Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2011

Резюме. На основе анализа 162 случаев больных психическими расстройствами, обратившихся в частные центры психиатрического профиля, выявлены клинико-психопатологические характеристики больных, особенности терапии и социальной помощи, определено место данных учреждений в структуре психиатрической помощи.
Ключевые слова: частные психиатрические центры, эффективность работы, клинические характеристики.

Clinical characteristics of mental patients visiting private
psychiatric centers

G.M.Rumyantseva, A.L.Stepanov
V.P.Serbsky State Research Center for Social and Forensic Psychiatry, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow

Summary. Analysis of 162 mental patients going to private psychiatric centers revealed their clinical and psychopathological characteristics and the specific features of therapy and social care; the place of these facilities is defined in the structure of psychiatric care.
Key words: private psychiatric centers, efficacy of work, clinical characteristics.

Психиатрическая помощь в течение всего советского периода существования страны была прерогативой государства. Более того, поддерживалась достаточно жесткая система учета всех больных психическими расстройствами, обратившихся к психиатрам. Диспансерный метод наблюдения не без основания считался одним из достижений советской психиатрии (И.Я.Гурович, В.С.Ястребов и соавт., 2009). Однако социальные ограничения, налагаемые на больных без достаточной дифференциации, сформировали в обществе опасения перед психиатрами и психиатрической помощью вообще, боязнь так называемой психиатрической стигматизации (Г.В.Тюменкова, 2003, 2005). Только в 1980-е годы в территориальных поликлиниках были созданы психотерапевтические кабинеты, что значительно расширило возможности получения специализированной помощи преимущественно больными с непсихотическими психическими расстройствами (В.Н.Козырев и соавт., 2006).
Частная психиатрическая помощь существовала в платных поликлиниках, в которых психиатр имел право консультировать и лечить больных, но не решал никаких социальных вопросов.
После принятия в 1992 г. Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях гражданам при ее оказании» впервые было разрешено оказывать психиатрическую помощь негосударственным учреждениям и частнопрактикующим врачам-психиатрам при наличии лицензии. Первыми частными кооперативами изучаемого профиля были наркологические. В Москве в те же годы на базе некоторых психоневрологических диспансеров были созданы кооперативы психиатрического профиля, которые в дальнейшем прекратили свое существование, поскольку совмещать под одной крышей две разные формы оказания специализированной помощи (государственную и частную) стало невозможно. Кроме того, через несколько лет возникли экономические проблемы (арендная плата, платежи по коммунальным услугам и т.д.).
В 90-е годы появились различные специализированные медицинские и психологические центры. В части из них оказывались только психологические услуги и работали только психологи. В других учреждениях оказывалась психотерапевтическая и психиатрическая амбулаторная помощь в соответствии с лицензиями, было закреплено право выписки психофармакологических средств. Врачи использовали различные методы психотерапии и традиционные формы лечения (рефлексотерапию, массаж и др.).
В последние годы врачи-психиатры появились в больших многопрофильных частных центрах типа «ОАО Медицина», «Гута-Клиник», «Американский медицинский центр» и др. Полной информации о количестве частных (или платных) центров психиатрического профиля не существует, так как только московские городские учреждения получают лицензию в специальной комиссии департамента здравоохранения. Если центр создается на базе федерального медучреждения или структуры Академии медицинских наук, то лицензирование, а следовательно, дальнейший контроль осуществляет соответствующее ведомство.
Структура специализированных центров не регламентирована, так же как не регламентированы и правила внутренней организации, не определены взаимоотношения с государственными психиатрическими учреждениями. Единственное правило: все больные обращаются в частные медицинские учреждения добровольно и лично. Частный медицинский специализированный центр не проводит никаких видов экспертизы, а занимается только консультативной и лечебной помощью.
Авторы настоящей работы более пяти лет ведут психиатрический прием в двух медицинских центрах, работающих на платной основе. Один центр полностью частный, монопрофильный и принадлежит физическим лицам. В нем кроме психиатра принимают психологи, психотерапевты, рефлексотерапевты и другие специалисты. Другой медицинский центр организован на базе учреждения федерального уровня как отделение платных услуг, является многопрофильным (в нем ведут прием врачи разных специальностей). Стоимость услуг (прием врача-психиатра и психотерапевта) в одном из центров была на уровне «средней», в другом несколько ниже.
В связи с недостаточной освещенностью в литературе такого вида помощи нами была поставлена цель: проанализировать особенности обращающегося контингента больных, выявить мотивы обращения в платные центры, характер проводимой в них терапии и взаимосвязи с государственными психиатричес­кими учреждениями.
Данное исследование проводилось в 2009 г. – время наибольшей остроты мирового экономического кризиса. Для этого периода было характерно снижение обращаемости за медицинской помощью в частные медицинские центры любого профиля.
В обследование были включены 162 больных, принятых в обоих центрах в течение 2009 г. (всего 586 посещений врачей-психиатров и психотерапевтов). В том центре, где использовались групповые методы психотерапии, число посещений было больше. Число сеансов групповой психотерапии за год составило 76 (в совокупности 228 часов).
Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.
Из таблицы видно, что 32% из ­обследованной общей когорты составили мужчины и 68% – женщины, что совпадает с указаниями, приводимыми в других исследованиях при обсуждении гендерного состава обращающихся в платные психиатрические клиники1.
В исследование были включены в основном лица зрелого возраста (20–59 лет, 83%), работающие, социально адаптированные, принадлежащие к среднему классу. Чаще они осознавали наличие у себя проблем, связанных с психической сферой, но в ряде случаев инициатива обращения за помощью принадлежала матерям пациентов. При этом в семьях выявлялись искаженные методы воспитания (доминирующая или потворствующая гиперопека, противоречивые и несогласованные требования к ребенку со стороны матери и отца) и эмоционального воздействия (эмоционально холодные матери, алкоголизирующиеся родители). В процессе долгосрочной психотерапии матери больных непсихотическими расстройствами (не осознавая этого) начинали оказывать сопротивление естественному процессу психологического отделения (сепарации) и принятию полноценной ответственности за свое поведение и образ жизни. Многие пациенты сообщали о том, что алкогольная зависимость их отцов являлась для них стрессогенным фактором. Некоторые родственники (матери, жены, мужья) сопрово­ждали больных и просили врача об отдельной встрече, что всегда делалось с согласия больного.
У больных поздней возрастной категории участие родных было более тесным, поскольку в этих случаях речь чаще шла об органических процессах, приводящих к определенному личностному снижению; тогда ответственность за организацию процесса лечения родственники брали на себя полностью. Следует отметить особое отношение к пожилым больным в семьях обратившихся за помощью: заботливость, внимание, терпимость к неадекватному и беспомощному поведению, стремление оказать помощь даже в тех случаях, когда родители и дети жили отдельно.

