Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2011

Body Dysmorphic Disorder in dermatology practice:
from psychological concepts to psychopathology (literature review)

E.N.Matyushenko
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University

Часть 1. Нарушения образа тела: краткий исторический очерк1
Основы концепции образа тела были заложены в начале ХХ в. европейскими исследователями (P.Bonnier, 1905; A.Pick, 1922; H.Head, 1926). В частности, в 1926 г. H.Head вводит понятие «схема тела» и описывает интегративный когнитивный процесс, служащий отправной точкой организации информации о внешнем облике субъекта2. В дальнейшем изучение образа тела шло параллельно с развитием более ранней концепции схемы тела, опирающейся на предполагаемый нейрональный механизм, в работе которого изменение положения тела и движение рассматривались во взаимосвязи (S.Fisher, 1986; 1990; J.Thompson, 1992).
Немецкий невролог P.Schilder в изданиях своей монографии «Образ и внешность человеческого тела» (1935, 1950 гг.) аргументирует биопсихосоциальный подход к проблеме. Автор подчеркивает необходимость оценки не только неврологических, но психологических и социокультуральных составляющих образа тела и предлагает тем самым первую, выходящую за узкие рамки неврологии мультидименсиональную концепцию. Работы этого автора предвосхитили большинство современных направлений исследования образа тела, в частности изучения проблемы в свете психологии самосознания, социальной психологии и психоанализа (Р.Shilder, 1950).
В рамках психоаналитического/ психодинамического направления, доминировавшего в клинической психологии в 1900–1950 гг., интерпретация образа тела опирается на представления Зигмунда Фрейда, Альфреда Адлера и Карла Юнга о «границах тела» (body boundary). В монографии S.Fisher и S.Cleveland «Образ тела и личность» (1968 г.) приводится обзор эмпирических концепций «барьера» и «пенетрации», в которых рассматриваются феномены «прочности» или «проницаемости» границ тела. Эти исследования с участием как здоровых добровольцев, так и пациентов психиатрических и соматических клиник проведены с использованием проективных методик. Сходные темы обсуждаются и в книге S.Fisher «Опыт образа тела в фантазиях и поведении» (1970 г.). В дальнейшем автор выпустил двухтомный труд «Развитие и структура образа тела» (1986 г.), в котором цитируется более 4 тыс. источников и более 70 работ автора, причем приводится анализ и синтез данных, использованных при построении оригинальной авторской концепции, в которой функции образа тела включают оценку его границ; присваивание значения специфическим областям тела; общее осознание тела и нарушения восприятия тела. Однако эти исследования не были по достоинству оценены.
Одним из объяснений такой недооценки пионерских взглядов S.Fisher является господство когнитивно-поведенческих подходов к изучению образа тела, сменившее психодинамические взгляды.
В одном из ранних исследований F.Shontz «Сенсорные и когнитивные аспекты телесного опыта» (1969 г.), а также в более поздних работах этого автора (F.Shontz, 1974) подчеркивается не только значимость исследований S.Fisher, служивших, по выражению автора, «проекционным экраном эмоционального научения и опыта», но и тот факт, что «бихевиористский крен» сместил акценты в сторону «удаления тела от его образа». Автор настаивает на необходимости использования различных научных методов и поддерживает расширение и внедрение теоретических разработок, особенно теории поля, гештальт-психологии и когнитивной теории.
Хотя на современном этапе изучение образа тела проводится в меньшей зависимости от психодинамической парадигмы, нельзя, как это показано D.Krueger (1989 г.), полностью исключить ее значения.
Последнее десятилетие ХХ в. открывается исследованием T.Cash и T.Pruzinsky «Образ тела: развитие, отклонение и изменение» (1990 г.), в котором проблема образа тела впервые рассматривается в таких недостаточно исследованных областях, как, например, обезображивание, нетрудоспособность (инвалидность вследствие соматических нарушений), реабилитация, пластическая и реконструктивная хирургия, объективные поражения тела.
