Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2011

Резюме. На основании результатов ранее проведенных исследований определены актуальные проблемы психосоматической медицины и намечены перспективные подходы к эпидемиологическому изучению психических расстройств в общемедицинской сети. Настоящее многоцентровое межклиническое эпидемиологическое исследование «СИНТЕЗ» проведено в пяти центрах на репрезентативных выборках, сформированных в онкологии (516 наблюдений), кардиологии (496 наблюдений), дерматологии (534 наблюдения), пульмонологии (100 наблюдений), ревматологии (193 наблюдения). Особенность исследования – включение в диагностический модуль наряду с категориями МКБ-10 систематики психических расстройств, разработанной для оценки в общемедицинской сети. В общей выборке выделены психопатологически завершенные синдромы (50,6%) и субсиндромальные патологические состояния (35,8%). Показаны особенности накопления в профильных выборках отдельных психопатологических синдромов, а также групп психических расстройств, выделенных в зависимости от наличия/отсутствия верифицированного соматического заболевания, в частности нозогенных реакций и развитий  (невротических, аффективных и эндоформных типов), соматогенных нарушений. При сравнении профильных выборок показаны особенности распределения аффективных расстройств, среди которых превалируют нозогенные депрессии, реже выявляются эндогенные и эндоформные расстройства, а также дистимии. Подтвержден факт высокого риска снижения социального функционирования и качества жизни при наличии ряда нозогений или депрессивных расстройств.
Ключевые слова: психические расстройства, общая медицина, психосоматические расстройства, нозогении, депрессии.

Prevalence and structure of psychiatric disorders in general
medicine

A.V.Andryushchenko
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University

Summary. The results of previous epidemiological studies have revealed actual problems of psychosomatic medicine and traced perspective approaches to epidemiological evaluation  of psychiatric disorders in general medicine. The discussed in the article multicentral crossectional epidemiological study SYNTHESIS took place at 5 clinical sites in corresponding samples in oncology (n=516), cardiology (n=496), dermatology (n=534), pulmonology (n=100), rheumatology (n=193). Psychiatric disorders were diagnosed as according to ICD-10, as to original classification of  mental disorders in general medicine. As a result clinically prominent psychopathological disorders (prevalence – 50,6%) and subsyndromal disorders (prevalence – 35,8%) were distinguished.  There were also designated two types of psychiatric disorders according to the presence or absence of somatic disease: primary psychiatric conditions with functional somatic complains and  psychiatric conditions secondary to existing somatic disease – nosogenical disorders. There was an accumulation of different types of psychopathological syndromes including depressions and nosogenical disorders in distinct samples. Some nosogenical and affective disorders were proved to be associated with a high risk of social functioning decrease and low quality of life.
Key words: psychiatric disorders, general medicine, psychosomatic disorders, nosogenical disorders, depression.

Проблемы клинической эпидемиологии в психосоматической медицине наименее разработаны, поскольку проводившиеся до последнего времени исследования имели ряд ограничений: малый объем выборок, узкий профиль изучаемой патологии, отсутствие единых дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отграничить симптомы соматических заболеваний от соматических проявлений депрессий или других психических расстройств (ПР).
В серии исследований, выполненных в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и на кафедре психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова («Психические расстройства в территориальной поликлинике и многопрофильной больнице», 1997; «КОМПАС», 2003; «ПАРУС», 2006; «БАЗИС», 2007 и другие работы за период 1997–2007 гг.), намечены перспективные подходы к эпидемиологическому изучению ПР в общемедицинской сети.
Эти подходы использовались при проведении широкомасштабного эпидемиологического исследования (программа «СИНТЕЗ»), результаты которого излагаются в данной статье.
Целью программы является построение клинико-статистической модели ПР в общей медицине на основании анализа результатов крупного эпидемиологического среза данных в 5 областях общей медицины: 3 основных (кардиология, онкология, дерматология)1 и 2 дополнительных (ревматология и пульмонология).