Мотивы обращения в частные центры
Большинство больных имели предшествующий опыт многолетнего соматического и психиатрического амбулаторного лечения. Мотивами обращения в частный центр являлись поиск более квалифицированной помощи (71%), поиск нетрадиционных методов лечения (17%); в 11% случаев речь шла об иных побуждениях, среди которых преобладали опасения психиатрической стигматизации.
Выбор доктора был в большинстве случаев осознанным со стороны больных или их родственников. Наиболее популярным среди наших пациентов был путь обращения «по цепочке». Следует подчеркнуть, что значительное число больных или их родственников изначально интересовались квалификацией доктора, к которому собирались обратиться, находя информацию в Интернете, либо получали ее от родных и знакомых.
Пациенты, выбравшие специалиста самостоятельно, как правило, имели больший изначальный «кредит доверия», чем обратившиеся по формальному направлению врачей-интернистов. Терапевтический альянс в этих случаях оказывался более надежным, что сказывалось на эффективности и медикаментозного лечения, и психотерапии.
Проведенный анализ показал, что доля обращений пациентов за психиатрической/психотерапевтической помощью по рекомендациям врачей сети государственной медицины достаточно невелика. Обычно пациентов к психотерапевту направляли врачи, компетентные в области психосоматической медицины, и значительно реже – психологи.
Пациенты обследованной нами группы были, как правило, достаточно мотивированными на комплексное лечение, включающее и долгосрочную психотерапию, и психофармакотерапию, и гомеопатическую – антигомотоксическую терапию.
При сборе анамнеза у пациентов мы обратили внимание на то, что обращению к психиатру или психотерапевту предшествовали, как ­правило, неоднократные попытки получения помощи как от всевозможных магов, гадалок, экстрасенсов, шаманов, так и от представителей основных традиционных вероисповеданий (отчитывания, моления, посты, ритуальные и обрядовые манипуляции, поездки к «старцам» и др.). Среди обследованного нами контингента доля таких пациентов превышала 70%, а среди иногородних, обращающихся за помощью, приближалась к 95%. Выявленную тенденцию можно объяснить как культуральный феномен нашего времени.
И этот культуральный феномен можно бы было игнорировать, если бы в ряде случаев не возникали проблемы, связанные с проведением терапии. В первую очередь это касалось воцерковленных православных больных. Получив благословение от духовного отца на обращение к психиатру и узнав от врача о необходимости проведения фармакологического лечения, они считали себя обязанными получить благословение на лекарственное лечение. Даже в случае острого психоза у роженицы приходилось срочно связываться с ее духовником, объяснять ситуацию и получать благословение. Следует подчеркнуть, что духовники всегда оказывались людьми образованными и старались быстро разрешить проблемы. Более того, у психиатра устанавливались позитивные контакты с некоторыми приходами, которые стремились помочь своим больным прихожанам.
Мы обратили внимание на то, что, кроме основных мотивов обращения именно в частные центры, у пациентов были выявлены и другие факторы, влияющие на выбор. Таковыми являлись: общественная популярность пациента; известность в небольшом населенном пункте; высокий социальный статус; особые, сложно организованные семейные ситуации и отношения; убежденность в негативном результате лечения в учреждениях государственного здравоохранения. Таким образом, каждый пациент субъективно находился в «исключительной» жизненной ситуации или болезненном ­состоянии и ожидал того самого «индивидуального подхода» к себе, декларируемого, но не реализованного на практике.
В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) психические расстройства распределились следующим образом (табл. 2).

