностью эндогенным заболеваниям, так и повышенной готовностью к временным, обратимым эндоформным расстройствам, развивающимся не только аутохтонно, но и в связи с психогенной/соматогенной провокацией (шизофренические реакции).
8Соответствует «реакциям нормального горя» («normal grief» – M.Stroebe и соавт., 2011), выделяемым в исследованиях, выполненных в психологической традиции.
9Соматоперцептивная акцентуация – пропорция полярных личностных свойств, на психологическом уровне определяемая как синтонность/дистонность по отношению к проявлениям соматопсихической сферы (включает 4 типа: соматопатию, соматотонию, акцентуации с явлениями проприоцептивного диатеза, сегментарную деперсонализацию) (А.Б.Смулевич, Б.А.Волель, 2008; G.Ladee, 1966; R.Lemke, 1951).
10Квест (англ. quest – загадка, вопрос, поиск приключений) – один из основных жанров компьютерных игр, требующих от игрока решения умственных задач для продвижения по сюжету. Сюжет может быть предопределенным или же давать множество исходов, выбор которых зависит от действий игрока. Прохождение квеста напоминает решение своеобразной логической головоломки.
11Самолечение можно условно разделить на «прямое» и «доверенное» (H.Fliege и соавт., 2002): если при первом варианте пациенты (n=3) самостоятельно выбирают методики, то во втором (n=3) находят «учителя» из числа знахарей/целителей, на которого возлагают ответственность за свое будущее. При этом арсенал «методов исцеления» при обоих вариантах сходен.
12В 2 из 4 изученных случаев состояние редуцировалось в связи с ремиссией онкозаболевания/выпиской из стационара, 2 больных не удалось проследить катамнестически в связи с категорическим отказом от обследования.
Сведения об авторах
Смулевич Анатолий Болеславович – д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, руководитель отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН, зав. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ
Иванов Станислав Викторович – д-р мед. наук, проф., руководитель отд-ния соматогенной психической патологии отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН, проф. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ
Мясникова Любовь Константиновна – канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отд-ния соматогенной психической патологии отд. по изучению пограничной психической патологии ФГБУ НЦПЗ РАМН. E-mail: pavl257@mail.ru
Трякин Алексей Александрович – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН
Федянин Михаил Юрьевич – канд. мед. наук, врач-онколог отд-ния клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН
Ключевые слова: нозогенные реакции, шизофрения, расстройства шизофренического спектра, злокачественные новообразования.
Schizophrenia and cancer (nosogenic reactions in cancer patients with schizophrenia and schizophrenic spectrum disorders)
A.B.Smulevich1,3, S.V.Ivanov1,3, L.K.Myasnikova1, А.А.Tryakin2, M.Y.Fedyanin2
- Psychiatric Health Scientific Center of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
- Russian N.N.Blochin Cancer Research Center, Moscow
- I.M.Sechenov First Moscow State Medical University
Summary. The clinical typology of nozogenic reactions in cancer patients with schizophrenia and schizophrenic spectrum disorders has been developed. It can be presented as a continuum of registers of psychopathology (from personality to psychotic levels) and the level of contribution of endogenic or constitutional factors to formation of reactions. The following types of nosogenic reactions have been identified: 1) hysteric-hyperestetic («normal grief»); 2) aberrant hypochondriasis (absence of emotional reaction to cancer diagnosis); 3) endoform depression (with negative affectivity); 4) dissociative reaction;
5) with overvalued ideas (Wunschparanoja with self-treatment); 6) nosogenic exacerbation of slowly progressive schizophrenia (ideas of reference/interpretative delusion related to cancer). The relationships between a type of nozogenic reaction and a type of mental disorder have been considered.
Key words: nosogenic reactions, schizophrenia, schizophrenic spectrum disorders, cancer.
Введение
Исследования коморбидности шизофрении и расстройств шизофренического спектра (РШС) со злокачественными новообразованиями продолжаются уже более ста лет. Первое упоминание о взаимосвязи этих двух заболеваний датируется 1909 г. в связи с докладом Комитета специальных уполномоченных по контролю за психическими расстройствами Англии и Уэльса (The Board of Control of the Commissioners in Lunacy, 1909).
В многочисленных публикациях освещаются разные аспекты перекрывания шизофрении и РШС с онкологическими заболеваниями, включая распространенность злокачественных новообразований у пациентов с шизофренией, госпитализированных в психиатрические клиники (Dupont и соавт., 1986; Guilbinat и соавт., 1992; Lawrence и соавт., 2000; Lichtermann и соавт., 2001; Grinshpoon и соавт., 2005), и частоту шизофрении у онкологических больных (А.Б.Смулевич и соавт., 2009), ассоциированные с шизофренией факторы риска развития рака (Kelly и соавт., 1999; Kampert и соавт., 1996; Daumit и соавт., 2005; M.Seeman и соавт., 2010), предполагаемые канцерогенные свойства антипсихотиков при длительной терапии (Dai и соавт., 2007; Bushe и соавт., 2009; Peveler и соавт., 2008), перекрестную генетическую детерминированность (Cui и соавт., 2005; Park и соавт., 2004; Yang и соавт., 2004; Abel и соавт., 2004), влияние шизофрении и РШС на комплаенс онкологических пациентов (L.Adler, 1991; A.Kilbourne и соавт., 2006; G.Fava и соавт., 1987; T.Karasu и соавт., 1980; A. Di Martini и соавт., 1994; C.Leong и соавт., 2003).
