Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2019

Обсуждается проблема нозогенно обусловленных расстройств самосознания. Представлено клиническое наблюдение пациента с хронической сердечной недостаточностью вследствие дилатационной кардиомиопатии и детачмент-диссоциацией. Проанализированы особенности личности, выступающие в качестве предиспозиции к формированию психического расстройства, нарушающего комплаенс и приверженность терапии. 

Ключевые слова: детачмент-диссоциация, нозогении, хроническая сердечная недостаточность, дилатационная кардиомиопатия, приверженность терапии.
Для цитирования: Мухорина  А.К., Волель Б.А., Копылов Ф.Ю., Данковцева Е.Н. Диссоциативная реакция при хронической сердечной недостаточности вследствие дилатационной кардиомиопатии (клиническое наблюдение). Психические расстройства в общей медицине. 2019; 1: 15–21.

Dissociative reaction in chronic heart failure due to dilated cardiomyopathy (clinical case)

A.K. Mukhorina*1, B.A. Volel1,2, P.Yu. Kopylov1, E.N. Dankovtseva3,4

1Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia;
2Mental Health Research Center, Moscow, Russia;
3City Clinical Hospital №51, Moscow, Russia;
4Central State Medical Academy of Department of President Affairs, Moscow, Russia

*annamukhorina@gmail.com

Abstract

This paper addresses the problem of nosogenic self-consciousness disorders. A clinical observation of a patient with chronic heart failure due to dilated cardiomyopathy and detachment-dissociation is presented. This paper analyzes the personality characteristics contributed to the manifestation of a mental disorder that is associated with lower compliance and adherence.

Key words: detachment-dissociation, nosogenic disorders, chronic heart failure, dilated cardiomyopathy, adherence.
For citation: Mukhorina A.K., Volel B.A., Kopylov P.Yu., Dankovtseva E.N. Dissociative reaction in chronic heart failure due to dilated cardiomyopathy (clinical case). Mental Disorders in General Medicine. 2019; 1: 15–21.