Дизайн и характеристика материала
Проект реализован в форме крупного многоцентрового эпидемиологического исследования за период с декабря 2007 по декабрь 2009 г. В исследовании приняли участие 25 психиатров-экспертов, имеющих опыт работы в общесоматической сети. Исследование проведено на базах клиник и кафедр ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина (Москва), Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова (Санкт-Петербург),
Казанского государственного медицинского университета (Казань).
Всего обследовано 1546 пациентов (516 – онкология, 496 – кардиология, 534 – дерматология)2; 2 дополнительные выборки насчитывают 293 наблюдения (193 – ревматология, 100 – пульмонология).
Критерии включения в программу «СИНТЕЗ» предусматривали выполнение стандартных требований к клинико-эпидемиологическим исследованиям: больные включались после госпитализации в соматические клиники.
Критерии исключения: тяжелые энцефалопатии и другие формы органического поражения центральной нервной системы с выраженной деменцией; опухоли головного мозга; конечные состояния шизофрении; терминальные состояния при онкологической патологии и других соматических заболеваниях; сердечно-легочная, печеночная, почечная недостаточность; зависимость от психоактивных веществ (алкоголь, наркотики).
В целях верификации соматического и психического состояний проведены полная клиническая (психопатологическая) и психометрическая оценка психических и психосоматических расстройств, контент-анализ медицинской документации, консультативная работа с врачом-интернистом (кардиологом, онкологом, дерматологом и др.). Рассмотрен комплекс сведений, необходимых для квалификации статики, динамики и нозологической принадлежности ПР, а также для установления хронологии взаимодействия между психогенными и соматогенными факторами. Проведена экспертная оценка каждого наблюдения, основанная на сравнении первоначальной квалификации психических расстройств интернистом с верифицированным диагнозом, установленным в результате последующего психиатрического обследования.
Для стандартизации полученных результатов применялись международные критерии ПР: Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в сочетании с психометрическими шкалами/ опросниками, рекомендованными для эпидемиологических исследований (SCID, HADS, QIDS-С16, опросник SF-36).
Репрезентативность выборки оценивалась не только по результатам сравнения с нормальным распределением, но и при сравнении данных основных профильных выборок (онкология, кардиология, дерматология).
Проводилась также комплексная экспертная оценка эффективности назначенной психотропной терапии.
Социодемографическая характеристика выборки включала стандартные для эпидемиологических исследований показатели и оценивалась в сравнении с параметрами нормального распределения по итогам последней переписи населения 2002 г. Тем самым подтверждена репрезентативность материала исследования. Как следует из табл. 1 и 2, по наиболее значимым показателям в дополнительных выборках (ревматология, пульмонология) выявлена сопоставимость с основными выборками.
Как следует из приведенных данных, при сравнении профильных выборок выявлены некоторые различия по показателям возраста пациентов и начала заболевания, связанным прежде всего с временем манифестации соматической патологии. В частности, определяются отличия возрастного распределения у больных с дерматологической патологией и более ранний период начала заболевания.
Показатели гендерного распределения в общей выборке свидетельствуют о небольшом преобладании женщин над мужчинами (56,1% против 43,9%). Сходное распределение по полу отмечается в популяционных исследованиях (53,4% против 46,6%), а также в выборке больных онкологическими заболеваниями (55,4% против 44,6%). Сравнительный анализ гендерного распределения по 3 основным выборкам показывает незначительное преобладание мужчин над женщинами среди кардиологических больных (52,4% против 47,6%) и двукратное преобладание женщин над мужчинами среди контингента дерматологической клиники (65,1% против 34,9%). Сравнение по этому признаку основной и дополнительных выборок показало, что в ревматологической выборке преобладание женщин выше, чем в дерматологической (79,8% против 20,2%), в то время как соотношение по полу среди больных пульмонологического профиля сходно с кардиологической выборкой – преобладали мужчины (53% против 47%).
Показатель среднего возраста в общей выборке (49,1±18,2 года) несущественно отличается от данных в онкологии и кардиологии (50,3±15,7 и 55,8±15,4 года соответственно); в дерматологии средний возраст ниже (41,1±17,6 года). В возрастную группу свыше 45 лет в онкологии и кардиологии вошло большинство пациентов (66,4 и 78,4% соответственно). В дерматологии больные представлены преимущественно возрастной группой до 45 (54,3%) лет, из них до 30 лет – 37,2%. Показатели среднего возраста, сходные с кардиологической и онкологической выборками, были в группе ревматологических больных (53,1±12,3 года), в пульмонологической выборке средний возраст имел самые высокие показатели (61,6±12,5 года).
Помимо профиля соматической патологии на социодемографические характеристики влияют особенности контингента, обращающегося за помощью в университетские клиники и академические центры. Так, для контингента, составившего данную выборку, характерен достаточно высокий уровень образования, занятости и социальной активности: выявлена высокая доля пациентов с профессиональным средним или высшим образованием (84,3%), определяется высокий процент занятости больных квалифицированным трудом (55,4%). Приблизительно 1/4 составляют пенсионеры (23,4%). Учащихся примерно 1/10 часть выборки (9,1%). В выборку попали лишь 6% безработных и 6,1% временно неработающих. При сравнении выборок по профильным заболеваниям наибольшая доля лиц с высшим и средним профессиональным образованием выявлена среди больных кардиологического и дерматологического профиля: 92,1 и 89,6% соответственно против 71,3% в онкологии. Этот факт, по-видимому, связан с большим числом в онкологической выборке приезжих из небольших городов и поселков, где в целом уровень образования ниже. Максимальное число учащихся отмечено в дерматологической выборке (19%), минимальное – в кардиологической (3,8%).
Изучение семейного статуса в общей выборке выявило сходство с популяционными показателями: основную часть составляют больные, состоящие в браке – 63,2% (в населении – 57,2%). При сравнении выборок выделяется дерматологический контингент: среди пациентов отмечается наименьшее число потерявших супруга в результате смерти и наибольшая частота не состоящих в браке.

Результаты исследования
В соответствии с основной задачей программы «СИНТЕЗ» изучена не только распространенность, но и долевая структура психических нарушений, что расширяет возможности сравнения полученных результатов с популяционными данными и показателями клинико-эпидемиологических исследований в других областях общей медицины.

Распространенность психических нарушений (с учетом субклинических/ легких форм) в общей выборке
Полученный в настоящем исследовании показатель распространенности указанных расстройств составил 1591 (86,5%) наблюдение. Этот результат прослеживается вне зависимости от профиля выборки: не обнаружено психических нарушений только у 71 (13,8%) больного с онкопатологией, у 71 (14,3%) – с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), у 66 (12,4%) – с дерматологической, у 12 (12%) – с бронхолегочной и у 42 (21,8%) – с ревматологической патологией. Высокие значения частоты ПР следует оценивать с учетом достаточно большой группы пациентов, у которых психические нарушения ограничиваются кратковременными реакциями невротического уровня или легкими вариантами невротического развития в пределах ресурсов личности (конституционально обусловленные невропатии), а также субсиндромальной аффективной патологией (невыраженные сезонные депрессии, дистимии и др.). Распространенность этого ранее не изучавшегося эпидемиологическим методом в общей медицине вида расстройств составила по основной выборке в среднем 553 наблюдения (35,8%). Значения близкие к средним отмечались в онкологической и кардиологической выборках – 521 (33,7%) и 489 (31,6%) соответственно, несколько более высокие значения в дерматологической выборке – 651 (42,1%). Показатель частоты субсиндромальных нарушений в пульмонологической выборке сопоставим с полученным в дерматологии – 43 (43%). Максимальная частота ПР выявлена в ревматологической выборке – 101 (52,3%). Сходство пропорций между субклиническими и клинически завершенными ПР, прослеживаемое во всех выборках, подтверждает достоверность полученного результата в отношении распространенности психических нарушений и их распределения с учетом степени тяжести (рис. 1).
В соответствии с данными о распространенности ПР в общей выборке (по критериям МКБ-10) превалируют соматоформные/ипохондрические расстройства – 434 наблюдения (28,1%) и аффективная патология – 405 (26,2%). Среди расстройств аффективного спектра чаще отмечаются нарушения умеренной степени тяжести (рис. 2). Несколько меньшая по объему группа представлена тревожными расстройствами – 312 (20,2%). В качестве отдельной категории выделены невротические расстройства – 178 (11,5%). Выявлена также относительно большая группа расстройств шизофренического спектра, доля которых составляет 139 (9%) наблюдений, что существенно выше популяционных значений. Распространенность расстройств шизофренического спектра лишь немного ниже частоты невротических расстройств (11,5%) и примерно равна суммарной доле органических и соматогенных расстройств (10,8%). Сопоставимая частота (11,1%) зарегистрирована и для диссоциативных расстройств (если учитывать не только оценку по критериям МКБ-10, но и одноименные проявления в структуре расстройств более тяжелых психопатологических регистров).
Полученные данные полностью отражают выявляемую вне зависимости от типа учреждения и других малозначимых причин тенденцию к существенному повышению частоты ПР в общей медицине по сравнению с населением.
С учетом этой тенденции и в соответствии с разработанной психосоматической моделью особое внимание уделялось исследованию конституционального предрасположения как фактора, имеющего существенное значение в формировании ПР. Соответственно, изучение связи с конституциональными аномалиями предполагало анализ (с включением данных о распространенности и долевой структуре) в выборке как традиционных для психиатрии расстройств личности (РЛ), так и соматоперцептивных акцентуаций/психопатий, которые могут соучаствовать в формировании пограничной психической и психосоматической патологии (рис. 3).
В исследовании получены данные о высокой распространенности РЛ, доля которых в общей выборке составляет 53,6% при полностью сопоставимых значениях в 3 основных выборках. Причем более высокая распространенность в сравнении с популяционными показателями выявлена для большинства РЛ – истерического, гипотимного, шизотипического, ананкастического, пограничного, параноидного.
Необходимо также отметить, что более широкий спектр РЛ среди обследованного контингента, возможно, обусловлен тем, что в работе наряду с традиционно выделяемыми конституциональными аномалиями учитывались РЛ следующих типов: ипохондрического, гипо- и гипертимного, мазохистического/самоповреждающего, нарциссического, пограничного. Суммарная доля этих типов составила 1/4 от частоты всех РЛ.
Выявлена высокая частота соматопсихических акцентуаций/психопатий, включающих проприоцептивный диатез, невропатическую (соматопатическую) конституцию и соматотонию – всего 1214 наблюдений (78,5%). Отмечен их вклад в формирование неврастенических, тревожно-фобических и тревожно-депрессивных реакций, а также ипохондрических развитий по типу сверхценной или аберрантной ипохондрии.
При исследовании совокупности показателей, отражающих вклад преципитирующих факторов в механизмы манифестации и структуру нозогенных ПР, установлено, что нозогенное (психогенное) воздействие дифференцируется в зависимости от профиля соматического заболевания.
Факторы, потенциально влияющие на распространенность и структуру ПР, изучались статистическими методами. Рассматривались корреляционные связи между психическими нарушениями и рядом стандартных факторов (пол, возраст, образование, профессиональный и семейный статус, конституциональные аномалии, семейное отягощение, особенности стрессогенного воздействия). Достоверных зависимостей, отражающих взаимосвязь ПР с указанными признаками, в ходе исследования не выявлено. При этом отмечены такие статистические тенденции, как, например, более высокий шанс выявления ПР при наличии РЛ и реакций на нозогенный фактор в анамнезе.
Новым фактором, включенным в статистический анализ, является профиль соматической патологии. Этот значимый фактор, с высокой долей вероятности определяющий спектр психосоматических расстройств, изучался методами системного анализа с учетом клинической систематики, разработанной под руководством академика РАМН А.Б.Смулевича. Такой подход позволил получить эпидемиологическое подтверждение клинической концепции психосоматических расстройств.
Группы ПР, включенные в анализ, выделены по принципу наличия/отсутствия взаимосвязей с верифицированным соматическим заболеванием и, в первую очередь, участия нозогенных механизмов в их формировании. Соответственно, выделены:

