Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2011
Значение психических факторов в клинике внутренних болезней №02 2011
Номера страниц в выпуске:4-8
В аналитической работе обобщены основные результаты исследований в области коморбидных психических и соматических заболеваний. Показана тесная двунаправленная связь соматических заболеваний и состояния психики, необходимость диагностирования и лечения психических расстройств у пациентов с соматическими заболеваниями.
Резюме. В аналитической работе обобщены основные результаты исследований в области коморбидных психических и соматических заболеваний. Показана тесная двунаправленная связь соматических заболеваний и состояния психики, необходимость диагностирования и лечения психических расстройств у пациентов с соматическими заболеваниями.
Ключевые слова: психические расстройства, психосоматика, внутренние болезни.
Mental health disorders in practice of internists
F.I.Belyalov
Irkutsk State Institute for Postgraduate Training of Physicians
Summary. Author reviewed contemporary studies of mental health disorders in practice of internists. There are bidirectional relations between somatic diseases and psychiatric status and disorders. Trained general practitioners may reveal and treat psychiatric disorders in patients with somatic disorders.
Key words: mental health disorders, primary care, psychosomatics.
Проблема связи душевного состояния и заболеваний внутренних органов длительное время остается предметом многочисленных исследований. Научные работы по психосоматике публикуются не только в специализированных журналах (Psychosomatics, Psychosomatic Medicine), но также в ведущих изданиях по внутренним болезням (New England Journal of Medicine, Archives of Internal Medicine, Circulation, European Respiratory Journal, Gastroenterology, Kidney International и т.д.).
В то же время существует дефицит работ, обобщающих накопленный огромный массив научной информации (А.Б.Смулевич и соавт., 2005; L.Levenson, 2004). Следует учесть, что в последние 10–15 лет были повышены требования к качеству научных исследований и, соответственно, многие устоявшиеся представления нуждаются в уточнении.
В настоящей работе предпринята попытка обобщить результаты научных исследований в области психосоматических отношений и сформулировать основные положения, характеризующие важные стороны таких отношений. Конечно, невозможно показать все работы, поэтому описаны лишь исследования, опубликованные в последние годы.
Несомненно, далеко не для всех соматических заболеваний и психических расстройств имеются доказательства закономерностей, приведенных в тезисах. Поэтому для научных исследований психосоматических отношений остается много совершенно неизученных областей и проблем, ждущих своих исследователей.
1. Среди пациентов
с болезнями внутренних органов коморбидные психические расстройства встречаются часто.
Опрос пациентов, посещающих врачей общей практики, выявил психические расстройства у 29% человек, в том числе большую депрессию у 8%, малую депрессию у 10%, паническое расстройство у 1,4%, генерализованное тревожное расстройство у 2% и неспецифическое тревожное расстройство у 11% пациентов (J.Jackson и соавт., 2007).
По данным случайной выборки, из 5% пожилых пациентов, госпитализированных в США в течение года с обострением сердечной недостаточности, у 16% имелись коморбидные психические расстройства, чаще депрессия – 8% (S.Sayers и соавт., 2007).
Венгерское популяционное исследование выявило среди взрослых с диабетом в 13% случаев коморбидную депрессию, что в 1,8 раза выше, чем у людей без диабета (E.Vamos и соавт., 2009).
Представленная в этих и многих других работах частота психических расстройств значимо превышает таковую у людей без соматических заболеваний. Можно предположить, что заболевание человека – грубая «поломка» в организме – характеризуется нарушениями как в соматической сфере, так и в тесно сопряженной психической. Кроме того, соматический фактор может быть триггером психического расстройства, и наоборот.
2. Изменение психического состояния может быть предвестником соматических заболеваний.
Психические и соматические процессы в организме человека тесно взаимосвязаны. В случае нарушения слаженной работы систем организма в ряде случаев возможно появление предвестников тяжелых заболеваний и смерти. В частности, в ряде крупных проспективных исследований показано, что появление выраженной депрессии и тревоги предшествует за несколько лет развитию ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности, инсульта (A.Nicholson и соавт., 2006; T.Ohira и соавт., 2001). В этих работах использован многофакторный анализ, который позволил выделить влияние собственно психического состояния, устранив вклад традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Изменения психического состояния предшествуют появлению ряда других соматических заболеваний. Важно понимать, что временная последовательность событий не доказывает причинно-следственной связи.
В специальном многолетнем проспективном исследовании была подтверждена гипотеза о двунаправленных связях депрессии и диабета типа 2 (A.Pan и соавт., 2010). C одной стороны, у пациентов с депрессией риск развития диабета был достоверно выше на 17%. С другой стороны, относительный риск депрессии в группе пациентов с диабетом без медикаментозного лечения, на пероральных антидиабетических препаратах и инсулине был увеличен на 29, 25 и 53%.
3. Нарушения психики не вызывают органических заболеваний внутренних органов.
В настоящее время отсутствуют убедительные данные о возможности грубых изменений структуры внутренних органов, причиной которых являются психические расстройства.
Лишь стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта остаются хрестоматийным примером психосоматического характера заболеваний. Вместе с тем убедительно показана важная роль Helicobacter pylori в развитии гастроинтестинальных язв, и, возможно, стресс является лишь одним из триггеров заболевания.
Были также выявлены важные биологические факторы, приводящие к развитию диффузного токсического зоба, астмы, ревматоидного артрита, артериальной гипертензии, язвенного колита и нейродермита. Таким образом, концепция психосоматических заболеваний Франца Александера (F.Alexander, 1950) стала уже достоянием истории. Большинство исследователей в настоящее время развивают идеи биопсихосоциальной модели, предложенной Джорджем Энгелом (G.Engel, 1977).
4. Психические расстройства часто являются причиной функциональных симптомов и заболеваний.
Норвежское исследование HUNT-II показало, что у пациентов с депрессией и тревогой частота соматических функциональных жалоб значительно повышается (T.Haug и соавт., 2004).
В шведском популяционном исследовании выявлена тесная связь тревоги и функциональной диспепсии в форме постпрандиального дистресс-синдрома – риск последнего повышен в 4,4 раза (A.Pertti и соавт., 2009).
Метаанализ проведенных рандомизированных исследований подтвердил, что антидепрессанты эффективны при лечении синдрома раздраженного кишечника и устраняют симптомы на 34% чаще, чем плацебо (A.Ford и соавт., 2009). Примечательно, что не было выявлено различий в эффективности трициклических антидепрессантов (ТЦА) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Таким образом, значительная часть соматических жалоб, не обусловленная грубыми изменениями структуры внутренних органов, может быть связана с психическими расстройствами.
5. Психические нарушения увеличивают тяжесть соматических заболеваний, снижают трудоспособность и качество жизни часто в большей степени, чем болезни внутренних органов.