Известно, что наличие психической патологии у кардиологических пациентов ухудшает прогноз сердечного заболевания. Среди наиболее распространенных психопатологических состояний, коморбидных кардиологическим расстройствам, являются тревога (33,9%), депрессия (26,9%), астения (30–70%), соматоформные нарушения (23,5%), психозы (4,8%), диссоциативные расстройства (4,4%) [С.В. Иванов, 2002; J. McSweeney и соавт., 2004; М.Л. Гринберг, Я.Л. Габинский, 2006; А.В. Андрющенко, 2011]. 
Особый интерес представляют диссоциативные нозогенные расстройства – группа реактивных состояний в психосоматической медицине, характеризующаяся неадекватным преуменьшением (полным или частичным) в сознании пациента реальной угрозы выявленного заболевания (А.Б. Смулевич, С.В. Иванов, Л.К. Мясникова, С.Ю. Двойников, М.А. Самушия, Д.С. Петелин, 2014). Согласно бинарной концепции расстройств самосоз-нания, разработанной безотносительно психосоматических состояний (E. Holmes и соавт., 2005), диссоциативные нарушения по механизму формирования делятся на две гетерогенные группы: 1) детачмент (англ. detachment – сепарация) – с полной элиминацией стрессового воздействия и его последствий из сознания пациента, и 2) компартмент (англ. compartment – инкапсуляция) – с временным отсутствием реакции на стресс и феноменом «двойного сознания» (К.Н. Германова, 2017).
Обсуждая место диссоциативных нарушений в кардиологической практике в целом, следует обратить внимание на эпидемиологические данные, демонстрирующие распространенность обсуждаемого психопатологического феномена среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Согласно результатам крупного эпидемиологического исследования СИНТЕЗ доля диссоциативных расстройств в кардиологии невелика и составляет около 4,4% (в отличие от онкологии, где распространенность диссоциативных нарушений достигает 19,4%) [А.В. Андрющенко, 2011].
При этом круг кардиологических заболеваний, выступающих в качестве триггера манифестации диссоциативных расстройств, ограничивается фибрилляцией предсердий (Б.А. Волель, Д.В. Трошина и соавт., 2016), предоперационным периодом аортокоронарного шунтирования (А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, 2007), артериальной гипертензией (Н.В. Юдина, 2009). Верифицированные диссоциативные нарушения при обсуждаемой кардиологической патологии, как правило, не сопровождаются выраженными расстройствами самосознания, и в большинстве упомянутых выше работ представлены синдромом «прекрасного равнодушия»1, экстраполяция психопатологических проявлений которого на дихотомическую концепцию диссоциативных расстройств позволяет сопоставить его с компартмент-диссоциацией. Таким образом, детачмент-диссоциация при кардиологических заболеваниях в доступной литературе не представлена.
Обсуждение проблемы нозогенно обусловленных диссоциативных расстройств по типу детачмент при кардиологических заболеваниях целесообразно осуществлять компаративно, учитывая разработку соответствующих психопатологических состояний среди пациентов онкологической практики, ввиду их значительной распространенности среди больных со злокачественными новообразованиями (А.Б. Смулевич, С.В. Иванов, Л.К. Мясникова и соавт., 2014; М.А. Самушия, 2015; 
Д.С. Петелин, 2018). Авторами подчеркивается, что для обсуждаемых нозогенных нарушений характерна элиминация как когнитивной, так и эмоциональной составляющих стрессорного воздействия и его последствий. Отрицание вероятного наличия и объективных признаков опухоли сопровождается аномальным поведением в болезни с игнорированием необходимости лечения. Такое связанное с детачмент-диссоциацией нарушение комплаенса имеет отрицательное влияние на течение основного заболевания. 
В качестве ключевых факторов, способствующих формированию диссоциативных расстройств по типу детачмент в онкологической практике, выступают, с одной стороны – нозогенный стресс, с другой – личностная предиспозиция. 
Обращаясь к обсуждению нозогенной составляющей стресса при онкологическом заболевании, стоит в первую очередь остановиться на семантике диагноза, подразумевающего (согласно распространенным в обществе представлениям о мучительности или неизлечимости онкологической патологии) витальную угрозу. Кроме того, онкологические заболевания сопровождает летальный прогноз: даже в отсутствие соматического неблагополучия существует постоянная угроза жизни пациента2. 
Экстраполируя факторы нозогенного стресса при онкологических заболеваниях на кардиологическую патологию (в обсуждаемом клиническом случае – дилатационную кардиомиопатию – ДКМП3), необходимо подчеркнуть в первую очередь летальный исход заболевания, способствующий формированию обсуждаемого психического расстройства, а также тяжело переносимые его проявления. В качестве принципиального отличия нозогении при кардиологической патологии выступает неочевидная семантика диагноза, не являющаяся стрессогенным фактором в обсуждаемом случае, – редкий кардиологический диагноз не является широко известным.
Переходя к обсуждению личностной предиспозиции к формированию нозогении по типу детачмент в онкологической практике, стоит обратить внимание на тот факт, что в качестве почвы для развития обсуждаемых расстройств выделяется шизотипическое расстройство личности (ШТРЛ). В качестве гипотезы, объясняющей такую тропность, может служить предположение о наличии аутистического восприятия реальности пациентами с ШТРЛ. В качестве ведущего механизма формирования расстройств самосознания выступает «линия разлома» между внутренней и внешней реальностью 
(А.Б. Смулевич, 2016). Соответственно, при воздействии нозогенного витального стресса происходит полное его отчуждение с генерацией альтернативной внутренней реальности. 
Таким образом, проблема нозогенно обусловленных диссоциативных расстройств типа детачмент при хронической сердечной недостаточности (ХСН) требует уточнения. Кроме того, ассоциированные с диссоциацией недооценка угрозы болезни, нарушение комплаенса, аномальное поведение в болезни могут ухудшать прогноз основного заболевания. 
Приводим клинический случай нозогенной реакции по типу детачмент-диссоциации у пациента с ХСН вследствие ДКМП.