В то же время клинические проявления шизофрении и аномалии личности (расстройства личности – РЛ в случаях РШС), наблюдающиеся в условиях онкологического стационара, как и психопатологическая квалификация реакций на онкологическое заболевание, выявляемые у этих категорий больных, остаются за рамками большинства выполненных на сегодня исследований по рассматриваемой проблеме. В доступной литературе встречаются лишь отдельные публикации, посвященные клиническим аспектам динамики шизофрении и РШС в связи с обстоятельствами онкологического заболевания. Так, представлены описания соматогенно провоцированных обострений приступообразной шизофрении у гемато-онкологических пациентов (Д.Э.Выборных, С.В.Иванов, В.Г.Савченко, 2007). Выделены шизофренические нозогении (нозогенные реакции)2, включая диссоциативные, коэнестезиопатические и паранойяльные, – с бредовыми идеями изобретательства, сутяжными идеями, явлениями паранойи борьбы (М.Р.Шафигуллин, 2007; Д.С.Скрябин, 2009; М.А.Самушия, 2011; Д.Э.Выборных, 2012).
Следует отметить, что в цитированных выше работах шизофрения и РШС систематически не изучались, а рассматривались в рамках подгрупп пациентов, выделенных в ходе изучения иных клинических категорий, таких как соматогенные психозы или нозогенные реакции. Вместе с тем исследование коморбидности шизофрении и РШС с онкологическими заболеваниями представляется весьма актуальным как с научной, так и с практической точки зрения, о чем свидетельствует целый ряд фактов.
Прежде всего необходимо отметить высокую частоту шизофрении и РШС у онкологических больных, достигающую 3,2 и 4,1% соответственно (А.Б.Смулевич и соавт., 2009; A.A.Чуркин, 2000), что в несколько раз превышает распространенность шизофрении в популяции, оцениваемую в пределах 0,8–1,0% (D.Black и соавт., 1999). Кроме того, сообщается, что шизофрения и РШС могут оказывать значительное влияние на процессы диагностики и лечения, а следовательно, и на прогноз злокачественных новообразований. Показано также, что больные шизофренией не всегда своевременно обращаются за медицинской помощью по поводу первых отчетливых симптомов рака, т.е. на ранних стадиях онкологического заболевания, когда возможна наиболее эффективная терапия (L.Adler, 1991; A.Kilbourne и соавт., 2006). Пациенты с шизофренией и РШС нередко игнорируют выявленное онкологическое заболевание, отказываясь выполнять рекомендации онкологов (например, по бредовым мотивам), либо, наоборот, проявляют повышенную тревожность, требуя медицински необоснованных дополнительных обследований и лечения (G.Fava и соавт., 1987; T.Karasu и соавт., 1980), нарушают режим противоопухолевой терапии (L.Howard и соавт., 2010), обнаруживают аномальные формы поведения в условиях онкологического стационара (A. Di Martini и соавт., 1994; C.Leong и соавт., 2003).
Цель работы – изучение нозогенно обусловленной динамики шизофрении и РШС в условиях онкологического заболевания, что в большинстве случаев проявляется в виде нозогенных реакций, формирующихся в ответ на развитие онкопатологии у больных шизофренией и РШС.
Материалы и методы
Настоящее исследование выполнено в период с января 2011 по апрель 2012 г. в отделении соматогенной психической патологии (руководитель – д-р мед. наук, проф. С.В.Иванов) отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) ФГБУ НЦПЗ РАМН (директор – акад. РАМН А.С.Тиганов) на базе ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН3 (директор – акад. РАН и РАМН, проф. М.И.Давыдов). В выборку включались наблюдавшиеся в РОНЦ им. Н.Н.Блохина онкологические пациенты с диагнозом шизофрении или РШС, установленным ранее (по сведениям медицинской документации), или в ходе консультативной работы сотрудников НЦПЗ РАМН в отделениях РОНЦ им. Н.Н.Блохина. Обязательным условием отбора было добровольное согласие пациентов.
Исследование проводилось клиническим методом. Диагностическая процедура осуществлялась на основе непосредственного обследования больных и включала анализ психического состояния, субъективных и объективных анамнестических сведений (учитывалась информация, полученная от пациентов, их родственников, близкого окружения и лечащих врачей-онкологов), медицинской документации (истории болезни, амбулаторные карты). В итоге клинических разборов с участием сотрудников ФГБУ НЦПЗ РАМН под руководством академика РАМН А.Б.Смулевича формулировалось диагностическое заключение.
В выборку исследования включены 43 пациента
(15 мужчин, 28 женщин; средний возраст на момент обследования 51,9±13,3 года; диапазон от 26 до 75 лет).
У всех больных состояние определялось нозогенными реакциями или нозогенно провоцированными обострениями шизофрении, манифестировавшими непосредственно (в пределах 7±3 дня) вслед за диагностикой злокачественного новообразования. Средний возраст пациентов на момент развития реакции составил 49,2±12,7 года. Все пациенты в период участия в исследовании проходили очередной курс химио-/лучевой терапии или находились в пред-/послеоперационном периоде хирургического лечения злокачественных новообразований.