Коморбидность психических и соматических расстройств
Характерной особенностью обследованного контингента являлось наличие коморбидных соматических и психических расстройств. У 23 больных речь идет о нарушениях раннего развития вследствие патологии беременности и родов у матери, ранние детские травмы, детские вирусные и инфекционные заболевания, протекавшие с парциальными расстройствами сознания, судорожным синдромом и др. К моменту обращения за помощью их отдаленные последствия проявлялись неврологической органической микросимптоматикой, астеническим симптомокомплексом, легкими когнитивными нарушениями, стертыми пароксизмальными нарушениями. Подобная симптоматика не была ведущей, но формировала определенную «органическую почву», которая обусловливала необходимость дополнительной терапии, например комплексной гомеопатической (антигомотоксической).
Коморбидность проявлялась не только в органических стигмах, но и в сочетании разных психологических симптомокомплексов. Например, у больных с рекуррентными депрессиями в 19 случаях аффективные расстройства сочетались с ­обсессивно-компульсивными, что также потребовало сочетанной терапии (нейролептик + антидепрессант). Две пациентки перенесли посттравматическое стрессовое расстройство (в одном случае военный стресс, в другом – взятие в заложники) более трех лет назад. Более одного коморбидного диагноза было установлено 21 больному.
Кроме того, более 50% больных страдали различными соматическими заболеваниями. Мы имели возможность провести таким больным диагностические исследования в необходимом объеме, направляя их в профильные медицинские центры и к другим специалистам. Особенно были распространены различные заболевания желудочно-кишечного тракта – у 61% больных. При этом больные годами лечились по поводу компенсированных гастритов. Две пациентки в недавнем прошлом (1 и 3 года назад) были прооперированы по поводу болезни Крона (одна из них перенесла 6 операций), но диагноз не был подтвержден гистологически.

