Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2011

Резюме. Обсуждаются вопросы оказания психолого-психиатрической помощи онкологическим больным по данным обследования 155 женщин, перенесших радикальные операции по поводу злокачественных новообразований репродуктивной системы (у 110 – рак молочной железы; у 45 – гинекологическая онкопатология) и находящихся на различных этапах катамнестического наблюдения. У 67,1% пациенток диагностированы психические расстройства пограничного уровня, у остальных – донозологические психические нарушения. Констатируются взаимосвязи между клиническими факторами, личностными особенностями и параметрами качества жизни и социальной адаптации. Отмечается редукция психопатологических проявлений и улучшение субъективных параметров качества жизни пациенток в процессе проведения индивидуально подобранной психотерапии. Делается вывод о необходимости развития и совершенствования системы оказания психолого-психиатрической помощи больным с онкологической патологией.
Ключевые слова: организация психиатрической помощи, рак женской репродуктивной системы, пограничные психические расстройства, качество жизни, защитные механизмы, психотерапия.

Rehabilitation in women with reproductive system cancer:
clinical and psychosocial aspects
A.Yu.Berezantsev1, L.I.Monasypova1, S.V.Strazhev2, A.M.Spirtus2
1V.P.Serbsky State Research Center for Social and Forensic Psychiatry; 2Cancer Dispensary Three, Moscow

Summary. The paper discusses problems in psychological and psychiatric care to cancer patients from the data of examination of 115 women who have undergone radical operations for reproductive system malignancies (110 and 45 women had breast and gynecological cancer, respectively) and followed up in different periods. 67,1% of the patients were diagnosed as having borderline mental disorders; the others had prenosological mental disorders. Relationships are stated between clinical factors, personality traits, and the indicators of quality of life and social adaptation. There are reduced psychopathological manifestations and better subjective quality of life indicators in the female patients during individually chosen psychotherapy. It is concluded that it is essential to develop and improve a psychological and psychiatric care system for cancer patients.
Key words: organization of psychiatric care, female reproductive system cancer, borderline mental disorders, quality of life, protective mechanisms, psychotherapy.

Высокий уровень нарушений психического здоровья среди онкологических больных отмечается многими исследователями [14, 15]. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) психическое здоровье – это состояние благополучия, при котором человек может реализовать свой потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь общества. В последние двадцать лет во всем мире отмечается всплеск интереса к психологическим проблемам злокачественных новообразований, и прежде всего в аспекте предупреждения психиатрической заболеваемости и формирования эффективной адаптации. Появились солидные периодические издания, два из них можно особо отметить: «Журнал психосоциальной онкологии» (Journal of Psychosocial Oncology) и «Журнал психоонкологии» (Journal of Psycho-Oncology). По определению J.Нolland [27], психоонкология занимается двумя психологическими факторами, вызываемыми таким недугом, как рак: эмоциональной реакцией пациентов на всех стадиях заболевания, членов их семей и лиц, осуществляющих уход за больными (психосоциальный фактор), а также психологическими, поведенческими и социальными факторами, которые могут влиять на заболеваемость и смертность вследствие онкологических заболеваний (психобиологический фактор). Получены научные данные, подтверждающие эффективность психосоциальных вмешательств у больных онкологического профиля, о чем свидетельствуют некоторые оценки исходов заболевания [24, 29].
Концепция «качества жизни» как важного количественно измеряемого конечного результата в настоящее время применяется во многих сферах медицины, но впервые она была разработана для пациентов онкологического профиля [22]. Факторы, способствующие психологической адаптации или препятствующие ей, были изучены и оценены на каждом этапе «путешествия» онкологического больного, начиная с момента, когда ему сообщили плохую новость, помогли определить неразрешенные проблемы, предоставили информацию, оказали психологическую поддержку ему и членам семьи, и заканчивая трудностями приспособления к стойкой ремиссии или вопросами глубокого экзистенциального кризиса, развивающегося в связи с паллиативной медицинской помощью [28].