Социально-демографические характеристики выборки приведены в табл. 1.
Двукратное преобладание женщин, не типичное для РШС (В.Ю.Воробьев, 1972; О.П.Нефедьев, 1983), объясняется особенностями отбора клинического материала (более 1/3 наблюдений составляют опухоли женской репродуктивной системы). Уровень социально-трудовой адаптации сравнительно высокий: большинство имели высшее образование и были заняты квалифицированным трудом (63 и 64% соответственно), 40% больных на момент обследования состояли в браке. Следует отметить, что 19% пациентов, несмотря на статус инвалида в связи с онкологическим заболеванием, сохраняли профессиональную активность; 11,5% больных, будучи пенсионерами по возрасту, продолжали трудовую деятельность. В зависимости от локализации злокачественных новообразований (табл. 2) пациенты распределялись следующим образом: 1/4 (11 из 43; 25%) пациентов страдали раком молочной железы, по 10% и более приходится на рак толстой кишки, соединительной ткани, легких и на гемобластозы.
Психиатрические диагнозы в изученной выборке включают приступообразно-прогредиентную шизофрению (в стадии ремиссии), малопрогредиентную шизофрению, шизоидное, паранойяльное или шизотипическое РЛ (табл. 3). Среди 18 больных шизофренией (8 – приступообразно-прогредиентной формой в стадии ремиссии и 10 – вялотекущей) инвалидами по психическому заболеванию оказались только 4 (7,5%), что свидетельствует о высоком качестве ремиссий в рамках приступообразной шизофрении и относительно благоприятном течении вялотекущей шизофрении у пациентов изученной выборки (косвенным доказательством может служить тот факт, что 6 из 10 больных обходились без лечения – диагноз был установлен впервые в ходе настоящего исследования).
Шизотипическое РЛ (DSM-IV-TR) определялось как устойчивая констелляция патохарактерологических черт, свойственных РШС, динамика которых не обнаруживает признаков прогредиентного течения (А.Б.Смулевич и соавт., 2003; А.Б.Смулевич, 2012). Отдельно следует обсудить вопрос потребности в специализированной психиатрической помощи и охвате ею больных до и после развития онкопатологии.
Как уже упоминалось, до развития рака у психиатров наблюдались 9 из 53 больных: 2 с диагнозом «вялотекущая шизофрения» госпитализировались однократно, впоследствии периодически возобновляя прием лекарств, в психоневрологических диспансерах (ПНД) не состояли; 7 больных состояли на учете в ПНД (1 – на консультативном и 6 – на диспансерном), из них 2 страдали малопрогредиентной психопатоподобной шизофренией, 3 – приступообразно-прогредиентной в стадии стойкой синдромальной ремиссии (2 получали поддерживающую терапию, 1 – лечение было прекращено в связи с хорошим качеством ремиссии); состояние 2 больных приступообразно-прогредиентной шизофренией определялось как близкое к конечному (одна больная признана недееспособной, оформлено опекунство).
После развития рака, по экспертной оценке,6 в психофармакотерапии нуждались (помимо 9, уже получавших лечение) еще 24 (56%) пациента, никогда до этого не лечившихся; состояние 10 пациентов психофармакотерапевтической коррекции не требовало.
Результаты исследования
У большинства пациентов (n=39; 91%) из 43 обследованных больных шизофренией/РШС не зафиксировано обострения эндогенного процесса в ответ на развитие онкологического заболевания: диагностированы нозогенные реакции различной психопатологической структуры, сопровождающиеся некорректными представлениями о заболевании, его лечении и прогнозе, а также нарушениями комплаентности и медицинского поведения, выраженными в различной степени (А.Б.Смулевич и соавт., 2003). У 4 (9%) больных констатирована экзацербация вялотекущей/латентной шизофрении.
Нозогении у пациентов изученной выборки реализуются в форме психопатических реакций на почве конституциональных (при РШС) или нажитых (в случаях психопатоподобной шизофрении) РЛ, в рамках эндоформных нозогенных реакций со «сдвигом почвы», в пределах аффективно-бредовых нозогений и нозогенных экзацербаций латентной шизофрении. Соответственно, выделенные типы нозогений могут быть представлены в виде континуума (табл. 5), отражающего как регистр психопатологических расстройств (от патохарактерологических до бредовых), так и степень участия конституционального предрасположения, характерологических аномалий с явлениями психопатологического диатеза7 и эндогенно-процессуальных факторов в формировании реакций.
На одном полюсе континуума располагаются истеро-гиперестетические нозогенные реакции и нозогении с явлениями аберрантной ипохондрии, в генезе которых преобладают факторы конституционального предрасположения. Затем тяжесть психопатологического регистра усугубляется до уровня эндоформных – аффективных (депрессивных) и шизотипических (диссоциативных и сверхценных по типу паранойи желания) реакций, формирующихся на патологически измененной вследствие эндогенного процесса почве. Завершается континуум нозогенными экзацербациями у больных вялотекущей (паранойяльной) шизофренией, связанными с выявлением рака (таким образом, на этом полюсе континуума преобладают расстройства, при формировании которых основная роль принадлежит эндогенно-процессуальным факторам).
Соотношения структуры личности/психического заболевания с типом реакции на болезнь у пациентов изученной выборки приведены в табл. 6.
