Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2011

Резюме. С целью уточнения типологии расстройств личности при ревматоидном артрите обследовано 49 пациентов (42 женщины, 7 мужчин), находившихся на стационарном лечении в артрологическом отделении Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Установлено преобладание расстройств личности стенического круга (65,3%) и в их числе гипертимных личностей (42,9%). Выделен особый тип долгосрочной личностной динамики при ревматоидном артрите – «развитие по типу конфронтации с болезнью» (гипомания, необоснованный оптимизм, стремление к преодолению любых связанных с недугом функциональных ограничений, нередко в сочетании с низкой приверженностью базисной терапии).
Ключевые слова: ревматоидный артрит, динамика расстройств личности, ипохондрическое развитие, ревматоидная личность, гипертимия.


Aggravation of prominent personality traits in rheumatoid arthritis patients

B.A.Volel1, D.F.Pushkaryov1, A.K.Tarasova2
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University
1Department of psychiatry and psychosomatics, faculty for advanced medical studies
2Department of urgent and preventive cardiology, faculty for advanced medical studies

Summary. Background. The scientific knowledge about interrelationships between a medical disorder and the patient’s personality is growing quickly. However, the long-term personality changes, which may occur as a result of living with a chronic severe disease, still remain mostly enigmatic. Rheumatoid arthritis (RA) was chosen as an optimal model for studying the relationships between a chronic medical disorder and occurring personality changes.
Aim. To study personality traits and long-term personality changes among the patients with RA.
Sample and methods: the participants were recruited among the inpatients of arthrological unit of the First MGMU University Clinic №1, suffering from RA. The resulting sample included 49 participants (42 women, 7 men). All patients and their close relatives were interviewed by a mental health professional.
Results. The most prominent personality feature found among the study participants was hyperthymic temperament (n=21; 42,9%). According to the participants’ self-reports and the reports of their relatives, hyperthymic traits were already present in our patients even before RA manifested. The majority of participants also showed distinct personality features resembling the «rheumatoid personality» traits, which are widely described in literature. These traits presumably appeared after the manifestation of RA.
Conclusion. In the long-term, prominent personality traits found in our patients (mostly hyperactive and hyperthymic) seemed to be aggravated during the course of RA. The cause of high prevalence of hyperthymia and other specific personality traits among the patients with RA is still unclear.
Key words: rheumatoid arthritis, personality, character, hyperthymia, pathological development, patocharacterologic, rheumatoid personality.

