Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№04 2012

Body image issues in oncology

Улучшение диагностики рака и повышение показателей выживаемости рассматривается как фактор, влияющий на среднюю продолжительность жизни населения. Пациенты с диагностированными злокачественным заболеваниями начинают получать лечение в течение ближайших 2 нед с момента диагностики рака. Методы и пути лечения онкологических заболеваний носят комплексных характер, что приводит к более длительным срокам терапии и, как следствие, увеличивает бремя болезни. Современные подходы к лечению данного контингента больных предполагают по большей части оказание амбулаторной помощи, что уменьшает время общения пациента с врачом. Последнее время все большее внимание медицинской общественности привлекает необходимость оказания таким больным психологической помощи, которая рассматривается как один из ключевых составляющих в комплексном подходе к лечению.

Связанные с раком проблемы образа тела
Рак и лечение онкологического заболевания могут значительно изменить целостность тела, особенно при некоторых видах онкологии. Для части пациентов стресс, ассоциирующийся с пребыванием в онкологических центрах, приводит к изменениям, которые могут действовать как постоянные напоминания о болезни. Такой стресс может стать триггером для развития психических расстройств и расстройств адаптации. Подобные изменения особо травматичны, если они сопровождаются функциональными изменениями (например, потерей речи). Некоторые онкологические заболевания влекут за собой значимый косметический дефект (например, рак головы и шеи). К менее заметным изменениям приводит лимфостаз, который, однако, может также негативно сказываться на многих аспектах жизни человека. Скорость, с которой происходят подобные изменения, также влияет на психологическую адаптацию. Пациент, который испытывает постепенные изменения в организме (например, выпадение волос), имеет некоторое время, чтобы приспособиться, тогда как хирургическая потеря части тела – факт, совершающийся в короткий срок. Степень выраженности изменений внешности может повлиять на ответ пациентов на терапию. Некоторые пациенты справляются хорошо только потому, что им говорят, что изменения временные (например, временная установка колостомы). Многие изменения, связанные с лечением рака, обратимы или могут быть минимизированы.
Некоторые пациенты подвергаются одномоментной хирургической реконструкции, избегая таким образом необходимости приспособиться к резким изменениям в целостности организма. Например, приблизительно 1/3 женщин, которые подвергаются мастэктомии, выбирают одномоментную пластику молочной железы.

Сенсорные изменения
Рак и его лечение могут привести к сенсорным изменениям, включая речь (например, при раке гортани), к изменениям слуха как результату воздействия шумов, производимых искусственной конечностью, которая заменяет ампутированную конечность (при остеосаркоме); к обонятельным – при смещении стомы (например, при колоректальных опухолях) или осязательным изменениям (например, тактильные изменения в области груди у пациенток с пластикой молочной железы).
Эти сенсорные изменения могут также влиять на общее состояние больных.

Лечение и принятие решения
Хирургия может повлечь за собой удаление части тела. Это связано главным образом с краткосрочными эффектами, хотя хирургические операции могут привести к долгосрочным эффектам, приводящим к снижению «удовлетворенности» телом. Такие изменения встречаются при цистэктомии (при раке мочевого пузыря), мастэктомии и т.д.
Хирургия, связанная с удалением внутренних органов, не имеет видимых дефектов, однако может вызвать более существенный психологический дистресс (например, овариоэктомия). Небольшая часть пациентов считает, что нерадикальные хирургические вмешательства при раке – фактор, связанный с повышенным риском психопатологии.
Проблемы с образом тела могут быть связаны также с внешними устройствами, такими как стомы или внешние питательные устройства. Некоторые женщины, подвергшиеся мастэктомии без реконструкции, испытывают затруднения с накладыванием к груди протезов. И действительно, большинство женщин сообщают о большем количестве проблем при накладывании протезов, чем возникновении психологического дистресса в связи с хирургическими изменениями внешности (например, шрамы от мастэктомии).
Химиотерапия также может затронуть появление проблем с образом тела, как, например, потеря волос и наличие катетеров. Использование гормональных препаратов в терапии, в частности кортикостероидов, может вызывать изменение во внешности (например, лунообразное лицо, бледность кожных покровов и т.п.).
У женщин искусственно вызванный климакс (гормонотерапия при раке молочной железы) может привести к повышению массы тела, изменению в работе эндокринных желез к появлению булимии.
Радиотерапия может приводить к видимым дерматологическим изменениям.
Эти внешние изменения, к которым приводят используемые в онкологии методы лечения, оцениваются иногда более серьезно, чем побочные эффекты, появляющиеся в ходе терапии (тошнота, бессонница, одышка). Несмотря на то что реакции со стороны пациентов на эти внешние изменения не столь очевидны и не выраженны, они могут более значительно затронуть их уверенность в себе, самочувствие, и по этой причине требуют к себе более пристального внимания. Пациенты, принимающие решение по поводу методов лечения рака, нуждаются в поддержке, необходимости оценить те чувства, мысли, взгляды, связанные с вероисповеданием, которые могут каким-то образом повлиять на эти решения. Так, например, женщины, настаивающие на секторальной резекции молочной железы вместо радикальной мастэктомии, принимают это решение с той точки зрения, что подобное хирургическое вмешательство приведет к меньшим изменениям в образе тела. Однако подобный выбор может негативно сказаться на выживаемости, так как, с медицинской точки зрения, этот выбор менее желателен. Некоторые пациенты могут полностью отказаться от чрезвычайно, по их мнению, уродующих операций, например вульвэктомии. Женщины, которым показаны операции на репродуктивных органах, зачастую обеспокоены возможной следующей за операцией реакцией полового партнера. Восстановительная пластика груди после мастэктомии однозначно уменьшает негативные последствия уродующих операций. Однако тем не менее потеря соска, некроз кожных покровов, неестественное тактильное восприятие на месте восстановленной груди значительно снижает чувство женственности и повышает риск неудовлетворенности собственным телом. Резюмируя сказанное, необходимо подчеркнуть, что прямой связи между выраженностью психологического стресса и масштабом внешних изменений в ходе лечения нет. Необходимо не забывать о том, что пациенты мужского пола также испытывают подобные чувства при изменении образа тела.

