Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2012
Психическая патология при хронической обструктивной болезни легких: клинико-эпидемиологические аспекты №04 2012
Номера страниц в выпуске:24-33
В рамках многоцентрового исследования изучена выборка больных (122 пациента: 97 мужчин, 25 женщин; средний возраст 66,5±9,82 года), получавших стационарное или амбулаторное лечение, с диагнозом хронической обструктивной болезни легких. Диссоциальное расстройство личности с патологией влечений по аддиктивному типу и истерическое расстройство личности составили, соответственно, 26,2 и 24,6% от общего числа больных и могут рассматриваться как предпочтительные для этого контингента. Депрессии и расстройства тревожного спектра зарегистрированы в 23,8 и 19,7% случаев соответственно. Выявлена также высокая частота хронических соматогенных и психоорганических нарушений. На основании полученных данных выделено два кластера личностных характеристик, определяющих уязвимость/резистентность к формированию психической (тревожной и депрессивной) патологии.
Ключевые слова: ХОБЛ, соматогенные нарушения, психоорганические нарушения.
Ключевые слова: ХОБЛ, соматогенные нарушения, психоорганические нарушения.
Резюме. В рамках многоцентрового исследования изучена выборка больных (122 пациента: 97 мужчин, 25 женщин; средний возраст 66,5±9,82 года), получавших стационарное или амбулаторное лечение, с диагнозом хронической обструктивной болезни легких. Диссоциальное расстройство личности с патологией влечений по аддиктивному типу и истерическое расстройство личности составили, соответственно, 26,2 и 24,6% от общего числа больных и могут рассматриваться как предпочтительные для этого контингента. Депрессии и расстройства тревожного спектра зарегистрированы в 23,8 и 19,7% случаев соответственно. Выявлена также высокая частота хронических соматогенных и психоорганических нарушений. На основании полученных данных выделено два кластера личностных характеристик, определяющих уязвимость/резистентность к формированию психической (тревожной и депрессивной) патологии.
Ключевые слова: ХОБЛ, соматогенные нарушения, психоорганические нарушения.
Personality and psychiatric disorders in COPD: prevalence
and clinical correlations
D.F.Pushkarev1, Y.K.Galyetskaite2, N.V.Zaharova2, A.V.Andrushenko2, D.A.Beskova1, B.A.Volel2,
S.I.Ovcharenko2, D.K.Pshibieva, A.S.Belevsky3, E.I.Shmelev4, R.Y.Lihacheva5
1Mental Health Research Center of RAMS; 2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; 3Peoples’ Friendship University of Russia; 4RAMS Central Research Institute of Tuberculosis; 5Moscow General Dispensary №7
Summary. Introduction. Current estimates of prevalence of psychiatric disorders and personality disorders (PD) in COPD patients vary to a great extent. Data related to personality of a typical COPD patient is ambiguous and scarce. Contradictory estimates of prevalence cause need of a clinical study implementing both expert psychiatric interview and psychometric record.
Aims. To assess the prevalence of psychiatric disorders, PD, and abnormal illness behavior among COPD patients. To identify the typical «COPD personality» traits. To clarify the role of personality as a factor of predisposition/resilience to psychiatric disorders in COPD.
Methods and materials. A continuous sample consisted of 122 COPD in- and outpatients receiving care in 4 medical hospitals in Moscow. All participants completed a series of psychometric tests (HADS, BDI, IPQ-R) and were clinically interviewed by a mental health specialist – psychiatrist (semi-structured interview). Sociodemographic variables were also registered. The collected data was statistically processed.
Participants results. Dissocial (antisocial) PD and histrionic PD were the most prevalent PD in the sample, found in 26,2 and 24,6% patients respectively. The most prevalent Axis I disorders were depression (23,8% patients) and anxiety disorders (19,7%). Asthenia and mild cognitive disorder were also highly prevalent. On the basis of data collected it was possible to distinguish two clusters of personality and clinical traits, associated with high/low prevalence of depressive and anxiety disorders and abnormal illness behavior, including such behavioral patterns as disregard to the fact of the disease, neglect of therapeutic recommendations.
Key words: COPD, psychiatric disorders in COPD, somatogenic disorders.
Введение
По данным Минздрава РФ, распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в России составляет 1,6%, или 2,3 млн человек (А.Г.Чучалин, 2007). Этот показатель требует поправки на тот факт, что у значительной доли больных ХОБЛ на ранних этапах не диагностируется; фактическое число больных должно насчитывать не менее 11 млн человек. Необратимость изменений в легких и неуклонно прогрессирующее течение сделало ХОБЛ одной из ведущих причин смерти в мире (A.Lokke и соавт., 2006; A.Menezes и соавт., 2005; D.Mannino, 2007).
В современных публикациях сообщается о повышенном (не менее чем в 2 раза) риске развития депрессии у больных с ХОБЛ по сравнению с лицами без данной патологии (C.Schneider и соавт., 2010). Не менее значимыми представляются при ХОБЛ тревожные расстройства. Несмотря на большой массив эпидемиологических данных, оценки распространенности психопатологических нарушений характеризуются значительным разбросом. Так, распространенность депрессий оценивается в широких пределах – 7–57% (R.Mikkelsen и соавт., 2004; L van Ede и соавт., 1999; J van Manen и соавт., 2002; M.Kunik и соавт., 2005; K.Hill и соавт., 2008; A.Theodore и соавт., 2009), тревожных расстройств – 2–96% (G.Brenes и соавт., 2003; R.Mikkelsen и соавт., 2004; C.Laurin и соавт., 2007; J.Maurer и соавт., 2008; K.Hill и соавт., 2008; L van den Bemt и соавт., 2009), астенических – 43–99% (Kinsman и соавт., 1983; Walke и соавт., 2007; Çınar, Olgun 2010; H.Tel и соавт., 2011).
Неоднозначность данных о распространенности психических расстройств при ХОБЛ по сравнению с другими соматическими заболеваниями (например, ишемическая болезнь сердца – ИБС, бронхиальная астма) существенно затрудняет клиническую оценку, приводит авторов к противоречивым выводам (J.Maurer и соавт., 2008; И.В.Теслинов, 2009; О.С.Ахмедова, 2009), не позволяет определить эпидемиологические тенденции при ХОБЛ. Выделяя депрессии и тревожные расстройства преимущественно в рамках психологического и клинико-пульмонологического подходов, авторы акцентируют внимание на повышенном риске обострений ХОБЛ (C.Laurin и соавт., 2007); негативном влиянии депрессии на качество жизни (T.Ng и соавт., 2007) и прогнозе соматического заболевания у этих больных (P.Almagro и соавт., 2002; J.Maurer и соавт., 2008; van den Bemt и соавт., 2009). При этом такой важный фактор формирования психопатологических расстройств при соматической патологии, как характеристики конституционально-личностного предрасположения, остается наименее изученным. Среди личностных характеристик больных с ХОБЛ упоминаются такие черты, как «неустойчивость» (Fishman и соавт., 1971), «буйство» (англ. obstreperousness) (McSweeny и соавт., 1981), а также склонность к манипулятивному поведению (Burns и соавт., 1969). В исследовании H.Paz-Diaz и соавт. (2007 г.) среди личностных характеристик больных с ХОБЛ отмечены сниженный контроль над эмоциями и нарушение норм социальных взаимоотношений. С клинической точки зрения, указанные психологические особенности соотносятся с чертами, выделяемыми в пределах категории «диссоциальное расстройство личности с патологией влечений по аддиктивному типу» (А.Б.Смулевич, 2012)1. В то же время опубликованы работы, не подтверждающие предположения о существовании особого склада личности у больных с ХОБЛ (H.Bauer, I.Duijsens, 1998; И.В.Теслинов, 2009).
Анализ доступных литературных источников свидетельствует о существенном расхождении оценок распространенности психопатологических расстройств при ХОБЛ и отсутствии достаточных данных, которые позволили бы с уверенностью говорить о личности «типичного» больного с ХОБЛ. Немногочисленность имеющихся данных и противоречивый характер приводимых авторами выводов оставляют открытыми вопросы характерологического профиля больных с ХОБЛ и структуры расстройств личности (РЛ) с учетом распределения отдельных категорий и акцентуаций. Соответственно, возникает необходимость проведения клинико-эпидемиологического исследования, уточняющего характеристики конституционально-личностного предрасположения к ХОБЛ и их связь с наблюдаемыми психопатологическими расстройствами.
Цель исследования – клинико-эпидемиологический анализ конституционально-личностного предрасположения, аномального поведения в болезни, распространенности и характеристики психопатологических расстройств у пациентов с ХОБЛ, а также корреляций между этими показателями.
Задачи исследования
Материалы и методы исследования
В целях обеспечения репрезентативности материала выборка сформирована в рамках многоцентрового исследования из числа пациентов, обратившихся за помощью в стационарные пульмонологические отделения ГКБ №57 (науч. руководитель отд-ния – гл. пульмонолог Москвы, д-р мед. наук, проф. А.С.Белевский), ГКБ №11 (науч. руководитель отд-ния – д-р мед. наук, проф. Е.И.Шмелев), ГКБ №19 (глав. врач – Е.Т.Белобородов), а также в амбулаторию пульмонологического центра при Городской поликлинике №7 (глав. врач – Р.Я.Лихачева) за период с 1 декабря 2011 г. по 1 марта 2012 г.
Все пациенты дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Набор материала осуществлялся сплошным методом согласно разработанным критериям включения и исключения.
Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте от 40 до 80 лет; подтвержденный диагноз ХОБЛ (J44 – другая хроническая обструктивная легочная болезнь, J44.0 – хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей, J44.1 – хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная, J44.8 – другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь, J44.9 – хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная), включая сочетанную патологию, – бронхиальная астма.
Критерии исключения: психические и соматические расстройства, не позволяющие провести полноценное психопатологическое обследование; органические психические расстройства: 1) органический амнестический синдром – F04; делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами – F05; органическое кататоническое состояние – F06.1;
2) психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ: острая интоксикация – F01.x0; абстинентное состояние с делирием – F01.x4; амнестический синдром – F01.x6; 3) тяжелая соматическая декомпенсация: оглушение, кома, терминальная сердечная и дыхательная недостаточность, а также состояния, требующие неотложной медицинской помощи и реанимационных мероприятий.
Дизайн исследования
Для получения комплексной диагностической информации в рамках совместной консультативной работы экспертов пульмонологов, психиатров и психологов (по модели «встречное движение») разработаны детализированные регистрационные карты, включающие данные осмотра, инструментального и психометрического обследования, а также результаты контент-анализа медицинской документации. В карты вносились: сведения о больном (пол, возраст, социальное положение, трудовой и семейный статус), данные о психическом и соматическом состоянии (включая сведения об обращении к психиатрам), а также о потребности в лечебно-консультативной психиатрической помощи.
Психическое состояние пациента оценивалось экспертом-психиатром в соответствии со стандартными критериями психопатологических синдромов и РЛ по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), а также категориями систематики психических расстройств в общемедицинской сети (А.Б.Смулевич и соавт., 2011). При этом в рамках концепции коморбидности допускалось, что один и тот же больной мог иметь несколько диагнозов психического расстройства.
Спектр личностных девиаций рассматривался в качестве фактора, потенциально имеющего существенное значение для формирования психических расстройств в рамках перекрывания с соматической патологией (А.В.Андрющенко, 2011; А.Б.Смулевич, 2012). Соответственно, в настоящем исследовании рассматривались не только акцентуации, обусловливающие дезадаптивное поведение, но и общие типологические характеристики РЛ. В работе использовалась прототипическая модель РЛ (P.Blaney, T.Millon, 2008), в рамках которой под термином «расстройства личности» понимаются как патохарактерологические, так и непатологические характерологические девиации, соответствующие типологическому прототипу.
Наряду с традиционной клинической типологией РЛ, включающей параноидное, шизоидное, шизотипическое, диссоциальное, пограничное, истерическое, нарциссическое, ананкастное, тревожное (избегающее) и зависимое расстройства (А.Б.Смулевич, 2012), при диагностике учитывались различные типы соматоперцептивных акцентуаций, которые могут соучаствовать в формировании пограничной психической и психосоматической патологии: соматопатии, соматотонии, акцентуации по типу проприоцептивного диатеза, акцентуации по типу сегментарной деперсонализации. Клиническая дифференциация типов соматоперцептивной акцентуации базировалась как на общих описательных характеристиках, так и на оценке базисных показателей: характеристик «образа тела» (F.Dolto, 1984; А.Ш.Тхостов, 2002; T.Cash, 2011), особенностей восприятия телесных сенсаций и соматических симптомов, наличия/отсутствия тревоги за здоровье и страха смерти, склонности к аутоагрессивному поведению или избыточному потреблению медицинских ресурсов.