• группа нозогенных расстройств, формирующихся при облигатном участии соматического заболевания;
• гетерогенная группа психических нарушений, формирующихся вне зависимости от влияния соматической патологии.

Хотя показатели распространенности нозогенных ПР в общей выборке оказались выше – 1023 (66,2%) наблюдения, чем для расстройств другого происхождения – 626 (40,5%)4, эти две большие группы позволяют анализировать изученный материал с помощью факторного и корреляционного анализа с целью выявления устойчивых связей между отдельными кластерами/подкластерами ПР и соматической патологией, что обеспечивает надежность трактовки статистических результатов.
Первая группа – нозогении (реакции и развития), провоцированные манифестацией тяжелого и/или хронического соматического заболевания, – оказалась наиболее значимой с точки зрения изучения психосоматических соотношений5. Несмотря на наличие единого ведущего механизма формирования ПР, в целом эта группа оказалась достаточно разнообразной по клинической типологии и структуре синдромов. В связи с высокой частотой нозогений (при отсутствии достаточной информации по этой категории в исследованиях других авторов) этой группе ПР уделено основное внимание6. С помощью факторного анализа в пределах этой группы было сформировано два основных кластера – «реакции» и «развития».
Нозогенные реакции и развития в общей выборке составили в среднем 546 (35,2%) и 480 (31%) случаев соответственно (первый шаг статистической обработки). Уже эти предварительные данные (в частности, большая частота развитий) свидетельствуют о необходимости изучения распространенности ПР не только в связи с тяжелыми обострениями соматической патологии, но и с проявлениями хронических заболеваний (например, болевыми синдромами, явлениями сердечной недостаточности, метастазированием опухоли и др.).
При факторном анализе нозогенных реакций были выделены подкластеры, верифицирующие предложенную в клинических исследованиях систематику нозогений: невротические (тревожные, диссоциативные); аффективные (депрессивные, гипоманиакальные); шизофренические (представленные сверхценными, паранойяльными и коэнестезиопатическими реакциями). При анализе распространенности отдельных типов нозогенных реакций выявлено различие частот, которое становится еще более явным при анализе их долевого распределения. Так, основную долю нозогенных реакций (около 3/4) составили тревожные, диссоциативные и депрессивные, которые распределились по мере убывания следующим образом: 144 (26,3%), 115 (20,9%) и 84 (15,3%) случая соответственно. Среди наиболее распространенных типов выявлены как субсиндромальные, так и умеренно выраженные реакции в пределах ресурсов личности, тяжесть которых связана, в первую очередь, с особенностями (семантикой) диагноза соматической патологии, субъективно плохой переносимостью и объективной тяжестью клинических проявлений. Отсутствие четких корреляций с конкретным заболеванием и/или вариантом реагирования позволяет предположить, что некоторые из реакций этого круга имеют универсальный для контингентов больных общей медицины характер. Меньшую долю нозогений (1/4 часть) составили сенситивные, гипоманиакальные и эндогеноморфные депрессивные, а также шизотипические/шизофренические реакции. Последние (в отличие от универсальных) связаны с явлениями психопатологического диатеза, конституциональным предрасположением, семейным отягощением ПР, а также с выявлением последних (в том числе с нозогениями) в анамнезе. Предполагается, что среди этих реакций есть предпочтительные для того или иного соматического заболевания, что требует соответствующей проверки при сравнении профильных выборок.
При оценке распространенности категорий, образующих кластер «развития» в общей выборке, как и при анализе нозогенных реакций, выявлены значимые различия частоты отдельных клинических категорий. Как и при нозогенных реакциях, ипохондрические развития в общей выборке различаются по частоте: маскированные – 124 (8%), аберрантные – 113 (7,3%), невротические – 96 (6,2%), сверхценные – 117 (7,6%). Часть из них, вероятно, имеет универсальный характер и сохраняет высокую частотность при соматических заболеваниях разного профиля. Другие варианты развитий выявляются в общей выборке достаточно редко: например, для ипохондрической дистимии соответствующий показатель составляет 39 (2,5%), на порядок реже выявляются паранойяльное развитие – 6 (0,4%) и развитие по типу «новой жизни» – 5 (0,3%). По-видимому, эти варианты, как и некоторые типы нозогенных реакций, можно отнести к предпочтительным для определенного профиля соматической патологии (ипохондрическая дистимия) либо для типа конституционального предрасположения (паранойяльное развитие).
Вторая группа объединяет ПР различного генеза и степени тяжести, формирующиеся при участии ряда механизмов. С одной стороны, это широкий круг соматогений, включающий помимо типичных соматогенных расстройств (астений/ депрессий/маний/симптоматических психозов) и соматогенно провоцированные (эндогеноморфные/эндогенные) расстройства. С другой стороны, в эту группу включены расстройства, формирующиеся при минимальном участии прямых взаимосвязей с соматическим заболеванием. Кроме ряда органоневротических расстройств (вегетативная соматоформная дисфункция, панические атаки соматического типа, конверсионное расстройство, органные неврозы, неврастения, синдром хронической усталости), эта группа включает патологию более тяжелых регистров. В плане психопатологической квалификации это разнородная группа: артифициальные расстройства с аутоагрессивным поведением (совершенные в психозе самоповреждения – императивные галлюцинации, патомимия и др.), синдром Мюнхгаузена, РЛ с акцентуацией по мазохистическому типу, соматопсихоз и другие формы психозов, реализующихся в соматической сфере (ипохондрический соматический бред, дерматозойный бред, дисморфофобический бред, бред ущерба, нанесенного болезнью, бред приписанной болезни).
Установлено, что в отличие от группы нозогений в рассматриваемой группе отмечается преобладание не тревожных, а депрессивных и соматоформных/соматизированных нарушений – 151 (9,8%) и 120 (7,8%) соответственно против 68 (4,4%) случаев тревожных ПР, распространенность которых сопоставима со значениями расстройств шизофренического спектра – 73 (4,7%), повышенными по сравнению с популяционными показателями.
Все перечисленное и приведенные на рис. 4 и 5 данные позволяют предположить, что анализ эпидемиологических характеристик общей выборки подтверждает адекватность использованной в работе оригинальной систематики ПР и возможность ее использования для построения клинико-эпидемиологической модели.