Дети и подростки
Fan и Eiser (2009 г.) опубликовали и систематизировали имеющуюся литературу по образу тела у детей и подростков в онкологической практике. В настоящее время нет однозначных доказательств того факта, что у детей, страдающих раком, образ тела менее развит, чем у здоровых детей. Подростки с онкологическими заболеваниями, по мнению исследователей, имеют больше проблем с формированием образа тела, чем дети младшего возраста и, как и мужчины, менее повержены изменениям образа тела, чем женщины.
Психологические изменения, связанные с изменением образа тела, могут привести к серьезным психическим последствиям, например депрессии, тревоге. Поэтому социальная поддержка играет большую роль для дальнейшей адаптации этого континента больных. Социальные связи – друзья, партнеры, семья – играют важную роль, позволяя пациентам вернуть уверенность в себе.

Осмысление образа тела при онкопатологии
Преобладающие модели изображения образа тела при раке были чрезмерно упрощены и ограниченны (например, сосредоточиваясь на отрицательных/положительных или безопасных/неуверенных измерениях).
Психологические и/или поведенческие проблемы с бóльшей вероятностью возникают у таких онкологических пациентов, которые изначально были так или иначе акцентуированы на сфере тела. В то же время, по данным Carver и соавт., пациенты, акцентуированные на сфере тела и внешности, более психологически устойчивы (бóльший resilience) в отношении нарушений самовосприятия, касающегося своей привлекательности, женственности и сексуальности. Эти же авторы показали, что социальное функционирование нарушается в бóльшей степени и развивается более выраженная самоизоляция именно у тех больных, у которых затрагивается целостность схемы тела. Хотя эти результаты носят предварительный характер, они свидетельствуют в пользу того, что выраженная акцентуированность имеет неизменно отрицательный эффект.
Кроме того, на акцентуированность на внешности, вероятно, влияют также длительность онкологического заболевания, его стадия и прогноз, эмоциональное функционирование, а также социальная поддержка и взаимоотношения. Чтобы понять особенности расстройств восприятия своего тела онкологическими пациентами более полно, необходимо тщательно анализировать каждую из этих переменных.

Инструментарий для оценки связанного с раком восприятия своего тела
Клиническая практика
В клинической практике такие оценочные методики используются, например, при решении вопроса о проведении таких неоднозначных манипуляций, как профилактическая мастэктомия. Наиболее часто такую оценку осуществляют путем прямого опроса, основанного на наблюдении и интерпретации реплик пациента (например, в случаях отрицательного настроя пациентки).
В тех случаях, когда специалисты испытывают нехватку опыта в вопросах нарушений восприятия онкологическими пациентами своего тела, следует проводить консилиумы или дискуссии на предмет каждого отдельного пациента.
В последнее время для скрининга онкологических пациентов на предмет наличия расстройств восприятия своего тела стали активно использовать так называемые датчики дистресса, которые помогают идентифицировать нарушения в соответствующей сфере восприятия и количественно определить степень выраженности этой проблемы. Поскольку эти параметры дистресса могут варьировать на протяжении всего периода диагностики и различных этапов лечения рака, то измерять соответствующие нарушения следует в динамике (например, до хирургического лечения, после операции, до проведения химио- или лучевой терапии и по их окончании). Так, даже если изначально расстройств восприятия своего тела у пациента не было зафиксировано, оно может развиться потом, уже в процессе или по окончании лечения (например, если пациент вдруг начнет сравнивать себя со здоровыми индивидуумами вместо того, чтобы соотносить себя с другими больными раком), – в подобных случаях онкологические больные начинают ощущать себя уязвимыми и изолированными от общества.
Такие нововведения, как интерактивные методики оценки нарушений схемы тела или базирующиеся на компьютерных технологиях (вплоть до интернет-программ), предложенные Hood, могут оказаться весьма полезными как онкологам, так и другим узким специалистам, нуждающимся в помощи в этой области (learnzone.macmillan.org.uk; июль 2010).