Для психической оценки применялся набор психометрических шкал и опросников для заполнения пациентом, который включал госпитальную шкалу тревоги и депрессии – Hospital Anxiety and Depression Scale (A.Zigmond, R.Snaith, 1983), шкалу депрессии Бека – Beck Depression Inventory (A.Beck и соавт., 1961), тест репрезентации болезни – The revised illness perception questionnaire, IPQ-R (R.Moss-Morris и соавт., 2002), опросник реакции на болезнь (M.Prichard, 1985).
Верификация диагноза ХОБЛ проводилась экспертом-пульмонологом в соответствии с принятыми стандартами (Global initiative for chronic obstructive lung disease, GOLD 2011): клиническим критерием являлось наличие одышки, хронического кашля либо отделения мокроты и воздействия факторов риска (табакокурение, воздействие аэрополлютантов, включая продукты сгорания органического топлива, пыль, химические агенты), спирометрическим критерием – постбронходилатационное значение ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7.
Пульмонологическое обследование каждого пациента выборки включало оценку соматического состояния с опорой на клинические критерии и данные медицинской документации. Для оценки симптомов заболевания проводились физикальное обследование, сбор полного анамнеза заболевания с учетом длительности симптомов, их динамики, частоты и проявления обострений, а также анкетирование с помощью валидизированных вопросников модифицированной шкалы MRC – mMRC (GOLD, 2011), оценочного теста по ХОБЛ – COPD Assessment Test, CAT (GOLD, 2011), теста с 6-минутной ходьбой. При недостаточных данных дополнительно проводилось исследование функции внешнего дыхания на пневмотахометре ЭТОН-22 (РФ).
При статистической обработке полученных данных применялись непараметрические статистические методы. Достоверным считался уровень значимости p<0,05. Для выявления значимости межгрупповых различий использовался тест Манна–Уитни с целью установления взаимосвязи между параметрами (например, РЛ и коморбидной психической патологией), представленными в виде альтернативных переменных, применялся коэффициент корреляции Пирсона. Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows (StatSoft Inc., 1995).
Социодемографический и клинический профиль выборки
Изученная выборка включает 122 наблюдения (средний возраст 66,5±9,82 года). Гендерное соотношение характеризуется абсолютным преобладанием мужчин (97 мужчин против 25 женщин) в соотношении 3,88:1, что отражает эпидемиологические характеристики ХОБЛ, при которой, по данным литературы, оно оценивается как 5:1 (V.Peña и соавт., 2000).
Социодемографические характеристики изученной выборки представлены в табл. 1, из которой можно видеть, что большинство пациентов имели начальное/ среднее (40,2%) или среднее специальное (34,4%) образование. Лишь 22,9% пациентов имели высшее образование против 42% для взрослого населения Москвы (Всероссийская перепись населения, 2010), что соответствует данным литературы об образовательном уровне больных с ХОБЛ (E.Prescott и соавт., 1999).
Данные, приведенные в табл. 1, свидетельствуют о существенном снижении профессиональной активности. На момент обследования работающих лиц всего 13,9% от общей выборки, инвалидность отмечена у 46,7%
(II группа – 33,6%, III группа – 13,1%), 8,7% инвалидов работают. Показатели инвалидизации существенно превышают общепопуляционные (в населении – 3,3%, по данным Госкомстата РФ, 2002) и соответствуют эпидемиологическим характеристикам изученного соматического заболевания: риск инвалидности при ХОБЛ оценивается в пределах 30–50% (Б.А.Черняк, И.Н.Трофименко, 2008). Неработающие без получения инвалидности составляют 39,3%, из них 32,8% пенсионеры.
Следует подчеркнуть, что установленной, по данным анамнеза, отличительной особенностью профессиональной занятости пациентов изученной выборки является преобладание рабочих профессий, связанных с вредными условиями труда (US Centers for Disease Control and Prevention, 1995; L.Trupin, 2003). Как видно из табл. 2, профессиональные вредности зарегистрированы у значительной части пациентов – 59,8% (до 71,3% с учетом частых переохлаждений, инфекционных заболеваний)2. Можно связать эту особенность со структурой факторов риска ХОБЛ, включающих такие профессиональные вредности, как газо- и электросварочные работы, строительная и полимерная пыль, работа с летучими и химическими соединениями, краской, а также работа на открытом воздухе, приводящая к частым переохлаждениям, инфекциям дыхательных путей.
Средний возраст манифестации ХОБЛ и средняя продолжительность заболевания составили 58,9±9,2 и 7,6±7,2 года соответственно. Клинические характеристики ХОБЛ подробно представлены в табл. 3 и сопоставимы с эпидемиологическими показателями для данной соматической патологии. Соматическое состояние пациентов изученной выборки характеризовалось также высокой коморбидностью с сердечно-сосудистой патологией: гипертоническая болезнь – 46,7%
(57 наблюдений); ИБС: стенокардия – 36,1% (44 наблюдения), постинфарктный кардиосклероз – 14,6% (18 наблюдений), нарушения ритма сердца и проводимости миокарда – 28,7% (35 наблюдений), хроническая сердечная недостаточность (15 наблюдений; 12,3%), что отражает специфику сопутствующей ХОБЛ соматической патологии (D.Sin и соавт., 2006; P.Barnes, B.Celli, 2009), а также связано с возрастом пациентов. Злокачественные новообразования в анамнезе регистрировались в 6,6% (8 наблюдений), аллергический дерматит – в 4,9% (6 наблюдений), гипотиреоз – в 4,1% (5 наблюдений), жировой гепатоз – в 4,1% (5 наблюдений), хронический вирусный гепатит – в 1,6% (2 наблюдения). При этом тяжесть состояния, степень ограничения функциональной активности у большинства пациентов (88,6%; 108 наблюдений), по оценке пульмонолога, определялись именно легочной патологией, а сопутствующие заболевания имели лишь второстепенное значение.
Таким образом, можно утверждать, что материал настоящего исследования репрезентативен по всем основным характеристикам.
Результаты исследования
Распределение и коморбидность психических расстройств в изученной выборке
Непсихотические психические расстройства (без учета астенических – соматогенных – и психоорганических расстройств) по критериям МКБ-10 выявлены у 45,1% больных, коморбидность между психопатологическими нарушениями составила 24,3%.
Депрессии и расстройства тревожного спектра образовали наиболее значительную группу – 23,8 и 19,7% соответственно.
Аффективная патология (F30-F39) зарегистрирована в 23,8% случаев (29 наблюдений) (средний возраст 64,5±10,9 года; 16,6% мужчин против 6,8% женщин) и была представлена расстройствами депрессивного круга (депрессивный эпизод – 5,0%, рекуррентный депрессивный эпизод – 9,0%, дистимия – 9,8%). По тяжести течения преобладали депрессии небольшой тяжести: легкие и умеренные нарушения распределялись в соотношении 65,5 к 34,5% соответственно. Тяжелые депрессии в изученной выборке не были зарегистрированы.
О сравнительно небольшой тяжести депрессий свидетельствуют также психометрические данные: для больных депрессией средний суммарный балл по шкале депрессии Бека составил 17,6±4,9 балла, а по шкале HADS 8,3±3,7 балла.
Следует отметить, что в ходе анализа было выявлено расхождение между экспертными данными и показателями психометрических шкал. Хотя по данным клинического обследования актуальные депрессивные расстройства выявлялись у 23,8% пациентов, по данным шкалы депрессии Бека и госпитальной шкалы тревоги и депрессии, расстройства выявлены у 34,4% (42 наблюдения) пациентов. В целом гендерное распределение и распределение по тяжести депрессий в выборке аффективных больных существенно отличается от ситуации в популяции и первичной сети.
Выявлена характерная особенность, свойственная больным с ХОБЛ: риск возникновения соматогенных/ нозогенных депрессий, развитие которых сопряжено с психотравмирующим воздействием болезни легких, оказался в целом ниже, чем при нозогенных депрессиях, ассоциированных с инфарктом миокарда, ИБС, бронхиальной астмой, раком поджелудочной и молочной железы, атопическим дерматитом, и некоторых других заболеваниях (М.Р.Шафигуллин, 2009; А.Е.Зелтынь, 2010; Е.А.Степанова, 2011).
Согласно долевому распределению в клинической картине депрессивных расстройств наиболее часто доминировали апато-дисфорические проявления – 55,1% (16 наблюдений), значительно менее распространены тоскливые – 24,1% (7 наблюдений), тревожные – 6,9% (2 наблюдения) депрессии (экспертами отмечалась взаимосвязь последних с частыми обострениями сопутствующей бронхиальной астмы). В 4 (13,8%) наблюдениях выявлены маскированные депрессии с астеническими, соматовегетативными, конверсионными и диссоциативными проявлениями. Преобладание апато-дисфорических проявлений отличает депрессии при ХОБЛ от депрессивных состояний при ряде других тяжелых хронических заболеваний, характеризуемых прежде всего высоким удельным весом тревожно-ипохондрических (ИБС – стенокардия, постинфарктные состояния, бронхиальная астма, рак органов репродуктивной системы) и тоскливых (ревматоидный артрит, рак поджелудочной железы) депрессивных состояний.
Состояния, оцененные в рамках диагностического класса МКБ-10 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F40-F49) (19,7% больных), распределялись следующим образом: на долю тревожно-фобических расстройств и смешанного тревожно-депрессивного расстройства с паническими атаками приходится 4,9% наблюдений; соматизированного расстройства и органного невроза – 2,5%; реакций на тяжелый стресс и нарушения адаптации – 12,3%. Выявлены также ипохондрические развития личности (F54): по типу невротической ипохондрии – у 27,9%, по типу сверхценной ипохондрии – у 1,6% пациентов.
В изученной выборке зарегистрирована высокая частота хронических соматогенных и психоорганических нарушений: астенических – 47,5% и мягкой/умеренной когнитивной дисфункции – 34,4% больных3.
Патология шизофренического спектра представлена психопатоподобными ремиссиями в рамках шизофрении (F20-29), составившими 1,6% от общего числа наблюдений. Этот показатель сопоставим с популяционным и средними показателями распространенности шизофрении в общемедицинской сети.
В качестве фактора, имеющего принципиальное значение для формирования психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, в настоящем исследовании рассматривается спектр личностных девиаций.
Конституционально-личностные характеристики больных изученной выборки
Распространенность РЛ, квалифицированных по МКБ-10, составила 58,1%, из них истерическое – 23,0%, диссоциальное – 21,3%, шизоидное – 4,8%, избегающее – 4,9%, паранойяльное – 3,3%, пограничное – 0,8%. Аномалии личности, представленные в большинстве девиациями, относимыми к «драматическому», «импульсивному» кластеру (истерическому РЛ и диссоциальному с патологией влечений по аддиктивному типу), могут рассматриваться как предпочтительные для больных с ХОБЛ.
Этот вывод подтверждается и при оценке психических расстройств на основе использованной в настоящем исследовании систематики, учитывающей наряду с клинически завершенными РЛ и непатологические характерологические аномалии, что позволило представить долевое распределение личностных девиаций следующим образом: истерическое – 26,2% (32 наблюдения), диссоциальное – 24,6% (30 наблюдений), гипертимное – 20,5% (25 наблюдений), паранойяльное – 7,4% (9 наблюдений), избегающее – 5,7% (7 наблюдений), шизоидное4 – 4,9% (6 наблюдений), ананкастное (обсессивно-компульсивное) – 4,1% (5 наблюдений), пограничное – 0,8% (1 наблюдение) – см. рисунок. У 7 (5,7%) пациентов в связи с выраженным когнитивным (сосудистым) снижением либо наличием нажитых шизофренических изменений личности категориальная оценка РЛ была затруднительна, в силу чего при последующем анализе они не учитывались.
Долевое распределение другого фактора конституционального предрасположения – соматоперцептивных акцентуаций (эти аномалии не выявлены лишь у 5 пациентов; 4%) характеризуется практически равномерным распределением между сегментарной деперсонализацией – 32,8% (40 наблюдений), соматопатией – 32,8% (40 наблюдений) и соматотонией – 30,3% (37 наблюдений)5. Таким образом, полученные данные свидетельствуют об отличиях долевого распределения различных типов сомато-перцептивной акцентуации при ХОБЛ по сравнению с рядом других хронических СЗ (Б.А.Волель, 2009; А.В.Андрющенко, 2011) – за счет высокой представленности акцентуации по типу сегментарной деперсонализации. С высокой долей уверенности можно предположить, что наблюдаемое соотношение между различными вариантами соматоперцептивной конституции обусловлено их ассоциацией с патохарактерологическими девиациями, соответствующими РЛ6.