За рубежом холистический подход к лечению больных онкологического профиля стал развиваться в основном после того, как различные группы пользователей заявили о своем недовольстве системой медицинской помощи и о создании собственной сети поддерживающих организаций. Результаты проведенных после этого исследований показали, что пациенты онкологического профиля действительно подвергаются значительному психологическому дистрессу: у них формируются психические расстройства, показатель распространенности которых колеблется в пределах 23–47% [21, 25]. Продемонстрировано, что дистресс можно смягчить, а риск развития тревожного состояния или аффективного расстройства свести к минимуму, если во время беседы с пациентом анализировать, в какой именно информации он нуждается, более тонко и избирательно сообщать известие об угрожающей жизни болезни и оказывать психологическую поддержку пациентам и членам их семей начиная с момента установления диагноза [18, 23].
Патогенез психических нарушений у онкологических пациентов сложен, поскольку определяется сочетанным воздействием на нервно-психическую сферу больных мощных астенизирующих экзогенно-органических и психотравмирующих влияний [14]. Основу психопатологии онкологических больных составляют пограничные психические расстройства [2, 4–6, 12, 13, 15]. В формировании невротических расстройств при онкологической патологии немаловажная роль отводится и личностному фактору, определяющему ответ индивидуума на стрессовые влияния.
Личностные особенности, способствующие или препятствующие психологической адаптации в ситуации болезни, также учитываются в исследованиях по психоонкологии. Возможности больного справляться с психологическими проблемами, которые практически неизбежны при данном виде соматической патологии, зависят от целого ряда медицинских, психологических и социальных факторов, ресурсных возможностей индивида. Так, В.Я.Семке [14] предлагает модель психосоматических соотношений, в которой выделяет три уровня адаптации: биологический, конституционально-типологический и психологический. На каждом из этих уровней определяются как патогенетические факторы, так и саногенетические, являющиеся «ресурсами адаптации». Так, соматогенным факторам на биологическом уровне противостоят «соматические ресурсы адаптации». Конституционально-типологические факторы подразумевают наличие «внутренних ресурсов адаптации» личности, ее потенциальную способность преодолевать ситуацию с заболеванием. Психосоциогенные факторы (изменившиеся условия социальной среды, связанные с заболеванием) находятся в диалектическом взаимодействии с «внешними ресурсами адаптации», связанными, в первую очередь, с микросоциальным окружением и социальной поддержкой.
Злокачественные опухоли женской репродуктивной системы затрагивают как общие для онкологии проблемы, связанные с ухудшением здоровья, инвалидизацией, экзистенциальным жизненным кризисом, так и присущие именно данной группе проблемы, обусловленные угрозой утраты привлекательности, женственности, значительным снижением самооценки, ощущением потери ценности для окружающих. В структуре онкологической заболеваемости женского населения России злокачественные новообразования молочных желез занимают первое место и составили в 2007 г. 20% от всей онкопатологии у женщин, при этом по сравнению с 2002 г. прирост составил 13,1% [9]. Максимальной является доля рака молочной железы в возрастной группе 40–54 лет (29,7%), занимает второе место в возрастной группе 15–39 лет и имеет наибольший удельный вес в структуре смертности от онкологической патологии в целом – 17,3% [9].
Актуальной проблемой являются и злокачественные опухоли гинекологической системы (рак тела и шейки матки, опухоли яичников), их суммарная доля в 2007 г. в России превысила 17% среди онкопатологии у женщин. В возрастной группе 15–39 лет доля рака шейки матки является максимальной – 19,7% [9]. Не менее значимым стрессом, чем собственно онкологическое заболевание, являются для пациенток калечащие операции (при опухолях молочной железы) и изменение внешнего облика вследствие эндокринных нарушений. Все перечисленное в комплексе зачастую приводит к значительному снижению объективных и субъективных параметров качества жизни, появлению психопатологической симптоматики и требует особо деликатного, дифференцированного подхода к подбору лечебно-реабилитационных методик.
