Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2012
Взаимосвязь психических и голосовых расстройств у больных оториноларингологической практики №04 2012
Номера страниц в выпуске:14-17
В статье представлены результаты исследования взаимосвязи психических и голосовых расстройств у больных оториноларингологической практики. Особое внимание уделено рассмотрению психопатологической структуры психических расстройств при голосовых нарушениях органической и функциональной природы, а также их динамическим взаимоотношениям в связи с влиянием провоцирующих стрессовых факторов.
Резюме. В статье представлены результаты исследования взаимосвязи психических и голосовых расстройств у больных оториноларингологической практики. Особое внимание уделено рассмотрению психопатологической структуры психических расстройств при голосовых нарушениях органической и функциональной природы, а также их динамическим взаимоотношениям в связи с влиянием провоцирующих стрессовых факторов.
Ключевые слова: фониатрия, тревожные расстройства, депрессивные расстройства, дисфония, афония.
The relation of mental and voice disorders in patients
of otorhinolaryngology practice
A.V.Stukalo1, S.G.Romanenko2, O.B.Kovalevskaya1, O.F.Seravina1, D.Yu.Veltishchev1
1Moscow Research Institute of Psychiatry MoH RF
2Moscow Research Center of Otorhinolaryngology
Summary. The results of the investigation on prevalence and psychopathology of anxiety and depressive disorders in patients with voice disorders of functional and organic origin discussed in the article. The significance of chronic stress in precipitation and formation of psychopathological and phoniatric disorders have been confirmed.
Key words: phoniatrics, anxiety disorders, depressive disorders, dysphonia, aphonia.
Голосовые или фониатрические расстройства определяются при изменении тембра, высоты, громкости или модуляции голоса, отличающихся от соответствующих характеристик, наблюдаемых в аналогичной возрастной, гендерной и культуральной группе [12]. Наиболее распространенная классификация голосовых расстройств предусматривает их разделение на органические и функциональные нарушения [5]. Функциональные голосовые расстройства, не сопровождающиеся анатомическими изменениями фонаторного аппарата, также называют неорганическими, или психогенными, акцентируя внимание на значимости стресса в широком смысле этого термина.
Ряд авторов ставят под сомнение такое разделение голосовых нарушений, подчеркивая его условность в связи с наличием тесной взаимосвязи патогенеза голосовых расстройств органической и функциональной природы [19]. Так, при длительном существовании функциональной дисфонии или афонии, являющихся функциональной патологией голоса, зачастую возникают органические изменения голосовых связок – «узелки», полипы, гранулемы. И наоборот, после оперативного лечения образований на голосовых связках длительное время могут сохраняться субъективно воспринимаемые и объективно подтверждаемые признаки функционального голосового нарушения [10]. Необходимо отметить неоднозначность гипотез этиопатогенеза функциональных голосовых нарушений. В частности, некоторые концепции подразумевают, что в основе неорганических голосовых расстройств лежат дисфункциональные психические процессы, в то время как другие предполагают, что к мышечному напряжению и ослаблению голоса может приводить нарушенное, неправильно функционирующее голосовое поведение [18].
Несмотря на разногласия во взглядах на этиопатогенетические механизмы и, соответственно, классификацию нарушений голоса, большинство исследователей выделяют в качестве основных предрасполагающих факторов психотравмирующий, профессиональный и характерологический [1, 4, 9–12, 15, 17, 20]. При этом стрессовым воздействиям отводят существенную роль в провокации голосовых расстройств как функциональной, так и органической природы.
В исследованиях, посвященных изучению взаимосвязи голосовых и психических расстройств, подчеркивается высокая распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра, имеющих наибольшую связь со стрессовыми факторами. При этом именно у больных с органическими голосовыми нарушениями наиболее часто выявляют ту или иную аффективную патологию [4, 9, 12, 15, 20]. Вопросы, касающиеся особенностей тревожных и депрессивных расстройств при различной патологии голоса, взаимоотношения голосовых и психических нарушений, их влияния на формирование и течение голосовой патологии, разработаны недостаточно.
Данное исследование проведено с целью выявления структуры психических, в частности тревожных и депрессивных расстройств, развивающихся при функциональной и органической патологии голоса в стрессогенных условиях.
В работе решались следующие задачи: 1) выделение вариантов расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных с голосовыми нарушениями органического и функционального генеза на основании особенностей формирования тревожной и депрессивной симптоматики; 2) установление взаимосвязи выделенных вариантов психических расстройств с органическими и функциональными нарушениями голоса.
