Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2011
Психотропные средства в психосоматике (на модели психодерматологии) №01 2011
Номера страниц в выпуске:46-50
Среди разных областей психосоматической медицины наиболее показательной моделью для применения психотропных средств является психодерматология благодаря высокой распространенности психической патологии, а также обширной представленности психических расстройств, не имеющих соматического обоснования. Анализ литературы и собственный клинический опыт свидетельствуют, что ведущим методом лечения психических расстройств в дерматологической практике является психофармакотерапия, включающая широкий спектр психотропных средств различных фармакологических классов (антипсихотики, антидепрессанты, анксиолитики), дифференцированно назначаемых при бредовых, соматоформных, депрессивных и психогенных расстройствах.
Резюме. Среди разных областей психосоматической медицины наиболее показательной моделью для применения психотропных средств является психодерматология благодаря высокой распространенности психической патологии, а также обширной представленности психических расстройств, не имеющих соматического обоснования. Анализ литературы и собственный клинический опыт свидетельствуют, что ведущим методом лечения психических расстройств в дерматологической практике является психофармакотерапия, включающая широкий спектр психотропных средств различных фармакологических классов (антипсихотики, антидепрессанты, анксиолитики), дифференцированно назначаемых при бредовых, соматоформных, депрессивных и психогенных расстройствах.
Ключевые слова: психодерматология, психофармакотерапия, антипсихотики, Риссет, Лаквель, антидепрессанты, Велафакс, Плизил, дерматозойный бред, патомимия, невротические экскориации, депрессии при хронических дерматозах.
Psychotropic agents in psychosomatics
(on a model of psychodermatology)
I.Yu.Dorozhenok
Sechenov First Moscow State Medical University
Summary. Among different fields of psychosomatic medicine, psychodermatology is the most demonstrative model for the use of psychotropic agents owing to the high prevalence of psychic pathology and the extensive presentation of mental disorders without somatic evidence. An analysis of the data available in the literature and the author’s clinical experience suggests that psychopharmacotherapy comprising a wide range of psychotropic agents from different pharmacological classes (antipsychotics, antidepressants, anxiolytics) differentially used in delusional, somatoform, depressive, and psychogenic disorders is the method of choice in treating mental disorders in dermatological care.
Key words: psychodermatology, psychopharmacology, antipsychotics, Risset, Lacvel, antidepressants, Velafax, Plizil, dermatosis delirium, pathomimia, neurotic excoriations, depressions in chronic dermatoses.
Введение
Необходимость разработки подходов к применению психотропных средств в психосоматике обусловлена высокой распространенностью психических расстройств в общемедицинской сети (рис. 1). Среди различных областей психосоматической медицины наиболее показательной моделью для применения широкого арсенала психотропных препаратов является психодерматология благодаря высокой распространенности психической патологии, а также обширной представленности психических расстройств, не имеющих соматического обоснования. В амбулаторной дерматологической практике распространенность психических расстройств составляет в среднем 21–34% [11, 24, 37, 39, 44], в то время как среди стационарных пациентов этот показатель достигает 31–60% [16, 24, 38, 45]. В отличие от других областей психосоматики (например, психокардиологии, где преобладают психогенные тревожно-депрессивные и коморбидные аффективные нарушения) психическая патология в дерматологической практике представлена в рамках завершенного (включающего все классификационные составляющие) психосоматического континуума [5]: от психотических и соматоформных расстройств, не имеющих дерматологического обоснования, до неглубоких психогений при хронических дерматозах (рис. 2). Обращает на себя внимание также значительное смещение пропорции в представленности психической патологии в сторону психотических (зоопатический бред, тактильный галлюциноз) и соматоформных (патомимия, невротические экскориации) расстройств, значительно реже встречающихся в других областях общей медицины, где нозогении и коморбидная аффективная патология составляют структурное большинство, что подтверждается данными масштабного клинико-эпидемиологического исследования [8].
Ведущим методом лечения психических расстройств в дерматологической практике является психофармакотерапия. Наряду с медикаментами используются фито- и психотерапия. По данным литературы, при терапии психодерматологической патологии применяется достаточно широкий спектр психотропных средств различных фармакологических классов [21, 28, 30]. В настоящее время при терапии психических расстройств в дерматологической практике применяются преимущественно психотропные средства первого ряда [7]: антидепрессанты новых поколений, анксиолитики, а также некоторые нейролептические средства – «малые» нейролептики, современные атипичные антипсихотики (рис. 3, 4).
В число препаратов первого ряда включены медикаменты, в наибольшей мере соответствующие требованиям общемедицинской сети: минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов, вызвать/усилить кожные аллергические реакции, а также центральной нервной системы; ограниченность признаков поведенческой токсичности; низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами; безопасность при передозировке; простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации). К препаратам второго ряда отнесены психотропные средства, показанные для применения в специализированных психиатрических медицинских учреждениях. Медикаменты этого ряда дают выраженный психотропный эффект (антипсихотический, антидепрессивный, анксиолитический и др.) несмотря на повышающийся при этом риск побочного (как нейротропного, так и соматотропного) действия, а также неблагоприятных интеракций с соматотропными средствами. Среди современных и доступных для широкого контингента пациентов генерических препаратов первого ряда в настоящее время в психиатрии и психосоматике активно применяются препараты фармацевтической компании ТЕВА (Израиль): атипичные антипсихотики: Риссет – рисперидон (рис. 5), Лаквель – кветиапин (рис. 6) и современные антидепрессанты Плизил – пароксетин, Велафакс, Велафакс МВ – венлафаксин.