Психические нарушения у женщин с онкологическими заболеваниями женской репродуктивной системы привлекают внимание многих исследователей [1, 4, 6, 7, 17, 26]. В работе С.Д.Галлиулиной [8] отмечается, что клиническая структура психических расстройств у больных раком молочной железы на диагностическом этапе представлена аффективными нарушениями в виде депрессивных, шоковых, аутоагрессивных реакций на дооперационном этапе и в момент выписки из стационара – тревожно-депрессивным, в послеоперационном периоде – астено-депрессивным, на катамнестическом – депрессивными синдромами. По данным О.А.Бехер [4], тяжесть психических расстройств у женщин, страдающих раком молочной железы, связана с распространением онкологического процесса, при этом на всех стадиях преобладают нозологически очерченные невротические расстройства (на I стадии – у 72,27%; на II стадии – у 56,9%; на III стадии – у 72,72%). На I и II стадиях почти у всех остальных пациенток констатировались донозологические расстройства (22,73 и 43,1% соответственно). М.А.Самушия и Е.А.Мустафина [13], рассматривая психические нарушения у женщин со злокачественными опухолями репродуктивной системы в рамках нозогений, отметили преобладание тревожно-депрессивных реакций (73%). В 27% случаях нозогении определялись как тревожно-гипоманиакальные и тревожно-диссоциативные (по 13,5% наблюдений соответственно).
Совершенствование методов лечения онкологических заболеваний неизбежно привело к переоценке ценности такого понятия, как «качество жизни» (КЖ), необходимости разработки надежных инструментов для оценки КЖ и лечебно-реабилитационных мероприятий, способствующих его повышению. КЖ является важным критерием эффективности лечения и имеет прогностическое значение – за рубежом ни один лекарственный препарат не проходит клинических испытаний без анализа состояния по этому признаку, и ни один новый метод лечения не может быть использован, если не проведен анализ КЖ. Основной принцип медицины «лечить больного, а не болезнь» не может быть реализован без оценки КЖ [10].
Важное место в улучшении КЖ пациентов с онкологическими заболеваниями и коррекции возникшей на их фоне психопатологической симптоматики принадлежат различным психосоциальным вмешательствам [5, 11, 17, 26]. Отмечено улучшение показателей КЖ после применения психотерапевтических методов лечения [4, 5, 26]. Так, поэтапный подход в плане формирования психотерапевтических групп онкологических пациентов рекомендуется A.J.Cunningham и C.V.I.Edmonds [20] – вмешательство организуется как иерархия в зависимости от степени активного участия, требуемого от пациента. Группа, ориентированная на обмен информацией и требующая не очень активного участия пациента, является начальным этапом и может развиться в группу поддержки, сосредоточивающуюся на обучении навыкам совладания со стрессом, при котором требуется добровольная активность пациента. Как только барьеры разрушены и возникает чувство общности, пациенты чаще соглашаются участвовать в следующем этапе вмешательства – в более интенсивной групповой психотерапии. Установлено, что такие группы эффективны в улучшении эмоциональной адаптации, поскольку они стимулируют более открытое проявление чувств и большую активность больных, принимающих на себя контроль за ходом лечения и жизненными решениями [19].
Вопросы КЖ становятся особенно актуальными на катамнестическом этапе. Если на диагностическом, стационарном этапах внимание пациентов приковано к предстоящей операции, соблюдению определенного режима, на раннем катамнестическом – к оформлению инвалидности, что подразумевает регулярное общение с медицинскими работниками, то в дальнейшем пациенты встают перед необходимостью адаптироваться к изменившимся обстоятельствам их жизни. В первую очередь, это касается стойкого изменения социального статуса (инвалидность), внешнего облика пациенток (последствия мастэктомии, проявления посткастрационного синдрома). Е.Ф.Бажин, А.В.Гнездилов [2] отмечали, что после выписки из стационара пациентки, обследованные в течение 6–18 мес, обнаруживали стремление к самоизоляции, утрату интереса к прежним развлечениям и внутрисемейным отношениям, притом что у некоторых из них соматическое состояние было удовлетворительным.
Анализ литературы показывает, что вопросы взаимосвязи между психическими расстройствами при злокачественных новообразованиях женской репродуктивной сферы и КЖ данного контингента больных на раннем и отдаленном ката­мнестическом этапах изучены недостаточно и, как следствие, не разработаны в полном объеме лечебно-реабилитационные программы.