Исследование проводилось на базе отдела микрохирургии гортани и фониатрии ГБУЗ Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы.
Обследованы 100 больных в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 44,9±12,7 года) с голосовыми (функциональными: 65 больных, 1-я группа; и органическими: 35 больных, 2-я группа) и психическими расстройствами. В 1-ю группу вошли пациенты с функциональной дисфонией, афонией, ларингоспазмом, навязчивым кашлем и ощущением «кома» в горле, во 2-ю группу – страдающие гранулемой, парезами/параличами и рецидивирующим папилломатозом гортани.
Исследование проводилось с применением клинико-психопатологических и клинико-психометрических методик (госпитальной шкалы тревоги и депрессии, психопатологической шкалы оценки структуры расстройств тревожно-депрессивного спектра, шкалы психотравмирующих ситуаций и непосредственных реакций) и клинико-психологических методов (батареи проективных методик, направленных на определение особенностей восприятия, мышления, внимания, памяти и типа аффективности) [2, 6–8, 22]. Оценка функции голосового аппарата и диагностика фониатрических расстройств проводились на основании ЛОР-осмотра, видеоларингостробоскопии, микроларингоскопии, слухового и акустического анализа голоса. Для обработки данных был использован статистический пакет SPSS 16.0: в частности, непараметрические методы (критерий Манна–Уитни для сравнения двух независимых групп), корреляционные методы (коэффициент корреляции Пирсона, Спирмана и Кендала), однофакторный дисперсионный анализ Фишера.
Результаты исследования
В группе функциональных голосовых расстройств преобладали женщины, органических – мужчины (p<0,01), при отсутствии значимых возрастных различий: 20,0% обследованных больных с функциональными и 14,3% – с органическими голосовыми нарушениями имели так называемые «голосовые профессии». Повышенную голосовую нагрузку профессионального и непрофессионального характера отмечали 40,0% больных с функциональными и 42,9% – органическими голосовыми расстройствами. В группе функциональных голосовых расстройств в 32,3% случаев больные не работали или находились на пенсии, в то время как в группе органических голосовых нарушений эта категория составила всего 14,3%. Кроме того, в группе больных с патологией голоса функционального генеза выявлена большая частота сопутствующих соматических заболеваний (60,0% при функциональных и 40,0% при органических нарушениях голоса).
Психопатологический анализ структуры расстройств тревожно-депрессивного спектра у обследованных больных, проведенный с учетом типа доминирующего аффекта и соответствующего синдрома, показал преобладание тревожного синдрома (64,0%), включающего дисфорическую тревогу (7,8%) [3]. Доминирующий тоскливый синдром выявлен у 1/3 (30,0%), апатический – у 6,0% больных. В результате исследования статистически значимых различий представленности доминирующих синдромов в группах функциональных и органических голосовых нарушений не зафиксировано.
В то же время анализ психопатологической структуры изученных расстройств показал наличие достоверных различий представленности следующих симптомов: ситуационной тревоги, одышки, головокружения, слабости и раздражительности (p<0,05), отражающих предпочтительность тревожного синдрома для функциональных голосовых нарушений.
Выявленные у обследованных пациентов психические расстройства, диагностированные по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, распределялись следующим образом: рекуррентное депрессивное расстройство, легкий и умеренный текущий депрессивный эпизод (30,0%), депрессивный эпизод, легкий и умеренный (17,0%), шизотипическое расстройство с преобладанием неврозоподобной тревожно-депрессивной симптоматики (17,0%), дистимия (16,0%), расстройство адаптации (7,0%), генерализованное тревожное расстройство – ГТР (7,0%), неврастения (3,0%), паническое (2,0%) и обсессивно-компульсивное расстройство – ОКР (1,0%). Кроме того, у 1/5 (18,0%) больных диагностированы ипохондрические расстройства, у 12,0% – соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. В 7,0% случаев выявлены диссоциативное (конверсионное) расстройство и сопутствующая обсессивная симптоматика в рамках расстройств тревожно-депрессивного спектра.
Таким образом, в 44,0% случаев наряду с расстройствами тревожно-депрессивного спектра диагностированы соматоформные расстройства и обсессивный синдром, имевшие наибольшую связь с патогенезом функциональных голосовых нарушений. При этом распределение психических расстройств в группах больных с органическими и функциональными голосовыми нарушениями обнаруживает различия (рис. 1). У больных с голосовыми расстройствами функционального генеза наиболее часто выявлялись легкие и умеренные депрессивные эпизоды в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (38,5%; p<0,05), а также шизотипическое расстройство с неврозоподобной симптоматикой тревожно-депрессивного спектра (20,0%; p<0,5). В 12,3% случаев наблюдался обсессивный синдром как при изолированном ОКР, так и в рамках других расстройств тревожно-депрессивного спектра.