Факторы, влияющие на формирование психопатологических расстройств
В настоящей работе проанализированы факторы, ассоциированные с возникновением психопатологических расстройств у пациентов изученной выборки. На уровне тенденций установлена связь астенических расстройств и когнитивной дисфункции со стадией ХОБЛ (III стадия – 44,8%, IV стадия – 8% больных) и степенью дыхательной недостаточности (3-я степень – 64,4%). Подтверждена также статистически значимая (р≤0,05) связь этих нарушений с возрастом больных – 67,1±9,6 против 64,3±10,5 в подгруппе больных без астенических и когнитивных дисфункций.
Статистически достоверные зависимости, определяющие ассоциацию психопатологических расстройств пограничного круга (аффективных, тревожных, невротических, ипохондрических развитий) с характеристиками конституционального предрасположения (РЛ и соматоперцептивные акцентуации), позволили выделить два основных кластера (статистические совокупности). Выявленные констелляции в значительной мере определяют уязвимость/резистентность к формированию психической патологии, а также медицинское поведение пациентов.
Кластер 1 (41 наблюдение; 82,9% мужчин, 17,1% женщин, средний возраст 67,2±9,8 года) характеризует резистентность к формированию психопатологических расстройств под действием соматической вредности7 (такая устойчивость соотносится с низкой – 5% частотой депрессий и других расстройств), обусловливающую дезадаптивное поведение в болезни в рамках аберрантной ипохондрии. Этот тип ипохондрии формируется при акцентуации по типу сегментарной деперсонализации, регистрируемой в изученных случаях преимущественно у пациентов с диссоциальным – истеровозбудимым РЛ (72,5%), а также при оживленно-истерическом – истерогипертимном (15%) и паранойяльном (12,5%) РЛ. Проявления аберрантной ипохондрии включают грубое игнорирование факта болезни, информации о ее тяжести и последствиях вплоть до выраженных нарушений комплаентности, ухудшающих прогноз заболевания. Болезнь рассматривается не как серьезная медицинская проблема, но как помеха, ограничивающая повседневное функционирование. Пациенты игнорируют не только врачебные рекомендации, но и объективные признаки декомпенсации (в том числе дыхательной недостаточности), что может повлечь необходимость скоровспомощных или реанимационных вмешательств.
О негативном влиянии рассмотренного конституционального фактора свидетельствуют следующие характеристики.
Курение
Большинство пациентов – «злостные» курильщики: 77,5% на момент обследования продолжают курить, у 12,5% ремиссия менее 2 лет. Индекс курящего человека в среднем – 48,8 пачка-лет, никогда не курили лишь 7,5%.
Характеристики проявлений и динамики ХОБЛ
Подтвержденная длительность заболевания – 5,8 года, персистирование кашля – 20,5 года, частота обострений – 2,5 раза в год, превалирует бронхитический вариант ХОБЛ (52,6%), эмфизематозно-бронхитический выявлен у 42,1%, у 5,3% – эмфизематозный. Наиболее часты II – средней тяжести (57,9%) и III – тяжелая (36,8%) стадии заболевания; у 68,4% регистрируется дыхательная недостаточность 2-й степени; у 54,1% отмечается формирование легочного сердца в стадии субкомпенсации, у 43,2% – компенсация или отсутствует формирование легочного сердца (у 2,7% – в стадии декомпенсации); у 27% отмечается одышка, соответствующая 2 баллам по mMRC, у 59,4% – 3 баллам, лишь у 10,8% –
4 баллам; средние групповые оценки по ОФВ1 – 55,6.
Бронхиальная астма
Сравнительно небольшая (по сравнению со всей выборкой) частота бронхиальной астмы как сопутствующего заболевания – 25%.
Отношение к медикаментозной терапии и лечебным процедурам
Низкую комплаентность демонстрируют 65,8%, и лишь у 34,2% больных комплаентность оценена как относительно удовлетворительная.
Кластер 2 (37 наблюдений; 64,9% мужчин, 35,1% женщин; средний возраст 64,4±10,3 года) характеризует уязвимость квоздействию соматической вредности с высокой вероятностью формирования психической патологии. Об этом свидетельствуют показатели частоты депрессивных – 42,5% и истеротревожных – 47,5% расстройств, в большинстве случаев (87,5%) сопряженных с ипохондрическим развитием по типу невротической ипохондрии. Конституциональную подверженность развитию психопатологических расстройств (и в первую очередь нозогенных) в этой части наблюдений отражает тип соматоперцептивной акцентуации – соматопатия (невропатическая конституция), ассоциированная с истерическим (65%), избегающим (17,5%) и шизоидным (15%) РЛ.
Различия характеристик соматоперцептивных акцентуаций (кластер 1 – сегментарная деперсонализация против кластера 2 – соматопатическая конституция) отражают и приведенные ниже данные.
Курение
На момент исследования продолжали курить 55% пациентов, в среднем 12 сигарет в день. Средний стаж курения в данной подгруппе составил 22,9 пачка-лет, ремиссия табачной зависимости выявлена у 25% пациентов, никогда не курили 20%. Все выявленные показатели значимо (р≤0,05) отличаются от аналогичных в группе пациентов, отнесенных к кластеру 1.
Особенности проявлений и динамики ХОБЛ
Средняя подтвержденная длительность заболевания – 8,2 года, персистирование кашля – 23,2 года, частота обострений – 2,7 раза в год, превалировал эмфизематозно-бронхитический вариант ХОБЛ (58,9%), у 25,7% – бронхолитический, у 15,4% – эмфизематозный. Наиболее часто регистрировались II (45,9%) и III (40,5%) стадии ХОБЛ; у 58,9% пациентов выявлена дыхательная недостаточность 2-й степени; у 45,9% диагностировано легочное сердце в стадии субкомпенсации (у 8,1% – в стадии декомпенсации); у 45% пациентов – одышка, соответствующая 3 баллам по mMRC, у 27,5% – 4 баллам; средние групповые оценки по ОФВ1 – 53.
Бронхиальная астма занимает ведущее место среди сопутствующих заболеваний: частота – 47,5% значимо (р≤0,05) выше, чем у больных, отнесенных
к кластеру 1 (25%).
Отношение к медикаментозной терапии и лечебным процедурам
У 69,4% больных комплаентность высокая и удовлетворительная, что значимо (р≤0,05) превосходит аналогичный показатель в подгруппе кластера 1. При этом регистрируется чрезмерное использование медицинских ресурсов, что в клиническом смысле коррелирует с явлениями невротической и сверхценной ипохондрии и может служить поведенческим маркером уязвимости к формированию психопатологических расстройств.
Инвалидность по заболеванию легких установлена у 22,5% больных, что сопоставимо с показателем, полученным для подгруппы кластера 1.
Таким образом, больные в выделенных подгруппах (кластерах) различаются не только по характеристикам РЛ, соматоперцептивной организации и вероятности формирования нозогенной психической патологии, но и по целому ряду показателей, касающихся течения ХОБЛ, отношения к лечению и терапевтическому режиму. Хотя по отдельным параметрам различия не достигают уровня статистической значимости (что может быть обусловлено сравнительно небольшим объемом выборки), на уровне тенденций они оказываются достаточно отчетливыми.
Полученные данные соотносятся с результатами психометрического тестирования. Так, по данным опросника реакции на болезнь (M.Prichard, 1985), подгруппа кластера 1 (резистентность к нозогениям) характеризовалась представлениями8 о меньшей тяжести, долгосрочности, неблагоприятных последствиях болезни, менее выраженными эмоциями «страха», «раздражения» и «подавленности» в связи с болезнью по сравнению с подгруппой кластера 2 (высокая вероятность формирования психической патологии, в том числе нозогенной). Одновременно в подгруппе кластера 1 болезнь рассматривалась как менее контролируемая, чем в подгруппе кластера 2 (тест репрезентации болезни – The revised illness perception questionnaire, IPQ-R) (R.Moss-Morris и соавт., 2002), что в целом согласуется с низкой интернальностью контроля в отношении собственного здоровья, обнаруженной у больных с сегментарной деперсонализацией.
Указанные 2 кластера, выделенные по признаку ассоциации РЛ с соматоперцептивными акцентуациями, с учетом психометрических характеристик можно соотнести с представленностью феномена аномального поведения в болезни (I.Pilowski, 1986) у больных с ХОБЛ.
Обсуждение
Анализ полученных в результате проведенного исследования данных о распространенности актуальных психических расстройств при ХОБЛ позволяет уточнить показатели, приводимые в современных публикациях, и наглядно показать причину широкого разброса оценок.
Одной из причин, по-видимому, является применение в ряде исследований психометрических инструментов без опоры на клиническую оценку состояния пациента (E.Wagena и соавт., 2005; A.Asnaashari и соавт., 2012). Приводимые в таких публикациях значения распространенности психической патологии существенно отличаются (в сторону завышения) от данных, полученных в рамках немногочисленных исследований, включающих психопатологическое обследование, как это было сделано в собственном исследовании и в работах других авторов (L. van Ede и соавт., 1999; R.Mikkelsen и соавт., 2004). В частности, по собственным данным, у 10,6% больных зарегистрированная по шкалам депрессивная патология не была верифицирована при клиническом обследовании. Это подтверждает существующие в литературе указания на опасность гипердиагностики депрессии у пациентов с ХОБЛ при опоре только на психометрические инструменты (K.Hill и соавт., 2008).
Кроме того, результаты доступных опубликованных исследований опираются на существенно различающиеся по своим характеристикам выборки больных с ХОБЛ. Следствием становится значительное расхождение оценок: сравнительно высокие значения распространенности указываются преимущественно для пациентов с ХОБЛ крайне тяжелого течения, выраженной дыхательной недостаточностью, – в первую очередь при состояниях, близких к терминальным (K.Hill и соавт., 2008). В то же время исследования, основанные на более репрезентативном (включающем не только терминальные стадии ХОБЛ) материале, демонстрируют меньшие значения распространенности психопатологических (депрессивных и тревожных) расстройств, зачастую приближающиеся к популяционной норме (A.Asnaashari и соавт., 2012).
В настоящем исследовании выявлены существенные отличия спектра психической патологии при ХОБЛ по сравнению с данными, приводимыми для ряда тяжелых хронических соматических заболеваний, а также для нозологически смешанных выборок, в том числе ИБС, бронхиальная астма, онкопатология (В.Ф.Лебедева, В.Я.Семке, 2007; А.В.Андрющенко, 2011).
При ХОБЛ отмечается высокая распространенность соматогенных органических нарушений, в частности астении и когнитивной дисфункции, а также значительное число расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ – алкоголя и табака. При этом аффективные, невротические, соматоформные и ипохондрические расстройства представлены в меньшей степени, выраженность их относительно небольшая: часто отмечаются транзиторные нарушения, связанные с госпитализацией, соответственно, медикаментозная коррекция требуется лишь в небольшом числе случаев.
В отношении конституциональных характеристик пациентов выборки следует отметить накопление диссоциального РЛ с патологией влечений по аддиктивному типу – категории РЛ, сравнительно редко выявляемой в общемедицинской практике (Б.А.Волель, 2009; А.В.Андрющенко, 2011). Этот факт можно интерпретировать в свете научных работ, посвященных изучению «болезней образа жизни», в которых личность рассматривается не как фактор прямого предрасположения к формированию соматической патологии, но как источник устойчивых поведенческих паттернов, имеющих опосредованное отношение к личности больных с ХОБЛ. В частности, речь идет о важнейшем поведенческом этиологическом факторе возникновения ХОБЛ – курении табака (Л.И.Дворецкий, 2005; S.Jindal и соавт., 2006). Широкомасштабные исследования популяции хронических («злостных») курильщиков свидетельствуют о преобладании среди них личностей импульсивного круга (J.-F.Etter, 2010; T.Hyphantis, K.Antoniou, 2010). Диссертационное исследование О.Ю.Кононенко (2008 г.) также показало существенно большую распространенность хронического курения табака среди лиц с диссоциальным РЛ по сравнению с показателем, регистрируемым для лиц без данного РЛ. Таким образом, курение может играть роль связующего звена между патологией влечений по аддиктивному типу и ХОБЛ и тем самым приводить к накоплению диссоциального РЛ в этой группе пациентов. Определенную роль может играть также гендерное распределение больных с ХОБЛ
с преобладанием пациентов мужского пола, среди которых диссоциальное РЛ регистрируется значительно чаще, чем среди женщин (А.А.Чуркин и соавт., 2000; А.Б.Смулевич, 2012).