Введение
В свете растущего объема знаний о влиянии соматической болезни на психику больного становится все более актуальной проблема долгосрочной личностной динамики пациентов с хроническими соматическими заболеваниями, и в частности с ревматоидным артритом.
Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний и представляет собой серьезную медико-социальную проблему (В.А.Насонова, Н.В.Бунчук, 1997). РА поражает примерно 0,8% населения (0,3– 2,1%), причем женщины болеют примерно в 3 раза чаще мужчин. Заболевают преимущественно люди трудоспособного возраста, пик манифестации заболевания – 30–35 лет (Е.А.Лебедева, 2007). Тяжесть проявлений РА обусловлена в первую очередь характерным поражением большого числа периферических суставов, нарастанием стойких деформаций и ухудшением функциональных возможностей, в период обострения – до полной обездвиженности больного (В.А.Насонова, 2002). Выраженные боли в суставах, ограничения в передвижении, затруднения при выполнении привычных бытовых дел, уродующие деформации суставов могут существенно снижать качество жизни (J.Poole, H.Chiapissi, 2007). Прогноз РА характеризуется прежде всего неуклонной прогредиентностью заболевания, невозможностью полного излечения, а также малой предсказуемостью дальнейшей активности течения болезненного процесса (U.Lutze, B.Arschenholtz, 2007). Первостепенное значение при РА имеет ранняя инвалидизация больных, среднее уменьшение срока работоспособности оценивается между 5 и 10 годами (Theis, Helmick и соавт., 2007). Больные РА нуждаются в пожизненной систематической базисной терапии. Однако использование цитостатиков, системных глюкокортикостероидов и биологических агентов (моноклональных антител) нередко сопровождается выраженными побочными эффектами (И.Г.Салихов 1997; S.Brown и соавт., 2002).
Изучение особенностей личности больных РА традиционно проводилось по нескольким направлениям. В ранних работах, посвященных изучению структуры соотношений личностной и соматической патологии при РА, основным направлением разработок было изучение влияния характерологических предиспозиций на развитие заболевания. Широкую известность получили труды F.Dunbar (1943 г.) и F.Alexander (1950 г.), описавших так называемую ревматоидную личность. По мнению авторов, больным РА свойственны такие черты, как высокая двигательная активность, суетливость, гиперопека по отношению к близким. С клинической точки зрения эти описания соответствуют расстройствам личности стенического круга – гипертимным и экспансивным шизоидам.
Следует отметить, что подавляющее большинство исследований выполнено с психологических/психоаналитических позиций, тогда как клинические работы немногочисленны, причем их авторы основное внимание уделяют оценке выявленных расстройств личности в статике, не проводя границы между преморбидным складом и изменениями, произошедшими за время болезни. Одно из немногих исключений – опубликованное в 1971 г. сравнительное исследование D.Ward.
Что же касается оценки влияния РА на личностную динамику пациентов, то и в этом аспекте проблема также рассматривается в основном в свете психологической парадигмы: концепция аномального поведения в болезни (I.Pilowsky, 1986, 2001), психосоциальных реакций на соматическое заболевание (R.Lazarus, 1999), внутренней картины болезни (Р.А.Лурия, 1944), специфики поведения в болезни – копинг-стиль (coping style) (S.Maes и соавт., 1996; D.Fortune и соавт., 2002; C.Donnellan и соавт., 2006).
В качестве модели, адекватной решению задач клинического изучения соматически провоцированной динамики расстройства личности1, отечественными исследователями была предложена концепция ипохондрических развитий (ИР) (А.Б.Смулевич, Б.А.Волель, 2008). В рамках этой концепции модель «расстройство личности – соматическая патология» рассматривается как двухкомпонентная система. С одной стороны, формирование ИР (как и других патологических развитий), как правило, происходит на почве определенного предрасположения в виде аномалий характера – «адресация месту наименьшего сопротивления» (H.Binder, 1967; А.Е.Личко, 1983). С другой стороны, в качестве фактора, провоцирующего личностные сдвиги и, соответственно, запускающего соматогенную динамику расстройств личности, при ИР выступает соматическая вредность (при РА – заболевание суставов). Формирующиеся вследствие такого стрессогенного воздействия нажитые патохарактерологические черты авторы модели отличают от расстройств личности, обусловленных конституционально. Их клинические характеристики не соответствуют типологической структуре врожденных аномалий личности и включают амальгамированные с особенностями преморбидной личности изменения, обусловленные соматической болезнью.
Цель исследования – изучение соматогенно провоцированной динамики расстройств личности у больных РА.

Материалы и методы
Исследование выполнено при совместном участии сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой – академик РАМН А.Б.Смулевич), сотрудников психосоматического (заведующий отделением – Д.Ф.Пушкарев) и артрологического (заведующий отделением – Н.В.Петухова) отделений Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Набор материала проводился на базе артрологического отделения Клиники травматологии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Включались пациенты, находившиеся на стационарном лечении по поводу РА либо получавшие стационарное лечение в прошлом2.

Критерии включения:

• мужчины и женщины в возрасте от 27 до 75 лет, получающие стационарное лечение по поводу РА;
• подтвержденный диагноз РА (ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем – М05.3, другие серопозитивные ревматоидные артриты – М05.8, серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный – М05.9, серонегативный ревматоидный артрит – М06.0, другие уточненные ревматоидные артриты – М06.8, ревматоидный артрит неуточненный – М06.9) I–IV рентгенологической стадии (по Штейнброкеру), 1–3-й степени активности (по критериям DAS28), I–III функционального класса;
• дебют РА в возрасте не менее 25 лет3;
• длительность РА не менее 2 лет4.