Распространенность ПР в профильных выборках
Анализ распределения психосоматических нарушений (нозогений и расстройств, не связанных с нозогенными воздействиями), выделенных на основе рассмотренных клинических критериев и статистического моделирования, в 3 основных профильных выборках (онкология, кардиология, дерматология) проведен в точном соответствии с запланированной процедурой клинико-эпидемиологического исследования. Отметим, что выявленные на этом этапе различия достигали статистической значимости.

Распространенность и распределение ПР в выборке больных с онкологическими заболеваниями
Согласно популяционным данным на момент проведения исследования онкологическая заболеваемость в Российской Федерации составила 2–2,5 млн человек, т.е. 1,4–1,8% от населения страны. При этом в России ежегодно выявляется около 480 тыс. первичных случаев злокачественных новообразований. Показатель смертности от онкопатологии в последние 5 лет увеличился на 6,6%. В структуре смертности населения нашей страны злокачественные новообразования занимают 3 место и составляют 13%, на 2007 г. смертность от онкологических заболеваний составила 13,8% и стала 2-й причиной летальных исходов. Ведущими локализациями в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями являются следующие органы и системы: трахея, бронхи, легкое (13,8%), кожа (12,4%), желудок (10,4%), молочная железа (10%) и др. Среди умерших в трудоспособном возрасте (15–59 лет) смертность от злокачественных новообразований достигла 14,1%, а среди женщин репродуктивного возраста (20–44 лет) – 15,6%. На учете 5 лет и более состоят 49,5% от числа всех больных со злокачественными новообразованиями, находящихся под наблюдением онкологических учреждений. В России ежегодно более 200 тыс. больных впервые признаются инвалидами вследствие онкологических заболеваний, что составляет 13,5% от общего числа инвалидов.
В выборку собственно больных с онкологическими заболеваниями включено 516 наблюдений7. Средняя длительность онкозаболеваний составила 2,28±0,89 года, что существенно отличает данную группу от двух других профильных выборок, в которых (особенно в дерматологической) средняя длительность заболевания выше. Около 1/3 больных – 177 (34,3%) госпитализировались впервые. На учете 5 лет и более состоят 12,4% от общего числа больных выборки. Например, большинство больных раком желудка поступили впервые для радикального (оперативного) вмешательства. Первое место по частоте принадлежит больным раком желудка, на которых приходится 1/4 всего контингента профильной выборки. Наименьшую долю составили больные с относительно редкими заболеваниями (раком поджелудочной железы, опорно-двигательный системы и др.) с разной средней продолжительностью заболевания (минимальной в группе больных раком поджелудочной железы) (табл. 3). В данную выборку и в каждую подгруппу попали пациенты, наблюдающиеся как на ранних, так и на поздних (исключая терминальные) этапах болезни с различной локализацией метастазов, но в целом преобладали больные с IIБ–IIIА стадиями онкологических заболеваний, соответственно, у большей части из них были обнаружены метастатические процессы.
Результаты исследования подтверждают актуальность для онкологической практики проблем, связанных с ПР.
При анализе профильной онкологической выборки выявлено примерно трехкратное преобладание нозогений над ПР иного происхождения: 380 (73,6%) против 154 (29,8%). При этом распределение нозогений по кластерам (реакции, развития) показало, что нозогенные реакции – 272 (52,7%) существенно преобладают над ипохондрическими развитиями – 108 (20,9%). В группе нозогенных реакций при онкологических заболеваниях (в отличие от двух других профильных выборок) наиболее высока доля диссоциативных реакций – 102 (37,5%). Среди ипохондрических развитий чаще выявляются полярные психопатологические нарушения – невротическая и аберрантная формы: их доли сопоставимы – 34,8 и 31,6% соответственно; на долю дистимического варианта приходится 16,3% (табл. 4). В группе ПР, формирующихся по другим, ненозогенным механизмам, отмечено преобладание соматогений – 29,1%, аффективных расстройств – 24,2% и ПР органического спектра (энцефалопатии, мягкая когнитивная дисфункция) – 23,8%.