Терапия психических расстройств в дерматологической практике
В настоящее время отсутствуют общепринятые алгоритмы терапии дерматозойного бреда (ДБ), при этом своевременное оказание психиатрической помощи данному контингенту больных представляет определенные трудности в связи с их первичной обращаемостью к дерматологам и инфекционистам. Наряду с отдельными публикациями, посвященными эффективности психотерапевтических методик [23, 33, 36] при лечении ДБ, большинством исследователей ведущая роль отводится психофармакотерапии. В некоторых работах приводятся данные о лечении депрессивных состояний с картиной ДБ трициклическими антидепрессантами (амитриптилин) [10, 36]. В ряде исследований доказывается высокая эффективность традиционных антипсихотиков при лечении ДБ, среди которых в качестве препарата выбора рассматривается пимозид (Орап) [14, 18, 22, 35, 47]. Однако практически все авторы подчеркивают значительную выраженность кардиотоксических (нарушения ритма и проводимости – увеличение продолжительности интервала Q–Tc и замедление внутрижелудочковой проводимости), а также экстрапирамидных побочных эффектов препарата, ограничивающих применение пимозида у пациентов пожилого возраста.
В некоторых работах сообщается о редукции проявлений ДБ при использовании галоперидола [9, 12, 41], тиоридазина [3, 9], хлорпромазина [42].
Предпочтение, отдаваемое атипичным антипсихотикам, все более широко используемым в последние годы при лечении ДБ [18, 21], объясняется тем обстоятельством, что именно препараты этого ряда, обладающие широким спектром психотропной активности при минимуме побочных эффектов, хорошей переносимости, обеспечивают повышение уровня социальной адаптации больных, их комплаентность и способность участвовать в реабилитационных программах. Так, K.Elmer и соавт. (2000 г.) [15] в результате сравнительного анализа эффективности рисперидона и пимозида при терапии ДБ, сопровождающегося самоповреждениями, получили убедительное подтверждение преимущества рисперидона. В других исследованиях с использованием рисперидона [13, 19], а также оланзапина [33, 43], сертиндола [46], арипипразола [32], установлены достаточно высокая антипсихотическая активность и минимальная выраженность побочных эффектов современных антипсихотиков.
Наш опыт свидетельствуют о высокой эффективности психофармакотерапии ДБ. При этом у большей части больных эффективной оказалась монотерапия атипичными антипсихотиками – препаратами рисперидон, оланзапин; у остальных пациентов редукция психопатологических проявлений ДБ наступила на фоне терапии галоперидолом.
В зарубежной литературе проблема психофармакотерапии ограниченной ипохондрии рассматривается в рамках более широкой клинико-диагностической (преимущественно дерматологической) категории патомимии, отождествляемой с наиболее выраженными формами самодеструктивных дерматозов. Современные подходы к терапии патомимии предусматривают сочетанное применение дермато- и психотропных средств. При этом в конце прошлого века приоритет принадлежал психофармакотерапии с использованием традиционных нейролептиков (трифлуоперазин, пимозид) наряду с антидепрессантами [29]. В то же время появляются публикации, результаты которых свидетельствуют об эффективности современных антипсихотиков (кветиапин, рисперидон, амисульприд, арипипразол, оланзапин) и целесообразности их применения при терапии патомимии [20, 28, 30]. Собственный опыт терапии ограниченной ипохондрии с использованием атипичных антипсихотиков показывает наибольшую эффективность препаратов с избирательной тропностью к патологическим телесным сенсациям (кветиапин, амисульприд) [1].
Важным аспектом проблемы невротических экскориаций (НЭ), представляющих собой клинически и нозологически гетерогенную группу соматоформных расстройств, является выбор адекватной терапевтической тактики применительно к различным типам данной патологии. К настоящему времени не существует четко разработанных дифференцированных подходов к лечению НЭ.
Несмотря на то что при выраженных проявлениях НЭ возникает необходимость в дерматологическом лечении, большинство авторов [4, 17, 21, 26, 40] указывают на то, что основными методами лечения НЭ является психофармакотерапия наряду с психотерапией.