Клинический случай

Пациент Ш., 33 года
Анамнез. Наследственность манифестными психозами не отягощена. Известно, что отец в возрасте 58 лет после постановки диагноза злокачественного новообразования вопреки рекомендациям врачей в течение 1 года за помощью не обращался. Несмотря на ухудшение соматического статуса (появление желтухи, эпилептиформных припадков, кровохарканья на фоне метастазирования опухоли в печень, головной мозг, легкие), отшучивался, по надуманным поводам отказывался от госпитализации, лечения. Умер от осложнений онкологического заболевания спустя 1,5 года от установления диагноза. Мать, 55 лет. Характером тревожная, впечатлительная. 
Пациент рос замкнутым, робким, при необходимости общения отмечал неловкость. В коллективе держался обособленно, среди ровесников слыл «белой вороной». В кругу семьи также оставался «отрешенным». Так, не замечал проявлений онкологического заболевания отца, не понимал необходимости оказания ему помощи, был шокирован новостью о его кончине. Выраженной подавленности по утрате не отмечалось. 
С детства болел редко, отличался выносливостью. Любил многокилометровые прогулки. Проживая в Подмосковье, не уставал от ежедневных длительных поездок в Москву (дорога в одну сторону занимала около 2,5 ч). В дальнейшем не тяготился необходимостью по долгу службы носить с собой тяжелое оборудование. 
В случае болезни на возникавшее недомогание не обращал внимания. К проявлениям соматического неблагополучия относился небрежно, за помощью к врачам не обращался. На протяжении жизни, не заботясь о здоровье, работал ночи напролет.
В школу пошел в 7 лет. Интереса к учебе не испытывал, на занятиях был рассеян, невнимателен. Учился средне. Будучи увлеченным музыкальной техникой, в свободное время разбирал на детали старые сломанные проигрыватели, изучал их устройство, ремонтировал. Фиксировал на пленку различные шумы, мелодии. Воспроизводил записанные звуки, соединял аудиофрагменты между собой. Создавал аудиодорожки к мультфильмам, редактировал уже готовые аудиозаписи, чем и зарабатывал. По окончании школы поступил на факультет музыкальной звукорежиссуры. Однако, занятый в многочисленных рабочих проектах, часто пропускал занятия, имел академические задолженности. Обучение так и не завершил по причине неуспеваемости. В последующем работал на телевидении. 
Интерес к противоположному полу – с 13 лет. Робкий, нерешительный в ухаживаниях, часто фантазировал на тему совместного будущего с возлюбленной, в то время как в реальности отношения не развивались дальше общения в социальных сетях. Не женился.
Первые признаки кардиологического заболевания – в возрасте 27 лет, когда эпизодически вне связи с внешними причинами стал ощущать перебои в работе сердца. Возникавшим симптомам значения не придавал, на протяжении последующих 4 лет к врачам не обращался. 
Ухудшение самочувствия – в возрасте 31 года, когда по дороге на работу возник приступ неритмичного сердцебиения, сопровождавшийся чувством сдавления, тяжести в области грудной клетки, выраженной одышкой при минимальной физической нагрузке, слабостью. 
С целью «перевести дух» несколько раз останавливался передохнуть. Не в силах добраться до работы из-за возникших симптомов, обратился в поликлинику к врачу. 
С приема был экстренно госпитализирован в реанимационное отделение стационара, где были диагностированы фибрилляция предсердий, снижение глобальной сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ) – фракция выброса ЛЖ 36%, митральная регургитация 2–3-й степени, трикуспидальная регургитация 2-й степени, эпизоды пароксизмальной неустойчивой желудочковой тахикардии. Проводимые попытки восстановления синусового ритма – без выраженного эффекта. Больной переведен в кардиологическое отделение с целью подбора медикаментозной терапии. На лечении состояние с некоторой положительной динамикой в виде редукции одышки, чувства тяжести в грудной клетке, слабости. Рекомендованы хирургическая коррекция симптомов аритмии (радиочастотная аблация), дообследование с целью выяснения причин кардиологической патологии.