У пациентов со стабильной стенокардией и коморбидной депрессией повышается риск сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, остановка сердца, сердечная смерть, реваскуляризация) в 2,9 раза, а в случае генерализованного тревожного расстройства – в 2,1 раза (N.Frasure-Smith и соавт., 2008).
Изменения эмоционального состояния часто вызывают слабость, снижение энергичности, нарушение концентрации внимания, необъяснимые соматические жалобы, которые снижают функциональные возможности человека.
В исследовании B.Ruo и соавт. (2003 г.) симптомы депрессии независимо ассоциировались с более выраженной стенокардией, ограничением физической активности и снижением качества жизни. Именно депрессия, а не физические возможности, фракция выброса левого желудочка или нагрузочная ишемия миокарда значительно ухудшала субъективное состояние пациентов.
Снижение качества жизни в большей степени определялось депрессией и утомляемостью, нежели хроническим гепатитом С и лечением интерфероном (R.Fontana и соавт., 2001; K.Karaivazoglou и соавт., 2010).
По данным международного исследования Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проведенного в 15 странах, психические расстройства значительно чаще приводят к потере трудоспособности, чем соматические болезни (J.Ormel и соавт., 2008). Кроме того, депрессия снижает интегральный показатель здоровья в большей степени, чем распространенные хронические заболевания внутренних органов (артрит, астма, стенокардия, диабет) (J.Moussavi и соавт., 2007).
Депрессия повышает частоту снижения трудоспособности в 2,5 раза, хронические соматические болезни – в 2 раза, а сочетание этих состояний – в 6,3 раза (N.Schmitz и соавт., 2007).
6. Психические расстройства ассоциируются с повышением общей и сердечно-сосудистой смертности.
Наблюдение 35 715 амбулаторных пациентов показало, что в случае депрессии в отличие от посттравматического стрессового расстройства смертность повысилась на 17% (L.Kinder и соавт., 2008). Возрастание общей смертности происходило в основном за счет смертности от ИБС, которая увеличилась в 1,5–2,7 раза (P.Surtees и соавт., 2008; W.Whang и соавт., 2009).
Важно отметить, что связь риска смертности от сердечно-сосудистых болезней у пациентов с психическими расстройствами существенно зависит от возраста. Риск смерти от ИБС повышен в 3,2 раза в возрасте 18–49 лет, в 1,9 раза в возрасте 50–75 лет и практически не изменился в возрасте старше 75 лет (D.Osborn и соавт., 2007). Аналогичная закономерность выявлена для смертности от инсультов, увеличение которой в указанные возрастные диапазоны составляет 2,5, 1,9 и 1,3 раза соответственно.
Связь психических факторов и прогноза соматического заболевания может существенно зависеть от тяжести последнего. Например, тревога у пациентов с ИБС ассоциировалась со снижением смертности на 30%, в то время как у пациентов после инфаркта миокарда существенного влияния тревоги не определялось, а если у последних была снижена сократимость левого желудочка, то смертность повышалась на 32% (T.Meyer и соавт., 2010).
Психотропные препараты могут вызывать неблагоприятные сердечно-сосудистые эффекты, и важно учитывать влияние лекарств на заболеваемость и смертность. Например, именно депрессия, но не антидепрессанты (80% лиц принимали СИОЗС) ассоциируются с повышением смертности у пациентов с сердечной недостаточностью (C.O\'Connor и соавт., 2008).
Причины связи состояния психики и смертности недостаточно понятны. Возможно, что изменения состояния психики являются ранними индикаторами неблагоприятного развития заболевания или выступают в качестве триггеров/модуляторов соматических заболеваний.
7. Психические расстройства могут походить на симптомы соматических болезней или существенно повлиять на выраженность последних.
Хорошо известна связь депрессии с болями. Например, у пациентов с большим депрессивным расстройством боли отмечались в 75% случаев, при этом у 57% пациентов локализовались в нескольких местах (A.Vaccarino и соавт., 2009). Депрессия может даже в большей степени, чем невротические расстройства, усилить восприятие соматических симптомов (M.Howren и соавт., 2009).
Стресс ускоряет появление и усиливает изжогу у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (R.Fass и соавт., 2008).
Эмоциональное состояние может повлиять на порог восприятия одышки, как легочной, так и сердечной (J.Main и соавт., 2003; R.Ramasamy и соавт., 2006). У пациентов с астмой сниженное настроение способствует трактовке неспецифических симптомов как астматических и, соответственно, увеличивает потребление ингаляционных бронходилататоров (J.Main и соавт., 2003). Последние (b-агонисты) могут повысить смертность, что привело к необходимости существенно ограничить показания к назначению данной группы препаратов (H.Nelson и соавт., 2006; J.Kramer и соавт., 2009; FDA, 2009–2010).
Ввиду схожести симптомов нередко диагностика психических расстройств, особенно при использовании психометрических шкал и традиционных критериев, может быть неточной. Поэтому при некоторых соматических заболеваниях целесообразна разработка специальных критериев.
8. Пациенты с психическими расстройствами часто посещают врачей.
В британском исследовании среди пациентов, часто посещающих врача общей практики, выявлена высокая частота депрессии (59%), наличие которой повышало в 17 раз вероятность частых посещений (C.Dowrick и соавт., 2000). Тревога была тесно связана с повышенной частотой посещений врача при функциональных желудочно-кишечных расстройствах (W.Hu и соавт., 2002).
В структуре причин частых посещений наряду с хроническими заболеваниями 31% случаев составляют психические расстройства, а 15% – жизненные стрессы (K.Baez и соавт., 1998).
9. Нарушение психического состояния влияет на удовлетворенность лечением и приверженность пациентов лечению.
На удовлетворенность пациентов лечением влияет много факторов, включая и состояние психики, а не только собственно фармакологические эффекты препарата.
Выполнение рекомендаций врача оказывает существенное влияние на результаты лечения, в частности позволяет снизить смертность на 44% по сравнению с пациентами, не выполняющими медицинских советов (S.Simpson и соавт., 2006).
Пациенты с гепатитом С и коморбидной депрессией придерживаются рекомендованного лечения пегилированным интерфероном и рибавирином достоверно реже (79% против 90%) (R.Martin-Santos и соавт., 2008). Реже принимают медикаментозное лечение и пациенты с депрессией, находящиеся на гемодиализе (D.Cukor и соавт., 2009).
Терапия депрессии с помощью психологических или медикаментозных методов у пациентов с острым коронарным синдромом более чем в 5 раз повысила удовлетворенность пациентов лечением (K.Davidson и соавт., 2010). Прием антидепрессантов увеличил частоту подавления вирусной активности у пациентов с ВИЧ-инфекцией вследствие повышения приверженности антивирусному лечению (A.Tsai и соавт., 2010).
В то же время в случае тревожных и соматоформных расстройств приверженность лечению повышается (H.Kim и соавт., 2010).