В наших исследованиях применялись различные антипсихотики, из которых наиболее эффективны оказались кветиапин сульпирид, алимемазин. Наряду с психофармакотерапией проводилось дерматологическое лечение антигистаминными препаратами, наружными эпителизирующими средствами в форме растворов, гелей и кремов (куриозин, аргосульфан). В случае присоединения вторичной инфекции применялись наружные кортикостероидные мази, комбинированные с антибактериальными средствами (лоринден С, фуцикорт, целестодерм с гарамицином). При генерализованном кожном процессе перорально назначались антибиотики, подбор которых производился по результатам посева раневого содержимого и определения спектра антимикробной активности. На фоне комплексной терапии (психофармакологическая и дерматологическая) у пациентов значительно уменьшилось число деструктивных элементов в силу их динамичной репарации с формированием очагов диспигментации, атрофических и гипертрофических рубцов. В целом регресс дерматологической симптоматики значительно опережал по срокам редукцию психопатологических симптомов. В этой связи всем больным, несмотря на значительное улучшение со стороны кожного процесса, рекомендуется длительный прием психотропных препаратов. Больные с НЭ получали также психокоррекционную помощь, направленную на гармонизацию отношения больного к своей болезни и самому себе, причем психотерапевтические методики подбирались в соответствии с психопатологическими особенностями состояния.
При обсуждении терапии психических расстройств, коморбидных хроническим дерматозам, основная роль отводится лечению реккурентных депрессий, совпадающих с обострением кожного процесса, а также специфичных для кожной клиники нозогений сенситивного круга (социофобические и сенситивные нозогенные реакции, развития с явлениями ипохондрии красоты).
В дерматологической клинике при терапии депрессий традиционно использовались трициклические антидепрессанты [2, 29]. При достаточно высокой антидепрессивной активности, составляющей в среднем 60–70%, во всех работах указывается на ряд известных побочных эффектов при приеме данных препаратов, которые в психосоматике бывают, как правило, нетерпимы и приводят к отмене антидепрессанта. Препаратами выбора в настоящее время являются антидепрессанты первого ряда, рекомендуемые для применения в общемедицинской практике: СИОЗС (пароксетин, флувоксамин, циталопрам), ОИМАО-А (пиразидол), СИОЗСН (венлафаксин милнаципран, дулоксетин) прежде всего благодаря благоприятному спектру клинических эффектов. При наличии в структуре депрессии выраженной тревоги и явлений инсомнии применяются также производные бензодиазепина (альпразолам, лоразепам, транксен). При лечении депрессий с субпсихотическими расстройствами (прежде всего в случае их коморбидности с шизофренией) наряду с традиционными нейролептиками (сульпирид, хлорпротиксен) используются атипичные антипсихотики (кветиапин, рисперидон) [6].
Содержание большинства встречающихся в психодерматологии нозогений определяется представлениями пациента о связанной с кожным процессом угрозе утраты внешней привлекательности. При этом фабула нозогений в одной части случаев (при сенситивных реакциях) включает убежденность в причиненном болезнью непоправимом уродстве – «ипохондрия безобразия» (G.Ladee, 1966) [31], а в другой – идеями несоответствия между существующим в воображении образом «идеальной» внешности и реальным косметическим изъяном – «ипохондрия красоты» (W.Jahrreiss, 1930) [25]. В случаях социофобических и сенситивных нозогенных реакций в рамках конституциональных дименсий показаны СИОЗС, анксиолитики, «малые» нейролептики. Терапия развитий с ипохондрией красоты, а также массивных сенситивных реакций, где отмечается накопление шизотипического расстройства, направлена на редукцию сверхценного ипохондрического и сенситивного симптомокомплексов, что обусловливает приоритетное применение атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин) в эффективных дозировках в сочетании с СИОЗС или антидепрессантами двойного действия.
Заключение
Как показывает опыт оказания специализированной помощи пациентам с психодерматологической патологией, накопленный в процессе совместной работы кафедр психиатрии и психосоматики ФППОВ (зав. каф. – акад. РАМН А.Б.Смулевич) и кожных и венерических болезней (зав. каф. – проф. О.Л.Иванов) Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, необходим дифференцированный клинический подход с выявлением и учетом особенностей ведущего психопатологического синдрома. При определении терапевтической тактики необходимо оценить структуру и тяжесть психопатологического расстройства для решения вопроса о месте проведения лечения (психиатрический/дерматологический стационар либо амбулаторно) и выбора препаратов из основных классов психотропных средств (антипсихотики, антидепрессанты, анксиолитики) наряду с использованием различных методик психотерапии.
Терапию ДБ, тяжелых форм самодеструктивных дерматозов (патомимия), тяжелых эндогенных депрессий, биполярных расстройств, непсихотических депрессий с высоким суицидальным риском показано проводить в условиях психиатрического стационара всем спектром психотропных средств (как традиционных, так и новых поколений) при консультативной помощи дерматолога. Препаратами выбора при терапии ДБ служат атипичные антипсихотики широкого спектра действия: рисперидон (Риссет), оланзапин наряду с бутерофенонами; при терапии ограниченной ипохондрии – кветиапин (Лаквель).