С целью изучения психического здоровья женщин со злокачественными опухолями репродуктивной системы и разработки дифференцированных рекомендаций по коррекции психопатологической симптоматики обследовано 155 пациенток (возраст 28–70 лет), находившихся после выписки из стационара (спустя 2 мес – 3 года) на различных этапах диспансерного наблюдения в Онкологическом диспансере №3 г. Москвы с верифицированным диа­гнозом злокачественной опухоли молочной железы или гинекологической онкопатологии. Из изученного контингента 110 наблюдений (70,97%) составили пациентки с раком молочной железы, 45 – с опухолями гинекологической сферы:
21 (13,55%) – раком шейки матки;
7 (4,51%) – раком тела матки;
17 (10,97%) – раком яичников. 68,8% состояли в браке; 12,2% – вдовы; 14,9% разведены; 4,1% в браке никогда не состояли.
Клиническое психопатологическое интервью с пациентками было проведено с использованием критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Преморбидные личностные черты исследовались с помощью опросника Леонгарда. Бессознательные механизмы личностной защиты определялись с помощью опросника «Индекс жизненного стиля» (ИЖС) Плутчика–Келлермана–Конте в адаптации Вассермана, сознательные механизмы защиты личности – опросника «Индикатор копинг-стратегий» Амирхана (ИКС). Для оценки клинических психопатологических синдромов применялись шкалы тревоги и депрессии Гамильтона, шкала последствий событий Горовиц, Гиссенский опросник соматических жалоб, шкала астенического состояния и специально разработанный для данного исследования опросник телесной перцепции. Сокращенный вариант опросника качества жизни ВОЗ (WHOQOL-bref) позволил оценить субъективные параметры КЖ пациенток, в том числе реакцию на изменения в жизни, происшедшие после возникновения онкологического заболевания.
Практически все пациентки отметили, что после выписки из стационара испытывали чувство тревоги, неуверенности в будущем, опасения за свое здоровье, и отмечали сопутствующие этому нарушения сна и аппетита, снижение настроения, снижение продуктивности умственной и физической деятельности. Именно на катамнестическом этапе у них появилось ощущение, что жизнь разделилась на «до» и «после» начала злокачественного новообразования. Пациентки отмечали, что по завершении полного курса лечения (хирургической операции, лучевой и химиотерапии), когда не было необходимости в ежедневном посещении медицинского учреждения и появилось много свободного времени, они почувствовали себя «ненужными обществу». Наиболее часто психологический дискомфорт был обусловлен мыслями о невостребованности обществом, невозможности работать и принимать полноценное участие в жизни социума; опасениями по поводу возможного обострения онкологического процесса; тревожными ожиданиями нарушений внутрисемейных и межличностных отношений в связи с изменением внешнего облика. Пациентки после мастэктомии размышляли об утрате сексуальности, после гинекологических операций опасались преждевременного старения в связи с удалением гормонопродуцирующего органа – яичников. У них формировалось мнение о том, что люди меняют свое отношение к онкологическим пациентам, жалеют их. Часть больных (33 пациентки – 21,2%) сообщили, что избегают контактов с людьми, так как сами считают онкологическое заболевание «заразным».
Исследование с помощью опросника Леонгарда выявило наличие той или иной степени акцентуации характера практически у всех пациенток. Это может быть связано с заострением личностных черт в ситуации длительного массивного стресса, связанного с болезнью. Наиболее высокий процент акцентуации отмечался по шкале эмотивности – 28,2%. Достаточно часто выявлялись гипертимность – 10,4%; циклотимность – 12,9%; дистимность – 3,4%. Демонстративность отмечена у 6,1% пациенток, у 57 (36,8%) пациенток отмечена смешанная акцентуация – эмотивность в сочетании с гипертимностью, циклотимностью, тревожностью. В отдельных случаях на первый план выходила возбудимость, экзальтированность, педантичность. У 65% пациенток с раком молочной железы и у 61,5% пациенток с раком яичников, тела и шейки матки до начала онкологического процесса (от полугода до 5 лет перед его манифестацией) выявлялись стрессогенные воздействия, в связи с чем они высказывали предположение о возможной связи заболевания с длительной стрессовой ситуацией.