Ниже представлены клинические характеристики выделенных типов реакций на онкологическое заболевание у больных шизофренией и пациентов с РШС, которые рассматриваются в порядке нарастания тяжести психопатологических расстройств.
Среди реакций, манифестирующих в пределах психопатических регистров (конституциональных – при РШС и/или нажитых – в случаях психопатоподобной шизофрении), – 13 (30%) больных, выделяются две полярные (гипер-/гипонозогнозические) группы, представленные истерически-гиперестетическими реакциями8 (с тревожно-ипохондрическими опасениями и нозофобией) и реакциями по типу аберрантной ипохондрии (протекающими с явлениями эутимии и дефицитом осознания тяжести заболевания и его последствий).
1. Истеро-гиперестетические нозогенные реакции наблюдались более чем у 1/5 пациентов изученной выборки (9 наблюдений; 21%), из них 7 женщин и 2 мужчин, средний возраст развития реакции 58,5±3,5 года; длительность состояния от 1 до 6 мес.
Нозогения манифестирует тревожными опасениями по поводу дальнейшего течения болезни и исхода лечения, сопровождавшимися подавленностью, расстройствами сна по типу трудностей засыпания, снижением аппетита. Клинические проявления ограничиваются субсиндромальным уровнем расстройств, соответствием критериям реактивного состояния по K.Jaspers
(1923 г.), включающим: развитие реактивного состояния вслед за воздействием психической травмы (в изученных случаях – диагностики рака); соответствие фабулы болезненных идей, преобладающих в клинической картине психогении, содержанию психической травмы (здесь – неотступные мысли о неизлечимости и болезненности онкологического заболевания); ограниченную во времени длительность реакции, соответствующую срокам воздействия психотравмирующих факторов, подверженность психогенного симптомокомплекса полной редукции (обратное развитие психической патологии в случае ремиссии онкологического заболевания и усугубление – при обострении). Такая реакция связана с семантикой диагноза – согласуется с распространенными в обществе представлениями о мучительности и неизлечимости рака и, соответственно, культурально и социально опосредованна. Реакция данного типа протекает с адекватной оценкой своего соматического состояния и прогноза онкологического заболевания, а также с высокой комплаентностью.
Экзацербации процессуальной психопатологической симптоматики у обследованных больных с рассмотренным типом нозогений не происходит, несмотря на явные проявления психических расстройств в прошлом:
5 из 9 больных страдали шизофренией (3 – приступообразно-прогредиентной, 2 – малопрогредиентной психопатоподобной), у 3 пациентов диагностировано шизотипическое РЛ (личности типа фершробен – verschrobene), у 1 – паранойяльное РЛ.
2. Нозогенные реакции с явлениями аберрантной ипохондрии (4 наблюдения; 3 мужчины и 1 женщина; средний возраст развития реакции 40,67±5,4 года; длительность реакции от 2 мес до 2 лет).
Клинические проявления определяются аномальной редуцированностью эмоционального компонента реакции – отсутствием тревоги и подавленности. Аффективный фон соответствует эутимии: пациенты характеризуют свое настроение как «обычное» с преобладанием свойственной им до выявления рака энергичности, собранности, повышенной активности, нарушений сна и аппетита не отмечается. Больные не нуждаются в поддержке родственников и игнорируют их попытки оказать помощь в уходе.
Указанные проявления нозогении этого типа с определенными ограничениями сопоставимы с описаниями слабовыраженной (подавленной – inhibited) реакции горя (Lindemann, 1944) и «реакцией горя с отсутствием горя» – absent grief (Deutsch, 1937; Kay, Roth, Hopkins, 1955; M.Parkes, 1965), при которых в ответ на тяжелую утрату индивид не обнаруживает эмоций, соответствующих контексту ситуации, и продолжает жить прежней жизнью, не выбиваясь из привычного ритма.
Явления аберрантной ипохондрии в структуре нозогении представлены недооценкой тяжести и угрожающих здоровью потенциальных последствий соматического недуга даже в критических ситуациях, склонностью к минимизации представлений о возможной соматической катастрофе, трактовке симптомов онкологического заболевания лишь как незначительных отклонений от нормы. Необходимость лечения онкологического заболевания воспринимается как «один из рядовых пунктов в бизнес-плане», «непростая, но интересная работа», «важная, но отнюдь не первостепенная задача», «квест»10.
Следует отметить, что в предыдущих публикациях нозогении с явлениями аберрантной ипохондрии, обнаруживаемые при разных соматических (кардиологических, дерматологических, ревматологических) заболеваниях, как правило, соотносятся с дезадаптивным поведением, препятствующим проведению лечения и реабилитации (Б.А.Волель, 2009). Однако в изученных нами 4 наблюдениях уровень комплаенса оставался достаточно высоким (что, вероятно, связано с реальным жизнеугрожающим смыслом онкологического заболевания): характерна активная позиция по отношению к лечению с регулярными, точно в срок, визитами на обследования. Соответственно, аберрантная ипохондрия в рассматриваемых случаях проявляется в основном ослаблением эмоционального реагирования на онкозаболевание.