Находясь в реанимационном отделении, не осознавал тяжести состояния, тревоги за здоровье не обнаруживал. Считая свое состояние временным «дисбалансом» в работе сердечной системы, списывал возникшее соматическое неблагополучие на бытовые перегрузки. Пребывая в больнице, в большей степени был озабочен мыслями о вынужденном пропуске работы. Стремясь к скорейшему возвращению к трудовой деятельности, вопреки рекомендациям врачей выписался раньше положенного, почувствовав некоторое улучшение состояния. В последующем игнорировал рекомендации докторов о необходимости регулярного наблюдения у кардиолога, приема поддерживающей терапии, хирургической коррекции аритмии. Не проявлял инициативы в дообследовании, не являлся на осмотры к врачу, не соблюдал режим терапии, а спустя несколько месяцев и вовсе бросил принимать лекарства.
Повторная декомпенсация состояния, потребовавшая госпитализации, – спустя 2 мес с момента прекращения терапии (32 года), когда к клишированным симптомам (перебои в сердце, одышка, слабость) присоединилось чувство тяжести, «набухания» во всем теле. При перемене положения тела ощущал «бульканье», «переливание» жидкости в области живота. Вместе с тем отметились увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей. С трудом помещался в одежду, обувь. Ходил медленно, на фоне чего опаздывал на работу. Списывая увеличение массы тела на погрешности в питании, сниженную физическую активность, за помощью не обращался. По инициативе матери консультирован врачом на дому, госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи в кардиологический стационар. В результате обследования зафиксированы прогрессирующее расширение полостей сердца, снижение фракции выброса ЛЖ до 20%. Диагностирована ДКМП. 
Получив рекомендацию о необходимости трансплантации сердца, не поверил в наличие смертельной патологии. Уверенный в благополучном исходе, посчитал мнение врачей ошибочным. Утверждая, что возникшие проблемы со здоровьем временные и неопасные, сообщал о возможности коррекции симптомов путем соблюдения принципов здорового образа жизни (режим труда и отдыха, правильное питание). Изучая информацию о ДКМП в Интернете, находил «несоответствия» между поставленным диагнозом и собственным состоянием. В своих рассуждениях опирался на незначительные расхождения известных клинических описаний с возникшими у себя симптомами заболевания, полностью игнорируя сходства. После выписки из стационара рекомендованную терапию соблюдал необязательно, пропускал прием лекарств, «забывал» о необходимости покупки препаратов в аптеке. По надуманным поводам пропускал визиты к кардиологу, более того, ссорился с матерью, если она напоминала об очередном посещении врача, считая тревогу матери за его здоровье неадекватной.
Продолжал работать. Тем не менее отметил, что стал более слабым физически: с трудом преодолевал привычную дорогу на работу, тяготился необходимостью носить с собой оборудование. Из-за потребности в дополнительном отдыхе вынужден был медленнее работать, выполнять привычные действия (уборка, гигиенические процедуры). Экономя силы, избегал прогулок, ограничил и без того узкий круг общения. На фоне повышенной утомляемости сократил количество проектов, над которыми работал. Однако, несмотря на сохранение симптомов, изменение привычного образа жизни (снижение трудоспособности, бытовые и рекреационные ограничения), подавленности не отмечалось, был полон оптимизма, строил планы на будущее.
Настоящее ухудшение – в 33 года (в течение последнего полугода) на фоне очередной самостоятельной отмены лекарств. Постепенно нараставшие клишированные жалобы (одышка, отеки нижних конечностей, слабость) игнорировал. Лишь когда на фоне выраженной слабости и отечного синдрома не смог с утра собраться на работу, по инициативе матери был направлен в ГБУЗ «ГКБ №51». Госпитализирован в кардиологическое отделение для больных ХСН.
Состояние при поступлении. Общее состояние тяжелое. Отеки стоп, голеней, задней поверхности бедер. 