Распространенность и распределение ПР в выборке больных с кардиологическими заболеваниями
По данным современной статистики, болезнями системы кровообращения страдают 20,4 млн человек (ССЗ отмечаются в 10 раз чаще, чем онкозаболевания); преобладают различные формы ишемической болезни сердца (ИБС). В кардиологии (как и в дерматологии или онкологии) встречаются формы заболевания, дебютирующие в молодом возрасте: доля больных АГ в возрасте от 15 лет и старше в населении составляет 40% от общей частоты ССЗ.
В структуре причин общей смертности населения на долю болезней системы кровообращения приходится 55,6%, а ежегодно от этой патологии умирают более 1,2 млн человек. Особое значение придается тому факту, что рост смертности происходит главным образом за счет потерь среди больных трудоспособного возраста. Несмотря на увеличение средней продолжительности жизни этого контингента больных в результате внедрения эффективных форм терапии, кардиологические заболевания склонны к прогрессированию и усложнению клинической картины. В последние годы смертность несколько снизилась за счет эффективного лечения ИБС, острого инфаркта миокарда (ИМ), жизнеопасных форм аритмий, предупреждения быстрого прогрессирования сердечной недостаточности и нарушений мозгового кровообращения, при этом риск хронически прогрессирующих нарушений и инвалидности остается достаточно высоким (например, число лиц, впервые признанных инвалидами по ССЗ, составляет более 579 тыс. человек).
Актуальность изучения спектра психических нарушений в кардиологии связана не только с ПР, формирующимися по механизмам нозогений, но и с нарушениями иной природы, обнаруживающими аффинитет к кардиологическим заболеваниям, в первую очередь ИБС и ГБ.
Всего в профильную кардиологическую выборку включено 496 больных. Показатель средней длительности заболевания (7,6±5,58 года) значительно превышает аналогичный в онкологической выборке и сопоставим с дерматологической. В этой выборке преобладают мужчины над женщинами (61,1% против 38,9%); средний возраст – 57,3±14,1 года. Хотя основную долю в кардиологической выборке составляют пациенты с ИБС, ГБ или с коморбидными ИБС и ГБ – 412 (83,1%) случаев, а средняя длительность заболеваний – 8,9±6,5 года, однако, с учетом многочисленных сочетаний по этому признаку, рассматриваемая выборка сопоставима с двумя другими основными профильными выборками (в дополнительных выборках вариативность соматической патологии ниже). Причем по параметрам общей тяжести патологии выборка кардиологических больных более сходна с онкологическим контингентом, чем с дерматологическим8. Относительно нетяжелые нарушения выявлены лишь у 145 (27,2%) больных: хроническая ИБС, стенокардия напряжения I–II ФК (31); гипертоническая болезнь (ГБ) I, II стадии (114). У остальных пациентов этой выборки (около 50% от общей выборки) выявлена значительно более длительная и/или тяжелая патология с нарушениями гемодинамики и показателей электрокардиограммы на момент осмотра.
Распределение больных кардиологической выборки по формам сердечно-сосудистой патологии представлено в табл. 5.
Изолированные сердечно-сосудистые нарушения (см. табл. 5) диагностированы в 199 (40%) случаях и представлены неосложненной ГБ – 128 (25,7%), из них 22,9% – ГБ I и 2,8% – ГБ III стадии, хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС, стенокардия напряжения I–III ФК, постинфарктный кардиосклероз, ИМ) – 71 (14,3%). Наряду с указанной патологией выявлена высокая доля – 214 (43,1%) сочетанных сердечно-сосудистых нарушений, встречающихся в различных комбинациях (ХИБС+ГБ, ХИБС+ХСН, ХИБС + аритмии, ГБ+ХСН, ГБ + аритмии и т.д.). Наиболее частой оказалась ассоциация ХИБС в форме стенокардии напряжения I–II ФК и ГБ I–II стадии – 56 (11,3%).
Аритмиями сопровождались кардиологические расстройства у 91 (18,3%) пациента, среди которых у 40 (10%) аритмии осложняли ХИБС с сопутствующей ГБ и протекали в тяжелой форме, в частности, в виде наджелудочковых тахиаритмий (мерцательная аритмия и трепетание предсердий) или желудочковых аритмий (устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков). ГБ у 21 (4,2%) пациента также сопровождалась тяжелыми формами аритмий. Признаки ХСН отмечены у 11 (2,2%) пациентов с ХИБС и/или ГБ.
ИМ перенесли 74 (14,9%) пациента. При этом острый и подострый ИМ диагностирован у 28 (5,6%), а постинфарктный кардиосклероз (ИМ в анамнезе) – у 46 (9,2%) пациентов. Кардиохирургическому лечению (стентирование или аортокоронарное шунтирование в анамнезе) подвергся 21 (4,2%) больной.
Среди других 16 (3,2%) сердечно-сосудистых нарушений, выявленных в кардиологической выборке и (подобно приведенным данным об оперативных вмешательствах на сердце) не вошедших в табл. 5, диагностированы аритмии различной этиологии – 9 (1,8%), пролапс митрального клапана – 3 (0,6%), ревматизм с пороками сердца – 4 (0,8%).
Сопоставление доли нозогений с соответствующим показателем для ПР ненозогенной природы – 266 (53,7%) против 284 (57,3%) наблюдений выявило иное, чем в онкологической и дерматологической выборках, соотношение. В кардиологической выборке (в отличие от контингента онкологической клиники) преобладают ненозогенные ПР. Кроме того, доли нозогенных реакций и ипохондрических развитий при сердечно-сосудистой патологии сопоставимы – 136 (27,4%) и 131 (26,3%) соответственно. Согласно долевому распределению среди нозогений отмечен высокий удельный вес тревожно-фобических расстройств – 50 (33,9%). Среди ипохондрических развитий – полярные типы (невротическая и аберрантная ипохондрии, составляющие 30,7 и 24% соответственно); реже выявляется сверхценная ипохондрия – 17,9% (табл. 6).
Тот факт, что в кардиологической выборке сравнительно с двумя другими профильными выборками распространенность ПР ненозогенной природы существенно выше, может интерпретироваться следующим образом. Среди ненозогенных расстройств в обсуждаемой выборке преобладают соматоформные расстройства, распространенность которых составляет 13,5%, а среди выявленных в кардиологии ПР (долевое распределение) – 23,5%. При этом речь идет о кардионевротических расстройствах, диагностируемых интернистами как нейроциркуляторная (вегетососудистая) дистония. Значительная часть этих состояний, несмотря на функциональный характер (отсутствие соматически обусловленных нарушений или минимальные, чаще врожденные, отклонения, например пролапс митрального клапана), обнаруживает тенденцию к непрерывному или фазному течению с выявлением признаков артериальной гипертензии (АГ), нарушений сердечного ритма, кардиалгических и других феноменов. Соответственно, интернисты сталкиваются с необходимостью исключения сердечно-сосудистой патологии и направляют этих пациентов на обследование в специализированную кардиологическую клинику.
Наряду с рассмотренным соотношением в выборке кардиологических больных выявлена высокая (26,9%), сопоставимая с соответствующим показателем для соматоформных расстройств (23,5%), доля расстройств депрессивного спектра, в 2–3 раза превышающая значения, полученные как в онкологии, так и дерматологии. Депрессивные расстройства ненозогенной природы, формировавшиеся как самостоятельная коморбидная патология, утяжеляющая течение ССЗ, отмечались чаще нозогенных.
Обращают на себя внимание данные, свидетельствующие о том, что в кардиологической практике ПР ненозогенного круга (тревожные нарушения и органические синдромы – энцефалопатия, когнитивная дисфункция) выявляются в 2 раза чаще, чем в дерматологии и онкологии.