При неглубокой выраженности психической патологии: НЭ, экскориированные акне, нозогенные социофобические и сенситивные реакции на проявления кожного заболевания (зуд, болезненность, уродующий характер высыпаний), коморбидные хроническим дерматозам рекуррентные депрессии (при отсутствии суицидальных тенденций) психофармакотерапия препаратами первого ряда наряду с психотерапией может с успехом проводиться в условиях дерматологической клиники при консультативном участии психиатра. При лечении НЭ наиболее эффективны комбинированные схемы с антидепрессантами группы СИОЗС: пароксетин (Плизил), флувоксамин, циталопрам в сочетании с антипсихотиками – сульпиридом, алимемазином, кветиапином (Лаквелем). Препаратами выбора при терапии непсихотических депрессий, коморбидных кожному заболеванию, являются антидепрессанты разных химических групп: СИОЗС – пароксетин (Плизил), флувоксамин, циталопрам; ОИМАО-А – пиразидол; СИОЗСН – венлафаксин (Велафакс, Велафакс МВ), милнаципран, назначаемые с учетом тяжести и клинических особенностей депрессии. В случаях социофобических и сенситивных нозогенных реакций в рамках конституциональных дименсий показаны СИОЗС: пароксетин (Плизил), флувоксамин, циталопрам; анксиолитики, «малые» нейролептики (сульпирид, хлорпротиксен). Терапия развитий с ипохондрией красоты, а также массивных сенситивных реакций проводится с применением атипичных антипсихотиков: рисперидон (Риссет), оланзапин, кветиапин (Лаквель), нередко в сочетании с СИОЗС или антидепрессантами двойного действия.
Залогом успешного оказания специализированной медицинской помощи пациентам с психодерматологической патологией является эффективное взаимодействие психиатров и дерматологов, позволяющее определить правильный медицинский маршрут для пациента, выработать совместную тактику лечения, что способствует избавлению его от обусловленной наличием психических расстройств стигматизации, существенному повышению качества жизни благодаря как купированию психопатологических нарушений, так и оптимизации течения кожного процесса.
Сведения об авторе:
Дороженок И.Ю. – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (e-mail: igordoro@mail.ru)
Ключевые слова: психодерматология, психофармакотерапия, антипсихотики, Риссет, Лаквель, антидепрессанты, Велафакс, Плизил, дерматозойный бред, патомимия, невротические экскориации, депрессии при хронических дерматозах.
Psychotropic agents in psychosomatics
(on a model of psychodermatology)
I.Yu.Dorozhenok
Sechenov First Moscow State Medical University
Summary. Among different fields of psychosomatic medicine, psychodermatology is the most demonstrative model for the use of psychotropic agents owing to the high prevalence of psychic pathology and the extensive presentation of mental disorders without somatic evidence. An analysis of the data available in the literature and the author’s clinical experience suggests that psychopharmacotherapy comprising a wide range of psychotropic agents from different pharmacological classes (antipsychotics, antidepressants, anxiolytics) differentially used in delusional, somatoform, depressive, and psychogenic disorders is the method of choice in treating mental disorders in dermatological care.
Key words: psychodermatology, psychopharmacology, antipsychotics, Risset, Lacvel, antidepressants, Velafax, Plizil, dermatosis delirium, pathomimia, neurotic excoriations, depressions in chronic dermatoses.
Введение
Необходимость разработки подходов к применению психотропных средств в психосоматике обусловлена высокой распространенностью психических расстройств в общемедицинской сети (рис. 1). Среди различных областей психосоматической медицины наиболее показательной моделью для применения широкого арсенала психотропных препаратов является психодерматология благодаря высокой распространенности психической патологии, а также обширной представленности психических расстройств, не имеющих соматического обоснования. В амбулаторной дерматологической практике распространенность психических расстройств составляет в среднем 21–34% [11, 24, 37, 39, 44], в то время как среди стационарных пациентов этот показатель достигает 31–60% [16, 24, 38, 45]. В отличие от других областей психосоматики (например, психокардиологии, где преобладают психогенные тревожно-депрессивные и коморбидные аффективные нарушения) психическая патология в дерматологической практике представлена в рамках завершенного (включающего все классификационные составляющие) психосоматического континуума [5]: от психотических и соматоформных расстройств, не имеющих дерматологического обоснования, до неглубоких психогений при хронических дерматозах (рис. 2). Обращает на себя внимание также значительное смещение пропорции в представленности психической патологии в сторону психотических (зоопатический бред, тактильный галлюциноз) и соматоформных (патомимия, невротические экскориации) расстройств, значительно реже встречающихся в других областях общей медицины, где нозогении и коморбидная аффективная патология составляют структурное большинство, что подтверждается данными масштабного клинико-эпидемиологического исследования [8].
Ведущим методом лечения психических расстройств в дерматологической практике является психофармакотерапия. Наряду с медикаментами используются фито- и психотерапия. По данным литературы, при терапии психодерматологической патологии применяется достаточно широкий спектр психотропных средств различных фармакологических классов [21, 28, 30]. В настоящее время при терапии психических расстройств в дерматологической практике применяются преимущественно психотропные средства первого ряда [7]: антидепрессанты новых поколений, анксиолитики, а также некоторые нейролептические средства – «малые» нейролептики, современные атипичные антипсихотики (рис. 3, 4).