В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Частота дыхания – 20 в 1 мин. SpO2 – 96%. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. Артериальное давление – 106/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 115/мин. Систолический шум в проекции митрального клапана. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, увеличен в объеме за счет асцита. Печень +3 см от края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови: без патологии.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,11 ммоль/л; креатинин – 97,7 мкмоль/л; мочевая кислота – 624,4 мкмоль/л; билирубин общий – 97,3 мкмоль/л; билирубин прямой – 48 мкмоль/л; калий – 3,6 ммоль/л; натрий – 137 ммоль/л; хлор – 88 ммоль/л; аланинаминотрансфераза – 30,5 Ед/л; аспартатаминотрансфераза – 55 Ед/л; общий белок – 62,7 г/л; холестерин общий – 2,51 ммоль/л; триглицериды – 0,61 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности – 
0,52 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности – 1,7 ммоль/л; индекс атерогенности – 3,8.
Скорость клубочковой фильтрации – 81 мл/мин/ 1,73 м2 по формуле MDRD, 87 мл/мин/1,73 м2 – по формуле CKD-EPI.
Антитела к HBs-антигену вирусного гепатита В, антитела к вирусу гепатита С, реакция пассивной гемагглютинации на сифилис и реакция микропреципитации на антитела к Treponema pallidum, антитела к ВИЧ-1, ВИЧ-2 не обнаружены. 
Тиреотропный гормон – в норме. 
Клинический анализ мочи: без патологии. 
Электрокардиограмма (ЭКГ): фибрилляция предсердий с частотой желудочковых сокращений 86 уд/мин. Комплекс QRS – 106 мс, интервал QT – 380 мс, QTc – 455 мс. 
На серии ЭКГ фибрилляция предсердий, без динамики QRS-комплекса и ST-сегмента.
Эхокардиография: дилатация всех полостей сердца со значительным снижением глобальной сократимости ЛЖ (конечно-диастолический размер ЛЖ – 60 мм, конечно-систолический размер ЛЖ – 50 мм, конечно-диастолический объем ЛЖ – 220 мл, фракция выброса ЛЖ – 22%, конечно-систолический объем левого предсердия – 170 мл, конечно-систолический объем правого предсердия – 225 мл, правый желудочек – 39 мм), тяжелая недостаточность митрального и трикуспидального клапанов, нижняя полая вена – 35 мм, коллабирует на вдохе менее 50%.
Ультразвуковое исследование: умеренный двусторонний гидроторакс (плевральная полость справа – 50 мл, слева – 180 мл). Признаки перегрузки в системе нижней полой вены. Асцит. Незначительная спленомегалия. 
Рентгенография грудной клетки: рентгенологическая картина без видимых свежих очаговых и инфильтративных теней. Кардиомегалия. 
Обращает внимание значительное повышение уровня мозгового натрийуретического пептида 
(NT-proBNP) – 9697 пг/мл.
Заключение кардиолога: ДКМП. Осложнение: постоянная форма фибрилляции предсердий. Неустойчивая пароксизмальная желудочковая тахикардия. ХСН 
IIБ стадии (Василенко–Стражеско), III–IV функциональный класс (ФК) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Малый гидроторакс. Асцит. Тяжелая недостаточность митрального клапана. Тяжелая недостаточность трикуспидального клапана. Сопутствующие заболевания: хроническая болезнь почек II стадии. Гиперурикемия.
Первоначально заболевание проявлялось компенсаторным увеличением ЧСС на фоне постепенной дилатации полостей сердца. Декомпенсация манифестировала нарушениями ритма при зарегистрированном уже при первом обращении снижении фракции выброса, формированием клинической картины ХСН. Последующие госпитализации связаны с нарастанием симптомов ХСН при неуклонном прогрессировании дилатации полостей сердца, гемодинамически значимой клапанной несостоятельности. 
На основании клинических, лабораторных и инструментальных данных возможно установление диагноза ДКМП. 
Проведено лечение: фуросемид – 80 мг внутривенно струйно 1 раз в сутки; фуросемид – 80 мг утром натощак; эплеренон – 50 мг утром; гидрохлоротиазид – 25 мг 2 раза в сутки; триамтерен – 50 мг 2 раза в сутки; небиволол – 2,5 мг утром; апиксабан – 5 мг 2 раза в сутки; дигоксин – 0,25 мг утром; эналаприл – 2,5 мг 2 раза в сутки. 
Выписан с рекомендациями имплантации устройства модуляции сердечных сокращений/трансплантации сердца, приема поддерживающей терапии (сакубитрил 24,3 мг + валсартан 25,7 мг 2 раза в сутки, фуросемид – 80 мг утром натощак, эплеренон – 50 мг/сут, триамтерен – 50 мг 2 раза в сутки, гидрохлоротиазид – 25 мг 
2 раза в сутки, дигоксин – 0,25 мг утром, небиволол – 
2,5 мг утром, апиксабан – 5 мг 2 раза в сутки, аллопуринол – 200 мг/сут).