Обсуждая вклад конституциональных факторов в формирование психопатологических расстройств при ХОБЛ, следует отметить, что выявленные в настоящем исследовании статистические зависимости указывают на значимый вклад констелляций (кластеров) взаимосвязанных личностных характеристик – РЛ и соматоперцептивных акцентуаций. Последние участвуют не только в детерминации ответа на соматическую болезнь – уязвимость/резистентность к формированию психической патологии, но и в значительной мере предопределяют характер медицинского поведения, включая возможность аутоагрессивных действий в условиях соматической патологии (курение, отказ от рекомендованного лечения и терапевтического режима)9.
Выявленные ассоциации позволяют выдвинуть в порядке рабочей гипотезы предположение о природе наблюдаемой рядом авторов парадоксальной, на первый взгляд, связи между депрессией при ХОБЛ и благоприятным долгосрочным прогнозом течения заболевания (K.Stage и соавт., 2006). Как свидетельствуют наши данные, психопатологические расстройства, включая депрессии, регистрируются преимущественно у пациентов с ипохондрическим развитием по типу невротической ипохондрии, относимой Б.А.Волель (2009 г.) к ипохондрическим развитиям с удовлетворительной или частичной комплаентностью. Напротив, отсутствие тревожных и депрессивных реакций при тяжелом хроническом прогредиентном заболевании, таком как ХОБЛ, ассоциировано с явлениями аберрантной ипохондрии, характеризуемой тенденциями к аутодеструкции, неудовлетворительной приверженностью фармакотерапии и другим стандартным методам лечения, характерными нарушениями медицинского поведения, способствующими более быстрому прогрессированию болезни, т.е. ухудшающей долгосрочный прогноз соматической патологии.
Выявление в клинической практике пациентов с выделенными констелляциями факторов резистентности и уязвимости к формированию психической патологии, расширяющее возможности организации дифференцированного проведения лечебно-реабилитационной работы с пациентами с ХОБЛ, позволит существенно повысить ее эффективность.
Примечания
1Данный вариант аномалий личности соответствует диссоциальному типу и импульсивному типу эмоционально-неустойчивого расстройства личности в МКБ-10.
2Следует отметить, что среди пациентов выборки также регистрировался с высокой частотой другой выделяемый наряду с профессиональными вредностями поведенческий фактор риска ХОБЛ – курение. В изученной выборке курильщики составили 90,1%: в 71,3% случаев (87 наблюдений) отмечалось регулярное курение табака, еще в 18,9% (23 наблюдения) зарегистрировано длительное курение табака в анамнезе. Никогда не курили только 9,9% пациентов, 8,5% бросили курить менее 2 лет назад. Выявлен очень высокий показатель индекса курящего человека (среди всех куривших – 49,4±24,5 пачка-лет), что характерно для этой категории больных.
3Следует выделить 2 (1,6%) наблюдения, в которых на фоне дыхательной недостаточности и хронической гипоксии возникли гипоманиакальные состояния (F06.3), в структуре которых признаки гипомании (повышенное настроение, ускоренный темп речи, расторможенность влечений) сочетались с аффективной лабильностью, быстрой истощаемостью, вспыльчивостью, дисфорическими проявлениями.
4Использовавшаяся в настоящем исследовании категория «шизоидное РЛ», по А.Б.Смулевичу (2012 г.), объединяет категории шизоидного и шизотипического РЛ по МКБ-10 (Московский центр ВОЗ, 2003).
5Акцентуации по типу проприоцептивного диатеза в изученной выборке не зарегистрированы.
6Акцентуация по типу сегментарной деперсонализации соотносилась с широко представленным в изученной выборке диссоциальным РЛ (72,5%), а также выявлялась в случаях паранойяльного РЛ (12,5%) и гипертимного варианта истерического РЛ («оживленные истерики» по Th.Millon, 2000) (15%). Акцентуации в форме соматопатии наблюдались преимущественно при характерологических аномалиях истерического (65%), избегающего (17,5%) и шизоидного (11%) типа. При акцентуациях по типу соматотонии отмечалось накопление конституциональных свойств, характерных для гипертимного (64,9%) и ананкастного (13,5%) РЛ. Выявленные клинико-эпидемиологические ассоциации соотносятся с предшествующими клиническими наблюдениями о связи между РЛ и соматоперцептивными акцентуациями (А.Б.Смулевич, 2012).
7Резистентность к формированию психической патологии соотносима с используемым в англоязычной литературе понятием «устойчивости» (resilience) (R.Druss, 1995; Troy & Mauss, 2011). «Устойчивость» определяют как способность психологических или нейробиологических структур возвращаться в оптимальное состояние после периода первоначальной адаптации к стрессовому фактору без формирования манифестных психопатологических расстройств, в том числе депрессии и тревожных состояний (A.Feder и соавт., 2009).
8Показатели, регистрируемые в данном опроснике, соотносятся с традиционным для клинической психологии понятием «внутренняя картина болезни» (Р.А.Лурия, 1944).
9При этом в проведенном исследовании клинические характеристики ХОБЛ имели меньшее значение и различия соматических показателей между группами уязвимости/резистентности к формированию психической патологии в целом не достигали степени статистической достоверности.
Сведения об авторах
Пушкарев Дмитрий Федорович – мл. науч. сотр. ФГБУ НЦПЗ РАМН. E-mail: d.f.pushkaryov@gmail.com
Галецкайте Янина Казисовна – врач-терапевт, аспирант каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. E-mail: galetskayte@gmail.com
Захарова Наталья Вячеславовна – науч. сотр. НИО психосоматической медицины НОКЦ психосоматической медицины Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. E-mail: nataliza80@gmail.com
Андрющенко Алиса Владимировна – д-р мед. наук, врач-психиатр, зав. НИО психосоматической медицины НОКЦ психосоматической медицины Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ, ассистент каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: alissia.va@gmail.com
Бескова Дарья Александровна – канд. психол. наук, ст. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН
Волель Беатриса Альбертовна – д-р мед. наук, врач-психиатр, проф. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. E-mail: beatrice.volel@gmail.com
Овчаренко Светлана Ивановна – д-р мед. наук, проф., врач-пульмонолог каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. E-mail: svetftk@mail.ru
Белевский Андрей Станиславович – гл. специалист-пульмонолог Департамента здравоохранения г. Москвы, д-р мед. наук, проф. каф. пульмонологии факультета усовершенствования врачей РУДН, член правления Российского респираторного общества
Шмелев Евгений Иванович – д-р мед. наук, проф., засл. деят. науки, зав. отд. гранулематозных болезней легких ЦНИИТ РАМН, председатель Проблемной комиссии по гранулематозным заболеваниям легких научного совета при РАМН и Минздраве РФ, член правления Российского общества пульмонологов
Лихачева Рита Яковлевна – глав. врач Городской поликлиники №7, филиал ГП №5
Ключевые слова: ХОБЛ, соматогенные нарушения, психоорганические нарушения.
Personality and psychiatric disorders in COPD: prevalence
and clinical correlations
D.F.Pushkarev1, Y.K.Galyetskaite2, N.V.Zaharova2, A.V.Andrushenko2, D.A.Beskova1, B.A.Volel2,
S.I.Ovcharenko2, D.K.Pshibieva, A.S.Belevsky3, E.I.Shmelev4, R.Y.Lihacheva5
1Mental Health Research Center of RAMS; 2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; 3Peoples’ Friendship University of Russia; 4RAMS Central Research Institute of Tuberculosis; 5Moscow General Dispensary №7
Summary. Introduction. Current estimates of prevalence of psychiatric disorders and personality disorders (PD) in COPD patients vary to a great extent. Data related to personality of a typical COPD patient is ambiguous and scarce. Contradictory estimates of prevalence cause need of a clinical study implementing both expert psychiatric interview and psychometric record.
Aims. To assess the prevalence of psychiatric disorders, PD, and abnormal illness behavior among COPD patients. To identify the typical «COPD personality» traits. To clarify the role of personality as a factor of predisposition/resilience to psychiatric disorders in COPD.
Methods and materials. A continuous sample consisted of 122 COPD in- and outpatients receiving care in 4 medical hospitals in Moscow. All participants completed a series of psychometric tests (HADS, BDI, IPQ-R) and were clinically interviewed by a mental health specialist – psychiatrist (semi-structured interview). Sociodemographic variables were also registered. The collected data was statistically processed.
Participants results. Dissocial (antisocial) PD and histrionic PD were the most prevalent PD in the sample, found in 26,2 and 24,6% patients respectively. The most prevalent Axis I disorders were depression (23,8% patients) and anxiety disorders (19,7%). Asthenia and mild cognitive disorder were also highly prevalent. On the basis of data collected it was possible to distinguish two clusters of personality and clinical traits, associated with high/low prevalence of depressive and anxiety disorders and abnormal illness behavior, including such behavioral patterns as disregard to the fact of the disease, neglect of therapeutic recommendations.
Key words: COPD, psychiatric disorders in COPD, somatogenic disorders.
Введение
По данным Минздрава РФ, распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в России составляет 1,6%, или 2,3 млн человек (А.Г.Чучалин, 2007). Этот показатель требует поправки на тот факт, что у значительной доли больных ХОБЛ на ранних этапах не диагностируется; фактическое число больных должно насчитывать не менее 11 млн человек. Необратимость изменений в легких и неуклонно прогрессирующее течение сделало ХОБЛ одной из ведущих причин смерти в мире (A.Lokke и соавт., 2006; A.Menezes и соавт., 2005; D.Mannino, 2007).
В современных публикациях сообщается о повышенном (не менее чем в 2 раза) риске развития депрессии у больных с ХОБЛ по сравнению с лицами без данной патологии (C.Schneider и соавт., 2010). Не менее значимыми представляются при ХОБЛ тревожные расстройства. Несмотря на большой массив эпидемиологических данных, оценки распространенности психопатологических нарушений характеризуются значительным разбросом. Так, распространенность депрессий оценивается в широких пределах – 7–57% (R.Mikkelsen и соавт., 2004; L van Ede и соавт., 1999; J van Manen и соавт., 2002; M.Kunik и соавт., 2005; K.Hill и соавт., 2008; A.Theodore и соавт., 2009), тревожных расстройств – 2–96% (G.Brenes и соавт., 2003; R.Mikkelsen и соавт., 2004; C.Laurin и соавт., 2007; J.Maurer и соавт., 2008; K.Hill и соавт., 2008; L van den Bemt и соавт., 2009), астенических – 43–99% (Kinsman и соавт., 1983; Walke и соавт., 2007; Çınar, Olgun 2010; H.Tel и соавт., 2011).
Неоднозначность данных о распространенности психических расстройств при ХОБЛ по сравнению с другими соматическими заболеваниями (например, ишемическая болезнь сердца – ИБС, бронхиальная астма) существенно затрудняет клиническую оценку, приводит авторов к противоречивым выводам (J.Maurer и соавт., 2008; И.В.Теслинов, 2009; О.С.Ахмедова, 2009), не позволяет определить эпидемиологические тенденции при ХОБЛ. Выделяя депрессии и тревожные расстройства преимущественно в рамках психологического и клинико-пульмонологического подходов, авторы акцентируют внимание на повышенном риске обострений ХОБЛ (C.Laurin и соавт., 2007); негативном влиянии депрессии на качество жизни (T.Ng и соавт., 2007) и прогнозе соматического заболевания у этих больных (P.Almagro и соавт., 2002; J.Maurer и соавт., 2008; van den Bemt и соавт., 2009). При этом такой важный фактор формирования психопатологических расстройств при соматической патологии, как характеристики конституционально-личностного предрасположения, остается наименее изученным. Среди личностных характеристик больных с ХОБЛ упоминаются такие черты, как «неустойчивость» (Fishman и соавт., 1971), «буйство» (англ. obstreperousness) (McSweeny и соавт., 1981), а также склонность к манипулятивному поведению (Burns и соавт., 1969). В исследовании H.Paz-Diaz и соавт. (2007 г.) среди личностных характеристик больных с ХОБЛ отмечены сниженный контроль над эмоциями и нарушение норм социальных взаимоотношений. С клинической точки зрения, указанные психологические особенности соотносятся с чертами, выделяемыми в пределах категории «диссоциальное расстройство личности с патологией влечений по аддиктивному типу» (А.Б.Смулевич, 2012)1. В то же время опубликованы работы, не подтверждающие предположения о существовании особого склада личности у больных с ХОБЛ (H.Bauer, I.Duijsens, 1998; И.В.Теслинов, 2009).