В группе больных с голосовыми нарушениями органического генеза преобладали депрессивные эпизоды – легкие и умеренные (28,6%; p<0,05), и дистимия (20,0%; p<0,5). ГТР также достоверно чаще выявлялось в группе больных с органической голосовой патологией (14,3 и 3,1% соответственно; p<0,05). Паническое и ОКР в этой группе не выявлялись.
В структуре соматоформных расстройств состояния с конверсионной (диссоциативной) симптоматикой (9,2 и 2,9%) и соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы (13,8 и 8,6%) преобладали у больных с функциональными голосовыми нарушениями. Обсессивно-компульсивная симптоматика наблюдалась только в группе больных с функциональными голосовыми расстройствами. Предпочтительность соматоформной симптоматики для больных с расстройствами голоса функционального генеза (p<0,5) представляется закономерной с учетом этиопатогенеза данной группы голосовых нарушений. По частоте ипохондрических расстройств у больных с органическими и функциональными расстройствами голоса статистически значимых различий не обнаружено (18,5 и 17,1% соответственно).
Депрессивный эпизод – легкий (6 больных) и умеренный (24 больных) в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (30,0%) был диагностирован у 24 женщин и 6 мужчин (средний возраст 48,1±11,8 года). По длительности рекуррентного расстройства выборка оказалась неоднородной (медиана составила 84,0 мес). В структуре депрессии доминировал тревожно-тоскливый вариант (70,0%; p<0,001). Больные жаловались на тоску, тяжесть в груди, снижение интересов и побуждений, суточные колебания настроения с ухудшением во второй половине дня, характерные нарушения сна в виде ночных и ранних утренних пробуждений. Гипотимия с идеаторной заторможенностью сочеталась с тревогой (чаще диффузной), ажитацией, ощущением беспокойства, головокружениями, головными болями (p<0,05). Больные высказывали идеи малоценности и самообвинения (p<0,01). При этом за фасадом обеспокоенности голосовыми нарушениями скрывалась стойкая фиксация на проблемах психического здоровья. Чаще рекуррентное депрессивное расстройство возникало на фоне незавершенной хронической стрессовой ситуации – тяжелая болезнь или смерть близкого человека (66,6%; p<0,05). Характерно, что голосовые нарушения являлись вторичными по отношению к аффективной патологии, в большинстве случаев развиваясь на фоне депрессии (90,0%; p<0,001).
У больных, отнесенных к этой группе, также регистрировались симптомы тоскливого ряда – ангедония, суточный ритм, характерные нарушения сна в виде ранних утренних пробуждений (p<0,05). Больные были крайне обеспокоены своим соматическим состоянием, не стремились найти причину возникновения голосового нарушения и решить психологические проблемы, связанные с голосом. В большинстве (76,5%) случаев развитие депрессивного эпизода предшествовало возникновению голосовой патологии того или иного генеза. Депрессивный эпизод развивался преимущественно в условиях хронической или острой, перешедшей в хроническую, незавершенной стрессовой ситуации, такой как потеря близкого человека (29,4%).
Среди больных с шизотипическим расстройством, протекающим с неврозоподобной тревожно-депрессивной симптоматикой (17,0%), преобладали женщины (70,6 и 29,4% соответственно); средний возраст больных данной группы составил 43,4±10,3 года. В структуре депрессии доминировала тревожная и тревожно-тоскливая симптоматика (58,8%). Более чем у 1/2 больных, помимо аффективных нарушений, наблюдалась соматоформная симптоматика (64,7%; p<0,05). При выраженной тревоге, приобретавшей диффузный характер, выявление определенного стрессора было затруднено. Основные переживания больных были сконцентрированы на внешних ситуациях, которые вызывали у них ощущение потери контроля, неуверенность, неспособность принятия решения. Переживания, связанные с соматическим заболеванием, имели две тенденции в своем развитии: часть больных полностью игнорировала проблемы, связанные со своим здоровьем; вторая часть, напротив, была охвачена переживаниями по поводу соматических нарушений, в том числе голосовых, не только объективизированных, но и мнимых, что определяло сверхценный уровень ипохондрии (p<0,01). Отмечались неосознаваемое больным напряжение, невозможность расслабиться, непродуктивная суетливость, невозможность концентрировать внимание, идеаторное возбуждение (p<0,05). Кроме того, в данной группе больных наблюдались тревожно-апатический синдром в виде безразличия к себе и окружающим, психическая анестезия, злость, агрессивность с выраженной экстрапунитивной обвинительной тенденцией (p<0,01).