Психический статус

Одет в широкую футболку с принтом с персонажами мультфильма, носит очки. На лице щетина. Двигается диспластично, угловато. Зрительный контакт не поддерживает. Мимика невыразительная. Голос тихий, маломодулированный. Испытывая дискомфорт при межличностном общении, часто запинается, поперхивается. Непринужденности в беседе не проявляет, разговаривает натянуто, формально. Речь грамматически стройная, использует сленг, профессиональную терминологию. На вопросы отвечает буквально, не понимает юмора. Мышление непоследовательное, соскальзывает с темы на тему. Существующие соматические жалобы излагает безэмоционально, отстраненно. 
Сообщает об увеличении массы тела, объема голеней и стоп, живота в объеме, чувство «бульканья», «переливания» жидкости внутри живота при перемене положения тела. Также отмечает одышку, возникающую при незначительных физических нагрузках и в положении лежа. Кроме того, сообщает о слабости, повышенной утомляемости. Вынужден носить одежду размером больше, спать сидя, прерываться на отдых при выполнении привычных действий. Существующие соматические отклонения (отеки, одышку, слабость) не рассматривает как существенные. Объясняет симптомы с точки зрения несоблюдения здорового образа жизни (отеки – «наверное, неправильное питание», слабость – «вероятно, переутомился», одышка – «малоподвижный образ жизни»).
Не демонстрирует тревоги за здоровье. Уверенный в отсутствии тяжелой патологии, нарушает режим: несмотря на запреты врачей, лифтом не пользуется, ходит по лестнице, не соблюдает диету. Считает, что может быть выписан в ближайшее время. 
Сообщает, что не согласен с диагнозом ДКМП. Основывает свое мнение на «несоответствии» информации, почерпнутой в Интернете, и собственного самочувствия. Смеется на вопрос врача о трансплантации сердца. Несмотря на объективно тяжелый соматический статус, не отмечает подавленности. Оптимистично настроен в плане прогноза кардиологического заболевания. Полностью исключая факт кардиологического заболевания, строит планы на будущее. Сон и аппетит достаточные.
Результаты психометрического обследования. По результатам Миннесотского опросника качества жизни больных с сердечной недостаточностью (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire – MLHFQ) больным набрано 35 баллов из 105 возможных, что соответствует сердечной недостаточности II ФК по NYHA. 
По шкале астении (Multidimensional fatigue inventory – MFI-20) больной набрал 37 баллов из 100, при норме не более 30 баллов. Наибольшее количество баллов набрано по субшкале «психическая астения» – 11, по субшкалам «пониженная активность» и «физическая астения» – по 7 баллов, по шкалам «общая астения» и «снижение мотивации» – по 6 баллов. 