Терапия антидепрессантами у пациентов с артериальной гипертензией привела к значительно лучшей приверженности антигипертензивному лечению (78% против 31%; p<0,001) (H.Bogner и соавт., 2008).
10. Психотерапия и психотропные медикаменты снижают выраженность тревоги и депрессии, но мало влияют на прогноз соматического заболевания.
Многие годы активно изучается проблема психических расстройств у пациентов с ИБС в связи с высокой сердечно-сосудистой смертностью. Выявление депрессии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, связано с повышением летальности в 2,3 раза и почти в 2 раза риска стенокардии в течение 8 лет наблюдения (C.Dickens и соавт., 2008).
В большом проспективном исследовании EPIC-Norfolk United Kingdom Prospective Cohort Study у пациентов с большой депрессией риск смерти от ИБС был повышен в 2,7 раза за 4 года наблюдения (P.Surtees и соавт., 2008).
Лечение аффективных расстройств с помощью антидепрессантов и когнитивно-поведенческой терапии весьма эффективно и у пациентов с соматическими заболеваниями (L.Rayner и соавт., 2010; M.Beltman и соавт., 2010). Антидепрессивная активность ТЦА и СИОЗС существенно не отличается, в то же время СИОЗС считаются предпочтительнее у соматических пациентов, поскольку безопаснее при сердечно-сосудистых заболеваниях и улучшают качество жизни (D.Taylor и соавт., 2011).
В то же время в крупных рандомизированных исследованиях не удалось убедительно доказать позитивное влияние антидепрессантов и психотерапевтического лечения на отдаленный прогноз пациентов после инфаркта миокарда несмотря на уменьшение выраженности депрессии (SADHART; MIND-IT; J. van Melle и соавт., 2007; B.Thombs и соавт., 2008). Вместе с тем частота фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений была значительно выше у пациентов с депрессией, резистентной к антидепрессантам
(P. de Jonge и соавт., 2007).
Несмотря на повышение частоты депрессии и связь последней с неблагоприятным прогнозом у пациентов с сердечной недостаточностью назначение сертралина не снизило смертность и риск сердечно-сосудистых событий в крупном исследовании SADHART-CHF (C.O\'Connor и соавт., 2008).
Отсутствие эффекта психотропного лечения на прогноз соматического заболевания при позитивном влиянии на психические расстройства подтверждает отсутствие причинно-следственных отношений.
11. Применение психотропных препаратов требует учета влияния на соматическую патологию и соматотропное лечение.
В последние годы более активное изучение влияния психотропных препаратов на состояние внутренних органов позволило выявить ряд серьезных проблем.
В частности, СИОЗС и венлафаксин повышают в 2–4 раза риск кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если пациент принимает еще ацетилсалициловую кислоту, то риск возрастает в 5 раз, а в случае приема нестероидных противовоспалительных препаратов – в 9 раз (F. de Abajo и соавт., 2008).
Важно отметить, что использование транквилизаторов опасно при астме, особенно с обострениями, и приводит к повышению смертности в 3,2–6,6 раза (K.Joseph и соавт., 1996). На 27% возрастает риск смерти пациентов, получающих заместительную терапию гемодиализом, в случае приема бензодиазепинов (S.Fukuhara и соавт., 2006).
Растущее внимание исследователей в последние годы привлекает первичная профилактика диабета типа 2 в связи с постоянным ростом заболеваемости. Например, частота появления диабета при длительной антигипертензивной терапии с помощью b-адреноблокаторов и тиазидовых диуретиков была выше, чем у плацебо (W.Elliott, P.Meyer, 2007). Заслуживают дальнейшего изучения проблемы данные исследования Diabetes Prevention Program, выявившего возрастание риска диабета в 2,6 раза у пациентов, принимавших антидепрессанты (R.Rubin и соавт., 2008).
Антидепрессанты нашли широкое применение для лечения хронической боли, включая хронический панкреатит, синдром раздраженного кишечника, диабетическую нейропатию, первичную головную боль т.д. (K.Kroenke и соавт., 2009).
12. Пациенты с соматическими болезнями и коморбидными психическими расстройствами значительно увеличивают затраты медицинских ресурсов.
У госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью наличие психического расстройства увеличивает продолжительность госпитализации на 0,6–1,4 дня и затраты на лечение на 7763 дол. США (S.Sayers и соавт., 2007; N.Albert и соавт., 2009). На первый взгляд, возрастание невелико, однако большое число пациентов с сердечной недостаточностью приводит к существенным затратам.
Депрессия у пациентов с диабетом увеличивает в 2,6 раза число дней плохого самочувствия, в 2,1 раза – длительность госпитализации, и в 1,8 раза возрастает число частых госпитализаций (E.Vamos и соавт., 2009).
Лечение депрессии врачами общей практики может быть экономически оправданным, в том числе и в странах с невысоким уровнем дохода на душу населения (D.Siskind и соавт., 2010).
Из-за большого числа пациентов соматических стационарных и амбулаторных учреждений с коморбидными психическими расстройствами не представляется возможным охватить всех специализированной психиатрической и психотерапевтической помощью. Нельзя также игнорировать существующее предубеждение многих пациентов против общения с психиатрами и психотерапевтами. По данным международного исследования ВОЗ в 17 странах, лишь каждый пятый человек, страдающий выраженным психическим расстройством, получает соответствующее лечение (P.Wang и соавт., 2007).
Подготовленные врачи-интернисты могут достаточно эффективно лечить нетяжелые психические расстройства (B.Arroll и соавт., 2009). Например, в канадском исследовании не было найдено различий в результатах лечения психических расстройств, проводимого врачами общей практики и специалистами в области душевных заболеваний (J.Wang и соавт., 2007).
Для скрининга можно использовать стандартизированные опросники, позволяющие при небольших временных затратах в 5–15 мин выявить пациентов с возможным психическим расстройством (C.Albus и соавт., 2004). При положительных результатах тестов выявляемость психического расстройства повышается почти в 2 раза.
Для помощи интернистам разработаны специальные вопросы, которые следует задать пациенту для уточнения диагноза. Вместе с тем одни только опросники не могут использоваться для диагностики депрессии и требуют собеседования с целью уточнения природы симптомов.
Важно при организации лечения психических заболеваний организовать тесное сотрудничество врачей соматического профиля и психиатров-консультантов (consultation-liaison psychiatry), совершенствовать организационные формы совместной работы.
14. Для эффективного ведения пациентов в клинике внутренних болезней необходимо существенно улучшить обучение интернистов и разрабатывать рекомендации по диагностике и лечению психических расстройств у пациентов с соматическими заболеваниями.