Дистимия (16,0%) была диагностирована у 14 женщин и 2 мужчин (средний возраст 46,6±14,0 года). Наряду со сниженным настроением у больных выявлялись тревога, раздражительность, утомляемость и нарушения сна (p<0,05). У большинства (75,0%) больных дистимией выявлен ведущий тревожный синдром. Симптомы депрессии имели стертый, невыраженный характер, сохраняли зависимость от внешних травмирующих воздействий. Длительность дистимического расстройства превышала 24 мес (медиана оставила 96,0 мес). В большинстве (93,8%; p<0,01) случаев депрессия предшествовала возникновению голосовых нарушений. Дистимия преимущественно развивалась на фоне хронической, незавершенной стрессовой ситуации (болезнь близкого человека, разрыв отношений).
Расстройства адаптации с тревожно-депрессивной симптоматикой, связанные в своем развитии с проблемами нарушенного голоса (нозогенные депрессии), преобладали в группе органических голосовых нарушений (22,9 и 7,7%). Для этих больных особенно значимы были ситуации неопределенности прогноза фониатрического заболевания, а также смены жизненных стереотипов, связанной главным образом с функциональными фониатрическими нарушениями, – афония, рецидивирующая дисфония.
Таким образом, голосовые нарушения как органического, так и функционального генеза в большинстве случаев развиваются на фоне расстройств тревожно-депрессивного спектра. У больных с функциональными голосовыми нарушениями наблюдается более выраженная депрессивная симптоматика с отчетливой склонностью к рекуррентному течению, а также высокая частота тревожно-депрессивного и ипохондрического синдрома в рамках шизотипического расстройства. Органическим голосовым нарушениям в большей степени присущи единичные депрессивные эпизоды и ГТР. Как при органических, так и при функциональных голосовых расстройствах выявлено доминирование тревожно-тоскливого варианта депрессии. При функциональных голосовых нарушениях значимо чаще, чем при органической патологии голосового аппарата, наблюдаются ОКР и соматоформные расстройства, включая соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы, ипохондрическое и диссоциативное расстройства.
Результаты настоящего исследования указывают на необходимость участия психиатров в совместном с оториноларингологами ведении больных с голосовой патологией как функционального, так и органического генеза. Межпрофессиональное взаимодействие, обеспечивающее применение методов ранней диагностики и своевременной терапии психических расстройств, будет способствовать повышению эффективности комплексного лечения больных, наблюдаемых в оториноларингологической практике.
Сведения об авторах
Стукало Анна Васильевна – канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния стрессовых расстройств МНИИП Минздрава РФ.
E-mail: anna@stukalo.com
Романенко Светлана Георгиевна – канд. мед. наук, руководитель отд-ния фониатрии и микрохирургии гортани Московского НПЦ оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы. E-mail: s_romanenko@bk.ru
Ковалевская Оксана Борисовна – науч. сотр. отд-ния стрессовых расстройств МНИИП Минздрава РФ
Серавина Ольга Феликсовна – науч. сотр. отд-ния стрессовых расстройств МНИИП Минздрава РФ
Вельтищев Дмитрий Юрьевич – д-р мед. наук, руководитель отд-ния стрессовых расстройств МНИИП Минздрава РФ. E-mail: dveltishchev@gmail.com
Ключевые слова: фониатрия, тревожные расстройства, депрессивные расстройства, дисфония, афония.
The relation of mental and voice disorders in patients
of otorhinolaryngology practice
A.V.Stukalo1, S.G.Romanenko2, O.B.Kovalevskaya1, O.F.Seravina1, D.Yu.Veltishchev1
1Moscow Research Institute of Psychiatry MoH RF
2Moscow Research Center of Otorhinolaryngology
Summary. The results of the investigation on prevalence and psychopathology of anxiety and depressive disorders in patients with voice disorders of functional and organic origin discussed in the article. The significance of chronic stress in precipitation and formation of psychopathological and phoniatric disorders have been confirmed.
Key words: phoniatrics, anxiety disorders, depressive disorders, dysphonia, aphonia.
Голосовые или фониатрические расстройства определяются при изменении тембра, высоты, громкости или модуляции голоса, отличающихся от соответствующих характеристик, наблюдаемых в аналогичной возрастной, гендерной и культуральной группе [12]. Наиболее распространенная классификация голосовых расстройств предусматривает их разделение на органические и функциональные нарушения [5]. Функциональные голосовые расстройства, не сопровождающиеся анатомическими изменениями фонаторного аппарата, также называют неорганическими, или психогенными, акцентируя внимание на значимости стресса в широком смысле этого термина.