В число препаратов первого ряда включены медикаменты, в наибольшей мере соответствующие требованиям общемедицинской сети: минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов, вызвать/усилить кожные аллергические реакции, а также центральной нервной системы; ограниченность признаков поведенческой токсичности; низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами; безопасность при передозировке; простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации). К препаратам второго ряда отнесены психотропные средства, показанные для применения в специализированных психиатрических медицинских учреждениях. Медикаменты этого ряда дают выраженный психотропный эффект (антипсихотический, антидепрессивный, анксиолитический и др.) несмотря на повышающийся при этом риск побочного (как нейротропного, так и соматотропного) действия, а также неблагоприятных интеракций с соматотропными средствами. Среди современных и доступных для широкого контингента пациентов генерических препаратов первого ряда в настоящее время в психиатрии и психосоматике активно применяются препараты фармацевтической компании ТЕВА (Израиль): атипичные антипсихотики: Риссет – рисперидон (рис. 5), Лаквель – кветиапин (рис. 6) и современные антидепрессанты Плизил – пароксетин, Велафакс, Велафакс МВ – венлафаксин.
Терапия психических расстройств в дерматологической практике
В настоящее время отсутствуют общепринятые алгоритмы терапии дерматозойного бреда (ДБ), при этом своевременное оказание психиатрической помощи данному контингенту больных представляет определенные трудности в связи с их первичной обращаемостью к дерматологам и инфекционистам. Наряду с отдельными публикациями, посвященными эффективности психотерапевтических методик [23, 33, 36] при лечении ДБ, большинством исследователей ведущая роль отводится психофармакотерапии. В некоторых работах приводятся данные о лечении депрессивных состояний с картиной ДБ трициклическими антидепрессантами (амитриптилин) [10, 36]. В ряде исследований доказывается высокая эффективность традиционных антипсихотиков при лечении ДБ, среди которых в качестве препарата выбора рассматривается пимозид (Орап) [14, 18, 22, 35, 47]. Однако практически все авторы подчеркивают значительную выраженность кардиотоксических (нарушения ритма и проводимости – увеличение продолжительности интервала Q–Tc и замедление внутрижелудочковой проводимости), а также экстрапирамидных побочных эффектов препарата, ограничивающих применение пимозида у пациентов пожилого возраста.
В некоторых работах сообщается о редукции проявлений ДБ при использовании галоперидола [9, 12, 41], тиоридазина [3, 9], хлорпромазина [42].
Предпочтение, отдаваемое атипичным антипсихотикам, все более широко используемым в последние годы при лечении ДБ [18, 21], объясняется тем обстоятельством, что именно препараты этого ряда, обладающие широким спектром психотропной активности при минимуме побочных эффектов, хорошей переносимости, обеспечивают повышение уровня социальной адаптации больных, их комплаентность и способность участвовать в реабилитационных программах. Так, K.Elmer и соавт. (2000 г.) [15] в результате сравнительного анализа эффективности рисперидона и пимозида при терапии ДБ, сопровождающегося самоповреждениями, получили убедительное подтверждение преимущества рисперидона. В других исследованиях с использованием рисперидона [13, 19], а также оланзапина [33, 43], сертиндола [46], арипипразола [32], установлены достаточно высокая антипсихотическая активность и минимальная выраженность побочных эффектов современных антипсихотиков.
Наш опыт свидетельствуют о высокой эффективности психофармакотерапии ДБ. При этом у большей части больных эффективной оказалась монотерапия атипичными антипсихотиками – препаратами рисперидон, оланзапин; у остальных пациентов редукция психопатологических проявлений ДБ наступила на фоне терапии галоперидолом.
В зарубежной литературе проблема психофармакотерапии ограниченной ипохондрии рассматривается в рамках более широкой клинико-диагностической (преимущественно дерматологической) категории патомимии, отождествляемой с наиболее выраженными формами самодеструктивных дерматозов. Современные подходы к терапии патомимии предусматривают сочетанное применение дермато- и психотропных средств. При этом в конце прошлого века приоритет принадлежал психофармакотерапии с использованием традиционных нейролептиков (трифлуоперазин, пимозид) наряду с антидепрессантами [29]. В то же время появляются публикации, результаты которых свидетельствуют об эффективности современных антипсихотиков (кветиапин, рисперидон, амисульприд, арипипразол, оланзапин) и целесообразности их применения при терапии патомимии [20, 28, 30]. Собственный опыт терапии ограниченной ипохондрии с использованием атипичных антипсихотиков показывает наибольшую эффективность препаратов с избирательной тропностью к патологическим телесным сенсациям (кветиапин, амисульприд) [1].
Важным аспектом проблемы невротических экскориаций (НЭ), представляющих собой клинически и нозологически гетерогенную группу соматоформных расстройств, является выбор адекватной терапевтической тактики применительно к различным типам данной патологии. К настоящему времени не существует четко разработанных дифференцированных подходов к лечению НЭ.
Несмотря на то что при выраженных проявлениях НЭ возникает необходимость в дерматологическом лечении, большинство авторов [4, 17, 21, 26, 40] указывают на то, что основными методами лечения НЭ является психофармакотерапия наряду с психотерапией.