В том же году J.Thompson (1990 г.) предложил обзор теоретических моделей, стратегий оценки и терапевтических вмешательств при расстройствах образа тела, сфокусированных на связанном с внешностью измерением образа тела. В своих книгах «Нарушения образа тела: оценка и лечение» (1990 г.) и «Образ тела, расстройства пищевого поведения и ожирение: интегративное руководство по оценке и лечению» (1996 г.) автор отразил все возрастающий научный и клинический интерес к расстройствам пищевого поведения и ожирению, добавив данные по оценке и лечению расстройств образа тела. Эта серия работ ознаменовала отход от психодинамических взглядов к когнитивно-поведенческим, и более того – социальным позициям, выдвигаемым радикальным движением феминисток. В частности, в книге J.Thompson и соавт. «Суровая красота: теория, оценка и лечение расстройства образа тела» (1999 г.) рассматривается роль социокультуральных факторов, межличностных отношений, травматичного раннего подросткового опыта насмешек и критики сверстников в развитии и фиксации нарушений образа тела. Идеи этой работы получили развитие в книге J.Tompson и L.Smolak «Образ тела, расстройства пищевого поведения и ожирение в молодости: оценка, профилактика и лечение».
Как подчеркнуто в обзоре A.Feingold и R.Mazzella (1996 г.), работа, инициирующая изучение самовосприятия внешности (этот аспект в дальнейшем становится одним из «фокусов» исследований), принадлежит E.Burgess и P.Wallen (1944 г.), в которой измерялась самооценка привлекательности в 350 семейных парах. Позже была создана первая из формализованных шкал для такой оценки (S.Jourard, P.Secord, 1953, 1955). В 1960–1970 гг. появились популяционные исследования пациентов с расстройствами пищевого поведения и нарушением веса3. A.Stunkard и соавт. (1967 г.) приводят данные о важности неудовлетворенности телом как факторе дистресса, связанном, в частности, с ювенильным ожирением (A.Stunkard, V.Burt, 1967; A.Stunkard, M.Mendelson, 1967). Это направление получило развитие лишь в немногих работах (J.Thompson, 1996; S.Tantleff-Dunn, 1998).
Область расстройств пищевого поведения привлекла широкий интерес и внимание общественности к образу тела. Начало систематическим исследованиям в этом направлении положили классические работы H.Bruch (1962 г.), G.Russel (1970 г.), P.Slade и G.Russel (1973 г.). Эти ранние публикации сфокусированы на отдельных аспектах нарушений образа тела как центральной составляющей нервной анорексии. С учетом положений цитированных авторов, а также обзорной статьи D.Garner и P.Garnfinkel (1981 г.) в DSM-III при построении диагностических критериев (и соответственно – модели) нервной анорексии включены признаки расстройств образа тела и в их числе – страх ожирения, а также искажение образа тела с переоценкой его размеров, преуменьшающей степень истощения.
Эти исследования были дополнены работами по нервной булимии, протекающей со сходными с анорексией расстройствами образа тела, что способствовало созданию переработанной версии DSM-III (J.Thompson и соавт., 1986).
Термин «образ тела» используется сегодня для описания субъективного представления о собственной внешности – уникального восприятия своего тела. Т.Сash (1990 г.) обозначает его как «взгляд изнутри», которому автор противопоставляет внешнюю оценку внешности – «взгляд снаружи». В масштабной метааналитической работе по проблеме привлекательности A.Feingold (1992 г.) обнаружил, что субъективная оценка привлекательности существенно коррелирует с общей самооценкой. При этом в формализованной оценке соотношения «субъективная – объективная привлекательность» было установлено, что только 6% собственного восприятия внешности (т.е. образа тела) объясняется актуальной привлекательностью.
«История образа тела» является не только историей патологического расстройства, но одной из основных исследовательских работ, направленных на описание и измерение «нормальных» и базовых вопросов феноменологии. Однако четкое отграничение нормальной озабоченности по поводу внешности от неудовлетворенности своим телом, которое становится нарушением, приводящим к дистрессу или развитию клинических состояний, далеко непростая задача. Кроме того, постепенно термин «образ тела» приобрел различные дополнительные подтексты и значения.