Диагностика и лечение психических расстройств представляет большие проблемы для интернистов, которые получают крайне недостаточную подготовку в период доврачебного и последипломного обучения. Неслучайно лишь в 47% случаев врачи общей практики диагностировали депрессию, а запись об этом сделали только в 34% случаев (A.Mitchell и соавт., 2009).
Несмотря на большое число рекомендаций по диагностике и лечению психических расстройств в зарубежной соматической практике, такие важные документы, согласованные между ведущими экспертами, в России отсутствуют. Такое положение сдерживает активность интернистов, частично связанную с существующей недостаточной урегулированностью медицинских и правовых аспектов в ведении больных с психическими расстройствами. В частности, много негативных последствий имеет жесткое ограничение лечения заболеваний строго по профилю койки.
В этой связи разработка национальных и региональных рекомендаций по ведению психических расстройств интернистами приобретает крайне важное значение. Целесообразно также включать соответствующие разделы в медицинские рекомендации по соматическим болезням, как это делается рядом ведущих зарубежных медицинских организаций.
Сведения об авторе
Белялов Фарид Исмагильевич – д-р мед. наук, проф. каф. геронтологии и гериатрии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, гл. терапевт Департамента здравоохранения Иркутска. E-mail: fbelyalov@yandex.ru
Ключевые слова: психические расстройства, психосоматика, внутренние болезни.
Mental health disorders in practice of internists
F.I.Belyalov
Irkutsk State Institute for Postgraduate Training of Physicians
Summary. Author reviewed contemporary studies of mental health disorders in practice of internists. There are bidirectional relations between somatic diseases and psychiatric status and disorders. Trained general practitioners may reveal and treat psychiatric disorders in patients with somatic disorders.
Key words: mental health disorders, primary care, psychosomatics.
Проблема связи душевного состояния и заболеваний внутренних органов длительное время остается предметом многочисленных исследований. Научные работы по психосоматике публикуются не только в специализированных журналах (Psychosomatics, Psychosomatic Medicine), но также в ведущих изданиях по внутренним болезням (New England Journal of Medicine, Archives of Internal Medicine, Circulation, European Respiratory Journal, Gastroenterology, Kidney International и т.д.).
В то же время существует дефицит работ, обобщающих накопленный огромный массив научной информации (А.Б.Смулевич и соавт., 2005; L.Levenson, 2004). Следует учесть, что в последние 10–15 лет были повышены требования к качеству научных исследований и, соответственно, многие устоявшиеся представления нуждаются в уточнении.
В настоящей работе предпринята попытка обобщить результаты научных исследований в области психосоматических отношений и сформулировать основные положения, характеризующие важные стороны таких отношений. Конечно, невозможно показать все работы, поэтому описаны лишь исследования, опубликованные в последние годы.
Несомненно, далеко не для всех соматических заболеваний и психических расстройств имеются доказательства закономерностей, приведенных в тезисах. Поэтому для научных исследований психосоматических отношений остается много совершенно неизученных областей и проблем, ждущих своих исследователей.
1. Среди пациентов
с болезнями внутренних органов коморбидные психические расстройства встречаются часто.
Опрос пациентов, посещающих врачей общей практики, выявил психические расстройства у 29% человек, в том числе большую депрессию у 8%, малую депрессию у 10%, паническое расстройство у 1,4%, генерализованное тревожное расстройство у 2% и неспецифическое тревожное расстройство у 11% пациентов (J.Jackson и соавт., 2007).
По данным случайной выборки, из 5% пожилых пациентов, госпитализированных в США в течение года с обострением сердечной недостаточности, у 16% имелись коморбидные психические расстройства, чаще депрессия – 8% (S.Sayers и соавт., 2007).
Венгерское популяционное исследование выявило среди взрослых с диабетом в 13% случаев коморбидную депрессию, что в 1,8 раза выше, чем у людей без диабета (E.Vamos и соавт., 2009).
Представленная в этих и многих других работах частота психических расстройств значимо превышает таковую у людей без соматических заболеваний. Можно предположить, что заболевание человека – грубая «поломка» в организме – характеризуется нарушениями как в соматической сфере, так и в тесно сопряженной психической. Кроме того, соматический фактор может быть триггером психического расстройства, и наоборот.
2. Изменение психического состояния может быть предвестником соматических заболеваний.
Психические и соматические процессы в организме человека тесно взаимосвязаны. В случае нарушения слаженной работы систем организма в ряде случаев возможно появление предвестников тяжелых заболеваний и смерти. В частности, в ряде крупных проспективных исследований показано, что появление выраженной депрессии и тревоги предшествует за несколько лет развитию ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности, инсульта (A.Nicholson и соавт., 2006; T.Ohira и соавт., 2001). В этих работах использован многофакторный анализ, который позволил выделить влияние собственно психического состояния, устранив вклад традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Изменения психического состояния предшествуют появлению ряда других соматических заболеваний. Важно понимать, что временная последовательность событий не доказывает причинно-следственной связи.
В специальном многолетнем проспективном исследовании была подтверждена гипотеза о двунаправленных связях депрессии и диабета типа 2 (A.Pan и соавт., 2010). C одной стороны, у пациентов с депрессией риск развития диабета был достоверно выше на 17%. С другой стороны, относительный риск депрессии в группе пациентов с диабетом без медикаментозного лечения, на пероральных антидиабетических препаратах и инсулине был увеличен на 29, 25 и 53%.
3. Нарушения психики не вызывают органических заболеваний внутренних органов.
В настоящее время отсутствуют убедительные данные о возможности грубых изменений структуры внутренних органов, причиной которых являются психические расстройства.
Лишь стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта остаются хрестоматийным примером психосоматического характера заболеваний. Вместе с тем убедительно показана важная роль Helicobacter pylori в развитии гастроинтестинальных язв, и, возможно, стресс является лишь одним из триггеров заболевания.
Были также выявлены важные биологические факторы, приводящие к развитию диффузного токсического зоба, астмы, ревматоидного артрита, артериальной гипертензии, язвенного колита и нейродермита. Таким образом, концепция психосоматических заболеваний Франца Александера (F.Alexander, 1950) стала уже достоянием истории. Большинство исследователей в настоящее время развивают идеи биопсихосоциальной модели, предложенной Джорджем Энгелом (G.Engel, 1977).
4. Психические расстройства часто являются причиной функциональных симптомов и заболеваний.
Норвежское исследование HUNT-II показало, что у пациентов с депрессией и тревогой частота соматических функциональных жалоб значительно повышается (T.Haug и соавт., 2004).
В шведском популяционном исследовании выявлена тесная связь тревоги и функциональной диспепсии в форме постпрандиального дистресс-синдрома – риск последнего повышен в 4,4 раза (A.Pertti и соавт., 2009).