Таким образом, в исследование включались пациенты, заболевшие РА уже в зрелом возрасте и болеющие достаточно давно, чтобы можно было судить о произошедшем за время болезни ИР личности.
Критерии исключения: шизофрения (манифестные формы) – F20.0-F25; биполярное аффективное расстройство – F31; зависимость от психоактивных веществ (F10-F19); органические психические расстройства (F00-F09); тяжелая соматическая патология (включая злокачественные новообразования) в состоянии декомпенсации, не позволяющая провести полноценное психопатологическое обследование.
Исследование проводилось клиническим методом. Каждый пациент подвергался тщательному психопатологическому обследованию с обязательным сбором субъективных и объективных анамнестических данных. Кроме того, оценивалось качество жизни больных при помощи русскоязычной версии опросника SF-36 (Н.Н.Бримкулов и соавт., 1998)5.
Изученная выборка включает 49 наблюдений (42 женщины; 86%). Гендерное распределение с абсолютным преобладанием женщин может быть связано, во-первых, с соответствующей эпидемиологической характеристикой РА, при которой соотношение по полу составляет 3:1 (Е.А.Лебедева, 2007), а во-вторых – с тем фактом, что материал исследования представлен пациентами стационара (известно, что РА у женщин протекает тяжелее и требует более частых госпитализаций (N.Iikuni и соавт., 2009).
Повозрастное распределение (средний возраст 54,1±15,6 года) больных представлено в табл. 1.
Показатели рентгенологической стадии и степени активности РА, а также социальной адаптации и качества жизни пациентов представлены в табл. 2–4.
Средний возраст манифестации РА составил 43,7±11,1 года, средняя продолжительность заболевания – 13,4±9,6 года. При этом число госпитализаций на одного пациента в среднем составило 8,7 – что равнозначно 0,65 госпитализаций на год болезни. Средняя длительность госпитализации – 25 дней. Таким образом, больные с РА на протяжении многих лет около месяца в году проводили в стационаре.
Существенные нарушения повседневного функционирования изученных больных отмечались не только во время обострений РА, но и в ремиссиях, что может объясняться выраженностью необратимых изменений в суставах (лишь у 7 больных – 14,3% речь идет о I рентгенологической стадии РА). У большинства же пациентов регистрировались II (n=24; 49,0%), III (n=10; 20,4%) и IV (n=8; 16,3%) стадии заболевания соответственно.
Качество жизни пациентов выборки, как видно из табл. 4, было значительно снижено по сравнению со средними нормативными показателями для населения и сопоставимо с их средними значениями для больных РА (J.Talamo и соавт., 1997).
Сравнительно высокая доля инвалидов в изученной выборке, составляющая 40,8% против 3,3% в населении (Госкомстат России, 2002), соответствует данным об инвалидности при РА, где показатель инвалидизации равен 20–60% (В.Н.Амирджанова, 1989). Потеря трудоспособности во всех изученных случаях была связана с соматическим заболеванием. Из 20 случаев инвалидности 9 (45%) составили инвалиды II группы и 11 (55%) – III группы.
Подчеркнем, что несмотря на объективную тяжесть проявлений РА, высокую формальную инвалидизацию реальная профессиональная и социальная адаптация пациентов во многих случаях оставалась на сравнительно высоком уровне. Большинство больных с инвалидностью (12 из 20 наблюдений) продолжали работать, активно занимались домашним хозяйством, отказываясь от помощи родных.