В наших исследованиях применялись различные антипсихотики, из которых наиболее эффективны оказались кветиапин сульпирид, алимемазин. Наряду с психофармакотерапией проводилось дерматологическое лечение антигистаминными препаратами, наружными эпителизирующими средствами в форме растворов, гелей и кремов (куриозин, аргосульфан). В случае присоединения вторичной инфекции применялись наружные кортикостероидные мази, комбинированные с антибактериальными средствами (лоринден С, фуцикорт, целестодерм с гарамицином). При генерализованном кожном процессе перорально назначались антибиотики, подбор которых производился по результатам посева раневого содержимого и определения спектра антимикробной активности. На фоне комплексной терапии (психофармакологическая и дерматологическая) у пациентов значительно уменьшилось число деструктивных элементов в силу их динамичной репарации с формированием очагов диспигментации, атрофических и гипертрофических рубцов. В целом регресс дерматологической симптоматики значительно опережал по срокам редукцию психопатологических симптомов. В этой связи всем больным, несмотря на значительное улучшение со стороны кожного процесса, рекомендуется длительный прием психотропных препаратов. Больные с НЭ получали также психокоррекционную помощь, направленную на гармонизацию отношения больного к своей болезни и самому себе, причем психотерапевтические методики подбирались в соответствии с психопатологическими особенностями состояния.
При обсуждении терапии психических расстройств, коморбидных хроническим дерматозам, основная роль отводится лечению реккурентных депрессий, совпадающих с обострением кожного процесса, а также специфичных для кожной клиники нозогений сенситивного круга (социофобические и сенситивные нозогенные реакции, развития с явлениями ипохондрии красоты).
В дерматологической клинике при терапии депрессий традиционно использовались трициклические антидепрессанты [2, 29]. При достаточно высокой антидепрессивной активности, составляющей в среднем 60–70%, во всех работах указывается на ряд известных побочных эффектов при приеме данных препаратов, которые в психосоматике бывают, как правило, нетерпимы и приводят к отмене антидепрессанта. Препаратами выбора в настоящее время являются антидепрессанты первого ряда, рекомендуемые для применения в общемедицинской практике: СИОЗС (пароксетин, флувоксамин, циталопрам), ОИМАО-А (пиразидол), СИОЗСН (венлафаксин милнаципран, дулоксетин) прежде всего благодаря благоприятному спектру клинических эффектов. При наличии в структуре депрессии выраженной тревоги и явлений инсомнии применяются также производные бензодиазепина (альпразолам, лоразепам, транксен). При лечении депрессий с субпсихотическими расстройствами (прежде всего в случае их коморбидности с шизофренией) наряду с традиционными нейролептиками (сульпирид, хлорпротиксен) используются атипичные антипсихотики (кветиапин, рисперидон) [6].
Содержание большинства встречающихся в психодерматологии нозогений определяется представлениями пациента о связанной с кожным процессом угрозе утраты внешней привлекательности. При этом фабула нозогений в одной части случаев (при сенситивных реакциях) включает убежденность в причиненном болезнью непоправимом уродстве – «ипохондрия безобразия» (G.Ladee, 1966) [31], а в другой – идеями несоответствия между существующим в воображении образом «идеальной» внешности и реальным косметическим изъяном – «ипохондрия красоты» (W.Jahrreiss, 1930) [25]. В случаях социофобических и сенситивных нозогенных реакций в рамках конституциональных дименсий показаны СИОЗС, анксиолитики, «малые» нейролептики. Терапия развитий с ипохондрией красоты, а также массивных сенситивных реакций, где отмечается накопление шизотипического расстройства, направлена на редукцию сверхценного ипохондрического и сенситивного симптомокомплексов, что обусловливает приоритетное применение атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин) в эффективных дозировках в сочетании с СИОЗС или антидепрессантами двойного действия.
Заключение
Как показывает опыт оказания специализированной помощи пациентам с психодерматологической патологией, накопленный в процессе совместной работы кафедр психиатрии и психосоматики ФППОВ (зав. каф. – акад. РАМН А.Б.Смулевич) и кожных и венерических болезней (зав. каф. – проф. О.Л.Иванов) Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, необходим дифференцированный клинический подход с выявлением и учетом особенностей ведущего психопатологического синдрома. При определении терапевтической тактики необходимо оценить структуру и тяжесть психопатологического расстройства для решения вопроса о месте проведения лечения (психиатрический/дерматологический стационар либо амбулаторно) и выбора препаратов из основных классов психотропных средств (антипсихотики, антидепрессанты, анксиолитики) наряду с использованием различных методик психотерапии.
Терапию ДБ, тяжелых форм самодеструктивных дерматозов (патомимия), тяжелых эндогенных депрессий, биполярных расстройств, непсихотических депрессий с высоким суицидальным риском показано проводить в условиях психиатрического стационара всем спектром психотропных средств (как традиционных, так и новых поколений) при консультативной помощи дерматолога. Препаратами выбора при терапии ДБ служат атипичные антипсихотики широкого спектра действия: рисперидон (Риссет), оланзапин наряду с бутерофенонами; при терапии ограниченной ипохондрии – кветиапин (Лаквель).