Ряд авторов ставят под сомнение такое разделение голосовых нарушений, подчеркивая его условность в связи с наличием тесной взаимосвязи патогенеза голосовых расстройств органической и функциональной природы [19]. Так, при длительном существовании функциональной дисфонии или афонии, являющихся функциональной патологией голоса, зачастую возникают органические изменения голосовых связок – «узелки», полипы, гранулемы. И наоборот, после оперативного лечения образований на голосовых связках длительное время могут сохраняться субъективно воспринимаемые и объективно подтверждаемые признаки функционального голосового нарушения [10]. Необходимо отметить неоднозначность гипотез этиопатогенеза функциональных голосовых нарушений. В частности, некоторые концепции подразумевают, что в основе неорганических голосовых расстройств лежат дисфункциональные психические процессы, в то время как другие предполагают, что к мышечному напряжению и ослаблению голоса может приводить нарушенное, неправильно функционирующее голосовое поведение [18].
Несмотря на разногласия во взглядах на этиопатогенетические механизмы и, соответственно, классификацию нарушений голоса, большинство исследователей выделяют в качестве основных предрасполагающих факторов психотравмирующий, профессиональный и характерологический [1, 4, 9–12, 15, 17, 20]. При этом стрессовым воздействиям отводят существенную роль в провокации голосовых расстройств как функциональной, так и органической природы.
В исследованиях, посвященных изучению взаимосвязи голосовых и психических расстройств, подчеркивается высокая распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра, имеющих наибольшую связь со стрессовыми факторами. При этом именно у больных с органическими голосовыми нарушениями наиболее часто выявляют ту или иную аффективную патологию [4, 9, 12, 15, 20]. Вопросы, касающиеся особенностей тревожных и депрессивных расстройств при различной патологии голоса, взаимоотношения голосовых и психических нарушений, их влияния на формирование и течение голосовой патологии, разработаны недостаточно.
Данное исследование проведено с целью выявления структуры психических, в частности тревожных и депрессивных расстройств, развивающихся при функциональной и органической патологии голоса в стрессогенных условиях.
В работе решались следующие задачи: 1) выделение вариантов расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных с голосовыми нарушениями органического и функционального генеза на основании особенностей формирования тревожной и депрессивной симптоматики; 2) установление взаимосвязи выделенных вариантов психических расстройств с органическими и функциональными нарушениями голоса.
Исследование проводилось на базе отдела микрохирургии гортани и фониатрии ГБУЗ Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы.
Обследованы 100 больных в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 44,9±12,7 года) с голосовыми (функциональными: 65 больных, 1-я группа; и органическими: 35 больных, 2-я группа) и психическими расстройствами. В 1-ю группу вошли пациенты с функциональной дисфонией, афонией, ларингоспазмом, навязчивым кашлем и ощущением «кома» в горле, во 2-ю группу – страдающие гранулемой, парезами/параличами и рецидивирующим папилломатозом гортани.
Исследование проводилось с применением клинико-психопатологических и клинико-психометрических методик (госпитальной шкалы тревоги и депрессии, психопатологической шкалы оценки структуры расстройств тревожно-депрессивного спектра, шкалы психотравмирующих ситуаций и непосредственных реакций) и клинико-психологических методов (батареи проективных методик, направленных на определение особенностей восприятия, мышления, внимания, памяти и типа аффективности) [2, 6–8, 22]. Оценка функции голосового аппарата и диагностика фониатрических расстройств проводились на основании ЛОР-осмотра, видеоларингостробоскопии, микроларингоскопии, слухового и акустического анализа голоса. Для обработки данных был использован статистический пакет SPSS 16.0: в частности, непараметрические методы (критерий Манна–Уитни для сравнения двух независимых групп), корреляционные методы (коэффициент корреляции Пирсона, Спирмана и Кендала), однофакторный дисперсионный анализ Фишера.
Результаты исследования
В группе функциональных голосовых расстройств преобладали женщины, органических – мужчины (p<0,01), при отсутствии значимых возрастных различий: 20,0% обследованных больных с функциональными и 14,3% – с органическими голосовыми нарушениями имели так называемые «голосовые профессии». Повышенную голосовую нагрузку профессионального и непрофессионального характера отмечали 40,0% больных с функциональными и 42,9% – органическими голосовыми расстройствами. В группе функциональных голосовых расстройств в 32,3% случаев больные не работали или находились на пенсии, в то время как в группе органических голосовых нарушений эта категория составила всего 14,3%. Кроме того, в группе больных с патологией голоса функционального генеза выявлена большая частота сопутствующих соматических заболеваний (60,0% при функциональных и 40,0% при органических нарушениях голоса).