Распространенность и распределение ПР в выборке больных с дерматологическими заболеваниями
Исследование психосоматической патологии в дерматологической клинике остается актуальной эпидемиологической проблемой в связи с отчетливым аффинитетом кожных заболеваний к ПР, риск проявления которых начиная с юношеского возраста достаточно высок. По эпидемиологическим данным, не менее чем у 25% больных этого контингента выявляется психопатологическая симптоматика и признаки дезадаптации. Согласно расчетам других современных исследователей диапазон, в котором кожная патология сочетается с психической, еще шире – 30–40% от числа обращающихся к дерматологу. Отмечено также, что эпидемиологический профиль целого ряда показателей в дерматологии иной, чем в областях медицины, в частности, отмечается низкий уровень смертности10.
Всего в дерматологическую выборку включено 534 наблюдения, средняя длительность заболевания более высокая, чем в двух других основных выборках, – 9,1±7,2 года.
Список нозологических и синдромальных диагнозов у пациентов, получавших госпитальную помощь по поводу дерматологического заболевания, не менее обширен, чем в онкологии (более 100 разных вариантов)11. Проведенное исследование позволило выявить некоторые основные тенденции, наблюдаемые в психодерматологии. В частности, основную долю составляют пациенты с заболеваниями, относимыми к психосоматическому спектру, среди них превалируют псориаз, атопический и другие формы дерматита, хроническая экзема (в основном среднетяжелые ее формы) (табл. 7). Достаточно высока обращаемость к дерматологам по поводу угревой болезни, при этом среди госпитализированных в основном отмечены среднетяжелые и тяжелые формы этого заболевания (II–III стадии). Другие расстройства выявляются на порядок реже, но среди них важная роль в формировании ПР принадлежит таким тяжелым хроническим заболеваниям, как пузырчатка, узловая эритема, герпес и др. Ряд дерматологических расстройств, как и в выборке ССЗ, образуют коморбидные связи: у 62 (13,5%) обследованных установлен сложный дерматологический диагноз. У значительной части пациентов – 351 (65,7%) определена хроническая соматическая патология другого генеза в состоянии ремиссии, при этом не обнаружено признаков негативного влияния сопутствующих заболеваний на дерматологическую симптоматику12.
Полученные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на относительно высокую распространенность ПР в дерматологии, особенности их психопатологического спектра, меньшая острота и тяжесть отличают эту выборку от расстройств, выявляемых в онкологии и кардиологии. В этой связи следует отметить тенденцию к хронификации с формированием сохраняющихся на всем протяжении дерматологического заболевания устойчивых коморбидных связей, реализация которых сопровождается амальгамированием дерматологических и психопатологических расстройств.
Выявленное в дерматологической выборке более чем двукратное преобладание нозогений над расстройствами ненозогенной природы – 381 (71,4%) против 185 (34,6%) сходно с соответствующим соотношением в онкологической выборке. При этом распределение психических нарушений внутри группы нозогений существенно отличается от пропорций, обнаруженных в онкологической и кардиологической выборках. Речь идет о преобладании ипохондрических развитий над нозогенными реакциями: 45,7% против 25,7% (табл. 8). Согласно долевому распределению среди нозогенных реакций большую половину составили депрессивные или тревожные состояния: 43 (26,1%) и 47 (28,4%) наблюдений соответственно. Среди ипохондрических развитий наиболее высокие доли приходятся на маскированную и сверхценную ипохондрию – 84 (28,6%) и 69 (28,5%) соответственно.
Хотя в дерматологической выборке распространенность ПР ненозогенной природы сопоставима со средними ее значениями, полученными в онкологической выборке, все же были выявлены зависимости, предпочтительные для дерматологической патологии.
В частности, в обсуждаемой выборке, так же как и в кардиологической, наблюдается группа ПР либо не связанных с дерматологической патологией (например, бред), либо формирующихся на фоне минимальных отклонений (легкие формы акне, нейродермит, аллергическая сыпь). Однако эта патология принципиально отличается от кардионевротических расстройств, накопление которых характерно для кардиологической выборки. Основное из этих отличий заключается в том, что в дерматологии наблюдаются психопатологические образования более тяжелых регистров. Распространенность дисморфических расстройств, дерматозойного и других вариантов ипохондрического бреда составила в совокупности 2,9% (табл. 9). На долю достаточно тяжелых нарушений круга артифициальных расстройств (Factitious disorders) с проявлениями аутоагрессивного поведения, определяемых в дерматологии как патомимия, приходится 5,8%14; реже выявляется идиопатический зуд – 0,9%.
Кроме того, в отличие от двух других профильных выборок, в дерматологической доминируют не аффективные (4,5%) или тревожные (3,2%) нарушения, а расстройства шизофренического спектра (7,2%). Речь идет об экзацербациях малопрогредиентной шизофрении, при которой процесс протекает, как правило, с сенесто-ипохондрическими нарушениями, и шизотипических/шизофренических реакциях (чаще реакции отказа или паранояйльные).
И наконец, по сравнению с популяционными данными и показателями других профильных выборок, для больных дерматологической клиники характерна тенденция к накоплению обсессивно-компульсивных расстройств – 14,4% против 5% в общей выборке.