Метаанализ проведенных рандомизированных исследований подтвердил, что антидепрессанты эффективны при лечении синдрома раздраженного кишечника и устраняют симптомы на 34% чаще, чем плацебо (A.Ford и соавт., 2009). Примечательно, что не было выявлено различий в эффективности трициклических антидепрессантов (ТЦА) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Таким образом, значительная часть соматических жалоб, не обусловленная грубыми изменениями структуры внутренних органов, может быть связана с психическими расстройствами.
5. Психические нарушения увеличивают тяжесть соматических заболеваний, снижают трудоспособность и качество жизни часто в большей степени, чем болезни внутренних органов.
У пациентов со стабильной стенокардией и коморбидной депрессией повышается риск сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, остановка сердца, сердечная смерть, реваскуляризация) в 2,9 раза, а в случае генерализованного тревожного расстройства – в 2,1 раза (N.Frasure-Smith и соавт., 2008).
Изменения эмоционального состояния часто вызывают слабость, снижение энергичности, нарушение концентрации внимания, необъяснимые соматические жалобы, которые снижают функциональные возможности человека.
В исследовании B.Ruo и соавт. (2003 г.) симптомы депрессии независимо ассоциировались с более выраженной стенокардией, ограничением физической активности и снижением качества жизни. Именно депрессия, а не физические возможности, фракция выброса левого желудочка или нагрузочная ишемия миокарда значительно ухудшала субъективное состояние пациентов.
Снижение качества жизни в большей степени определялось депрессией и утомляемостью, нежели хроническим гепатитом С и лечением интерфероном (R.Fontana и соавт., 2001; K.Karaivazoglou и соавт., 2010).
По данным международного исследования Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проведенного в 15 странах, психические расстройства значительно чаще приводят к потере трудоспособности, чем соматические болезни (J.Ormel и соавт., 2008). Кроме того, депрессия снижает интегральный показатель здоровья в большей степени, чем распространенные хронические заболевания внутренних органов (артрит, астма, стенокардия, диабет) (J.Moussavi и соавт., 2007).
Депрессия повышает частоту снижения трудоспособности в 2,5 раза, хронические соматические болезни – в 2 раза, а сочетание этих состояний – в 6,3 раза (N.Schmitz и соавт., 2007).
6. Психические расстройства ассоциируются с повышением общей и сердечно-сосудистой смертности.
Наблюдение 35 715 амбулаторных пациентов показало, что в случае депрессии в отличие от посттравматического стрессового расстройства смертность повысилась на 17% (L.Kinder и соавт., 2008). Возрастание общей смертности происходило в основном за счет смертности от ИБС, которая увеличилась в 1,5–2,7 раза (P.Surtees и соавт., 2008; W.Whang и соавт., 2009).
Важно отметить, что связь риска смертности от сердечно-сосудистых болезней у пациентов с психическими расстройствами существенно зависит от возраста. Риск смерти от ИБС повышен в 3,2 раза в возрасте 18–49 лет, в 1,9 раза в возрасте 50–75 лет и практически не изменился в возрасте старше 75 лет (D.Osborn и соавт., 2007). Аналогичная закономерность выявлена для смертности от инсультов, увеличение которой в указанные возрастные диапазоны составляет 2,5, 1,9 и 1,3 раза соответственно.
Связь психических факторов и прогноза соматического заболевания может существенно зависеть от тяжести последнего. Например, тревога у пациентов с ИБС ассоциировалась со снижением смертности на 30%, в то время как у пациентов после инфаркта миокарда существенного влияния тревоги не определялось, а если у последних была снижена сократимость левого желудочка, то смертность повышалась на 32% (T.Meyer и соавт., 2010).
Психотропные препараты могут вызывать неблагоприятные сердечно-сосудистые эффекты, и важно учитывать влияние лекарств на заболеваемость и смертность. Например, именно депрессия, но не антидепрессанты (80% лиц принимали СИОЗС) ассоциируются с повышением смертности у пациентов с сердечной недостаточностью (C.O\'Connor и соавт., 2008).
Причины связи состояния психики и смертности недостаточно понятны. Возможно, что изменения состояния психики являются ранними индикаторами неблагоприятного развития заболевания или выступают в качестве триггеров/модуляторов соматических заболеваний.
7. Психические расстройства могут походить на симптомы соматических болезней или существенно повлиять на выраженность последних.
Хорошо известна связь депрессии с болями. Например, у пациентов с большим депрессивным расстройством боли отмечались в 75% случаев, при этом у 57% пациентов локализовались в нескольких местах (A.Vaccarino и соавт., 2009). Депрессия может даже в большей степени, чем невротические расстройства, усилить восприятие соматических симптомов (M.Howren и соавт., 2009).
Стресс ускоряет появление и усиливает изжогу у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (R.Fass и соавт., 2008).
Эмоциональное состояние может повлиять на порог восприятия одышки, как легочной, так и сердечной (J.Main и соавт., 2003; R.Ramasamy и соавт., 2006). У пациентов с астмой сниженное настроение способствует трактовке неспецифических симптомов как астматических и, соответственно, увеличивает потребление ингаляционных бронходилататоров (J.Main и соавт., 2003). Последние (b-агонисты) могут повысить смертность, что привело к необходимости существенно ограничить показания к назначению данной группы препаратов (H.Nelson и соавт., 2006; J.Kramer и соавт., 2009; FDA, 2009–2010).
Ввиду схожести симптомов нередко диагностика психических расстройств, особенно при использовании психометрических шкал и традиционных критериев, может быть неточной. Поэтому при некоторых соматических заболеваниях целесообразна разработка специальных критериев.
8. Пациенты с психическими расстройствами часто посещают врачей.
В британском исследовании среди пациентов, часто посещающих врача общей практики, выявлена высокая частота депрессии (59%), наличие которой повышало в 17 раз вероятность частых посещений (C.Dowrick и соавт., 2000). Тревога была тесно связана с повышенной частотой посещений врача при функциональных желудочно-кишечных расстройствах (W.Hu и соавт., 2002).
В структуре причин частых посещений наряду с хроническими заболеваниями 31% случаев составляют психические расстройства, а 15% – жизненные стрессы (K.Baez и соавт., 1998).
9. Нарушение психического состояния влияет на удовлетворенность лечением и приверженность пациентов лечению.
На удовлетворенность пациентов лечением влияет много факторов, включая и состояние психики, а не только собственно фармакологические эффекты препарата.
Выполнение рекомендаций врача оказывает существенное влияние на результаты лечения, в частности позволяет снизить смертность на 44% по сравнению с пациентами, не выполняющими медицинских советов (S.Simpson и соавт., 2006).
Пациенты с гепатитом С и коморбидной депрессией придерживаются рекомендованного лечения пегилированным интерфероном и рибавирином достоверно реже (79% против 90%) (R.Martin-Santos и соавт., 2008). Реже принимают медикаментозное лечение и пациенты с депрессией, находящиеся на гемодиализе (D.Cukor и соавт., 2009).