Психопатологический анализ структуры расстройств тревожно-депрессивного спектра у обследованных больных, проведенный с учетом типа доминирующего аффекта и соответствующего синдрома, показал преобладание тревожного синдрома (64,0%), включающего дисфорическую тревогу (7,8%) [3]. Доминирующий тоскливый синдром выявлен у 1/3 (30,0%), апатический – у 6,0% больных. В результате исследования статистически значимых различий представленности доминирующих синдромов в группах функциональных и органических голосовых нарушений не зафиксировано.
В то же время анализ психопатологической структуры изученных расстройств показал наличие достоверных различий представленности следующих симптомов: ситуационной тревоги, одышки, головокружения, слабости и раздражительности (p<0,05), отражающих предпочтительность тревожного синдрома для функциональных голосовых нарушений.
Выявленные у обследованных пациентов психические расстройства, диагностированные по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, распределялись следующим образом: рекуррентное депрессивное расстройство, легкий и умеренный текущий депрессивный эпизод (30,0%), депрессивный эпизод, легкий и умеренный (17,0%), шизотипическое расстройство с преобладанием неврозоподобной тревожно-депрессивной симптоматики (17,0%), дистимия (16,0%), расстройство адаптации (7,0%), генерализованное тревожное расстройство – ГТР (7,0%), неврастения (3,0%), паническое (2,0%) и обсессивно-компульсивное расстройство – ОКР (1,0%). Кроме того, у 1/5 (18,0%) больных диагностированы ипохондрические расстройства, у 12,0% – соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. В 7,0% случаев выявлены диссоциативное (конверсионное) расстройство и сопутствующая обсессивная симптоматика в рамках расстройств тревожно-депрессивного спектра.
Таким образом, в 44,0% случаев наряду с расстройствами тревожно-депрессивного спектра диагностированы соматоформные расстройства и обсессивный синдром, имевшие наибольшую связь с патогенезом функциональных голосовых нарушений. При этом распределение психических расстройств в группах больных с органическими и функциональными голосовыми нарушениями обнаруживает различия (рис. 1). У больных с голосовыми расстройствами функционального генеза наиболее часто выявлялись легкие и умеренные депрессивные эпизоды в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (38,5%; p<0,05), а также шизотипическое расстройство с неврозоподобной симптоматикой тревожно-депрессивного спектра (20,0%; p<0,5). В 12,3% случаев наблюдался обсессивный синдром как при изолированном ОКР, так и в рамках других расстройств тревожно-депрессивного спектра.
В группе больных с голосовыми нарушениями органического генеза преобладали депрессивные эпизоды – легкие и умеренные (28,6%; p<0,05), и дистимия (20,0%; p<0,5). ГТР также достоверно чаще выявлялось в группе больных с органической голосовой патологией (14,3 и 3,1% соответственно; p<0,05). Паническое и ОКР в этой группе не выявлялись.
В структуре соматоформных расстройств состояния с конверсионной (диссоциативной) симптоматикой (9,2 и 2,9%) и соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы (13,8 и 8,6%) преобладали у больных с функциональными голосовыми нарушениями. Обсессивно-компульсивная симптоматика наблюдалась только в группе больных с функциональными голосовыми расстройствами. Предпочтительность соматоформной симптоматики для больных с расстройствами голоса функционального генеза (p<0,5) представляется закономерной с учетом этиопатогенеза данной группы голосовых нарушений. По частоте ипохондрических расстройств у больных с органическими и функциональными расстройствами голоса статистически значимых различий не обнаружено (18,5 и 17,1% соответственно).
Депрессивный эпизод – легкий (6 больных) и умеренный (24 больных) в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (30,0%) был диагностирован у 24 женщин и 6 мужчин (средний возраст 48,1±11,8 года). По длительности рекуррентного расстройства выборка оказалась неоднородной (медиана составила 84,0 мес). В структуре депрессии доминировал тревожно-тоскливый вариант (70,0%; p<0,001). Больные жаловались на тоску, тяжесть в груди, снижение интересов и побуждений, суточные колебания настроения с ухудшением во второй половине дня, характерные нарушения сна в виде ночных и ранних утренних пробуждений. Гипотимия с идеаторной заторможенностью сочеталась с тревогой (чаще диффузной), ажитацией, ощущением беспокойства, головокружениями, головными болями (p<0,05). Больные высказывали идеи малоценности и самообвинения (p<0,01). При этом за фасадом обеспокоенности голосовыми нарушениями скрывалась стойкая фиксация на проблемах психического здоровья. Чаще рекуррентное депрессивное расстройство возникало на фоне незавершенной хронической стрессовой ситуации – тяжелая болезнь или смерть близкого человека (66,6%; p<0,05). Характерно, что голосовые нарушения являлись вторичными по отношению к аффективной патологии, в большинстве случаев развиваясь на фоне депрессии (90,0%; p<0,001).