Распространенность и распределение ПР в дополнительных выборках (заболевания ревматологического и пульмонологического профиля)
Соматическая патологии в обеих дополнительных выборках оказалась менее разнообразной, чем в трех основных. При этом выявлены как общие, так и предпочтительные для каждого соматического профиля клинико-эпидемиологические особенности ПР15.
В выборке больных с ревматологической патологией с учетом их долевого распределения выделены 2 большие группы соматических заболеваний разной степени тяжести: остеоартроз – 89 (46,1%) и ревматоидный артрит – 69 (35,7%), а также несколько малочисленных, но важных для формирования спектра ПР категорий: болезнь Бехтерева – 11 (5,7%), подагра – 10 (5,2%), псориатический артрит – 10 (5,2%).
Распространенность ПР в этой выборке составляет 151 (78,2%); значительная доля – 136 (70,5%) приходится на нозогении. При этом распространенность нозогенных реакций в 2 раза ниже – 45 (23,3%), чем ипохондрических развитий – 91 (47,2%), что сходно с соответствующей пропорцией в дерматологической выборке. Такое сходство распространяется на структуру доминирующих реакций (при долевом распределении превалируют тревожно-фобические состояния – 17,5%) и на ипохондрические развития (превалирует маскированная ипохондрия – 25,9%). Характерным отличием ревматологической выборки от всех остальных является минимальная – 17 (8,81%) доля ненозогенных ПР.
Пульмонологическая патология в соответствии с долевым распределением включает 2 большие группы соматических заболеваний разной степени тяжести: бронхиальную астму – 31 (31%) и ХОБЛ – 69 (69%). При этом выявлена наиболее высокая по сравнению с другими профильными выборками распространенность ПР – 88 (88%). В половине этих случаев – 49 (49%) одному и тому же пациенту установлено 2 и более психиатрических диагноза. Частота нозогенных расстройств, как и ненозогенных, также весьма высока и составляет 86 и 51% соответственно, причем распространенность нозогенных реакций в 10 раз выше частоты ипохондрических развитий (78% против 8%). Среди нозогений доминируют тревожно-диссоциативные (22%) и тревожно-фобические (17%). Хотя полученные данные позволяют отметить определенное сходство с другими выборками, объем обсуждаемой выборки (100 наблюдений) допускает возможность смещения показателей.

Результаты сравнительного анализа
Анализ статистических показателей проведен с привлечением данных, полученных в трех профильных выборках. Результаты, оцененные с помощью эпидемиологической модели, свидетельствуют о статистически достоверной связи профиля соматической патологии со спектром ПР, риском их развития, обострения или хронификации.
Выявленные при сравнительном анализе онкологической, кардиологической и дерматологической выборок различия распространяются на 2 основные кластера ПР: нозогенные реакции и развития, а также ПР ненозогенной природы, включающие широкий круг нарушений (в том числе функциональные соматоформные и расстройства более тяжелых регистров), формирующихся без участия верифицированного соматического заболевания (табл. 10). Частота и доля нозогенных реакций в онкологии достоверно (p≤0,01) выше, чем в двух других профильных выборках – кардиологической и дерматологической; в кардиологической выборке обнаружена значимо более высокая (p≤0,01) частота ПР ненозогенной природы, а в дерматологии значимо (p≤0,01) преобладают нозогенные ипохондрические развития (табл. 17).
Таким образом, хотя в общей выборке распределение нозогенных реакций, ипохондрических развитий и ПР ненозогенной природы представлено относительно равномерно, тем не менее обнаружены зависимости между профилем соматического заболевания и предпочтительной психической патологией: нозогенных реакций – в онкологии, расстройств ненозогенного кластера – в кардиологии, нозогенных ипохондрических развитий – в дерматологии. Этот вывод можно рассматривать в качестве одного из принципиально важных результатов проведенного исследования.
Проведение корреляционного и сравнительного клинико-эпидемиологического анализа с учетом показателей распространенности нозогенных реакций и развитий (онкологическая/кардиологичес­кая/дерматологическая выборки) позволило получить результаты, подтверждающие существование двух вариантов расстройств этого кластера (рис. 6, 7).
Первый вариант нозогенных реакций и развитий – предпочтительный («осевые синдромы») – включает характерные для определенной соматической патологии нозогении. Речь идет о диссоциативных реакциях, депрессивных (например, эндогеноморфных по типу деморализации) реакциях и развитиях (ипохондрическая дистимия), шизотипических/шизофренических и паранойяльных (сенситивных) реакциях.
Второй вариант нозогенных реакций и развитий – универсальный – включает наименее характерные реакции и развития, возникающие при патологии любого профиля и в ответ на любые связанные с соматическим заболеванием стрессогенные ситуации. В соответствии с полученными данными о распространенности и характере связи с соматической патологией к этому варианту отнесены психогении тревожного круга и развития по типу невротической ипохондрии16.
Важно отметить, что среди двух наиболее существенных факторов, определяющих предпочтительный вариант нозогений (в отличие от универсального), наряду с профилем соматического заболевания выступает конституциональное предрасположение (например, паранойяльное развитие может быть связано не только с особенностями соматической вредности, но и со структурой личностной аномалии).
Сравнение частот и спектра клинических проявлений соматизированных ПР, формирующихся вне связи с соматической патологией, в профильных выборках выявило ­существенные различия показателей распространенности (в онкологии – минимальные проявления, в то время как в кардиологии и дерматологии – порядка 10% и выше).
Косвенное подтверждение различий частот ПР при разных соматических профилях (на уровне ­тенденций) получено при анализе дополнительных выборок.
Хотя анализ распространенности и структуры аффективных расстройств с учетом характеристики психосоматических соотношений не входил в число основных задач исследования, данные проведенного эпидемиологического исследования подтверждают клинические представления.
Показатели распространенности депрессий в общей выборке свидетельствуют о преобладании нозогенных и соматогенно провоцированных рекуррентных депрессий: нозогении – 164 (10,6%); соматизированные (ипохондрические) дистимии – 37 (2,4%), синхронизированные с хроническим течением и экзацербациями соматической патологии; эндогеноморфные депрессии, формирующиеся в рамках обострения соматической патологии – 40 (2,6%); ­депрессивные фазы различного генеза, провоцирующие обострение соматической патологии или органоневротических нарушений по типу соматоформных расстройств – 46 (3%); соматогенно провоцированные рекуррентные депрессии – 103 (6,7%).
Сравнение частоты ПР депрессивного спектра в онкологии, кардиологии и дерматологии показало накопление аффективных расстройств различной клинической структуры (рис. 8). В онкологической выборке выявлено 2–3-кратное преобладание нозогенных депрессий. Депрессивные фазы, эндогеноморфные депрессии и дистимии распределены относительно равномерно. В кардиологической выборке, несмотря на значимость нозогенного фактора, распространенность отдельных форм депрессий характеризуется иной пропорцией – обнаруживается двукратное преобладание эндогенных депрессий, что еще более очевидно с учетом общей частоты депрессий с витальными признаками (19,2% против 8,4%). В дерматологической выборке распространенность депрессий в целом ниже, чем в онкологической и кардиологической, хотя при некоторых заболеваниях, например при атопическом дерматите, псориазе, выявляется более высокая частота аффективных расстройств. При этом в дерматологической выборке преобладают легкие и средней тяжести депрессии: при минимальной выраженности витальных проявлений в структуре нозогенных депрессий отмечен меньший удельный вес генерализованной тревоги и явлений деморализации.
В настоящем исследовании подтвержден известный из клинических работ факт высокого риска негативных последствий депрессий, влияющих на социальное функционирование и качество жизни. При наличии депрессии ряд показателей качества жизни (в формализованной оценке по опроснику SF-36) обнаруживает тенденцию к ухудшению сравнительно с популяционной нормой (рис. 9).