Терапия депрессии с помощью психологических или медикаментозных методов у пациентов с острым коронарным синдромом более чем в 5 раз повысила удовлетворенность пациентов лечением (K.Davidson и соавт., 2010). Прием антидепрессантов увеличил частоту подавления вирусной активности у пациентов с ВИЧ-инфекцией вследствие повышения приверженности антивирусному лечению (A.Tsai и соавт., 2010).
В то же время в случае тревожных и соматоформных расстройств приверженность лечению повышается (H.Kim и соавт., 2010).
Терапия антидепрессантами у пациентов с артериальной гипертензией привела к значительно лучшей приверженности антигипертензивному лечению (78% против 31%; p<0,001) (H.Bogner и соавт., 2008).
10. Психотерапия и психотропные медикаменты снижают выраженность тревоги и депрессии, но мало влияют на прогноз соматического заболевания.
Многие годы активно изучается проблема психических расстройств у пациентов с ИБС в связи с высокой сердечно-сосудистой смертностью. Выявление депрессии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, связано с повышением летальности в 2,3 раза и почти в 2 раза риска стенокардии в течение 8 лет наблюдения (C.Dickens и соавт., 2008).
В большом проспективном исследовании EPIC-Norfolk United Kingdom Prospective Cohort Study у пациентов с большой депрессией риск смерти от ИБС был повышен в 2,7 раза за 4 года наблюдения (P.Surtees и соавт., 2008).
Лечение аффективных расстройств с помощью антидепрессантов и когнитивно-поведенческой терапии весьма эффективно и у пациентов с соматическими заболеваниями (L.Rayner и соавт., 2010; M.Beltman и соавт., 2010). Антидепрессивная активность ТЦА и СИОЗС существенно не отличается, в то же время СИОЗС считаются предпочтительнее у соматических пациентов, поскольку безопаснее при сердечно-сосудистых заболеваниях и улучшают качество жизни (D.Taylor и соавт., 2011).
В то же время в крупных рандомизированных исследованиях не удалось убедительно доказать позитивное влияние антидепрессантов и психотерапевтического лечения на отдаленный прогноз пациентов после инфаркта миокарда несмотря на уменьшение выраженности депрессии (SADHART; MIND-IT; J. van Melle и соавт., 2007; B.Thombs и соавт., 2008). Вместе с тем частота фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений была значительно выше у пациентов с депрессией, резистентной к антидепрессантам
(P. de Jonge и соавт., 2007).
Несмотря на повышение частоты депрессии и связь последней с неблагоприятным прогнозом у пациентов с сердечной недостаточностью назначение сертралина не снизило смертность и риск сердечно-сосудистых событий в крупном исследовании SADHART-CHF (C.O\'Connor и соавт., 2008).
Отсутствие эффекта психотропного лечения на прогноз соматического заболевания при позитивном влиянии на психические расстройства подтверждает отсутствие причинно-следственных отношений.
11. Применение психотропных препаратов требует учета влияния на соматическую патологию и соматотропное лечение.
В последние годы более активное изучение влияния психотропных препаратов на состояние внутренних органов позволило выявить ряд серьезных проблем.
В частности, СИОЗС и венлафаксин повышают в 2–4 раза риск кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если пациент принимает еще ацетилсалициловую кислоту, то риск возрастает в 5 раз, а в случае приема нестероидных противовоспалительных препаратов – в 9 раз (F. de Abajo и соавт., 2008).
Важно отметить, что использование транквилизаторов опасно при астме, особенно с обострениями, и приводит к повышению смертности в 3,2–6,6 раза (K.Joseph и соавт., 1996). На 27% возрастает риск смерти пациентов, получающих заместительную терапию гемодиализом, в случае приема бензодиазепинов (S.Fukuhara и соавт., 2006).
Растущее внимание исследователей в последние годы привлекает первичная профилактика диабета типа 2 в связи с постоянным ростом заболеваемости. Например, частота появления диабета при длительной антигипертензивной терапии с помощью b-адреноблокаторов и тиазидовых диуретиков была выше, чем у плацебо (W.Elliott, P.Meyer, 2007). Заслуживают дальнейшего изучения проблемы данные исследования Diabetes Prevention Program, выявившего возрастание риска диабета в 2,6 раза у пациентов, принимавших антидепрессанты (R.Rubin и соавт., 2008).
Антидепрессанты нашли широкое применение для лечения хронической боли, включая хронический панкреатит, синдром раздраженного кишечника, диабетическую нейропатию, первичную головную боль т.д. (K.Kroenke и соавт., 2009).
12. Пациенты с соматическими болезнями и коморбидными психическими расстройствами значительно увеличивают затраты медицинских ресурсов.
У госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью наличие психического расстройства увеличивает продолжительность госпитализации на 0,6–1,4 дня и затраты на лечение на 7763 дол. США (S.Sayers и соавт., 2007; N.Albert и соавт., 2009). На первый взгляд, возрастание невелико, однако большое число пациентов с сердечной недостаточностью приводит к существенным затратам.
Депрессия у пациентов с диабетом увеличивает в 2,6 раза число дней плохого самочувствия, в 2,1 раза – длительность госпитализации, и в 1,8 раза возрастает число частых госпитализаций (E.Vamos и соавт., 2009).
Лечение депрессии врачами общей практики может быть экономически оправданным, в том числе и в странах с невысоким уровнем дохода на душу населения (D.Siskind и соавт., 2010).
Из-за большого числа пациентов соматических стационарных и амбулаторных учреждений с коморбидными психическими расстройствами не представляется возможным охватить всех специализированной психиатрической и психотерапевтической помощью. Нельзя также игнорировать существующее предубеждение многих пациентов против общения с психиатрами и психотерапевтами. По данным международного исследования ВОЗ в 17 странах, лишь каждый пятый человек, страдающий выраженным психическим расстройством, получает соответствующее лечение (P.Wang и соавт., 2007).
Подготовленные врачи-интернисты могут достаточно эффективно лечить нетяжелые психические расстройства (B.Arroll и соавт., 2009). Например, в канадском исследовании не было найдено различий в результатах лечения психических расстройств, проводимого врачами общей практики и специалистами в области душевных заболеваний (J.Wang и соавт., 2007).
Для скрининга можно использовать стандартизированные опросники, позволяющие при небольших временных затратах в 5–15 мин выявить пациентов с возможным психическим расстройством (C.Albus и соавт., 2004). При положительных результатах тестов выявляемость психического расстройства повышается почти в 2 раза.
Для помощи интернистам разработаны специальные вопросы, которые следует задать пациенту для уточнения диагноза. Вместе с тем одни только опросники не могут использоваться для диагностики депрессии и требуют собеседования с целью уточнения природы симптомов.