Клиническая картина психических расстройств
Среди расстройств органического спектра у 6 больных была диагностирована сенильная деменция. Наблюдались ночные эпизоды конфабуляторной спутанности (дезориентировка во времени и месте с ­полным «возвратом в прошлое» и другими амнестическими расстройствами). Слуховые галлюцинаторные феномены иногда выявлялись и днем. Периодически больные высказывали бредовые идеи (ущерба, преследования). Для таких больных родственники содержали сиделок или самостоятельно ухаживали за ними. Периодические обращения были связаны с ухудшением состояния. Интенсивное психофармакологическое, натуропатическое и гомеопатическое лечение позволяло скорректировать поведение больных, наладить сон. И даже если продуктивная симптоматика редуцировалась незначительно, родственники были согласны содержать такого больного дома. За период исследования была госпитализирована одна больная.
У больных с тревожно-депрессивными расстройствами органического генеза выраженность тревожной и гипотимической составляющих состояния была значительной, но не достигала психотического уровня. Все эти пациенты имели опыт обращения за медицинской помощью, однако эффективность терапии считали недостаточной.
Больные с эндогенными психозами обращались к нам за помощью чаще по настоянию родственников, однако были и самостоятельные обращения. В этих случаях больные сохраняли относительную социальную адаптацию и двойственное отношение к болезненным расстройствам.
У двух пациентов в течение нескольких лет нарастала связанная с агорафобией (страх в одиночку выходить на улицу и передвигаться в общественном транспорте) дефицитарная симптоматика и социальная дезадаптация: ограничение или полное прекращение социальных контактов, отказ от работы или учебы, нарастающая неряшливость. ­Родители отмечали уже в детстве или препубертатном возрасте склонность к магическому мышлению, крайний эгоцентризм, «причудливое» пищевое поведение, стойкие нарушения сна и др.
Две пациентки с пубертатного возраста страдали сверхценной, затем бредовой мизофобией и полностью перестроили образ жизни и отношения с родителями «под свою проблему»; развитие болезни сопровождалось утратой трудоспособности. Возможности семьи помочь в таких случаях оказывались ничтожными, и тогда родители, осознавая свою беспомощность, обращались по рекомендациям в частные центры. Такие больные, появившись в центре 1–2 раза, принуждали родителей посещать врача самостоятельно, а сами общались только по телефону.
Несколько пациентов в процессе длительной комплексной медикаментозной терапии вирусного гепатита С начали высказывать идеи отношения и преследования: будто приятели и однокурсники целенаправленно пытаются их унизить и для этого следят за ними. Отметим, что психотические явления напоминали вначале интоксикационный психоз, но в дальнейшем становилось ясно, что речь идет о шизофреническом процессе.
Две пациентки с анорексией обратились по направлению врача-диетолога, который был вынужден отказать им в лечении в связи с опасностью летального исхода. Одна из них на момент обращения весила 42 кг при росте 174 см, другая – 38 кг при росте 170 см. Обе пациентки сразу же добровольно были госпитализированы в профильное психиатрическое отделение. В обоих случаях развитию кахексии предшествовал многолетний этап разнообразных мер борьбы сверхценного характера с «излишним» весом. В других случаях анорексия не имела столь злокачественного течения, и больные получали длительное амбулаторное лечение. Причем все они успешно окончили высшие учебные заведения.
Пациент с бредом преследования был приведен сестрой. Бредовая симптоматика обострялась уже неоднократно, и прежде он лечился неофициально у психиатра ПНД. В частный медицинский центр сестра обратилась, опасаясь психиатрической стигматизации и пытаясь ее избежать.
Весьма интересными были несколько случаев шизофрении у молодых, работающих в творческой сфере больных, у которых наблюдалось стремительное развитие парафренного бреда, включающего философские, мистические идеи. С помощью амбулаторного лечения удалось достаточно быстро купировать психотическую симптоматику. Несмотря на транзиторность эпизодов и относительно ограниченный характер бреда, по мере редукции острых проявлений психоза формировалось сверхценное мировоззрение и выявлялись выраженные изменения личности (нарастающий аутизм, утрата способности к продуктивной творческой деятельности).
Больные с аффективными расстройствами, как правило, были направлены врачами-специалистами в связи с подозрением на маскированную депрессию. Болезнь их имела многолетний интермиттирующий характер с сезонными обострениями. Нередко они обращались в один и тот же центр в определенные сезоны несколько лет подряд. В клинической картине преобладали соматизированные жалобы: болевые ощущения, связанные с опорно-двигательным аппаратом (позвоночник, суставы); краниалгии; разно­образные нарушения иммунитета (частые ОРВИ, аллергические кожные реакции); выпадение волос; нарушения менструального цикла; расстройства стула; повышенная зябкость. При этом выраженных ипохондрических проявлений, а также аффекта тревоги не выявлялось, жалобы на стойко сниженное настроение также высказывались достаточно редко. Характерными являлись нарушения сна, как в форме трудностей засыпания, так и ранних пробуждений.
Среди больных с диагнозом рубрик F40-F49 большинство обратились по поводу агорафобии с паническим расстройством (F40.01) и обсессивно-компульсивного расстройства F42. Причем последняя форма начиналась обычно с навязчивостей небольшого размаха – мизофобии, агорафобии, ситуативной танатофобии, затем происходило расширение тематики и выраженности переживаний, что и приводило больных за помощью в центр. Они полностью осознавали чуждость своих страхов, стремились скрыть их от родных, и особенно от коллег по работе. Именно у этих пациентов были выражены органические стигмы, а на более поздних этапах болезни присоединялись ­коморбидные аффективные расстройства. Больные с такими расстройствами были наиболее привержены терапии, стремились точно соблюдать рекомендации врача, они же составляли подавляющее большинство пациентов индивидуальной психотерапии.
Пациенты, страдавшие расстройствами, связанными со стрессом, были людьми молодого трудоспособного возраста (от 17 до 45 лет), чаще неженатые/незамужние, в различной степени успешности адаптированные социально. В анамнезе у них определялись различные семейные психотравмирующие вредности (дисгармония родительских отношений, алкоголизм, искаженный тип воспитания и др.). Как правило, они сами порождали и поддерживали усвоенные в семье дисфункциональные отношения в настоящем, которые провоцировали или усиливали их расстройства. Психофармакотерапия у этой группы пациентов, хотя и имела бесспорный эффект, однако ремиссии не были достаточно качественными и стойкими. Состояние легко декомпенсировалось под влиянием повседневных факторов. Именно таким пациентам была рекомендована и проводилась групповая терапия в режиме 1 раз в нед по 3 часа в сочетании с индивидуальной психотерапией (1 раз в нед).
В отдельную категорию выделены пациенты с выраженными психоэмоциональными (депрессивными, тревожными, астено-вегетативными, когнитивными, диссомническими) нарушениями в климактерическом периоде. Как правило, такие больные обращаются за помощью к терапевтам, кардиологам, неврологам и гинекологам. Во многих случаях им сразу назначается гормонально-заместительная терапия, которая вызывает разного рода нежелательные явления, среди которых нередки вышеуказанные психические расстройства. Наш собственный опыт и публикации последних лет в плане использования антигомотоксических препаратов при климактерических расстройствах показали: климактерическая симптоматика и коморбидные ей психические расстройства в большинстве случаев могут быть успешно купированы антигомотоксическими препаратами, а при необходимости дополняться нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами в небольших дозах.
Наиболее редкой категорией среди обратившихся пациентов явились пациенты с личностной патологией в состоянии декомпенсации, обусловленной значимыми конфликтными ситуациями в сфере семейной жизни (8 человек). Половина из них имели не совсем удачный, по их мнению, опыт предшествующей психотерапии. Необходимо подчеркнуть, что свойственные больным аномальные черты изначально предполагали перфекционистские требования к любому специалисту, особенно практикующему в сфере психического здоровья. Число предшествующих обращений к психотерапевтам у таких лиц было от 1 до 11. Это были пациенты с преморбидно акцентуированными тревожно-ананкастными, шизоидными, пассивно-агрессивными и зависимыми чертами характера и органической предиспозицией. Только один пациент был отнесен нами к эмоционально-­неустойчивому типу расстройства личности (F60.31). Всем им была рекомендована долгосрочная личностно-ориентированная психотерапия в индивидуальной и групповой формах, однако более половины долго не удерживались. Некоторые пациенты (3 наблюдения) на момент исследования проходили такой курс уже более двух лет.
Углубленное психотерапевтическое исследование включало также тестовые (чаще проективные рисуночные) методики. Это позволило обнаружить в анамнезе примерно у 40% пациентов обстоятельства и ситуации, угрожающие самой возможности их появления на свет, так ­называемые экзистенциальные угрозы: незапланированная или нежелательная беременность у матери, желание матери или настойчивые требования родственников сделать аборт на ранних сроках беременности, враждебное отношение матери к отцу ребенка и плоду и др.