Результаты, полученные с помощью опросника ИКС, обнаружили тенденцию к высоким показателям таких способов поведения в стрессовой ситуации, как «разрешение проблемы» – от 31 до 33 баллов у 52% пациентов, и низким и очень низким баллам по шкале «избегания проблем» – от 12 до 23 у 85,5% обследованных, что может свидетельствовать о напряжении механизмов сознательной защиты и пребывания пациенток в ситуации дистресса. Показатели способа преодоления проблем «поиск социальной поддержки» были как низкими и очень низкими – от 13 до 18 баллов у 21,4%, так и высокими – свыше 29 баллов у 51,2% обследованных. И те и другие показатели могут быть факторами риска нарушений социальной адаптации. Лишь у 9 (5,9%) обследованных пациенток показатели по всем трем способам поведения в условиях стресса были в пределах нормы. Таким образом, у подавляющего числа пациенток отмечалась дисгармония механизмов преодоления проблем, связанных с болезнью.
Оценка бессознательных механизмов психологических защит (МПЗ) с помощью опросника ИЖС выявила высокое напряжение по использованию следующих механизмов психологической защиты: «отрицание» – у 96 (61,9%) пациентов, «интеллектуализация» – у 35 (22,6%). Данные механизмы используются и здоровыми людьми [7], однако у большинства обследованных обнаружилась одновременно высокая напряженность и по другим МПЗ – «вытеснению», «замещению» и «проекции», которые в ряде исследований [5, 7] выявлены при неврозах. У 138 (89,03%) пациенток обнаружено напряжение по 2 и более МПЗ и еще у 62 пациенток – в сочетании с другими, в том числе дезадаптивными механизмами, включая «проекцию»; у 47 – «реактивное образование»; у 34 – «замещение»; у 21 – «регрессия»; у 9 – «компенсация»; у 7 – «вытеснение». Напряжение дезадаптивных механизмов личностных защит коррелировало с результатами других клинических психодиагностических методик и данными психопатологического обследования.
У 104 (67,1%) обследованных пациенток были выявлены нозологически очерченные психические расстройства пограничного уровня1. Согласно критериям МКБ-10 у 47 (30,32%) пациенток психические расстройства соответствовали диагнозу F43.22 («смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации»); у 19 (12,26%) – F48.0 («неврастения»); у 16 (10,33%) – F43.21 («пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации»); у 10 (6,45%) – F42.1 («смешанное тревожное и депрессивное расстройство»); у 8 (5,16%) – F06.6 («органическое эмоционально-лабильное – астеническое расстройство»); у 4 (2,58%) – F43.8 («другие реакции на тяжелый стресс»).
КЖ оценивалось с помощью сокращенного варианта опросника качества жизни. Данный опросник позволяет сделать выводы об удовлетворенности пациентом следующими сферами жизни: физическим здоровьем, психологическим состоянием, уровнем независимости, социальными взаимоотношениями, окружающими условиями жизни и средой, духовной жизнью. Также пациенты оценивали субсферу «общее качество жизни и состояние здоровья». Максимальная оценка КЖ, зарегистрированная у единственной пациентки, составила 28,87 (96%) балла из 30 возможных. В этом случае психопатологическая симптоматика не выявлялась, личностный профиль оценен как гармоничный (отсутствие акцентуации по опроснику Леонгарда), показатели напряжения психологических защит имели невысокие значения. Минимальная оценка КЖ составила 13,75 (45,8%). Средние значения КЖ у пациентов с раком молочной железы и гинекологической онкопатологией оказались весьма близкими и составили 20,4 (68%) и 20,88 (69,6%) соответственно.
На основе опросника качества жизни ВОЗ и оценок, полученных при осмотрах пациентов, а также данных из амбулаторных карт была предпринята попытка дифференцированной оценки функционирования пациентов. Выделено четыре варианта соотношения объективных параметров КЖ и их субъективной оценки больными:

• адекватно-позитивный (объективные параметры социального функционирования высокие, пациенты оценивают свое социальное функционирование как хорошее);
• неадекватно-позитивный (оценивают свое социальное функционирование как хорошее при низких параметрах социального функционирования);
• адекватно-негативный (оценивают свое социальное функционирование как плохое при низких объективных параметрах социального функционирования);
• неадекватно негативный (оценивают свое социальное функционирование как плохое при высоких объективных параметрах социального функционирования).