Анализ доступных литературных источников свидетельствует о существенном расхождении оценок распространенности психопатологических расстройств при ХОБЛ и отсутствии достаточных данных, которые позволили бы с уверенностью говорить о личности «типичного» больного с ХОБЛ. Немногочисленность имеющихся данных и противоречивый характер приводимых авторами выводов оставляют открытыми вопросы характерологического профиля больных с ХОБЛ и структуры расстройств личности (РЛ) с учетом распределения отдельных категорий и акцентуаций. Соответственно, возникает необходимость проведения клинико-эпидемиологического исследования, уточняющего характеристики конституционально-личностного предрасположения к ХОБЛ и их связь с наблюдаемыми психопатологическими расстройствами.
Цель исследования – клинико-эпидемиологический анализ конституционально-личностного предрасположения, аномального поведения в болезни, распространенности и характеристики психопатологических расстройств у пациентов с ХОБЛ, а также корреляций между этими показателями.
Задачи исследования
- Уточнение распространенности конституционально-личностных аномалий (традиционных категорий РЛ и соматоперцептивных акцентуаций), психопатологических расстройств и дезадаптивных форм поведения в болезни среди пациентов с ХОБЛ.
- Оценка корреляционных зависимостей между характеристиками конституционально-личностного предрасположения и психопатологическими расстройствами.
Материалы и методы исследования
В целях обеспечения репрезентативности материала выборка сформирована в рамках многоцентрового исследования из числа пациентов, обратившихся за помощью в стационарные пульмонологические отделения ГКБ №57 (науч. руководитель отд-ния – гл. пульмонолог Москвы, д-р мед. наук, проф. А.С.Белевский), ГКБ №11 (науч. руководитель отд-ния – д-р мед. наук, проф. Е.И.Шмелев), ГКБ №19 (глав. врач – Е.Т.Белобородов), а также в амбулаторию пульмонологического центра при Городской поликлинике №7 (глав. врач – Р.Я.Лихачева) за период с 1 декабря 2011 г. по 1 марта 2012 г.
Все пациенты дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Набор материала осуществлялся сплошным методом согласно разработанным критериям включения и исключения.
Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте от 40 до 80 лет; подтвержденный диагноз ХОБЛ (J44 – другая хроническая обструктивная легочная болезнь, J44.0 – хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей, J44.1 – хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная, J44.8 – другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь, J44.9 – хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная), включая сочетанную патологию, – бронхиальная астма.
Критерии исключения: психические и соматические расстройства, не позволяющие провести полноценное психопатологическое обследование; органические психические расстройства: 1) органический амнестический синдром – F04; делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами – F05; органическое кататоническое состояние – F06.1;
2) психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ: острая интоксикация – F01.x0; абстинентное состояние с делирием – F01.x4; амнестический синдром – F01.x6; 3) тяжелая соматическая декомпенсация: оглушение, кома, терминальная сердечная и дыхательная недостаточность, а также состояния, требующие неотложной медицинской помощи и реанимационных мероприятий.
Дизайн исследования
Для получения комплексной диагностической информации в рамках совместной консультативной работы экспертов пульмонологов, психиатров и психологов (по модели «встречное движение») разработаны детализированные регистрационные карты, включающие данные осмотра, инструментального и психометрического обследования, а также результаты контент-анализа медицинской документации. В карты вносились: сведения о больном (пол, возраст, социальное положение, трудовой и семейный статус), данные о психическом и соматическом состоянии (включая сведения об обращении к психиатрам), а также о потребности в лечебно-консультативной психиатрической помощи.
Психическое состояние пациента оценивалось экспертом-психиатром в соответствии со стандартными критериями психопатологических синдромов и РЛ по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), а также категориями систематики психических расстройств в общемедицинской сети (А.Б.Смулевич и соавт., 2011). При этом в рамках концепции коморбидности допускалось, что один и тот же больной мог иметь несколько диагнозов психического расстройства.
Спектр личностных девиаций рассматривался в качестве фактора, потенциально имеющего существенное значение для формирования психических расстройств в рамках перекрывания с соматической патологией (А.В.Андрющенко, 2011; А.Б.Смулевич, 2012). Соответственно, в настоящем исследовании рассматривались не только акцентуации, обусловливающие дезадаптивное поведение, но и общие типологические характеристики РЛ. В работе использовалась прототипическая модель РЛ (P.Blaney, T.Millon, 2008), в рамках которой под термином «расстройства личности» понимаются как патохарактерологические, так и непатологические характерологические девиации, соответствующие типологическому прототипу.
Наряду с традиционной клинической типологией РЛ, включающей параноидное, шизоидное, шизотипическое, диссоциальное, пограничное, истерическое, нарциссическое, ананкастное, тревожное (избегающее) и зависимое расстройства (А.Б.Смулевич, 2012), при диагностике учитывались различные типы соматоперцептивных акцентуаций, которые могут соучаствовать в формировании пограничной психической и психосоматической патологии: соматопатии, соматотонии, акцентуации по типу проприоцептивного диатеза, акцентуации по типу сегментарной деперсонализации. Клиническая дифференциация типов соматоперцептивной акцентуации базировалась как на общих описательных характеристиках, так и на оценке базисных показателей: характеристик «образа тела» (F.Dolto, 1984; А.Ш.Тхостов, 2002; T.Cash, 2011), особенностей восприятия телесных сенсаций и соматических симптомов, наличия/отсутствия тревоги за здоровье и страха смерти, склонности к аутоагрессивному поведению или избыточному потреблению медицинских ресурсов.
Для психической оценки применялся набор психометрических шкал и опросников для заполнения пациентом, который включал госпитальную шкалу тревоги и депрессии – Hospital Anxiety and Depression Scale (A.Zigmond, R.Snaith, 1983), шкалу депрессии Бека – Beck Depression Inventory (A.Beck и соавт., 1961), тест репрезентации болезни – The revised illness perception questionnaire, IPQ-R (R.Moss-Morris и соавт., 2002), опросник реакции на болезнь (M.Prichard, 1985).
Верификация диагноза ХОБЛ проводилась экспертом-пульмонологом в соответствии с принятыми стандартами (Global initiative for chronic obstructive lung disease, GOLD 2011): клиническим критерием являлось наличие одышки, хронического кашля либо отделения мокроты и воздействия факторов риска (табакокурение, воздействие аэрополлютантов, включая продукты сгорания органического топлива, пыль, химические агенты), спирометрическим критерием – постбронходилатационное значение ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7.
Пульмонологическое обследование каждого пациента выборки включало оценку соматического состояния с опорой на клинические критерии и данные медицинской документации. Для оценки симптомов заболевания проводились физикальное обследование, сбор полного анамнеза заболевания с учетом длительности симптомов, их динамики, частоты и проявления обострений, а также анкетирование с помощью валидизированных вопросников модифицированной шкалы MRC – mMRC (GOLD, 2011), оценочного теста по ХОБЛ – COPD Assessment Test, CAT (GOLD, 2011), теста с 6-минутной ходьбой. При недостаточных данных дополнительно проводилось исследование функции внешнего дыхания на пневмотахометре ЭТОН-22 (РФ).
При статистической обработке полученных данных применялись непараметрические статистические методы. Достоверным считался уровень значимости p<0,05. Для выявления значимости межгрупповых различий использовался тест Манна–Уитни с целью установления взаимосвязи между параметрами (например, РЛ и коморбидной психической патологией), представленными в виде альтернативных переменных, применялся коэффициент корреляции Пирсона. Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows (StatSoft Inc., 1995).
Социодемографический и клинический профиль выборки
Изученная выборка включает 122 наблюдения (средний возраст 66,5±9,82 года). Гендерное соотношение характеризуется абсолютным преобладанием мужчин (97 мужчин против 25 женщин) в соотношении 3,88:1, что отражает эпидемиологические характеристики ХОБЛ, при которой, по данным литературы, оно оценивается как 5:1 (V.Peña и соавт., 2000).
Социодемографические характеристики изученной выборки представлены в табл. 1, из которой можно видеть, что большинство пациентов имели начальное/ среднее (40,2%) или среднее специальное (34,4%) образование. Лишь 22,9% пациентов имели высшее образование против 42% для взрослого населения Москвы (Всероссийская перепись населения, 2010), что соответствует данным литературы об образовательном уровне больных с ХОБЛ (E.Prescott и соавт., 1999).
Данные, приведенные в табл. 1, свидетельствуют о существенном снижении профессиональной активности. На момент обследования работающих лиц всего 13,9% от общей выборки, инвалидность отмечена у 46,7%
(II группа – 33,6%, III группа – 13,1%), 8,7% инвалидов работают. Показатели инвалидизации существенно превышают общепопуляционные (в населении – 3,3%, по данным Госкомстата РФ, 2002) и соответствуют эпидемиологическим характеристикам изученного соматического заболевания: риск инвалидности при ХОБЛ оценивается в пределах 30–50% (Б.А.Черняк, И.Н.Трофименко, 2008). Неработающие без получения инвалидности составляют 39,3%, из них 32,8% пенсионеры.
Следует подчеркнуть, что установленной, по данным анамнеза, отличительной особенностью профессиональной занятости пациентов изученной выборки является преобладание рабочих профессий, связанных с вредными условиями труда (US Centers for Disease Control and Prevention, 1995; L.Trupin, 2003). Как видно из табл. 2, профессиональные вредности зарегистрированы у значительной части пациентов – 59,8% (до 71,3% с учетом частых переохлаждений, инфекционных заболеваний)2. Можно связать эту особенность со структурой факторов риска ХОБЛ, включающих такие профессиональные вредности, как газо- и электросварочные работы, строительная и полимерная пыль, работа с летучими и химическими соединениями, краской, а также работа на открытом воздухе, приводящая к частым переохлаждениям, инфекциям дыхательных путей.
Средний возраст манифестации ХОБЛ и средняя продолжительность заболевания составили 58,9±9,2 и 7,6±7,2 года соответственно. Клинические характеристики ХОБЛ подробно представлены в табл. 3 и сопоставимы с эпидемиологическими показателями для данной соматической патологии. Соматическое состояние пациентов изученной выборки характеризовалось также высокой коморбидностью с сердечно-сосудистой патологией: гипертоническая болезнь – 46,7%
(57 наблюдений); ИБС: стенокардия – 36,1% (44 наблюдения), постинфарктный кардиосклероз – 14,6% (18 наблюдений), нарушения ритма сердца и проводимости миокарда – 28,7% (35 наблюдений), хроническая сердечная недостаточность (15 наблюдений; 12,3%), что отражает специфику сопутствующей ХОБЛ соматической патологии (D.Sin и соавт., 2006; P.Barnes, B.Celli, 2009), а также связано с возрастом пациентов. Злокачественные новообразования в анамнезе регистрировались в 6,6% (8 наблюдений), аллергический дерматит – в 4,9% (6 наблюдений), гипотиреоз – в 4,1% (5 наблюдений), жировой гепатоз – в 4,1% (5 наблюдений), хронический вирусный гепатит – в 1,6% (2 наблюдения). При этом тяжесть состояния, степень ограничения функциональной активности у большинства пациентов (88,6%; 108 наблюдений), по оценке пульмонолога, определялись именно легочной патологией, а сопутствующие заболевания имели лишь второстепенное значение.
Таким образом, можно утверждать, что материал настоящего исследования репрезентативен по всем основным характеристикам.
Результаты исследования
Распределение и коморбидность психических расстройств в изученной выборке
Непсихотические психические расстройства (без учета астенических – соматогенных – и психоорганических расстройств) по критериям МКБ-10 выявлены у 45,1% больных, коморбидность между психопатологическими нарушениями составила 24,3%.
Депрессии и расстройства тревожного спектра образовали наиболее значительную группу – 23,8 и 19,7% соответственно.