Предыдущее лечение
Терапия, проводившаяся большинству пациентов до обращения в центры, включала различное медикаментозное лечение, в некоторых случаях дополненное психотерапией.
Пациентам с невротическими, соматоформными расстройствами и соматизированными депрессиями (в рамках недиагностированных аффективных расстройств F30-F38), как правило, врачами-интернистами устанавливался диагноз соматического заболевания и проводилось соответствующее лечение, длившееся подчас месяцы и даже годы. В ряде случаев терапевты и узкие специалисты самостоятельно назначали лечение препаратами растительного происхождения (Персен, Ново-Пассит, Стрессплант, Негрустин), доступными транквилизаторами (афобазол, феназепам, атаракс, грандаксин) или антидепрессантами (чаще коаксил2 и золофт). Перечень применяемых в общемедицинской практике антидепрессантов в последнее время стал расширяться за счет паксила, флуоксетина, ципрамила и др. Причем врачи общей практики приобрели некоторые знания об основной клинической направленности действия антидепрессантов, однако о побочных действиях, правилах и технологии отмены осведомлены недостаточно. В результате на прием приходили больные с резко возросшим уровнем тревоги или с синдромом отмены, что приходилось купировать в амбулаторных условиях. Встречались больные, не имевшие представления о современных психофармакологических препаратах, – их лечили только аминазином, амитриптилином, феназепамом.
В единичных случаях пациенты имели опыт обращения за психотерапевтической помощью, который они субъективно оценивали как неудачный.