Важно при организации лечения психических заболеваний организовать тесное сотрудничество врачей соматического профиля и психиатров-консультантов (consultation-liaison psychiatry), совершенствовать организационные формы совместной работы.
14. Для эффективного ведения пациентов в клинике внутренних болезней необходимо существенно улучшить обучение интернистов и разрабатывать рекомендации по диагностике и лечению психических расстройств у пациентов с соматическими заболеваниями.
Диагностика и лечение психических расстройств представляет большие проблемы для интернистов, которые получают крайне недостаточную подготовку в период доврачебного и последипломного обучения. Неслучайно лишь в 47% случаев врачи общей практики диагностировали депрессию, а запись об этом сделали только в 34% случаев (A.Mitchell и соавт., 2009).
Несмотря на большое число рекомендаций по диагностике и лечению психических расстройств в зарубежной соматической практике, такие важные документы, согласованные между ведущими экспертами, в России отсутствуют. Такое положение сдерживает активность интернистов, частично связанную с существующей недостаточной урегулированностью медицинских и правовых аспектов в ведении больных с психическими расстройствами. В частности, много негативных последствий имеет жесткое ограничение лечения заболеваний строго по профилю койки.
В этой связи разработка национальных и региональных рекомендаций по ведению психических расстройств интернистами приобретает крайне важное значение. Целесообразно также включать соответствующие разделы в медицинские рекомендации по соматическим болезням, как это делается рядом ведущих зарубежных медицинских организаций.
Сведения об авторе
Белялов Фарид Исмагильевич – д-р мед. наук, проф. каф. геронтологии и гериатрии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, гл. терапевт Департамента здравоохранения Иркутска. E-mail: fbelyalov@yandex.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология. М. 2005.
2. The American Psychiatric Publishing textbook of psychosomatic medicine. Edited by James L.Levenson 2004.
3. Jackson JL, Passamonti M, Kroenke K. Outcome and Impact of Mental Disorders in Primary Care at 5 years. Psychosom Med 2007; 69: 270–6.
4. Sayers SL, Hanrahan N, Kutney A et al. Psychiatric comorbidity and greater hospitalization risk, longer length of stay, and higher hospitalization costs in older adults with heart failure. J Am Geriatr Soc 2007; 55 (10): 1585–91.
5. Vamos EP, Mucsi I, Keszei A et al. Comorbid Depression Is Associated With Increased Healthcare Utilization and Lost Productivity in Persons With Diabetes: A Large Nationally Representative Hungarian Population Survey. Psychosom Med 2009; 71 (5): 501–7.
6. Nicholson A, Kuper H, Hemingway H. Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a metaanalysis of 6362 events among 146 538 participants in 54 observational studies. Eur Heart J 2006; 27: 2763–74.
7. Ohira T, Iso H, Satoh S et al. Prospective study of depressive symptoms and risk of stroke among japanese. Stroke 2001; 32 (4): 903–8.
8. Pan A, Lucas M, Sun Q et al. Bidirectional Association Between Depression and Type 2 Diabetes Mellitus in Women. Arch Intern Med 2010; 170 (21): 1884–91.
9. Alexander F. Psychosomatic medicine. New York: Norton, 1950.
10. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196: 129–36.
11. Haug TT, Mykletun A, Dahl A. The Association Between Anxiety, Depression, and Somatic Symptoms in a Large Population: The HUNT-II Study. Psychosom Med 2004; 66: 845–51.
12. Pertti A, Nicholas JT, Jukka R et al. Anxiety Is Associated With Uninvestigated and Functional Dyspepsia (Rome III Criteria) in a Swedish Population-Based Study. Gastroenterology 2009; 137: 94–100.
13. Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld PS et al. Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and metaanalysis. Gut 2009; 58 (3): 367–78.
14. Frasure-Smith N, Lesperance F. Depression and Anxiety as Predictors of 2-Year Cardiac Events in Patients With Stable Coronary Artery Disease. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 62–71.
15. Ruo B, Rumsfeld JS, Hlatky MA et al. Depressive symptoms and health-related quality of life: the Heart and Soul Study. JAMA 2003; 290: 215–21.
16. Fontana RJ, Moyer CA, Sonnad S et al. Comorbidities and quality of life in patients with interferon-refractory chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol 2001; 96 (1): 170–8.
17. Karaivazoglou K, Iconomou G, Triantos C et al. Fatigue and depressive symptoms associated with chronic viral hepatitis patients. Health-related quality of life (HRQOL). Ann Hepatol 2010; 9 (4): 419–27.
18. Ormel J, Petukhova M, Chatterji S et al. Disability and treatment of specific mental and physical disorders across the world. Br J Psychiatry 2008; 192: 368–75.
19. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E et al. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007; 370: 851–8.
20. Schmitz N, Wang J, Malla A et al. Joint Effect of Depression and Chronic Conditions on Disability: Results From a Population-Based Study. Psychosom Med 2007; 69: 332–8.
21. Kinder LS, Bradley KA, Katon WJ et al. Depression, Posttraumatic Stress Disorder, and Mortality. Psychosom Med 2008; 70: 20–6.
22. Surtees PG, Wainwright NWJ, Luben RN et al. Depression and Ischemic Heart Disease Mortality: Evidence From the EPIC-Norfolk United Kingdom Prospective Cohort Study. Am J Psychiatry 2008; 165: 515–23.
23. Whang W, Kubzansky LD, Kawachi I et al. Depression and Risk of Sudden Cardiac Death and Coronary Heart Disease in Women: Results From the Nurses\' Health Study. J Am Coll Cardiol 2009; 53 (11): 950–8.
24. Osborn DPJ, Levy G, Nazareth I et al. Relative Risk of Cardiovascular and Cancer Mortality in People With Severe Mental Illness From the United Kingdom\'s General Practice Research Database. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 242–9.
25. Meyer T, Buss U, Herrmann-Lingen C. Role of Cardiac Disease Severity in the Predictive Value of Anxiety for All Cause Mortality. Psychosom Med 2010; 72 (1): 9–15.
26. O\'Connor CM, Jiang W, Kuchibhatla M et al. Antidepressant Use, Depression, and Survival in Patients With Heart Failure. Arch Intern Med 2008; 168 (20): 2232–7.
27. Vaccarino AL, Sills TL, Evans KR et al. Multiple Pain Complaints in Patients With Major Depressive Disorder. Psychosom Med 2009; 71 (2): 159–62.
28. Howren MB, Suls J, Martin R. Depressive Symptomatology, Rather than Neuroticism, Predicts Inflated Physical Symptom Reports in Community Residing Women. Psychosom Med 2009; 71 (9): 951–7.
29. Fass R, Naliboff BD, Fass SS et al. The Effect of Auditory Stress on Perception of Intraesophageal Acid in Patients With Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2008; 134: 696–705.