Клинический разбор и обсуждение

Состояние пациента определяется как нозогенная диссоциативная реакция по типу детачмент. Свидетельством такой квалификации выступает манифестация диссоциативной психопатологической симптоматики в ответ на возникновение стойких симптомов кардиологического заболевания и постановку диагноза ДКМП, отрицание у себя верифицированной кардиологической патологии, а также аномальное поведение в болезни.
В пользу принадлежности имеющихся диссоциативных расстройств к детачмент-диссоциации свидетельствуют игнорирование пациентом существующих проявлений заболевания, а также элиминация из сознания объективных подтверждений тяжести состояния вплоть до отчуждения мысли о наличии летального заболевания и убежденности в соматическом благополучии. Такое «шифрование» нежелательной информации («encoding» – E. Holmes, 2005) соотносится с психопатологическими механизмами формирования перитравматической диссоциации по типу детачмент (К.Н. Германова, 2017).
Дополнительным аргументом в пользу квалификации обсуждаемых расстройств в качестве детачмент-диссоциации выступает тот факт, что в статусе пациента не обнаруживается явлений тревоги, отсутствует эмоциональный отклик на нозогенный стресс (вопреки ограничениям жизнедеятельности, вносимым кардиологическим заболеванием, а также неблагополучному прогнозу сердечной патологии). Такая изолированная эмоциональная анестезия («numbing» – E. Holmes, 2005) рассматривается в рамках деперсонализационных/дереализационных нарушений (D. Spiegel, E. Cardena, 1991) – расстройств самосознания. Однако, в отличие от явлений anaesthesia psychica dolorosa, субъективное отсутствие эмоционального отклика не сопровождается ни болезненным чувством отчужденности, ни другими эмоциональными репрезентациями, что допускается некоторыми авторами (M. Sierra, G. Berrios, 1998).
Подтверждением несоответствия субъективной оценки состояния и объективных медицинских данных служат результаты шкалы MLHFQ, согласно которой оценка пациентом степени тяжести ХСН соответствует таковой для больных II ФК по NYHA, что значительно легче квалификации обсуждаемого параметра кардиологом – III–IV ФК по NYHA. Дополнительным аргументом, свидетельствующим об игнорировании пациентом симптоматики заболевания, служат результаты субъективной оценки по MFI-20 и их несоответствие реальному кардиологическому статусу больного, реализующемуся выраженным ограничением активности и появлением слабости, одышки после малейшей физической нагрузки, а также в состоянии покоя.
Отсутствие эмоциональной реакции на наличие опасной кардиологической патологии, минимизация представлений об угрожающем исходе сердечного заболевания реализуются в аномальном поведении в болезни, проявляясь нарушениями режима, диеты, отказом от необходимого хирургического лечения. Подобная некомплаентность пациента сближается с описаниями аномального поведения в рамках копинг-стратегии по типу отрицания болезни (denial) [A. Freud, 1937].
Таким образом, клинические данные, подтвержденные результатами психометрического обследования, подтверждают верификацию нозогенной диссоциативной реакции по типу детачмент. 
При обсуждении преморбидных характеристик пациента в первую очередь обращают на себя внимание явления социальной замкнутости: аутизм, реализующийся отсутствием друзей, трудностями межличностной коммуникации, неспособностью к неформальному межперсональному контакту. Эмоциональная сфера характеризуется сочетанием ограниченности диапазона психогенного реагирования (отсутствие реакции на смерть отца) с парадоксальностью чувств (формирование стойких, оторванных от реальности романтических привязанностей). Однонаправленность интересов в области звукоинженерии сопряжена с профессиональной деятельностью, реализующейся по типу «аутистической активности» (E. Minkowski, 1927). Таким образом, личностный профиль пациента возможно расценить как ШТРЛ. Стабильность патохарактерологической структуры с детского возраста на протяжении жизни не претерпевает существенных изменений, что позволяет исключить наличие эндогенного заболевания. В свою очередь, верифицированные в рамках кардиологического заболевания патохарактерологические реакции рассматриваются как проявления траектории личности в пространстве соматической патологии. 
При обсуждении «почвы» для формирования диссоциативной реакции по типу детачмент необходимо остановиться на анализе соматопсихической акцентуации в рамках личностной предиспозиции пациента.
Безразличие к проявлениям телесной сферы, пренебрежение к собственному здоровью, пониженная чувствительность к соматическому неблагополучию позволяют квалифицировать соматопсихическую акцентуацию как соматопатию с явлениями сегментарной деперсонализации (G. Ladee, 1966). Для обсуждаемой акцентуации ведущим является нарушение телесного самосознания в виде отчуждения соматических проявлений.
В этой связи следует отметить также и наследственную предрасположенность к обсуждаемым диссоциативным расстройствам: у отца пациента в связи с верификацией новообразования зарегистрирована реакция откладывания (Д.С. Петелин, 2018).
Таким образом, верифицированным клиническим случаем зарегистрировано казуистическое наблюдение детачмент-диссоциации у кардиологического пациента. Основываясь на изложенном материале, в качестве ключевых факторов формирования обсуждаемых состояний выступают существование перманентной витальной угрозы и очевидность летального исхода, что сближает нозогенный стресс в представленном случае с таковым при злокачественных онкологических заболеваниях – «тропных» к диссоциативной патологии. Глубинные нарушения самосознания, заложенные в личностной акцентуации, реализующиеся склонностью к отчуждению внешней и внутренней реальности, выступают в качестве почвы для формирования диссоциативных расстройств по типу детачмент.
Таким образом, детачмент-диссоциация не должна оставаться вне фокуса внимания исследователей, как психиатров, так и кардиологов. Разработка принципов междисциплинарной помощи пациентам, находящимся в группе риска подобного дезадаптивного поведенческого паттерна в болезни, является важным аспектом и должна осуществляться с привлечением психофармакологических и психотерапевтических методов. 