Нозогенная реакция с явлениями аберрантной ипохондрии реализуется в пределах ресурсов личности. Во всех 4 случаях квалифицированы личностные аномалии – по типу экспансивных шизоидов с чертами фершробен (3 наблюдения) и паранойяльного РЛ (1 наблюдение). Выделенные патохарактерологические типы шизоидного и паранойяльного круга рассматриваются в числе РЛ, сопряженных с явлениями эмоциональной дефицитарности (S.Akhtar, 1990). Для этой категории пациентов типичен следующий модус межличностного взаимодействия: еще до начала онкологического заболевания они строят отношения с близкими рационально, сохраняют дистанцированность (не посвящают их в свои намерения сменить работу или жилье, ставят в известность о предстоящей свадьбе лишь накануне события и т.п.).
Сходная с выявленной в этих наблюдениях «особая структура эмоциональности» описана в психологических исследованиях, посвященных редуцированным реакциям горя у родственников больных шизофренией (C.Parkes, 1978).
3. Эндоформные депрессивные нозогенные реакции (8 наблюдений; 4 мужчины, 4 женщины; средний возраст развития реакции 45,3±2,74 года) протекают с преобладанием признаков негативной аффективности. На первый план в клинической картине выступает астено-апатическая симптоматика с психомоторной заторможенностью, явлениями анергии (вялость, разбитость) и ангедонии с потерей интереса к жизни. Доминируют безрадостность, пессимистичная оценка прошлого и настоящего, включая возможности излечения (безучастность или пассивный отказ в ответ на попытки врачей обсудить план лечения и перспективы, уклонение от принятия решения при необходимости выбора методики терапии и пр.). При этом наблюдалась редуцированность витальной составляющей депрессии: отсутствие дифференцированного чувства тоски, тревоги за свое будущее и будущее близких, которые могут остаться без кормильца, невыраженность идей малоценности, лишь в половине случаев – мысли о смерти (без очерченных суицидальных намерений), нивелировка суточного ритма, малая выраженность/отсутствие нарушений сна и аппетита.
В то же время на протяжении всего периода нозогении сохраняются признаки реактивных образований: манифестация и редукция аффективной симптоматики в зависимости от клинической ситуации (обострение или становление ремиссии злокачественного новообразования), определяемое психотравмирующей ситуацией онкологического заболевания содержание (денотат) депрессии.
Приведенные психопатологические особенности психогений, основополагающей характеристикой которых является преобладание негативной аффективности, рассматриваются как предпочтительные для депрессий, коморбидных шизофрении (А.Б.Смулевич, 2003; S.Zisook и соавт., 1999). Сходные реакции наблюдаются и в рамках переходного синдрома (N.Andreasen, 2000), когда происходит трансформация и нивелировка собственно аффективного компонента за счет измененной эндогенным процессом почвы и выявляется эмоциональная дефицитарность. Такая оценка согласуется с данными наших наблюдений: среди пациентов с рассмотренным типом нозогений преобладали больные малопрогредиентной шизофренией (5 наблюдений; 62%), у 3 пациентов диагностированы РШС (у 2 – паранойяльное и у 1 – шизоидное РЛ).
4. Диссоциативные нозогенные реакции (12 наблюдений: 1 мужчина, 11 женщин; средний возраст развития реакции 55,6±3,41 года; длительность реакции от 5 мес до 3 лет) манифестируют синдромом множественной личности и оцениваются как умеренные (6 наблюдений; 50%) или синдромом псевдодеменции – тяжелые (6 наблюдений; 50%), что соответствует типологии диссоциативных реакций, наблюдающихся у онкологических больных, разработанной А.Б.Смулевичем и соавт. (2007 г.).
В случаях умеренных диссоциативных нозогений состояние определяется фрагментарностью самосознания с явлениями отчуждения онкологического заболевания в форме деперсонализационных и дереализационных расстройств, ограничивающихся событиями, связанными с диагностикой рака. Происходящее воспринимается как бы со стороны (позиция стороннего, «нейтрального» наблюдателя, в ряду проявлений отчуждения болезни выступают представления об ошибочности установленного диагноза рака, сопровождающиеся игнорированием реальности, очевидных медицинских фактов, включая результаты диагностических исследований).
В клинической картине тяжелых диссоциативных реакций с явлениями псевдодеменции феномен отчуждения болезни достигает степени полного отрицания самого факта онкологического заболевания и сопровождается парциальными (ограниченными темой злокачественного новообразования) когнитивными нарушениями: явления «мимоговорения», ответы вне плане заданного вопроса, признаки диссоциативной амнезии при полной сохранности функции мышления и памяти при обсуждении событий, не связанных с болезнью.
Свойственные диссоциативным реакциям нарушения комплаентности реализуются попытками откладывания или отказа от обращения за специализированной помощью: в 10 из 12 случаев первичное обращение к онкологам состоялось исключительно по настоянию родственников, 6 пациентов с тяжелой диссоциативной реакцией откладывали обращение за медицинской помощью на длительное время после диагностики ракового заболевания (до 2,1±0,8 года, максимальный срок
3 года). При этом отмечается полный отказ признать сам факт какой-либо болезни: пациенты живут прежней жизнью, стараясь «не думать о раке», зачастую скрывая диагноз даже от близких. В то же время необходимо отметить, что аутоагрессивное поведение, свойственное пациентам с нозогениями по типу паранойи желания (Wunschparanoja), при диссоциативных реакциях не наблюдается.