Согласно J.Thompson (1999 г.) модель в виде континуума позволяет наилучшим образом концептуализировать образ тела, поскольку включает уровни нарушений, варьирующие от отсутствия до крайней степени выраженности. Большинство лиц находится посередине этого континуума, отмечая озабоченность, дистресс или неудовлетворенность мягкой и/или умеренной степени выраженности. В свете континуального подхода выполнено большинство работ в этой области, в которых показано, что более высокие уровни расстройств образа тела связаны с более высокими уровнями других клинических проблем (расстройства пищевого поведения, депрессии, дисморфофобия) (J.Thompson, 1996). При этом на крайнем полюсе континуума выраженность расстройств определяет грубые нарушения социального и/или профессионального функционирования.
На этом полюсе континуума можно поместить расстройства пищевого поведения (голодание, переедание, промывание желудка и др.). Кроме того, в случае если озабоченность внешностью достигает крайней степени выраженности, когда известно, что человек воспринимает «дефект» собственной внешности как принижающий его достоинство и самооценку, следует рассмотреть предположение о дисморфофобии.
Дисморфофобия – одна из тех клинических категорий, которые до последнего времени оставались на периферии исследований, связанных с образом тела (J.Rosen, 1996). Это расстройство имеет длительную историю начиная с описания пациентов, принижающих собственную физическую привлекательность (E.Morselli, 1886; P.Janet, 1903). Первая англоязычная статья была опубликована G.Hay в 1970 г., а расстройство впервые было включено в DSM-III-R в 1987 г. Последние достижения в описании, оценке и лечении дисморфофобии показывают, что в следующем тысячелетии это расстройство станет одной из самых активно изучаемых проблем в области образа тела (K.Phillips, 1996; J.Rosen, 1996).
Подчеркивается, что тяжесть дисморфофобии отражают выраженные нарушения способности индивидуума эффективно функционировать (K.Phillips, 1996). Дисморфофобия представляет собой единственную категорию в DSM-IV, в которой выделяются нарушения образа тела, хотя J.Rosen (1992 г.) рассматривал их в рамках психических расстройств, а J.Thompson (1992 г.) предложил рекомендации для основанного на DSM выделения континуума расстройства образа тела.
Следует отметить, что некоторые уровни нарушения образа тела могут быть полезными, сопровождаясь «здоровыми» упражнениями и «здоровым» пищевым поведением. Например, в условиях мотивированности к выполнению физических упражнений внешность, контроль веса и натренированность тела – причины для выполнения упражнений, значимо связанные с уровнем неудовлетворенности внешностью. При этом другие причины для выполнения упражнений, такие как здоровье, фитнес, настроение, общение, удовольствие, не связаны с неудовлетворенностью внешностью. В соответствии с этой идеей было обнаружено, что женщины, страдающие ожирением и имеющие низкие уровни неудовлетворенности внешностью, с меньшей вероятностью поддерживали вес, потерянный с целью оздоровления; в таких случаях нездоровый образ тела, возможно, служил мотивом для большего комплаенса. T.Cash (1986 г.) разработал шкалу («Шкала, ориентированная на внешность») и определил, что баллы в этой шкале не зависят от уровня неудовлетворенности внешностью.
В отличие от определений, связанных с оценкой физической внешности, J.Thompson (1999 г.) рассматривает термин «нарушение (расстройство) образа тела» (body image disturbance) как объединяющий, включающий различные типы нарушений образа тела, имеющего сложную конструкцию.