30. Main J, Moss-Morris R, Booth R et al. The use of reliever medication in asthma: the role of negative mood and symptom reports. J Asthma 2003; 40 (4): 357–65.
31. Ramasamy R, Hildebrandt T, O\'Hea E et al. Psychological and Social Factors That Correlate With Dyspnea in Heart Failure. Psychosomatics 2006; 47: 430–4.
32. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER et al. The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: A Comparison of Usual Pharmacotherapy for Asthma or Usual Pharmacotherapy Plus Salmeterol. Chest 2006; 129: 15–26.
33. Kramer JM. Balancing the Benefits and Risks of Inhaled Long-Acting Beta-Agonists – The Influence of Values. New England J of Medicine 2009; 360 (16): 1592–5.
34. Dowrick CF, Bellon JA, Gomez MJ. GP frequent attendance in Liverpool and Granada: the impact of depressive symptoms. Br J Gen Pract 2000; 50 (454): 361–5.
35. Hu WH, Wong WM, Lam CL et al. Anxiety but not depression determines health care-seeking behaviour in Chinese patients with dyspepsia and irritable bowel syndrome: a population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (12): 2081–8.
36. Baez K, Aiarzaguena JM, Grandes G et al. Understanding patient-initiated frequent attendance in primary care: a case-control study. Br J Gen Pract 1998; 48 (437): 1824–7.
37. Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR et al. A metaanalysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006; 333: 15.
38. Martin-Santos R, Diez-Quevedo C, Castellvi P et al. De Novo Depression and Anxiety Disorders and Influence on Adherence During Peginterferon-Alpha-2a and Ribavirin Treatment in Patients With Hepatitis C. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27 (3): 257–65.
39. Cukor D, Rosenthal DS, Jindal RM et al. Depression is an important contributor to low medication adherence in hemodialyzed patients and transplant recipients. Kidney International 2009; 75: 1223–9.
40. Davidson KW, Mostofsky E, Whang W. Don\'t worry, be happy: positive affect and reduced 10-year incident coronary heart disease: The Canadian Nova Scotia Health Survey. Eur Heart J 2010; 31 (9): 1065–70.
41. Tsai AC, Weiser SD, Petersen ML et al. A Marginal Structural Model to Estimate the Causal Effect of Antidepressant Medication Treatment on Viral Suppression Among Homeless and Marginally Housed Persons With HIV. Arch Gen Psychiatry 2010; 67 (12): 1282–90.
42. Kim HK, Park JH, Park JH et al. Differences in Adherence to Antihypertensive Medication Regimens According to Psychiatric Diagnosis: Results of a Korean Population-Based Study. Psychosom Med 2010; 72 (1): 80–7.
43. Bogner HR, de Vries HF. Integration of Depression and Hypertension Treatment: A Pilot Randomized Controlled Trial. Ann Fam Med 2008; 6: 295–301.
44. Dickens C, McGowan L, Percival C et al. New Onset Depression Following Myocardial Infarction Predicts Cardiac Mortality. Psychosom Med 2008; 70: 450–5.
45. Surtees PG, Wainwright NWJ, Luben RN et al. Depression and Ischemic Heart Disease Mortality: Evidence From the EPIC-Norfolk United Kingdom Prospective Cohort Study. Am J Psychiatry 2008; 165: 515–23.
46. Rayner L, Price A, Evans A et al. Antidepressants for depression in physically ill people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3.
47. Beltman MW, Voshaar RCO, Speckens AE. Cognitive-behavioural therapy for depression in people with a somatic disease: metaanalysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 2010; 197 (1): 11–9.
48. Taylor D, Meader N, Bird V et al. Pharmacological interventions for people with depression and chronic physical health problems: systematic review and metaanalyses of safety and efficacy. Br J Psychiatry 2011; 198 (3): 179–88.
49. Van Melle JP, de Jonge P, Honig A et al. Effects of antidepressant treatment following myocardial infarction. Br J Psychiatry 2007; 190: 460–6.
50. Thombs BD, de Jonge P, Coyne JC et al. Depression Screening and Patient Outcomes in Cardiovascular Care: A Systematic Review. JAMA 2008; 300 (18): 2161–71.
51. de Jonge P, Honig A, van Melle JP et al. Nonresponse to Treatment for Depression Following Myocardial Infarction: Association With Subsequent Cardiac Events. Am J Psychiatry 2007; 164: 1371–8.
52. de Abajo FJ, Garcia-Rodriguez LA. Risk of Upper Gastrointestinal Tract Bleeding Associated With Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Venlafaxine Therapy. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 795–803.
53. Joseph KS, Blais L, Ernst P, Suissa S. Increased morbidity and mortality related to asthma among asthmatic patients who use major tranquillisers. BMJ 1996; 312 (7023): 79–82.
54. Fukuhara S, Green J, Albert J et al. Symptoms of depression, prescription of benzodiazepines, and the risk of death in hemodialysis patients in Japan. Kidney International 2006; 70: 1866–72.
55. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network metaanalysis. Lancet 2007; 369: 201–7.
56. Rubin RR, Ma Y, Marrero DG et al. Elevated Depression Symptoms, Antidepressant Medicine Use, and Risk of Developing Diabetes During the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care 2008; 31: 420–6.
57. Kroenke K, Bair MJ, Damush TM et al. Optimized Antidepressant Therapy and Pain Self-management in Primary Care Patients With Depression and Musculoskeletal Pain: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2009; 301 (20): 2099–110.
58. Sayers SL, Hanrahan N, Kutney A et al. Psychiatric comorbidity and greater hospitalization risk, longer length of stay and higher hospitalization costs in older adults with heart failure. J Am Geriatr Soc 2007; 55 (10): 1585–91.
59. Albert NM, Fonarow GC, Abraham WT et al. Depression and Clinical Outcomes in Heart Failure: An OPTIMIZE-HF Analysis. Am J Med 2009; 122: 366–73.
60. Vamos EP, Mucsi I, Keszei A et al. Comorbid Depression Is Associated With Increased Healthcare Utilization and Lost Productivity in Persons With Diabetes: A Large Nationally Representative Hungarian Population Survey. Psychosom Med 2009; 71 (5): 501–7.
61. Siskind D, Araya R, Kim J. Cost-effectiveness of improved primary care treatment of depression in women in Chile. Br J Psychiatry 2010; 197 (4): 291–6.
62. Wang J, Patten SB. Perceived Effectiveness of Mental Health Care Provided by Primary-Care Physicians and Mental Health Specialists. Psychosomatics 2007; 48: 123–7.
63. Albus C, Jordan J, Herrmann-Lingen C. Screening for psychosocial risk factors in patients with coronary heart disease-recommendations for clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11 (1): 75–9.
64. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a metaanalysis. Lancet 2009; 374: 609–19.
1 февраля 2011
Количество просмотров: 1681