Аффективная патология (F30-F39) зарегистрирована в 23,8% случаев (29 наблюдений) (средний возраст 64,5±10,9 года; 16,6% мужчин против 6,8% женщин) и была представлена расстройствами депрессивного круга (депрессивный эпизод – 5,0%, рекуррентный депрессивный эпизод – 9,0%, дистимия – 9,8%). По тяжести течения преобладали депрессии небольшой тяжести: легкие и умеренные нарушения распределялись в соотношении 65,5 к 34,5% соответственно. Тяжелые депрессии в изученной выборке не были зарегистрированы.
О сравнительно небольшой тяжести депрессий свидетельствуют также психометрические данные: для больных депрессией средний суммарный балл по шкале депрессии Бека составил 17,6±4,9 балла, а по шкале HADS 8,3±3,7 балла.
Следует отметить, что в ходе анализа было выявлено расхождение между экспертными данными и показателями психометрических шкал. Хотя по данным клинического обследования актуальные депрессивные расстройства выявлялись у 23,8% пациентов, по данным шкалы депрессии Бека и госпитальной шкалы тревоги и депрессии, расстройства выявлены у 34,4% (42 наблюдения) пациентов. В целом гендерное распределение и распределение по тяжести депрессий в выборке аффективных больных существенно отличается от ситуации в популяции и первичной сети.
Выявлена характерная особенность, свойственная больным с ХОБЛ: риск возникновения соматогенных/ нозогенных депрессий, развитие которых сопряжено с психотравмирующим воздействием болезни легких, оказался в целом ниже, чем при нозогенных депрессиях, ассоциированных с инфарктом миокарда, ИБС, бронхиальной астмой, раком поджелудочной и молочной железы, атопическим дерматитом, и некоторых других заболеваниях (М.Р.Шафигуллин, 2009; А.Е.Зелтынь, 2010; Е.А.Степанова, 2011).
Согласно долевому распределению в клинической картине депрессивных расстройств наиболее часто доминировали апато-дисфорические проявления – 55,1% (16 наблюдений), значительно менее распространены тоскливые – 24,1% (7 наблюдений), тревожные – 6,9% (2 наблюдения) депрессии (экспертами отмечалась взаимосвязь последних с частыми обострениями сопутствующей бронхиальной астмы). В 4 (13,8%) наблюдениях выявлены маскированные депрессии с астеническими, соматовегетативными, конверсионными и диссоциативными проявлениями. Преобладание апато-дисфорических проявлений отличает депрессии при ХОБЛ от депрессивных состояний при ряде других тяжелых хронических заболеваний, характеризуемых прежде всего высоким удельным весом тревожно-ипохондрических (ИБС – стенокардия, постинфарктные состояния, бронхиальная астма, рак органов репродуктивной системы) и тоскливых (ревматоидный артрит, рак поджелудочной железы) депрессивных состояний.
Состояния, оцененные в рамках диагностического класса МКБ-10 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F40-F49) (19,7% больных), распределялись следующим образом: на долю тревожно-фобических расстройств и смешанного тревожно-депрессивного расстройства с паническими атаками приходится 4,9% наблюдений; соматизированного расстройства и органного невроза – 2,5%; реакций на тяжелый стресс и нарушения адаптации – 12,3%. Выявлены также ипохондрические развития личности (F54): по типу невротической ипохондрии – у 27,9%, по типу сверхценной ипохондрии – у 1,6% пациентов.
В изученной выборке зарегистрирована высокая частота хронических соматогенных и психоорганических нарушений: астенических – 47,5% и мягкой/умеренной когнитивной дисфункции – 34,4% больных3.
Патология шизофренического спектра представлена психопатоподобными ремиссиями в рамках шизофрении (F20-29), составившими 1,6% от общего числа наблюдений. Этот показатель сопоставим с популяционным и средними показателями распространенности шизофрении в общемедицинской сети.
В качестве фактора, имеющего принципиальное значение для формирования психических расстройств, коморбидных с соматической патологией, в настоящем исследовании рассматривается спектр личностных девиаций.
Конституционально-личностные характеристики больных изученной выборки
Распространенность РЛ, квалифицированных по МКБ-10, составила 58,1%, из них истерическое – 23,0%, диссоциальное – 21,3%, шизоидное – 4,8%, избегающее – 4,9%, паранойяльное – 3,3%, пограничное – 0,8%. Аномалии личности, представленные в большинстве девиациями, относимыми к «драматическому», «импульсивному» кластеру (истерическому РЛ и диссоциальному с патологией влечений по аддиктивному типу), могут рассматриваться как предпочтительные для больных с ХОБЛ.
Этот вывод подтверждается и при оценке психических расстройств на основе использованной в настоящем исследовании систематики, учитывающей наряду с клинически завершенными РЛ и непатологические характерологические аномалии, что позволило представить долевое распределение личностных девиаций следующим образом: истерическое – 26,2% (32 наблюдения), диссоциальное – 24,6% (30 наблюдений), гипертимное – 20,5% (25 наблюдений), паранойяльное – 7,4% (9 наблюдений), избегающее – 5,7% (7 наблюдений), шизоидное4 – 4,9% (6 наблюдений), ананкастное (обсессивно-компульсивное) – 4,1% (5 наблюдений), пограничное – 0,8% (1 наблюдение) – см. рисунок. У 7 (5,7%) пациентов в связи с выраженным когнитивным (сосудистым) снижением либо наличием нажитых шизофренических изменений личности категориальная оценка РЛ была затруднительна, в силу чего при последующем анализе они не учитывались.
Долевое распределение другого фактора конституционального предрасположения – соматоперцептивных акцентуаций (эти аномалии не выявлены лишь у 5 пациентов; 4%) характеризуется практически равномерным распределением между сегментарной деперсонализацией – 32,8% (40 наблюдений), соматопатией – 32,8% (40 наблюдений) и соматотонией – 30,3% (37 наблюдений)5. Таким образом, полученные данные свидетельствуют об отличиях долевого распределения различных типов сомато-перцептивной акцентуации при ХОБЛ по сравнению с рядом других хронических СЗ (Б.А.Волель, 2009; А.В.Андрющенко, 2011) – за счет высокой представленности акцентуации по типу сегментарной деперсонализации. С высокой долей уверенности можно предположить, что наблюдаемое соотношение между различными вариантами соматоперцептивной конституции обусловлено их ассоциацией с патохарактерологическими девиациями, соответствующими РЛ6.
Факторы, влияющие на формирование психопатологических расстройств
В настоящей работе проанализированы факторы, ассоциированные с возникновением психопатологических расстройств у пациентов изученной выборки. На уровне тенденций установлена связь астенических расстройств и когнитивной дисфункции со стадией ХОБЛ (III стадия – 44,8%, IV стадия – 8% больных) и степенью дыхательной недостаточности (3-я степень – 64,4%). Подтверждена также статистически значимая (р≤0,05) связь этих нарушений с возрастом больных – 67,1±9,6 против 64,3±10,5 в подгруппе больных без астенических и когнитивных дисфункций.
Статистически достоверные зависимости, определяющие ассоциацию психопатологических расстройств пограничного круга (аффективных, тревожных, невротических, ипохондрических развитий) с характеристиками конституционального предрасположения (РЛ и соматоперцептивные акцентуации), позволили выделить два основных кластера (статистические совокупности). Выявленные констелляции в значительной мере определяют уязвимость/резистентность к формированию психической патологии, а также медицинское поведение пациентов.
Кластер 1 (41 наблюдение; 82,9% мужчин, 17,1% женщин, средний возраст 67,2±9,8 года) характеризует резистентность к формированию психопатологических расстройств под действием соматической вредности7 (такая устойчивость соотносится с низкой – 5% частотой депрессий и других расстройств), обусловливающую дезадаптивное поведение в болезни в рамках аберрантной ипохондрии. Этот тип ипохондрии формируется при акцентуации по типу сегментарной деперсонализации, регистрируемой в изученных случаях преимущественно у пациентов с диссоциальным – истеровозбудимым РЛ (72,5%), а также при оживленно-истерическом – истерогипертимном (15%) и паранойяльном (12,5%) РЛ. Проявления аберрантной ипохондрии включают грубое игнорирование факта болезни, информации о ее тяжести и последствиях вплоть до выраженных нарушений комплаентности, ухудшающих прогноз заболевания. Болезнь рассматривается не как серьезная медицинская проблема, но как помеха, ограничивающая повседневное функционирование. Пациенты игнорируют не только врачебные рекомендации, но и объективные признаки декомпенсации (в том числе дыхательной недостаточности), что может повлечь необходимость скоровспомощных или реанимационных вмешательств.
О негативном влиянии рассмотренного конституционального фактора свидетельствуют следующие характеристики.
Курение
Большинство пациентов – «злостные» курильщики: 77,5% на момент обследования продолжают курить, у 12,5% ремиссия менее 2 лет. Индекс курящего человека в среднем – 48,8 пачка-лет, никогда не курили лишь 7,5%.
Характеристики проявлений и динамики ХОБЛ
Подтвержденная длительность заболевания – 5,8 года, персистирование кашля – 20,5 года, частота обострений – 2,5 раза в год, превалирует бронхитический вариант ХОБЛ (52,6%), эмфизематозно-бронхитический выявлен у 42,1%, у 5,3% – эмфизематозный. Наиболее часты II – средней тяжести (57,9%) и III – тяжелая (36,8%) стадии заболевания; у 68,4% регистрируется дыхательная недостаточность 2-й степени; у 54,1% отмечается формирование легочного сердца в стадии субкомпенсации, у 43,2% – компенсация или отсутствует формирование легочного сердца (у 2,7% – в стадии декомпенсации); у 27% отмечается одышка, соответствующая 2 баллам по mMRC, у 59,4% – 3 баллам, лишь у 10,8% –
4 баллам; средние групповые оценки по ОФВ1 – 55,6.
Бронхиальная астма
Сравнительно небольшая (по сравнению со всей выборкой) частота бронхиальной астмы как сопутствующего заболевания – 25%.
Отношение к медикаментозной терапии и лечебным процедурам
Низкую комплаентность демонстрируют 65,8%, и лишь у 34,2% больных комплаентность оценена как относительно удовлетворительная.
Кластер 2 (37 наблюдений; 64,9% мужчин, 35,1% женщин; средний возраст 64,4±10,3 года) характеризует уязвимость квоздействию соматической вредности с высокой вероятностью формирования психической патологии. Об этом свидетельствуют показатели частоты депрессивных – 42,5% и истеротревожных – 47,5% расстройств, в большинстве случаев (87,5%) сопряженных с ипохондрическим развитием по типу невротической ипохондрии. Конституциональную подверженность развитию психопатологических расстройств (и в первую очередь нозогенных) в этой части наблюдений отражает тип соматоперцептивной акцентуации – соматопатия (невропатическая конституция), ассоциированная с истерическим (65%), избегающим (17,5%) и шизоидным (15%) РЛ.
Различия характеристик соматоперцептивных акцентуаций (кластер 1 – сегментарная деперсонализация против кластера 2 – соматопатическая конституция) отражают и приведенные ниже данные.
Курение
На момент исследования продолжали курить 55% пациентов, в среднем 12 сигарет в день. Средний стаж курения в данной подгруппе составил 22,9 пачка-лет, ремиссия табачной зависимости выявлена у 25% пациентов, никогда не курили 20%. Все выявленные показатели значимо (р≤0,05) отличаются от аналогичных в группе пациентов, отнесенных к кластеру 1.
Особенности проявлений и динамики ХОБЛ
Средняя подтвержденная длительность заболевания – 8,2 года, персистирование кашля – 23,2 года, частота обострений – 2,7 раза в год, превалировал эмфизематозно-бронхитический вариант ХОБЛ (58,9%), у 25,7% – бронхолитический, у 15,4% – эмфизематозный. Наиболее часто регистрировались II (45,9%) и III (40,5%) стадии ХОБЛ; у 58,9% пациентов выявлена дыхательная недостаточность 2-й степени; у 45,9% диагностировано легочное сердце в стадии субкомпенсации (у 8,1% – в стадии декомпенсации); у 45% пациентов – одышка, соответствующая 3 баллам по mMRC, у 27,5% – 4 баллам; средние групповые оценки по ОФВ1 – 53.
Бронхиальная астма занимает ведущее место среди сопутствующих заболеваний: частота – 47,5% значимо (р≤0,05) выше, чем у больных, отнесенных
к кластеру 1 (25%).
Отношение к медикаментозной терапии и лечебным процедурам
У 69,4% больных комплаентность высокая и удовлетворительная, что значимо (р≤0,05) превосходит аналогичный показатель в подгруппе кластера 1. При этом регистрируется чрезмерное использование медицинских ресурсов, что в клиническом смысле коррелирует с явлениями невротической и сверхценной ипохондрии и может служить поведенческим маркером уязвимости к формированию психопатологических расстройств.