Субъективная оценка КЖ в соотношении с объективными параметрами социальной адаптации у 71 больного была адекватно-негативной, у 45 – адекватно-позитивной, у 7 – неадекватно-позитивной, у 32 – неадекватно-негативной. У пациенток с астенической симптоматикой преобладали адекватно-негативная и адекватно-позитивная оценки КЖ. Неадекватно-негативная оценка коррелировала с депрессивной и тревожно-депрессивной симптоматикой. Отмечена корреляция между выраженностью психопатологической симптоматики (тревоги и депрессии по шкале Гамильтона, астении по шкале астенического состояния) и результатами по опроснику качества жизни. Низкая оценка качества жизни отмечалась у пациенток с более высокими показателями тревоги и депрессии. Высокие показатели по опроснику соматических жалоб коррелировали с более высоким уровнем тревоги.
Для улучшения психического состояния и КЖ предложена комбинированная схема лечения, включающая применение психотерапии: суггестивной (гипнотерапия по Р.Тукаеву, аутогенная тренировка, релаксация по Джекобсону); рациональной (когнитивно-поведенческая психотерапия, краткосрочные образовательные программы). Выбор психотерапевтической методики определялся суммарными результатами тестирования по опросникам ИКС, ИЖС, сокращенному варианту опросника качества жизни ВОЗ.
Преобладание таких механизмов личностной защиты, как «отрицание», «вытеснение», «замещение», предполагали использование суггестивных методик, женщинам с высокими показателями по использованию механизмов «компенсация», «интеллектуализация», «реактивное образование» были предложены когнитивно-поведенческие техники. Кроме того, учитывались результаты субъективной оценки социального функционирования по опроснику качества жизни. Гипнотерапия была рекомендована пациенткам, низко оценивающим свое КЖ по сферам «физическое состояние», «психологическая сфера», «уровень независимости». Пациентки, давшие неадекватно-позитивную оценку своему социальному функционированию, обнаружили высокую напряженность по МПЗ «отрицание», «вытеснение» и «регрессия», что также служило дополнительным показанием к гипнотерапии. Пациентки, низко оценившие такие области своей жизни, как «социальные отношения», «окружающая среда», были настроены на активную работу с психотерапевтом и обсуждение проблем взаимоотношений, появившимся как в связи с онкологическим заболеванием, так и с существовавшим до него и служившим источником дистресса. Когнитивная терапия в данном случае воспринималась пациентками как более приемлемая.
Психотерапию в формате групповой и индивидуальной универсальной гипнотерапии по Р.Тукаеву прошли 45 пациенток. Особенностью гипнотерапии по Р.Тукаеву [16] является работа с образами: внушение цветовых ощущений в гипнозе вызывает отчетливое, направленное (седативное либо активирующее) комплексное воздействие на человеческую психику, а через нее на весь организм в целом. Внушение цветовых образов с использованием седативных цветов приводит к общей активации. Целенаправленное изучение и использование механизмов воздействия внушенных цветовых ощущений в гипнозе, аутогенной тренировке может расширить возможности словесного психотерапевтического воздействия, являясь его адекватным синергизирующим фоном [16]. Кроме того, проективная гипнотерапия подразумевает комплексную оценку состояния пациента в процессе проведенного сеанса и от начала лечения.
В терапии тревожно-депрессивных, депрессивных состояний применялось внушение ощущения синего цвета, вызывающее седативное воздействие. В группе и индивидуально с каждой пациенткой было проведено от 10 до 20 сеансов. Из них 24 пациентки дополнительно были обучены технике самогипноза и методике релаксации по Джекобсону.
Психотерапию в формате индивидуальной когнитивно-бихевиоральной терапии прошли 15 пациенток. В основе когнитивного подхода лежит теоретическое положение, согласно которому эмоции и поведение человека в значительной степени детерминированы тем, как он структурирует мир. Представления человека (вербальные или образные «события», присутствующие в его сознании) определяются его установками и схемами, сформированными в результате прошлого опыта [3]. Основной целью когнитивной терапии стало решение актуальных проблем пациенток, а также изменение дисфункционального, искаженного мышления и поведения.