При неглубокой выраженности психической патологии: НЭ, экскориированные акне, нозогенные социофобические и сенситивные реакции на проявления кожного заболевания (зуд, болезненность, уродующий характер высыпаний), коморбидные хроническим дерматозам рекуррентные депрессии (при отсутствии суицидальных тенденций) психофармакотерапия препаратами первого ряда наряду с психотерапией может с успехом проводиться в условиях дерматологической клиники при консультативном участии психиатра. При лечении НЭ наиболее эффективны комбинированные схемы с антидепрессантами группы СИОЗС: пароксетин (Плизил), флувоксамин, циталопрам в сочетании с антипсихотиками – сульпиридом, алимемазином, кветиапином (Лаквелем). Препаратами выбора при терапии непсихотических депрессий, коморбидных кожному заболеванию, являются антидепрессанты разных химических групп: СИОЗС – пароксетин (Плизил), флувоксамин, циталопрам; ОИМАО-А – пиразидол; СИОЗСН – венлафаксин (Велафакс, Велафакс МВ), милнаципран, назначаемые с учетом тяжести и клинических особенностей депрессии. В случаях социофобических и сенситивных нозогенных реакций в рамках конституциональных дименсий показаны СИОЗС: пароксетин (Плизил), флувоксамин, циталопрам; анксиолитики, «малые» нейролептики (сульпирид, хлорпротиксен). Терапия развитий с ипохондрией красоты, а также массивных сенситивных реакций проводится с применением атипичных антипсихотиков: рисперидон (Риссет), оланзапин, кветиапин (Лаквель), нередко в сочетании с СИОЗС или антидепрессантами двойного действия.
Залогом успешного оказания специализированной медицинской помощи пациентам с психодерматологической патологией является эффективное взаимодействие психиатров и дерматологов, позволяющее определить правильный медицинский маршрут для пациента, выработать совместную тактику лечения, что способствует избавлению его от обусловленной наличием психических расстройств стигматизации, существенному повышению качества жизни благодаря как купированию психопатологических нарушений, так и оптимизации течения кожного процесса.
Сведения об авторе:
Дороженок И.Ю. – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (e-mail: igordoro@mail.ru)
Список исп. литературыСкрыть список1. Дороженок И.Ю., Львов А.Н. Терапия психических расстройств в дерматологической практике: современный взгляд на проблему. Рос. журн. кож. и вен. бол. 2006; 4: 16–21.
2. Ишутина Н.П., Раева Т.В. Депрессивные расстройства и их терапия в дерматологической практике. Сибир. вест. психиатр. и наркол. 1999; 3: 34–36.
3. Каламкарян А.А., Брюн Е.А., Гребенюк В.Н. Кожный зуд, протекающий по типу тактильного галюциноза. Вест. дерматол. венерол. 1978; 8: 90–2.
4. Львов А.Н. Дерматозы, коморбидные с психическими расстройствами: классификация, клиника, терапия и профилактика: Автореф. дис. … д-р мед. наук. М. 2006; 52 с.
5. Смулевич А.Б., Львов А.Н. К проблеме классификации психических расстройств в дерматологии. Психич. расстройст. в общ. мед. 2008; 1: 4–7.
6. Смулевич А.Б., Белоусова Т.А., Дороженок И.Ю. Депрессии при дерматологической патологии. В кн.: Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: МИА, 2007.
7. Смулевич А.Б., Козырев В.Н. Интегрированная медицина – модель организации помощи больным с депрессивными расстройствами. В кн.: Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М.: МИА, 2007.
8. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Клинико-эпидемиологическая программа «Синтез»: распространенность и структура психических расстройств в общей медицине. В кн.: Психические расстройства в клинической практике. Под ред. А.Б.Смулевича, М.: 2011.
9. Штернберг Э.Я. Особые формы психозов позднего возраста. В кн.: Руководство по психиатрии. Под ред. А.С.Тиганова, М.: 1999; с. 117–28.
10. Ait-Ameur A, Bern P, Firoloni M, Menecier P. Le dèlire de parasitose ou syndrome d’Ekbom. Rev Med Interne 2000; 21: 182–6.
11. Aktan S, Ozmen E, Sanli B. Psychiatric disorders in patients attending a dermatology outpatient clinic. Dermatology 1998; 197: 230–4.
12. Andrews E, Bellard J, Walter-Ryan W. Monsymptomatic hypochondriacal psychosis manifesting as delusions of infestation: case studies of treatment with haloperidol. J Clin Psychiatry 1986; 47: 188–90.
13. Colombo G, Caimi M, Dona G. Shared Ekbom’s syndrome. A case study. Eur Psychiat 2003; 19: 115–6.
14. Damiani J, Flowers F, Pierce D. Pimozoide in delusions of parasitosis. J Amer Acad Dermatol 1990; 22: 212–3.
15. Elmer K, George R, Peterson K. Use of Risperidone for the Treatment of Monosymptomatic Hypochondriacal Psychosis.
16. Fritzsche K, Ott J, Scheib P et al. Psychosociale Belastung und Behandlungsbedarf bei dermatologischen Patienten einer Station der Universitatshautklinik. Poster anlasslich der 50. Tagung des DKPM. Berlin, 11. 13.11.1999.