Принципиальные отличия в подходах к лечению
Отличие психиатрической и психотерапевтической помощи в данных центрах, бесспорно, было иным по форме взаимоотношения врач–больной; уровню комплаенса, предложению более широкого спектра применяемых психофармакологических препаратов, подходов, психотерапевтической составляющей.
Личная заинтересованность врача-специалиста в результатах своего труда и персональная ответственность за каждого больного позволяют реализовать принцип индивидуального подхода к каждому пациенту. Специалист частного центра, не связанный стандартами обязательного медицинского страхования или требованиями добровольного медицинского страхования, может достаточно свободно назначать весь объем необходимых обследований и пользоваться услугами тех диагностических центров и специалистов, которым он доверяет.
Еще одним преимуществом является свобода в выборе медикаментозных препаратов. Прежде всего это касается назначения современной психофармакотерапии (атипичных антипсихотиков, антидепрессантов «двойного действия» и др.), препаратов ноотропного и общебиологического действия, и даже пищевых добавок. Значительные возможности перед врачом открывает применение в терапии непсихотических расстройств антигомотоксических препаратов как симптоматической и патогенетической направленности, так и влияющих на нежелательные явления психофармакотерапии. Нами антигомотоксические препараты использовались в терапии органических расстройств сосудистого, травматического, токсического генеза, а также психических нарушений у детей и подростков.
В частных центрах врач имеет возможность назначать натуропатические препараты и рекомендовать оздоровительные подходы (йога, веллнес, разгрузочно-диетическая терапия, гирудотерапия и др.), которые востребованы среди пациентов, ориентированных на традиционные методы лечения и оздоровления.
Пациенты, наиболее «продвинутые» в психологическом отношении и ориентированные на высокий уровень самореализации и личностный рост, могут в частных центрах в полной мере реализовать свою потребность в процессе долгосрочной личностно-ориентированной психотерапии.