Тревога, сниженный эмоциональный фон обследованных пациенток поддерживались иррациональными убеждениями относительно восприятия их родными и окружающими после обнаружения онкологического заболевания и калечащих операций, представлениями об «инфекционной» природе злокачественных новообразований, стремлением как можно быстрее вернуться к трудовой деятельности в прежнем объеме. При этом в ряде случаев игнорировалась необходимость определенной продолжительности реабилитационного периода для восстановления сил и работоспособности. С каждой пациенткой было проведено от 7 до 12 сеансов индивидуальной терапии. Эффективность психотерапевтических вмешательств оценивалась по изменению показателей клинических тестов (шкалам депрессии и тревоги Гамильтона, Гиссенского опросника соматических жалоб, шкале астенического состояния и опроснику качества жизни ВОЗ).
Влияние психотерапевтического вмешательства на КЖ во всей изученной группе пациентов оценивалось путем вычисления среднего процента улучшения КЖ. После проведения гипнотерапии отмечено повышение значений показателей КЖ от 2,7 (8,8%) до 7,2 (24,3%) балла, в среднем на 5,7 (19%). После проведения когнитивно-бихевиоральной психотерапии показатели КЖ увеличились от 2,3 (7,8%) до 9,2 (30,8%) балла, в среднем на 5,6 (18,6%). Гипнотерапия способствовала оптимизации КЖ по следующим сферам: «физическая сфера», «психологическая сфера», «духовная сфера». Когнитивно-бихевиоральная психотерапия обеспечивала улучшение состояния по параметрам: «психологическая сфера», «уровень независимости», «социальные отношения», «духовная сфера». Во всех наблюдаемых случаях у пациенток отмечено увеличение баллов по субсферам «общее качество жизни» и «состояние здоровья». В среднем показатели тревоги и депрессии по шкале Гамильтона снизились до 3,2 и 5,6 балла после проведения гипнотерапии и до 3,8 и 4,2 балла после проведения когнитивно-бихевиоральной психотерапии соответственно.
Таким образом, у 104 (67,1%) обследованных пациенток со злокачественной патологией репродуктивной системы выявлены психопатологически очерченные пограничные психические расстройства с преобладанием тревожно-депрессивной симптоматики, у 51 (32,9%) – донозологические нарушения. Исследование копинг-стратегий и механизмов личностных защит позволило обнаружить несостоятельность сознательных адаптивных механизмов совладания со стрессом у большинства пациенток, а также напряженное использование дезадаптивных бессознательных механизмов психологических защит. Отмечена корреляция между выраженностью психопатологической симптоматики (тревоги и депрессии по шкале Гамильтона, астении по шкале астенического состояния) и результатами по опроснику качества жизни. Динамика психического статуса в процессе психотерапии свидетельствует об эффективности психотерапевтического вмешательства при пограничных психических расстройствах у пациенток со злокачественной патологией репродуктивной системы. Полученные данные показывают необходимость развития и совершенствования психолого-психиатрической помощи больным онкологического профиля, в особенности на катамнестическом этапе в целях коррекции и предупреждения развития психических расстройств. Психиатры-консультанты должны быть постоянными участниками лечебного процесса; целесообразно также введение в штатное расписание онкологических диспансеров ставок врачей-психотерапевтов.


Примечания
¹Донозологические расстройства, не укладывающиеся в какую-либо диагностическую рубрику МКБ-10, выявленные у 51 (32,9%) пациентки, были представлены сочетанием астенических симптомов с мягкими аффективными нарушениями; у 28 (18,06%) пациенток преобладала астеническая симптоматика, у 23 (14,84%) – стертые аффективные проявления с раздражительностью, ощущением психического дискомфорта.

Сведения об авторах:
Березанцев Андрей Юрьевич – д-р мед. наук, руководитель отд. ГНЦ ССП им. В.П.Сербского. Тел.: 8 (985) 762-84-07 (e-mail: Berintend@yandex.ru)
Стражев Сергей Васильевич – канд. мед. наук, глав. врач Онкологического диспансера №3 г. Москвы, глав. онколог Управления здравоохранения ВАО г. Москвы. Тел.: 8 (499) 163-05-22
Спиртус Александр Маркович – врач-онколог, психотерапевт Онкологического диспансера №3 г. Москвы
Монасыпова Лилия Ильгизовна – врач-психиатр, очный аспирант ГНЦ ССП им. В.П.Сербского