Инвалидность по заболеванию легких установлена у 22,5% больных, что сопоставимо с показателем, полученным для подгруппы кластера 1.
Таким образом, больные в выделенных подгруппах (кластерах) различаются не только по характеристикам РЛ, соматоперцептивной организации и вероятности формирования нозогенной психической патологии, но и по целому ряду показателей, касающихся течения ХОБЛ, отношения к лечению и терапевтическому режиму. Хотя по отдельным параметрам различия не достигают уровня статистической значимости (что может быть обусловлено сравнительно небольшим объемом выборки), на уровне тенденций они оказываются достаточно отчетливыми.
Полученные данные соотносятся с результатами психометрического тестирования. Так, по данным опросника реакции на болезнь (M.Prichard, 1985), подгруппа кластера 1 (резистентность к нозогениям) характеризовалась представлениями8 о меньшей тяжести, долгосрочности, неблагоприятных последствиях болезни, менее выраженными эмоциями «страха», «раздражения» и «подавленности» в связи с болезнью по сравнению с подгруппой кластера 2 (высокая вероятность формирования психической патологии, в том числе нозогенной). Одновременно в подгруппе кластера 1 болезнь рассматривалась как менее контролируемая, чем в подгруппе кластера 2 (тест репрезентации болезни – The revised illness perception questionnaire, IPQ-R) (R.Moss-Morris и соавт., 2002), что в целом согласуется с низкой интернальностью контроля в отношении собственного здоровья, обнаруженной у больных с сегментарной деперсонализацией.
Указанные 2 кластера, выделенные по признаку ассоциации РЛ с соматоперцептивными акцентуациями, с учетом психометрических характеристик можно соотнести с представленностью феномена аномального поведения в болезни (I.Pilowski, 1986) у больных с ХОБЛ.
Обсуждение
Анализ полученных в результате проведенного исследования данных о распространенности актуальных психических расстройств при ХОБЛ позволяет уточнить показатели, приводимые в современных публикациях, и наглядно показать причину широкого разброса оценок.
Одной из причин, по-видимому, является применение в ряде исследований психометрических инструментов без опоры на клиническую оценку состояния пациента (E.Wagena и соавт., 2005; A.Asnaashari и соавт., 2012). Приводимые в таких публикациях значения распространенности психической патологии существенно отличаются (в сторону завышения) от данных, полученных в рамках немногочисленных исследований, включающих психопатологическое обследование, как это было сделано в собственном исследовании и в работах других авторов (L. van Ede и соавт., 1999; R.Mikkelsen и соавт., 2004). В частности, по собственным данным, у 10,6% больных зарегистрированная по шкалам депрессивная патология не была верифицирована при клиническом обследовании. Это подтверждает существующие в литературе указания на опасность гипердиагностики депрессии у пациентов с ХОБЛ при опоре только на психометрические инструменты (K.Hill и соавт., 2008).
Кроме того, результаты доступных опубликованных исследований опираются на существенно различающиеся по своим характеристикам выборки больных с ХОБЛ. Следствием становится значительное расхождение оценок: сравнительно высокие значения распространенности указываются преимущественно для пациентов с ХОБЛ крайне тяжелого течения, выраженной дыхательной недостаточностью, – в первую очередь при состояниях, близких к терминальным (K.Hill и соавт., 2008). В то же время исследования, основанные на более репрезентативном (включающем не только терминальные стадии ХОБЛ) материале, демонстрируют меньшие значения распространенности психопатологических (депрессивных и тревожных) расстройств, зачастую приближающиеся к популяционной норме (A.Asnaashari и соавт., 2012).
В настоящем исследовании выявлены существенные отличия спектра психической патологии при ХОБЛ по сравнению с данными, приводимыми для ряда тяжелых хронических соматических заболеваний, а также для нозологически смешанных выборок, в том числе ИБС, бронхиальная астма, онкопатология (В.Ф.Лебедева, В.Я.Семке, 2007; А.В.Андрющенко, 2011).
При ХОБЛ отмечается высокая распространенность соматогенных органических нарушений, в частности астении и когнитивной дисфункции, а также значительное число расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ – алкоголя и табака. При этом аффективные, невротические, соматоформные и ипохондрические расстройства представлены в меньшей степени, выраженность их относительно небольшая: часто отмечаются транзиторные нарушения, связанные с госпитализацией, соответственно, медикаментозная коррекция требуется лишь в небольшом числе случаев.
В отношении конституциональных характеристик пациентов выборки следует отметить накопление диссоциального РЛ с патологией влечений по аддиктивному типу – категории РЛ, сравнительно редко выявляемой в общемедицинской практике (Б.А.Волель, 2009; А.В.Андрющенко, 2011). Этот факт можно интерпретировать в свете научных работ, посвященных изучению «болезней образа жизни», в которых личность рассматривается не как фактор прямого предрасположения к формированию соматической патологии, но как источник устойчивых поведенческих паттернов, имеющих опосредованное отношение к личности больных с ХОБЛ. В частности, речь идет о важнейшем поведенческом этиологическом факторе возникновения ХОБЛ – курении табака (Л.И.Дворецкий, 2005; S.Jindal и соавт., 2006). Широкомасштабные исследования популяции хронических («злостных») курильщиков свидетельствуют о преобладании среди них личностей импульсивного круга (J.-F.Etter, 2010; T.Hyphantis, K.Antoniou, 2010). Диссертационное исследование О.Ю.Кононенко (2008 г.) также показало существенно большую распространенность хронического курения табака среди лиц с диссоциальным РЛ по сравнению с показателем, регистрируемым для лиц без данного РЛ. Таким образом, курение может играть роль связующего звена между патологией влечений по аддиктивному типу и ХОБЛ и тем самым приводить к накоплению диссоциального РЛ в этой группе пациентов. Определенную роль может играть также гендерное распределение больных с ХОБЛ
с преобладанием пациентов мужского пола, среди которых диссоциальное РЛ регистрируется значительно чаще, чем среди женщин (А.А.Чуркин и соавт., 2000; А.Б.Смулевич, 2012).
Обсуждая вклад конституциональных факторов в формирование психопатологических расстройств при ХОБЛ, следует отметить, что выявленные в настоящем исследовании статистические зависимости указывают на значимый вклад констелляций (кластеров) взаимосвязанных личностных характеристик – РЛ и соматоперцептивных акцентуаций. Последние участвуют не только в детерминации ответа на соматическую болезнь – уязвимость/резистентность к формированию психической патологии, но и в значительной мере предопределяют характер медицинского поведения, включая возможность аутоагрессивных действий в условиях соматической патологии (курение, отказ от рекомендованного лечения и терапевтического режима)9.
Выявленные ассоциации позволяют выдвинуть в порядке рабочей гипотезы предположение о природе наблюдаемой рядом авторов парадоксальной, на первый взгляд, связи между депрессией при ХОБЛ и благоприятным долгосрочным прогнозом течения заболевания (K.Stage и соавт., 2006). Как свидетельствуют наши данные, психопатологические расстройства, включая депрессии, регистрируются преимущественно у пациентов с ипохондрическим развитием по типу невротической ипохондрии, относимой Б.А.Волель (2009 г.) к ипохондрическим развитиям с удовлетворительной или частичной комплаентностью. Напротив, отсутствие тревожных и депрессивных реакций при тяжелом хроническом прогредиентном заболевании, таком как ХОБЛ, ассоциировано с явлениями аберрантной ипохондрии, характеризуемой тенденциями к аутодеструкции, неудовлетворительной приверженностью фармакотерапии и другим стандартным методам лечения, характерными нарушениями медицинского поведения, способствующими более быстрому прогрессированию болезни, т.е. ухудшающей долгосрочный прогноз соматической патологии.
Выявление в клинической практике пациентов с выделенными констелляциями факторов резистентности и уязвимости к формированию психической патологии, расширяющее возможности организации дифференцированного проведения лечебно-реабилитационной работы с пациентами с ХОБЛ, позволит существенно повысить ее эффективность.
Примечания
1Данный вариант аномалий личности соответствует диссоциальному типу и импульсивному типу эмоционально-неустойчивого расстройства личности в МКБ-10.
2Следует отметить, что среди пациентов выборки также регистрировался с высокой частотой другой выделяемый наряду с профессиональными вредностями поведенческий фактор риска ХОБЛ – курение. В изученной выборке курильщики составили 90,1%: в 71,3% случаев (87 наблюдений) отмечалось регулярное курение табака, еще в 18,9% (23 наблюдения) зарегистрировано длительное курение табака в анамнезе. Никогда не курили только 9,9% пациентов, 8,5% бросили курить менее 2 лет назад. Выявлен очень высокий показатель индекса курящего человека (среди всех куривших – 49,4±24,5 пачка-лет), что характерно для этой категории больных.
3Следует выделить 2 (1,6%) наблюдения, в которых на фоне дыхательной недостаточности и хронической гипоксии возникли гипоманиакальные состояния (F06.3), в структуре которых признаки гипомании (повышенное настроение, ускоренный темп речи, расторможенность влечений) сочетались с аффективной лабильностью, быстрой истощаемостью, вспыльчивостью, дисфорическими проявлениями.
4Использовавшаяся в настоящем исследовании категория «шизоидное РЛ», по А.Б.Смулевичу (2012 г.), объединяет категории шизоидного и шизотипического РЛ по МКБ-10 (Московский центр ВОЗ, 2003).
5Акцентуации по типу проприоцептивного диатеза в изученной выборке не зарегистрированы.
6Акцентуация по типу сегментарной деперсонализации соотносилась с широко представленным в изученной выборке диссоциальным РЛ (72,5%), а также выявлялась в случаях паранойяльного РЛ (12,5%) и гипертимного варианта истерического РЛ («оживленные истерики» по Th.Millon, 2000) (15%). Акцентуации в форме соматопатии наблюдались преимущественно при характерологических аномалиях истерического (65%), избегающего (17,5%) и шизоидного (11%) типа. При акцентуациях по типу соматотонии отмечалось накопление конституциональных свойств, характерных для гипертимного (64,9%) и ананкастного (13,5%) РЛ. Выявленные клинико-эпидемиологические ассоциации соотносятся с предшествующими клиническими наблюдениями о связи между РЛ и соматоперцептивными акцентуациями (А.Б.Смулевич, 2012).
7Резистентность к формированию психической патологии соотносима с используемым в англоязычной литературе понятием «устойчивости» (resilience) (R.Druss, 1995; Troy & Mauss, 2011). «Устойчивость» определяют как способность психологических или нейробиологических структур возвращаться в оптимальное состояние после периода первоначальной адаптации к стрессовому фактору без формирования манифестных психопатологических расстройств, в том числе депрессии и тревожных состояний (A.Feder и соавт., 2009).
8Показатели, регистрируемые в данном опроснике, соотносятся с традиционным для клинической психологии понятием «внутренняя картина болезни» (Р.А.Лурия, 1944).
9При этом в проведенном исследовании клинические характеристики ХОБЛ имели меньшее значение и различия соматических показателей между группами уязвимости/резистентности к формированию психической патологии в целом не достигали степени статистической достоверности.
Сведения об авторах
Пушкарев Дмитрий Федорович – мл. науч. сотр. ФГБУ НЦПЗ РАМН. E-mail: d.f.pushkaryov@gmail.com
Галецкайте Янина Казисовна – врач-терапевт, аспирант каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. E-mail: galetskayte@gmail.com
Захарова Наталья Вячеславовна – науч. сотр. НИО психосоматической медицины НОКЦ психосоматической медицины Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. E-mail: nataliza80@gmail.com
Андрющенко Алиса Владимировна – д-р мед. наук, врач-психиатр, зав. НИО психосоматической медицины НОКЦ психосоматической медицины Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ, ассистент каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: alissia.va@gmail.com
Бескова Дарья Александровна – канд. психол. наук, ст. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН
Волель Беатриса Альбертовна – д-р мед. наук, врач-психиатр, проф. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. E-mail: beatrice.volel@gmail.com
Овчаренко Светлана Ивановна – д-р мед. наук, проф., врач-пульмонолог каф. факультетской терапии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. E-mail: svetftk@mail.ru
Белевский Андрей Станиславович – гл. специалист-пульмонолог Департамента здравоохранения г. Москвы, д-р мед. наук, проф. каф. пульмонологии факультета усовершенствования врачей РУДН, член правления Российского респираторного общества
Шмелев Евгений Иванович – д-р мед. наук, проф., засл. деят. науки, зав. отд. гранулематозных болезней легких ЦНИИТ РАМН, председатель Проблемной комиссии по гранулематозным заболеваниям легких научного совета при РАМН и Минздраве РФ, член правления Российского общества пульмонологов
Лихачева Рита Яковлевна – глав. врач Городской поликлиники №7, филиал ГП №5
Список исп. литературыСкрыть список1. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии (Белая книга). Рос. мед. журн. 2004; 12 (2): 53.