Социальная помощь
Социальная помощь в центрах осуществляется прежде всего в виде предоставления в медицинские учреждения по просьбе больного заключений о состоянии здоровья, в основном речь идет о необходимости предоставления академического отпуска или о возможности продолжения учебы. В тех случаях, если больной обратился в центр первично, не состоял под наблюдением в диспансере и у него должен решиться какой-либо сложный вопрос (например, о годности к военной ­службе), в диспансер направляется выписка из истории болезни. Все медицинские заключения предоставляются только по просьбе больных. Так, по просьбе одной из больных (врача по специальности), перенесшей острый психотический эпизод после родов, было выдано медицинское заключение в суд, который рассматривал вопрос о том, может ли она воспитывать ребенка.

Процент госпитализаций
Недобровольных госпитализаций не было; добровольная госпитализация предлагалась 10 пациентам, из которых реально прошли стационарное лечение 5 больных. Пациенты этой подгруппы обращались за помощью по поводу манифестных или латентных форм эндогенных психозов нерезко выраженных или достаточно глубоких депрессивных расстройств.
Примечательно, что не воспользовались предложением стационарного лечения больные с психотическими расстройствами амбулаторного уровня (4 человека). Всем им было свойственно снижение способности как признавать наличие психического расстройства, так и оценивать тяжесть болезни. Быстрая редукция психотической симптоматики на терапии атипичными антипсихотиками позволяла пациентам оставаться в своей ми­кросоциальной среде и сохранять трудоспособность.
Пациенты с невротической и неврозоподобной симптоматикой (особенно работающие в негосударственной сфере или частном бизнесе), как правило, избегали ­стационарного лечения. Неработающих пациентов, в частности студентов, иногда приходилось мотивировать на госпитализацию по социальным показаниям (необходимость устранения психотравмирующей ситуации, получение заключения стационара для оформления академического отпуска и др.). Только в двух случаях инициаторами госпитализации выступили сами пациенты, хотя и после настойчивых уговоров родственников.

Выводы
Психиатрическая и психотерапевтическая помощь, оказываемая специалистами центров, реализует неотъемлемое право граждан на получение качественного медицинского и психологического обслуживания в соответствии с их желаниями и свободным выбором. Она имеет бесспорные преимущества для контингента больных с психическими расстройствами непсихотического уровня, расстройствами личности, а также в практике долгосрочного наблюдения и психотерапевтического лечения больных с эндогенными заболеваниями в стадии ремиссии.
Потребность в медицинской помощи, в частности психиатрической/психотерапевтической, относится к базовым человеческим потребностям и является частным случаем реализации потребности в безопасности (по А.Маслоу). В условиях такого мегаполиса, как Москва, данная потребность населения не может быть удовлетворена только за счет существующей системы государственного здравоохранения. Частные медицинские центры, а также частнопрактикующие врачи и психологи способны предоставлять подобные услуги и удовлетворять спрос платежеспособного населения.
Курация пациента в частном центре значительно расширяет возможности терапевтического вмешательства, так как позволяет использовать методы лечения, не распространенные в официальных медицинских учреждениях и не входящие в официальные протоколы, но подтвердившие на практике свою эффективность. Врач не должен ориентироваться на списки, перечни и т.д., а только на клиническое состояние и материальные возможности пациента. То же происходит и с обследованием. Врач лично и материально не заинтересован в большом количестве обследований, но может их назначить, не ожидая разрешения, а лишь исходя из необходимости.
Важным подходом к работе частного центра является клиенториентированность всего персонала, а не только врачей, создание благоприятного климата, повышающего приверженность пациента лечению.
В процессе работы частных центров будут выявляться проблемы, отсутствовавшие прежде в работе психиатров (например, взаимоотношения с церковью), которые возможно решать в режиме диалога. Взаимоотношения с государственными медицинскими специализированными учреждениями пока не определены, что, возможно, не так уж и плохо, поскольку большая «заорганизованность» нередко вредит терапевтическому процессу.

Примечания
¹Потребителями альтернативных методов лечения, которые преимущественно используются в платных центрах, являются женщины с высшим образованием, жители крупных городов (Г.М.Румянцева, 2005).
²В настоящее время препарат не применяется.