Дальнейшая динамика психопатологических расстройств реализуется характерной для подобного типа реакций (А.Б.Смулевич и соавт., 2007) редукцией диссоциативных проявлений. На момент обследования (в период пребывания в стационаре) у всех пациентов выявлялись легкие диссоциативные реакции с синдромом «прекрасного равнодушия», сопровождающиеся признаками гипоманиакального аффекта с оттенком эйфории, стойкой гиперактивностью, идеаторным возбуждением (ускорение мышления, речевой напор), чрезмерной общительностью и говорливостью, не достигающими, однако, степени развернутого аффективного синдрома.
В ряду сопутствующих легкой диссоциации поведенческих расстройств на первый план выступают бравада и наигранный оптимизм с отрицанием беспокойства по поводу исхода онкологического заболевания (категоричные заявления, что «с раком уже покончено», «наступает победа над болезнью»). Несмотря на информированность о потенциальных последствиях заболевания, пациенты обнаруживают аномальное поведение в болезни, отмеченное ранее у онкологических пациентов с такими реакциями (М.А.Самушия и соавт., 2009; Д.Э.Выборных и соавт., 2012): стремятся уклониться от обсуждения своего состояния и обстоятельств, связанных с терапией, используя шуточные фразы-шаблоны; не соблюдают предписанный режим, не являются своевременно на контрольное обследование. В то же время, как это свойственно больным с легкими диссоциативными реакциями, грубых нарушений комплаенса не отмечается.
Как указывалось в предыдущих исследованиях, легкие диссоциативные нозогении протекают по типу «двойных реакций» (А.Б.Смулевич и соавт., 2007) с выявлением признаков латентной тревоги, скрытой за фасадом бесшабашности и повышенного аффекта. В пользу такой квалификации свидетельствуют нозогенно
обусловленные транзиторные симптомы соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость), нарушения сна, аппетита, эпизоды дисфории с раздражительностью и гневливостью вплоть до конфликтов с медперсоналом и соседями по палате, возникающие в ситуациях ожидания (накануне важных диагностических тестов, перед получением их результатов и пр.).
Во всех 12 случаях диссоциативные реакции формировались в рамках динамики РЛ типа фершробен со стойко приподнятым аффектом, разнообразными чудачествами в быту и пренебрежительным отношением к своему здоровью. В 5 наблюдениях указанные патохарактерологические свойства квалифицированы в рамках конституциональных (шизотипическое РЛ по
DSM-IV), в 7 – нажитых РЛ [5 – приступообразно-прогредиентная шизофрения в стадии неполной (симптоматической) параноидной ремиссии, 2 – вялотекущая психопатоподобная шизофрения].
5. Нозогении с кататимными симптомокомплексами по типу паранойи желания (6 наблюдений: 4 мужчины, 2 женщины; средний возраст развития реакции 46,1±3,32 года; длительность реакции от
6 мес до 3 лет) представлены сверхценными образованиями, сопоставимыми с понятием Wunschparanoja Е.Kretschmer (1927 г.). Клиническая картина определяется кататимно окрашенными идеями исцеления от рака и бредоподобным фантазированием на тему «чудесного» быстрого и полного выздоровления. Дополнительный признак – гипоманиакальный аффект с явлениями эйфории, повышенной активности и неутомимости в реализации надежды на выздоровление, парадоксальным чувством особого, не свойственного ранее «витального» благополучия.
Доминирующий в сознании пациентов кататимный комплекс приобретает определяющее значение в восприятии сложившейся ситуации и поведении. Очевидные признаки прогрессирования соматического заболевания либо обесцениваются, игнорируются, либо парадоксальным образом трансформируются в неоспоримые свидетельства регресса болезни: кратерообразно деформированная молочная железа с распадом тканей (запах «гниющего мяса») трактуется как неоспоримое доказательство «отмирания пораженной раком плоти и очищения организма», отчетливые признаки метастазирования на магнитно-резонансной томографии – как спаечный процесс после перенесенного в детстве аппендицита, увеличение размеров опухоли по данным ультразвукового исследования – как следствие замещения раковых клеток жировыми и т.п.
Соответственно содержанию сверхценных идей и бредоподобных фантазий реализуется аномальное поведение в болезни – попытки совладания с онкологическим заболеванием собственными силами (средствами народной медицины) или обращением к целителям, обещающим быструю реализацию мечты о полном излечении с помощью знахарских методов. При этом следует подчеркнуть аутоагрессивную направленность предпринимаемых действий: наряду с отказом от квалифицированной медицинской помощи по поводу онкологического заболевания (что уже несет непосредственную угрозу их жизни) пациенты прибегают к травматичным и опасными для здоровья «лечебным методикам» (пероральный или ректальный прием настоев мухомора, прижигание «активных точек организма» до глубоких ожогов, инъекции витаминов в дозах, в несколько раз превышающих допустимые терапевтические и пр.)11.