1. Синдром «прекрасного равнодушия» (франц. – la belle indifférence) – гипонозогнозический вариант нозогенной реакции, реализующийся диссоциацией между проявлениями латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и напускной бравадой с пренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания 
(А.Б. Смулевич, 1992).
2. Формирование диссоциативных расстройств по типу детачмент объясняется парадоксальным противоречием между угрозой жизни, заложенной в семантике диагноза, и минимальной выраженностью и неспецифичностью, а нередко – и полным отсутствием соматических симптомов, т.е. субъективного ощущения тяжелой болезни либо вообще какого-либо телесного неблагополучия. Подобное предположение согласуется с мнением Н.В. Тарабриной (2006 г.) о том, что отличительным свойством стресса, ассоциированного с ранними этапами злокачественных новообразований, является «невидимый», воспринимаемый лишь на когнитивном уровне характер заболевания.
3. ДКМП является редким кардиологическим заболеванием с неблагоприятным, летальным прогнозом. Так, согласно эпидемиологическим данным, распространенность заболевания на 100 тыс. населения в России составляет 8,0 
(М.С. Кушаковский, 1997), Японии – 14,0 (K. Miura, 2002). Несмотря на низкие показатели распространенности обсуждаемой патологии, ее медицинские и социальные последствия являются значимыми: пациенты с ДКМП демонстрируют низкий показатель 5-летней выживаемости (лишь 31,4%) [M. Di Mauro и соавт., 2007], а также являются основным контингентом претендентов на трансплантацию сердца (около 50% всех обратившихся за пересадкой) [J. Kriett, M. Kaye, 1998; А.С. Сисакян, М.А. Гуревич, 2003; Е.А. Алаева, 2014].

Сведения об авторах

Мухорина Анна Константиновна – канд. мед. наук, ассистент каф. психиатрии и психосоматики ИКМ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). Е-mail: annamukhorina@gmail.com
Волель Беатриса Альбертовна – д-р мед. наук, зав. психотерапевтическим отд-нием УКБ №3 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), ст. науч. сотр. отд. по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ
Копылов Филипп Юрьевич – д-р мед. наук, дир. Института персонализированной медицины, проф. каф. профилактической и неотложной кардиологии 
ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)
Данковцева Елена Николаевна – канд. мед. наук, зав. кардиологическим отд-нием для больных хронической сердечной недостаточностью ГБУЗ «ГКБ №51»; доцент каф. терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ ДПО ЦГМА УД Президента РФ