В структуре расстройств образа тела автор выделяет ряд черт (элементов): аффективные, когнитивные, поведенческие, перцептивные. Состояние дистресса или тревоги по поводу своей внешности отражает принадлежность расстройства к аффективной сфере. Когнитивная составляющая включает нереалистические ожидания в отношении внешности, например желание соответствовать эталону модели. Поведенческий паттерн включает избегание определенных ситуаций (плавание, занятия в фитнес-клубе), в которых необходимо предстать перед окружающими в обнаженном виде. Перцептивный компонент традиционно определялся как переоценка размеров тела (отграничение этого компонента от аффективного остается под вопросом). При тяжелых нарушениях образа тела может выявляться как набор черт, отражающих определенные дисфункции, так и клинически диагностируемое расстройство, в частности дисморфофобия. Если речь идет лишь о легком нарушении в одной системе (например, дистресс только во время пляжного сезона), симптоматику следует относить к полюсу континуума с невыраженными нарушениями.
Неудовлетворенность телом (body dissatisfaction) – другое широко используемое определение в области образа тела. Оно обычно обозначает шкалу, разработанную для измерения континуума «удовлетворенность–неудовлетворенность». Большинство исследователей рассматривают этот признак как наиболее важное глобальное измерение дистресса, так как он отражает сущность субъективной оценки. Кроме того, большинство доступных работ в данной области определяет нарушение как неудовлетворенность. J.Thompson (1999 г.) полагает, что неудовлетворенность может быть связана с определенными аффективными, когнитивными и поведенческими чертами; однако эти аспекты нарушения возможно измерить при помощи специально разработанных психометрических шкал (например, шкалы, определяющей исключительно связанное с образом тела избегание).
Существует много других терминов для определения различных компонентов образа тела (некоторые из них представлены в табл. 1). При этом такие термины, как озабоченность весом, внешностью, телом, могут отражать (а могут и не отражать) сходные типы образа тела (например, «внешность» имеет намного более широкое отношение к телу, чем «вес»). Кроме того, схема тела и восприятие тела могут быть не связаны с другими более специфическими определениями – эти термины обычно используются исследователями в когнитивной модели нарушения. Ориентация на внешность на самом деле (как это доказано эмпирически) отличается от оценки внешности, удовлетворенности телом, тревоги о теле и связанными с образом тела вариантами избегающего поведения (T.Brown, T.Cash, P.Mikulka, 1990; J.Thompson, M.Altabe, S.Johnson и соавт., 1994).
Учитывая обсуждение определений и континуума нарушений образа тела, целесообразно оценить типы формальных определений, используемые для диагностики дисморфофобии или других диагнозов в DSM с критериями, в которых определяется образ тела (табл. 2).
В большинстве работ регистрируется распространенность расстройств образа тела и отмечается необходимость разработки лечебно-реабилитационных программ; в работах последних десятилетий уделяется внимание изучению факторов риска развития расстройств этого круга (M.Levine и соавт., 1994; L.Smolak и соавт., 1996).

Примечания
¹Библиографический список будет приведен во второй части обзора.
²Как показано в обзоре F.Shontz (1974 г.), исторически нарушения образа тела рассматривались как результат поражения головного мозга: анозогнозия – при которой отсутствует осознание большей части своего тела; аутотопагнозия – невозможность различить правую и левую половины тела (S.Fisher, 1990); фантомная боль – ощущение боли в конечности, потерянной в результате ранения или ампутации.
³Следует подчеркнуть, что в тот же период появились данные о существовании расстройств образа тела у пациентов без нарушений пищевого поведения. J.Thompson и C.Thompson (1986 г.) обнаружили, что студентки колледжа без каких-либо признаков расстройств пищевого поведения переоценивали размеры своего тела; T.Cash и соавт. (1986 г.) в эпидемиологическом исследовании обнаружили, что только 7% женщин лишь незначительно озабочены своей внешностью. По этому поводу J.Rodin и соавт. (1985 г.) привели замечание о «нормативной неудовлетворенности» (normative discontent), приобретшее значение термина, используемого для описания широко распространенной дисфории, которую женщины испытывают по отношению к своей внешности.

Сведения об авторе:
Матюшенко Екатерина Николаевна – аспирант каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова (e-mail: mne-84@mail.ru)