2. Lokke A. Developing GOPD a 25 years follow-up study of the general population. Thorax 2006; 61L-P: 935–9.
3. Menezes AM. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin-American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005; 366 (9500): 1875–81.
4. Mannino DM, Buist AS. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends. Lancet 2007; 370 (9589): 765–73.
5. Schneider C, Jick SS, Bothner U, Meier CR. COPD and the risk of depression. Chest 2010; 137 (2): 341–7.
6. Mikkelsen RL, Middelboe T, Pisinger C, Stage KB. Anxiety and depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A review. Nord J Psychiat 2004; 58: 65–70.
7. Van Ede L, Yzermans CJ, Brouwer HJ. Prevalence of depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Thorax 1999; 54: 688–92.
8. Van Manen JG, Bindels PJ, Dekker FW et al. Risk of depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease and its determinants. Thorax 2002; 57: 412–6.
9. Kunik ME, Roundy K, Veazey C et al. Surprisingly high prevalence of anxiety and depression in chronic breathing disorders chest 2005; 127: 1205–11.
10. Hill K, Geist R, Goldstein RS, Lacaste Y. Anxiety and depression in end-stage COPD. Eur Respir J 2008; 31: 667–77.
11. Theodore AO, Patricia PK, Edward HY. Depression and health-related quality of life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 2009; 122: 778–81.
12. Brenes GA. Anxiety and chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, impact, and treatment. Psychosom Med 2003; 65: 963–70.
13. Laurin C, Lavoie KL, Bacon SL et al. Sex differences in the prevalence of psychiatric disorders and psychological distress in patients with COPD. Chest 2007; 132: 148–55.
14. Maurer J, Rebbapragada V, Borson S, Goldstein R et al. Anxiety and depression in COPD. Chest 2008; 134: s43–56.
15. van den Bemt L, Schermer T, Bor H, Smink R et al. The risk for depression comorbidity in patients with COPD. Chest 2009; 135: 108–14.
16. Kinsman RA, Yaroush RA, Fernandez E et al. Symptoms and experiences in chronic bronchitis and emphysema. Chest 1983; 83: 755–61.
17. Walke LM, Byers AL, Tinetti ME et al. Range and severity of symptoms over time among older adults with chronic obstructive pulmonary disease and heart failure. Arch Intern Med 2007; 167: 2503–8.
18. Çınar S, Olgun N. Determination of fatigue and sleep disturbance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Turkiye Klinikleri. J Nursing Science 2010; 2 (1): 24–31.
19. Tel H, Bilgiç Z, Zorlu Z. Evaluation of Dyspnea and Fatigue Among the COPD Patients, Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Current Concepts and Practice. Dr. Kian-Chung Ong 2012.
20. Теслинов И.В. Психосоматические аспекты терапии больных хронической обструктивной болезнью легких. Автореф. дис. … канд. мед. наук, 2009.
21. Ахмедова О.С. Психологический статус и качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Автореф. дис. … канд. псих. наук. СПб, 2008.
22. Laurin C, Lavoie KL, Bacon SL et al. Sex differences in the prevalence of psychiatric disorders and psychological distress in patients with COPD. Chest 2007; 132: 148–55.
23. Ng TP, Niti M, Tan WC et al. Depressive symptoms and chronic obstructive pulmonary disease: effect on mortality, hospital readmission, symptom burden, functional status, and quality of life. Arch Intern Med 2007; 167: 60–7.
24. Almagro P, Calbo E, Ochoa de Echaguen A et al. Mortality after hospitalization for COPD. Chest 2002; 121: 1441–8.
25. Fishman DB, Petty TL. Physical, symptomatic, and psychological improvement in patients receiving comprehensive care for chronic airway obstruction. J Chron Dis 1971; 24: 775–85.
26. McSweeny AJ, Grant I, Heaton RK et al. Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1982; 142: 473–8.
27. Burns BH, Howell JB. Disproportionately severe breathlessness in chronic bronchitis. Q J Med 1969; 38: 277–94.
28. Paz-Diaz H et al. Pulmonary rehabilitation improves depression, anxiety, dyspnea and health status in patients with COPD. Am J Physical Med Rehabil 2007; 86 (1): 30–6.
29. Смулевич А.Б. Расстройства личности. Траектория в пространстве психической и соматической патологии. М.: МИА, 2012.
30. Bauer H, Duijsens IJ. Personality disorders in pulmonary patients. Br J Med Psychol 1998; 71 (2): 165–73.
31. Московский центр ВОЗ. МКБ-10. Т. 1. Ч. 2. М.: Медицина, 2003. Под ред. А.Б.Смулевича. Психические расстройства в клинической практике. М.: МЕДпресс-информ, 2011.
32. Андрющенко А.В. Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической сети (клинико-эпидемиологические аспекты, психосоматические соотношения, терапия). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2011.
33. Blaney P, Millon Th. Oxford Textbook of Psychopathology 2008.
34. Dolto F. L’Image inconsciente du corps. Paris. Le Seuil 1984.
35. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М.: Смысл, 2002.
36. Cash TF. Body image in rheumatoid disorders. Body image: a handbook of science, practice, and prevention. 2nd ed. The Guilford Press 2011.
37. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiat Scand 1983; 67 (6): 361–70.
38. Beck AT, Ward CH, Mendelson M et al. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiat 1961; 4 (6): 561–71.
39. Moss-Morris R, Weinman J, Keith JP et al. The revised illness perception quesionnaire – IPQ-R. Psychol and Health 2002; 17 (1): 1–16.
40. Prichard MJ. Temporal reliability of a questionnaire measuring psychological response to illness. J Psychosom Res 1981; 25 (1): 63–6.
41. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD 2011. http://www.goldcopd.org
42. Lemke R. Über die Bedeutung der Leibgefühle in der psychiatrischen Diagnostik. Psychiat Neurol Med Psychol 1951; 3: 325–40.
43. Смулевич А.Б., Волель Б.А. Расстройства личности и соматическая болезнь (проблема ипохондрического развития личности). Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2008; 5: 4–12.
44. Смулевич А.Б. Психопатология личности и коморбидных расстройств. М.: МЕДпресс-Информ, 2009.
45. Schneider K. Die Psychopathischen Persoenlichkeiten. Leipzig–Wien 1928.
46. Sheldon WH, Stevens SS. The varieties of temperament: a psychology of constitutional differences. NY 1942.
47. Rado S. Dynamics and classification of disturbances of behavior. Am J Psych 1953; 6: 406–16.
48. Ladee GA. Hypochondrical syndromes. Amsterdam 1966.
49. Peña VS, Miravitlles M, Gabriel R et al. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000; 118 (4): 981–9.
50. Госкомстат России. Доклад «Об итогах Всероссийской переписи населения 2010 г.».
51. Prescott E, Lange P, Vestbo J. Socioeconomic status, lung function and admission to hospital for COPD: results from the copenhagen city heart study. Eur Respir J 1999;13 (5): 1109–14.
52. US Centers for Disease Control and Prevention. Criteria for a recommended standard: occupational exposure to respirable coal mine dust. National Institute of Occupational Safety and Health 1995.
53. Trupin L, Earnest G, San Pedro M et al. The occupational burden of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 22 (3): 462–9.
54. Sin DD, Anthonisen NR, Soriano JB, Agusti AG. Mortality in COPD: role of comorbidities. Eur Respir J 2006; 28: 1245–57.
55. Barnes PJ, Celli BR. Systemic manifestations and comorbidities of COPD. Eur Respir J 2009; 33: 1165–85.
56. Госкомстат России. Доклад «Об итогах Всероссийской переписи населения 2002 г.».
57. Черняк Б.А., Трофименко И.Н. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. В кн.: Хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. А.Г.Чучалина. М.: Атмосфера, 2008.
58. Чуркин А.А., Михайлов В.И., Касимова Л.Н. Психическое здоровье городского населения. М.–Хабаровск, 2000.
59. Torgersen S. Epidemiology. In.: Textbook of personality disorders 2005; p. 129–41.
60. Мелик-Пашаян А.Э. Психическая патология в популяции лиц призывного контингента (данные по Армении). Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2007; 107 (9): 79–81.
61. Huang Y, Kotov R, de Girolamo G et al. DSM-IV personality disorders in the WHO World Mental Health Surveys. Br J Psychiat 2009; 195: 46–53.
62. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association 2000.
63. Widiger TA, Trull TJ. The scholarly development of DSM-IV. In.: J.Costa e Silva & C.Nadelson. Int Rev Psychiat 1993; 1: 59–78.
64. Волель Б.А. Небредовая ипохондрия при соматических, психических заболеваниях и расстройствах личности (психосоматические соотношения, психопатология, терапия). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2009.
65. Millon Th. Personality disorders in modern life. NY: John Wiley & Sons 2000.
66. Шафигуллин М.Р. Нозогенные реакции у больных злокачественными новообразованиями желудка (клиника, психосоматические соотношения, терапия): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008.
67. Зелтынь А.Е. Роль психической травмы в структуре и динамике расстройств тревожно-депрессивного спектра при ревматоидном артрите. Автореф. дис. … канд. мед. наук. МНИИ психиатрии Росздрава. М., 2010.
68. Степанова Е.А. Депрессии при ишемической болезни сердца. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2011.
69. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Степанова Е.А. Ритмы депрессии. Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева. Аффективные расстройства. Междисциплинарный подход. СПб., 2009; с. 45–51.
70. Druss RG. The psychology of illness. In sickness and in health – American Psychiatric Press, Inc. Washingtone, DC 1995.
71. Troy AS & Mauss IB. Resilience in the face of stress: emotion regulation ability as a protective factor. In.: S.Southwick, D.Charney, M.Friedman & B.Litz. Resilience to stress. Cambridge University Press 2011.
72. Feder A, Nestler EJ, Westphal M, Charney DS. Psychobiological mechanisms of resilience to stress. In: J.Reich, A.Zautra, J.Hall. Handbook of adult resilience: concepts, methods and applications.
73. Pilowsky I. Abnormal illness behavior (dysnosognosia). Psychother Psychosom 1986; 46: 248–56.
74. Deny G, Сamus P. Sur une forme d\'hypocondrie abberante due a la perte de la conscience de corps. Rev Neurologique 1905; 9: 461–7.
75. Wagena EJ, Arrindell WA, Wouters EF, van Schayck CP. Are patients with COPD psychologically distressed? Eur Respir J 2005; 26: 242–8. Evaluation of psychological status in patients with asthma and COPD. Iran J Allergy Asthma Immunol 2012; 11 (1): 65–71.
76. Лебедева В.Ф., Семке В.Я. Клинико-эпидемиологическая характеристика коморбидных с соматической патологией психических расстройств у больных территориальной поликлиники. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2007; 107 (3): 61–3.
77. Дворецкий Л.И. Ведение пожилого больного с ХОБЛ. М.: Литтерра, 2005.
78. Jindal SK, Aggarwal AN, Chaudhry K, Chhabra SK et al. A multicentric study on epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease and its relationship with tobacco smoking and environmental tobacco smoke exposure. Ind J Chest Diseas Allied Scienc 2006; 48 (1): 23–9.
79. Etter J.-F. Smoking and cloninger\'s temperament and character inventory. Nicotine Tob Res 2010; 12 (9): 919–26.
80. Hyphantis T, Antoniou K. Is the personality characteristic «impulsive sensation seeking» correlated to differences in current smoking between ulcerative colitis and Crohn\'s disease patients? Gen Hosp Psychiat 2010; 32 (1): 57–65.
81. Кононенко О.Ю. Клинико-психопатологические особенности расстройства личности по неустойчивому типу (возрастной аспект). Автореф. дис. … канд. мед. наук. Пенза, 2008.
82. Stage KB, Middleboe T, Stage TB, Soerensen CH. Depression in COPD – management and quality of life considerations. Int J Chron Obstr Pulmon Dis 2006; 1 (3): 315–20.