17. Fruensgaard K. Psychotherapy and neurotic excoriations. Int J Dermatol 1991; 30 (4): 262–5.
18. Freudenmann R. Der Dermatozoenwahn. Eine aktuelle Übersicht. Fortschr Neurol Psychiat 2002; 70: 531–41.
19. Gallucci G, Beard G. Risperidone and the treatment of delusions of parasitosis in an elderly patient. Psychosomatics 1995; 36: 578–80.
20. Garnis-Jones S, Collins S, Rosenthal D. Treatment of Self-Mutilation With Olanzapine J Cutan Med Surg 2000; 4: 161–3.
21. Gupta M, Gupta A. The Use of Psychotropic Drugs in Dermatology. Dermatol Clin 2000; 18: 711–25.
22. Hamann K, Avnstorp C. Delusions of infestation treated by pimozide: a double blind cross over clinical study. Acta Derm Venerol 1982; 62: 55–8.
23. Hillert A, Gieler U, Niemeier V, Brosig B. Delusional Parasitosis. Dermatology and Psychosomatics 2004; 5: 33–5.
24. Hughes JE, Barraclough BM, Hamblin LG, White JE. Psychiatric symptoms in dermatology patients. Br J Psychiatry 1983; 143: 51–4.
25. Jahrreiss W. Das hypohondrische denken. Arch Psychiatr 1930; 92: 686–92.
26. Jenike MA, Baer L, Minichiello WE. Neurotic excoriations. Obsessive-Compulsive Disorders: practical management. Mosby 1998.
27. Kim C, Kim J, Lee M. Delusional Parasitosis as Folia-a-deux. J Korean Med Sci 2003; 18: 462–5.
28. Koblenzer CS. The current management of delusional parasitosis and dermatitis artefacta. Skin Therapy Lett 2010; 15 (9): 1–3.
29. Koo JY. The use of psychotropic medications in clinical dermatology. Dermatol Clin 1992; 10 (3): 641–5.
30. Koo JY, Lee CS. Psychocutaneous Medicine 2003; s477.
31. Ladee G. Hypochondriacal Syndromes. Amsterdam–London–New York 1966; s404.
32. Ladizinski B, Busse KL, Bhutani T, Koo JY. Aripiprazole as a viable alternative for treating delusions of parasitosis. J Drugs Dermatol 2010; 9 (12): 1531–2.
33. Macaskill N. Delusional Parasitosis: Successful Non-pharmacological treatment of a Folia-a-deux. Br J Psychiat 1987; 150: 261–3.
34. Meehan W, Badreshia S, Mackley C. Successful treatment of delusions of parasitosis with olanzapine. Arch Dermatol 2006; 142: 352–5.
35. Munro A. Monosymptomatic Hypochondriacal Psychosis. Br J of Psychiatry 1988; 153 (Suppl. 2): 37–40.
36. Musalek M. Wahnsyndrome in der Dermatologie. In Seelische Faktoren bei Hautkrankheiten Betrage zur Psychosomatischen Dermatologie. Verlag Hans Huber. Bern 1996; 91–104.
37. Picardi A, Abeni D, Melchi CF et al. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. Br J Dermatol 2000; 143: 983–91.
38. Picardi A, Pasquini P, Abeni D et al. Psychosomatic assessment of skin diseases in clinical practice. Psychother Psychosom 2005; 74 (5): 315–22.
39. Schaller CM, Alberti L, Pott G et al. Psychosomatische Störungen in der Dermatologie – Häufigkeiten und psychosomatischer Mitbehandlungsbedarf [Psychosomatic disorders in dermatology – incidence and need for added psychosomatic treatment]. Hautarzt 1998; 49: 276–9.
40. Simeon D, Stein DJ, Gross S et al. A double-blind trial of fluoxetine in pathologic skin picking. J Clin Psyhichiatry 1997; 58: 341–7.
41. Slaughter J, Zanol K, Rezvani H, Flax J. Psychogenic Parasitosis: A Case Series and Literature Review. Psychosomatics 1998; 39 (6): 491–500.
42. Srinivasan T, Suresh T, Jayaram V, Fernandez M. Nature and treatment of delsional paarsitosis: a diferent experience in India. Int J Dermatol 1994; 33: 851–5.
43. Wenning M, Davy L, Catalano G, Catalano M. Atypical antipsychotics in the treatment of delusional parasitosis. Ann Clin Psychiatry 2003; 15: 233–9.
44. Wessely SC, Lewis GH. The classification of psychiatric morbidity in attenders at a dermatology clinic. Br J Psychiatry 1989; 155: 686–91.
45. Windemuth D, Stücker M, Hoffmann K, Altmeyer P. Prävalenz psychyscher Auffäligkeiten bei dermatologischen Patienten in ainer Akutklinik. Hautarzt 1999; 50: 338–45.
46. Yorston G. Treatment of delusional parasitosis with sertindole (letter). Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12: 1127–8.
47. Zomer S, De Fit R, Van Bronswijk J et al. Delusions of parasitosis. A psychiatric disorder to be treated by dermatologists? An analysis of 33 patients. Rev Infet Dis 1998; 138: 1030–2.