У больных, отнесенных к этой группе, также регистрировались симптомы тоскливого ряда – ангедония, суточный ритм, характерные нарушения сна в виде ранних утренних пробуждений (p<0,05). Больные были крайне обеспокоены своим соматическим состоянием, не стремились найти причину возникновения голосового нарушения и решить психологические проблемы, связанные с голосом. В большинстве (76,5%) случаев развитие депрессивного эпизода предшествовало возникновению голосовой патологии того или иного генеза. Депрессивный эпизод развивался преимущественно в условиях хронической или острой, перешедшей в хроническую, незавершенной стрессовой ситуации, такой как потеря близкого человека (29,4%).
Среди больных с шизотипическим расстройством, протекающим с неврозоподобной тревожно-депрессивной симптоматикой (17,0%), преобладали женщины (70,6 и 29,4% соответственно); средний возраст больных данной группы составил 43,4±10,3 года. В структуре депрессии доминировала тревожная и тревожно-тоскливая симптоматика (58,8%). Более чем у 1/2 больных, помимо аффективных нарушений, наблюдалась соматоформная симптоматика (64,7%; p<0,05). При выраженной тревоге, приобретавшей диффузный характер, выявление определенного стрессора было затруднено. Основные переживания больных были сконцентрированы на внешних ситуациях, которые вызывали у них ощущение потери контроля, неуверенность, неспособность принятия решения. Переживания, связанные с соматическим заболеванием, имели две тенденции в своем развитии: часть больных полностью игнорировала проблемы, связанные со своим здоровьем; вторая часть, напротив, была охвачена переживаниями по поводу соматических нарушений, в том числе голосовых, не только объективизированных, но и мнимых, что определяло сверхценный уровень ипохондрии (p<0,01). Отмечались неосознаваемое больным напряжение, невозможность расслабиться, непродуктивная суетливость, невозможность концентрировать внимание, идеаторное возбуждение (p<0,05). Кроме того, в данной группе больных наблюдались тревожно-апатический синдром в виде безразличия к себе и окружающим, психическая анестезия, злость, агрессивность с выраженной экстрапунитивной обвинительной тенденцией (p<0,01).
Дистимия (16,0%) была диагностирована у 14 женщин и 2 мужчин (средний возраст 46,6±14,0 года). Наряду со сниженным настроением у больных выявлялись тревога, раздражительность, утомляемость и нарушения сна (p<0,05). У большинства (75,0%) больных дистимией выявлен ведущий тревожный синдром. Симптомы депрессии имели стертый, невыраженный характер, сохраняли зависимость от внешних травмирующих воздействий. Длительность дистимического расстройства превышала 24 мес (медиана оставила 96,0 мес). В большинстве (93,8%; p<0,01) случаев депрессия предшествовала возникновению голосовых нарушений. Дистимия преимущественно развивалась на фоне хронической, незавершенной стрессовой ситуации (болезнь близкого человека, разрыв отношений).
Расстройства адаптации с тревожно-депрессивной симптоматикой, связанные в своем развитии с проблемами нарушенного голоса (нозогенные депрессии), преобладали в группе органических голосовых нарушений (22,9 и 7,7%). Для этих больных особенно значимы были ситуации неопределенности прогноза фониатрического заболевания, а также смены жизненных стереотипов, связанной главным образом с функциональными фониатрическими нарушениями, – афония, рецидивирующая дисфония.
Таким образом, голосовые нарушения как органического, так и функционального генеза в большинстве случаев развиваются на фоне расстройств тревожно-депрессивного спектра. У больных с функциональными голосовыми нарушениями наблюдается более выраженная депрессивная симптоматика с отчетливой склонностью к рекуррентному течению, а также высокая частота тревожно-депрессивного и ипохондрического синдрома в рамках шизотипического расстройства. Органическим голосовым нарушениям в большей степени присущи единичные депрессивные эпизоды и ГТР. Как при органических, так и при функциональных голосовых расстройствах выявлено доминирование тревожно-тоскливого варианта депрессии. При функциональных голосовых нарушениях значимо чаще, чем при органической патологии голосового аппарата, наблюдаются ОКР и соматоформные расстройства, включая соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы, ипохондрическое и диссоциативное расстройства.