Примечания
¹Выбор указанных профильных групп патологии для проведения эпидемиологического исследования в разных сферах медицины был продиктован следующим обстоятельством. Опираясь на предварительные рейтинги, можно предполагать, что эпидемиологические характеристики перечисленных групп отражают соотношение «профиль соматического заболевания/спектр и частота психических расстройств». Соответственно, могут быть установлены зависимости между такими психосоматическими показателями, как наличие/отсутствие преципитирующих факторов: риск смерти/инвалидизации, разделяющих эти группы, и формированием нозогений (реакций, развитий). Будучи ранжированы по этим показателям, указанные 3 основные «профильные» группы образуют континуум, в котором онко- и дерматологическая патология по риску смертности/инвалидизации занимают полярные позиции. Выборка больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, предполагающая возможность относительно благоприятного клинического и социального прогноза, занимает промежуточное положение.
²В эти основные (профильные) выборки больные включались в первые 3–5 дней после госпитализации в соматический стационар.
³По данным переписи населения 2002 г., численность постоянного населения Российской Федерации на 9 октября 2002 г. составила 145,2 млн человек.
⁴У 20% пациентов общей выборки установлена связь двух и более психопатологических синдромов с нозогенными расстройствами и психической патологией другой этиологии, сочетаний соматогенной астении с другими психическими расстройствами или в рамках единой предиспозиции – коморбидность с соматоформными, депрессивными и тревожными расстройствами.
⁵В группу нозогений были включены как клинически очерченные феномены, так и легкие (реакции в пределах ресурсов личности) категории, близкие к расстройствам адаптации. Последние не только коррелируют с психопатическими чертами и акцентуациями, но и взаимосвязаны с особенностями манифестации и течения соматической болезни.
⁶В рамках эпидемиологических исследований психические расстройства, отнесенные к данной группе, редко верифицируются в качестве самостоятельной категории. Вместе с тем, по данным программы «СИНТЕЗ», контингент больных с нозогениями наиболее многочисленный.
⁷Помимо основного заболевания у 58,9% пациентов определены сопутствующие хронические соматические заболевания, а также вредные привычки длительностью более двух лет (злоупотребление алкоголем, курение), сопровождающиеся соматическими последствиями. Среди сопутствующей патологии, обострения которой были значимы для больного в анамнезе, отмечались: ИБС – у 128 (24,8%) больных, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – у 54 (10,5%), ГБ – у 65 (12,6%) и другие (астма, аллергия, пиелонефрит, инсульт, холецисто-панкреатит) – у 57 (11%). На момент обследования эти заболевания, как правило, находились в стадии лекарственной или спонтанной ремиссии.
⁸Помимо основного диагноза в 238 (48%) наблюдениях определены сопутствующие хронические соматические заболевания, а также вредные привычки длительностью более двух лет (злоупотребление алкоголем, курение), сопровождающиеся соматическими последствиями. Среди сопутствующей патологии, обострения которой значимы для больного, отмечались: тиреоидит (6,2%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (5,5%), сахарный диабет (5,2%), бронхиальная астма (5%), гипотиреоз (5%), онкозаболевание в анамнезе (3,4%) и другие заболевания (аллергия, хроническая пневмония, желчнокаменная болезнь, хронический пиелонефрит, хронический холецисто-панкреатит, миома матки, дерматит), распространенность которых составила 19%. На момент обследования в основном эти заболевания находились в стадии лекарственной или спонтанной ремиссии.
⁹В таблицу не включены случаи кардионевроза – 67 (13,5%), отнесенного к психическим нарушениям без верифицированной соматической патологии.
¹⁰Хотя для некоторых системных заболеваний дерматологического профиля (например, пузырчатки) уровень смертности по-прежнему достаточно высок, в целом это не меняет эпидемиологическую ситуацию.
¹¹В данной эпидемиологической модели распространенность большинства из них не превышала 0,5%.
¹²Среди сопутствующей патологии наиболее часто отмечались: хронический гастрит и гастродуоденит – 120 (22,5%), ГБ и ИБС – 55 (10,1%). Другие заболевания (бронхиальная астма, аллергия, хроническая пневмония, желчнокаменная болезнь, пиелонефрит, холецисто-панкреатит, миома матки, остеохондроз, онкозаболевание в анамнезе) определялись реже. Вредные привычки длительностью более двух лет (злоупотребление алкоголем, курение), сопровождавшиеся соматическими последствиями, отмечались редко. В основном на момент обследования эти заболевания находились в стадии лекарственной или спонтанной ремиссии.
¹³В категорию «другое» объединены редкие (менее 1% встречаемости в выборке) диагнозы: склеродермия (7 наблюдений; 2 – как дополнительный диагноз), липоидный некробиоз (4), дермальный ангиит (3), парапсориаз (3), кольцевидная гранулема (2), панникулит (2), диссеминированная красная волчанка (2), акрокератоз (1), лимфома кожи (1), онихомикоз (11 случаев; 10 – как дополнительный диагноз), мигрирующая эритема Афцелиуса–Липшотца (1), пиодермия (15 – как дополнительный диагноз), постгерпетическая меланодермия (1).
¹⁴В действительности число случаев психосоматических расстройств с аутодеструкцией больше, чем приводимые данные, так как выраженное аутоагрессивное поведение отмечается при дерматозойном бреде, дисморфофобии (пластических операциях) и др., но маршрут таких больных более сложный, чем у других больных с психосоматической патологией.
¹⁵Статистическая значимость полученных результатов ограниченна из-за разницы величин основных и дополнительных выборок и особенностей формирования эпидемиологического среза.
¹⁶Следует отметить, что в настоящем исследовании выявлена определенная зависимость между тяжестью тревожной реакции (легкой, умеренной) и выраженностью соматической патологии. Так, в онкологии и кардиологии преобладают умеренные тревожные реакции, в дерматологии – легкие тревожные реакции.

Сведения об авторе:
Андрющенко Алиса Владимировна – канд. мед. наук, руководитель лаборатории клинико-эпидемиологических проблем психосоматических расстройств Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (e-mail:alissia.va@gmail.com)