Исследование
Оценка нарушений восприятия тела в онкологии разработана недостаточно. Используемые методики включают открытые опросники, полуструктурированные интервью и самоопросники (анкеты). Некоторые анкеты предлагают унитарный вариант ответа, и большинство опросников отличают недостаток адекватной стандартизации и неполная валидность, кроме того, некоторые методики могут обладать переменной чувствительностью к оценке нарушений восприятия своего тела.
Содержание многих утвержденных и доступных в настоящее время опросников не совсем подходит для использования в онкологии, потому что фокусируется на проблемах веса. Однако некоторые методики, такие как Cash’s Appearance Schemas Inventory – Revised – ASI-R (Опросник схемы внешности Cash’а) и его Situational Inventory of Body-Image Dysphoria – SIBID (Ситуационный опросник дисфории, связанной с восприятием тела), вполне могут быть использованы в онкологии без какой-либо модификации. Позже Carr и соавт. разработали Краткую форму Derriford Appearance Scale – DAS24 (Деррифордской шкалы внешности) для онкологии, которая позволяет оценить связанное с восприятием своей внешности чувство неловкости и социальной тревоги. DAS24 был утвержден и выверен как на клинических, так и на неклинических выборках и может широко использоваться для решения различных клинических задач.
Кроме того, существует еще несколько специфичных для онкологии методик, таких как Body Image Scale – BIS (шкала восприятия тела), которая позволяет оценить поведенческие и психологические параметры, чувство неловкости, связанное с восприятием своего тела, а также восприятие своей физической привлекательности и физической целостности (хотя при этом не делается различий, характерных для различной локализации опухолей). BIS был доработан Hopwood и соавт. и дополнен опросником для оценки качества жизни, разработанным European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Group (Европейской организацией по исследованию и улучшению качества жизни больных раком). Соответствующий инструментарий для работы с подростками, направленный на оценку восприятия своей внешности, реакции других на нее и тому, какое значение этому придается индивидуумом, разработали Kopel и соавт.

Психологическая поддержка
Оказание психологической помощи больным раком могло бы осуществляться на более высоком уровне, если бы все медицинские работники были более компетентны в оценке нарушений восприятия больными своего тела (например, удовлетворенность своим телом и уровень акцентуированности на внешности) и навыках специфической психосоциальной поддержки таким больным. Необходимо комплексно оценивать диапазон связанных друг с другом психосоциальных переменных (например, схемы возникновения соответствующих расстройств и виды компенсаторного поведения) и обеспечивать необходимое вмешательство на должном уровне. Особенно актуальным представляется это при тех онкозаболеваниях, локализация которых является значимой для внешности и осуществления функций организма.

Заключение и дальнейшие направления исследования
В настоящее время назрела острая необходимость изучения нарушений восприятия тела у больных, выживших после рака (т.е. находящихся в стадии консолидированной ремиссии), посредством оценки их личного опыта в отношении изменений восприятия своего тела до, в процессе и по окончании специфического онкологического лечения. Следует уделить особое внимание наблюдениям медицинских сестер за онкологическими пациентами, учитывая особенности ухода за соответствующими больными, а также активнее привлекать средний медицинский персонал к оказанию соответствующей психологической поддержки, направленной на улучшение восприятия больными своего тела.
Необходимо продолжать работу в этом направлении, поскольку эффективность коррекции нарушений восприятия тела онкологических больных была наглядно продемонстрирована. Например, активно применяется когнитивно-поведенческая психотерапия для самопомощи при нарушениях восприятия.
Весьма актуальной задачей представляется выявление основной тенденции нарушений восприятия своего тела больными со злокачественными новообразованиями. Для этого наиболее целесообразен мультидименсиональный подход с использованием валидных методик оценки нарушений восприятия тела онкологическими пациентами, что способствует улучшению качества оказания медицинской и психологической помощи соответствующей категории больных и улучшению качества их жизни и прогноза заболевания.

*Перевод М.А.Самушии – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