Обнаруживая затяжное течение (от 6 мес до 3 лет), бредоподобные фантазии и сопровождающие их признаки гипоманиакального аффекта во всех 6 случаях редуцируются с формированием эндоформной депрессии (по типу сдвоенной аффективной фазы). Подобная трансформация психопатологической симптоматики происходит в тесной связи с выраженным ухудшением соматического состояния (прогрессирования злокачественного новообразования), т.е. с обстоятельствами, означающими «крушение надежд» на выздоровление избранным способом. Денотат депрессии во всех случаях связан с темой самолечения (больные винят себя в том, что прибегали к нетрадиционной медицине и «своими руками довели себя» или, напротив, сожалеют о вынужденном прекращении подобных попыток, сокрушаются, что «наставник» их покинул). При этом клиническая картина дополняется признаками, типичными для эндоформных депрессий, включая стойкую подавленность с идеями малоценности, пессимистической оценкой перспектив, чувство безнадежности, нарушения аппетита (снижение массы тела на 5–18 кг) и сна (резкое сокращение продолжительности ночного сна до 1,5–2 ч), чувство тоски (с ощущением тяжести за грудиной), не свойственное прежде стремление к уединению. Наблюдается суточный ритм с тенденцией к усугублению тяжести симптоматики в вечернее и ночное время.
В соответствии с трансформацией психопатологического симптомокомплекса меняется поведение пациентов: они теперь самостоятельно обращаются за онкологической помощью, проявляют полную комплаентность в отношении последующих медицинских мероприятий вплоть до формирования психологической зависимости от лечащего онколога (сопоставимой с зависимостью от целителей в прошлом).
Преморбидные личностные свойства во всех 6 наблюдениях представлены шизотипическим РЛ с чертами типа фершробен. На протяжении жизни выявляются разнообразные чудачества в поведении и признаки магического мышления на фоне стойкой гипертимии со склонностью к однообразной деятельности. В ряду свойств, непосредственно связанных с личностными аномалиями данного круга и участвующих в формировании нозогений рассматриваемого типа, выступает стремление бороться со всевозможными недугами «своими силами» без помощи медиков: отношение к своему телу как к «объекту для эксперимента», что свидетельствует о нарушении «образа тела» – body image (L.Bello и соавт., 1995; C.Charles, S.Dauchy, 2011).
6. Нозогенные экзацербации малопрогредиентной паранойяльной шизофрении (4 наблюдения; все женщины; средний возраст на момент экзацербации 47,9±4,31 года; длительность экзацербации от 2 до 6 мес)12 реализуются реактивно (нозогенно) провоцированным расширением фабулы систематизированного (протекавшего ранее вне связи с онкозаболеванием) бреда с идеями преследования, сутяжничества или ревности. Изменение фабулы бредовых идей, связанное с ситуацией онкологического заболевания, проявляется включением сотрудников онкологической клиники в череду «недоброжелателей».
На первом плане стойкие идеи преследования (врачи замышляют убить пациента и пытаются осуществить это намерение, интерпретация выявленного соматического заболевания как попытки неверного супруга «отравить» пациента и пр.).
В соответствии с содержанием персекуторных идей бредовое поведение в период проведения диагностического и лечебного процесса (сопряженное с потенциальным или актуальным риском ухудшения клинического исхода соматической патологии и социальной адаптации) проявляется отказом от лечебно-диагностических процедур или, напротив, требованиями выполнить их максимально быстро, а также сутяжной активностью (Д.Э.Выборных, 1999; М.Р.Шафигуллин, 2007; Д.Э.Выборных, 2009; С.В.Иванов и соавт., 2010).
Терапия
Нозогенные реакции на онкологическое заболевание у больных шизофренией и РШС сопряжены с увеличением потребности в психофармакотерапии (у пациентов изученной выборки – с 21 до 76% случаев). Выбор терапевтической методики дифференцируется в зависимости от типа нозогении в пределах выделенного психопатологического континуума. Нозогении психопатического регистра (истеро-гиперестетические с явлениями аберрантной ипохондрии), как правило, дополнительного психофармакологического вмешательства не требуют (пациенты, получавшие психотропные препараты в связи с эндогенным заболеванием еще до развития рака, остаются на прежней схеме лечения). Эндоформные нозогении, формирующиеся на патологически измененной почве (депрессивные, диссоциативные, с паранойей желания), определяют показания для ограниченной периодом собственно нозогенной реакции корригирующей психофармакотерапии с подбором психотропных средств, назначаемых в полных терапевтических дозах, в зависимости от характеристики ведущим симптомокомплексом. При нозогенных экзацербациях малопрогредиентной паранойяльной шизофрении предполагается купирующая терапия бредовой симптоматики с последующим назначением длительной поддерживающей терапии в соответствии со стандартными подходами к лечению пациентов, страдающих непрерывно текущей шизофренией.
Примечания
1Расстройства шизофренического спектра включают неманифестные формы шизофрении (псевдопсихопатии, псевдоневрозы, вялотекущая и латентная шизофрения) и конституциональные аномалии шизоидного круга (шизоидное и шизотипическое расстройство личности) (D.Rosenthal, 1975).
2Термин «шизофренические нозогении» был предложен Н.А.Ильиной и А.В.Бурлаковым (2005 г.) для обозначения нозогенных реакций у больных шизофренией и РШС. Включение пациентов с паранойяльным РЛ в рамки РШС (K.Kendler и соавт., 1993; R.Asarnow и соавт., 2001; D.Fogelson и соавт., 2007) представляется клинически обоснованным: в происхождении РЛ этого типа участвует конституциональное предрасположение, прототипом которого генетически и феноменологически может являться параноидная шизофрения (А.Б.Смулевич, 2009; S.Akhtar, 1990).