Результаты настоящего исследования указывают на необходимость участия психиатров в совместном с оториноларингологами ведении больных с голосовой патологией как функционального, так и органического генеза. Межпрофессиональное взаимодействие, обеспечивающее применение методов ранней диагностики и своевременной терапии психических расстройств, будет способствовать повышению эффективности комплексного лечения больных, наблюдаемых в оториноларингологической практике.
Сведения об авторах
Стукало Анна Васильевна – канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния стрессовых расстройств МНИИП Минздрава РФ.
E-mail: anna@stukalo.com
Романенко Светлана Георгиевна – канд. мед. наук, руководитель отд-ния фониатрии и микрохирургии гортани Московского НПЦ оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы. E-mail: s_romanenko@bk.ru
Ковалевская Оксана Борисовна – науч. сотр. отд-ния стрессовых расстройств МНИИП Минздрава РФ
Серавина Ольга Феликсовна – науч. сотр. отд-ния стрессовых расстройств МНИИП Минздрава РФ
Вельтищев Дмитрий Юрьевич – д-р мед. наук, руководитель отд-ния стрессовых расстройств МНИИП Минздрава РФ. E-mail: dveltishchev@gmail.com
Список исп. литературыСкрыть список1. Агафонова Т.Д. Восстановительное лечение функциональных нарушений голоса у больных с психоэмоциональными расстройствами. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2003.
2. Андрющенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS (d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2003; 5.
3. Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессий. Депрессия (психопатология, патогенез). Труды Московского НИИ психиатрии. 1980; 91: 9–16.
4. Галиуллина Л.К. Пограничные психические расстройства у больных с нарушениями голоса. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Казань, 2003.
5. Лаврова Е.В., Коптева О.Д., Уклонская Д.В. Нарушения голоса. Учеб. пособие. М.: Академия, 2006.
6. Лонгинова С.В., Рубинштейн С.Я. О применении метода «пиктограмм» для экспериментального исследования мышления психически больных. М., 1972.
7. Лурия A.P. Высшие корковые функции человека. М., 1962.
8. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. М., 2004.
9. Рябченко А.Т. Функциональные нарушения голоса. М., 1964.
10. Стукало А.В., Вельтищев Д.Ю., Романенко С.Г. и др. Стрессовые факторы и расстройства органоневротического и тревожно-депрессивного спектра в фониатрической практике: предварительный анализ. Психич. расстройства в общей медицине. 2010; 3: 31–3.
11. Яхин К.К., Галиуллина Л.К. Пограничные психические расстройства у больных с дисфониями (психосоматические соотношения). Психич. расстройства в общей медицине. 2007; 2: 2.
12. Aronson AE. Clinical voice disorders. 3 ed. Stuttgart, NY: Georg Thieme Verlag, 1990.
13. House AO, Andrews HB. Life events and difficulties preceding the onset of functional dysphonia. J Psychosom Res 1988; 32 (3): 311–9.
14. Kotby MN et al. Psychogenic stress as a possible etiological factor in non-organic dysphonia. Internat Congress Series 2003; p. 1251–6.
15. Lauriello M et al. Psychological profile of dysfunctional dysphonia. Acta Otorhinolaryngol Ital 2003; 23 (6): 467–73.
16. Mirza N, Ruiz C, Baum ED, Staab JP. The prevalence of major psychiatric pathologies in patients with voice disorders. Ear Nose Throat J 2003; 82: 808–10.
17. Milutinovic Z. Classification of voice pathology. Folia phoniatrica et logopaedica 1996; 48: 301–8.
18. Rammage LA, Nichol H, Morrison MD. The psychopathology of voice disorders. Human Communicat Can 1987; 11 (4).
19. Rammage LA, Morrison MD, Nichol H et al. Management of the voice and its disorders. 2nd ed. Copyright: Thompson–Delmar 2001.
20. Sliwinska-Kowalska M. The prevalence and risk factors for occupational voice disorders in teachers. Folia Phoniat Logop 2006; 58 (2): 85–101.
21. Willinger U, Völkl-Kernstock S, Aschauer HN. Marked depression and anxiety in patients with functional dysphonia. Psychiat Res 2005; 134 (1): 85–91.
22. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiat Scand 1983; 67: 361–70.