3Коечный фонд РОНЦ им. Н.Н.Блохина составляет 850 койко-мест (по 50 коек в 17 отделениях), пропускная способность стационара – около 22 тыс. пациентов в год. Исследование проводилось на базе следующих отделений ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН: диагностики опухолей (зав. отд-нием – проф. Д.В.Комов), проктологии (зав. отд-нием – проф. Ю.А.Барсуков), опухолей головы и шеи (зав. отд-нием – М.А.Кропотов), торакального (зав. отд-нием – акад. РАН и РАМН проф. М.И.Давыдов), абдоминальной онкологии (зав. отд-нием – чл.-кор. РАМН проф. И.С.Стилиди), опухолей печени и поджелудочной железы (зав. отд-нием – проф. Ю.И.Патютко), урологического (зав. отд-нием – проф. Б.П.Матвеев), гинекологического (зав. отд-нием – проф. В.В.Кузнецов), опухолей женской репродуктивной системы (зав. отд-нием – проф. К.П.Лактионов), химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей (зав. отд-нием – чл.-кор. РАН, проф. М.Р.Личиницер), химиотерапии (зав. отд-нием – проф. В.А.Горбунова), химиотерапии гемобластозов (зав. отд-нием – проф. Е.А.Османов), биотерапии опухолей (зав. отд-нием – проф. Л.В.Демидов), реконструктивной и сосудистой хирургии (зав. отд-нием – В.А.Соболевский), клинической фармакологии и химиотерапии (зав. отд-нием – проф. С.А.Тюляндин), опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей (зав. отд-нием – проф. Е.Г.Матякин), реанимации, интенсивной терапии и трансплантации костного мозга (зав. отд-нием – К.Н.Мелкова).
4Злокачественные опухоли соединительной ткани представлены раком кожи (2 больных), фибросаркомой (1 больная), липосаркомой (1 больная) и раком слизистой оболочки рта (1 больная).
5Злокачественные новообразования кровеносной системы включают два варианта гемобластозов: лимфому Ходжкина (3 больных) и миеломную болезнь (1 больной).
6Экспертная оценка осуществлялась на основе клинических разборов с участием сотрудников ФГБУ НЦПЗ РАМН под руководством академика РАМН А.Б.Смулевича и коллегиального решения о назначении схемы психофармакотерапии в соответствии со действующими в РФ «Моделями диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» (российскими стандартами оказания психиатрической помощи) (1999 г.).
7Расстройства личности с явлениями психопатологического диатеза (А.Б.Смулевич и соавт., 2005) – шизотипическое, пограничное и невропатическая конституция – обнаруживают тенденцию к ассимиляции с психопатологическими расстройствами, которая может выражаться как подверженностью эндогенным заболеваниям, так и повышенной готовностью к временным, обратимым эндоформным расстройствам, развивающимся не только аутохтонно, но и в связи с психогенной/соматогенной провокацией (шизофренические реакции).
8Соответствует «реакциям нормального горя» («normal grief» – M.Stroebe и соавт., 2011), выделяемым в исследованиях, выполненных в психологической традиции.
9Соматоперцептивная акцентуация – пропорция полярных личностных свойств, на психологическом уровне определяемая как синтонность/дистонность по отношению к проявлениям соматопсихической сферы (включает 4 типа: соматопатию, соматотонию, акцентуации с явлениями проприоцептивного диатеза, сегментарную деперсонализацию) (А.Б.Смулевич, Б.А.Волель, 2008; G.Ladee, 1966; R.Lemke, 1951).
10Квест (англ. quest – загадка, вопрос, поиск приключений) – один из основных жанров компьютерных игр, требующих от игрока решения умственных задач для продвижения по сюжету. Сюжет может быть предопределенным или же давать множество исходов, выбор которых зависит от действий игрока. Прохождение квеста напоминает решение своеобразной логической головоломки.
11Самолечение можно условно разделить на «прямое» и «доверенное» (H.Fliege и соавт., 2002): если при первом варианте пациенты (n=3) самостоятельно выбирают методики, то во втором (n=3) находят «учителя» из числа знахарей/целителей, на которого возлагают ответственность за свое будущее. При этом арсенал «методов исцеления» при обоих вариантах сходен.
12В 2 из 4 изученных случаев состояние редуцировалось в связи с ремиссией онкозаболевания/выпиской из стационара, 2 больных не удалось проследить катамнестически в связи с категорическим отказом от обследования.
Сведения об авторах
Смулевич Анатолий Болеславович – д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, руководитель отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН, зав. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ
Иванов Станислав Викторович – д-р мед. наук, проф., руководитель отд-ния соматогенной психической патологии отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН, проф. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ
Мясникова Любовь Константиновна – канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отд-ния соматогенной психической патологии отд. по изучению пограничной психической патологии ФГБУ НЦПЗ РАМН. E-mail: pavl257@mail.ru
Трякин Алексей Александрович – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН
Федянин Михаил Юрьевич – канд. мед. наук, врач-онколог отд-ния клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН
Список исп. литературыСкрыть список1. Андрющенко А.В. Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической сети (клинико-эпидемиологические аспекты, психосоматические соотношения, терапия). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 20
1 апреля 2012
Количество просмотров: 2819