Результаты исследования
Переходя к изложению и анализу полученных данных, следует отметить тот клинически значимый факт, что среди пациентов выборки зарегистрировано накопление (32 наблюдения; 65,3%) личностей стенического склада (гипертимиков, экспансивных шизоидов, параноиков с гипертимными чертами). Чаще всего (n=21; 42,9%) диагностировались характерологические аномалии гипертимного круга, на момент обследования выявлявшиеся почти у половины больных РА, что в значительной степени превышает показатели распространенности, приводимые для популяционных выборок и составляющие 1,2–8% (А.Е.Личко, 1983; M.Figueira и соавт., 2008)6. Личности астенического круга (блазированные истерики, избегающие7, сенситивные шизоиды, тревожно-мнительные) были представлены в меньшинстве (n=17; 34,7%). Распределение расстройств личности среди пациентов изученной выборки представлено на рисунке.
Обратимся к описанию долгосрочной личностной динамики в изученных случаях, отметив, что у подавляющего большинства пациентов (n=43; 85,7%) обнаружены стойкие патохарактерологические изменения, соответствующие понятию ИР.
У остальных 6 (12,2%) больных выявлены лишь преходящие ситуативные тревожные и депрессивные реакции, развивавшиеся в ответ на обострение РА и полностью редуцировавшиеся при наступлении ремиссии.
Изученные ИР обнаружили типологическую гетерогенность, что позволило выделить 2 полярные группы. В большинстве наблюдений (28 из 43; 63,4%) формировался особый, «преодолевающий» тип отношений с болезнью, для клинического обозначения которого введено определение «ипохондрическое развитие по типу конфронтации с болезнью»8. Согласно анамнестическим сведениям преморбидные личностные особенности пациентов этой группы соответствовали классическому описанию «ревматоидной личности» и с клинической точки зрения характеризовались преобладанием расстройств личности стенического круга (распределение расстройств личности по группам представлено в табл. 5).
Вторая, значительно меньшая группа наблюдений (15 из 43; 36,6%) оказалась противоположной рассмотренной выше по ряду показателей и в целом соответствовала картине ИР, сопоставимой с понятием «невротическая ипохондрия» (J.Glatzel, 1981). В этой группе, напротив, отмечалось преобладание расстройств личности астенического круга.
В своей динамике нажитые патохарактерологические структуры подчиняются определенной закономерности, единой для обеих выделенных групп, а их формирование происходит в два этапа.
Начало первого этапа, как правило, хронологически соответствовало периоду острой клинической манифестации заболевания, реже – моменту установления диагноза9.
У большинства пациентов (39 из 43; 90,7%) развивалась нозогенная депрессия (нередко с выраженным дисфорическим и тревожным компонентом). При этом симптоматика, как правило, оставалась в пределах депрессии невротического уровня: отсутствовали признаки эндогенизации (загрудинная тоска, идеи вины, циркадианный ритм). Помимо подавленности, плаксивости, раздражительности и чувства жалости к себе, больные зачастую испытывали выраженную тревогу, беспокойство, страх инвалидизации, невозможности в будущем полноценно себя обслуживать. Соматические симптомы депрессии перекрывались с симптомами собственно РА: нарушался сон, что было связано с интенсивными ночными болями; снижались аппетит и масса тела, что в значительной мере можно было объяснить системным воспалением. Важной характеристикой депрессивных состояний являлась симптоматическая лабильность: параллельно нарастанию интенсивности болевого синдрома усиливались подавленность, плаксивость, чувство бесперспективности. Облегчение же соматических симптомов сопровождалось немедленным послаблением аффективной симптоматики. Как правило, описанное состояние длилось от 3 до 6 мес. Завершение депрессивной фазы чаще всего совпадало по времени с назначением эффективной ревматологической терапии и достижением лекарственной ремиссии либо спонтанным стиханием обострения РА10.
По миновании первичной депрессивной реакции происходила стабилизация состояния с формированием стойких нажитых патохарактерологических черт, соответствующих выделенным типам ИР.

Ипохондрическое развитие по типу конфронтации с болезнью
Самой яркой поведенческой особенностью ИР этого типа (n=28;
4 мужчины, 24 женщины; средний возраст 58,0±12,1 года) является активное преодоление ограничений, связанных с РА.
Как уже было отмечено, личностный паттерн со склонностью преодолевать любые возникающие препятствия, оптимистическим отношением к будущему и гиперопекающим отношением к близким обнаруживался, согласно анамнестическим данным, у этой части пациентов и до начала РА, среди которых преобладали личности стенического круга, – 26 (92,9%) наблюдений, отнесенных к этой группе: гипертимики, экспансивные шизоиды, параноики с гипертимными чертами, и лишь у 2 (7,1%) диагностировано расстройство личности истерического типа.
Столкнувшись с ситуацией хронического инвалидизирующего заболевания, пациенты этой группы с возрастающей из года в год энергией направляли свою активность на преодоление возникшего препятствия – болезни суставов. Один из больных этой группы образно сравнивал свою жизнь после начала РА с «ходьбой по топкому болоту, засасывающему при попытке остановиться».
Одной из доминирующих клинических особенностей пациентов с развитием по типу конфронтации с болезнью является повышенный аффективный фон. Признаки гипертимии становятся наиболее очевидными при стихании обострения РА, во время ремиссии (хотя порой наблюдаются и на высоте обострения). Преморбидно свойственная пациентам гипертимия усиливается, достигая в ряде случаев (n=15) уровня продуктивной гипомании. Больные моторно расторможены, неугомонны, суетливы. Постоянно находясь в движении, они не могут усидеть без дела, все время находят себе то или иное полезное занятие, работу по дому. В беседе оживленны, многословны, добродушны, много шутят, смеются, склонны вовлекать в беседу посторонних. Как правило, довольствуются 6–7 часами ночного сна с тем, чтобы по пробуждении немедленно приступить к осуществлению своих многочисленных планов. За исключением отдельных периодов тяжелых обострений РА представления больных о своем заболевании характеризуются позитивной, оптимистической оценкой прогноза, перспектив дальнейшего течения болезненного процесса. Интерпретация болезненных проявлений, а также рекомендаций и прогнозов врача во многом соответствует «анастрофическому мышлению» по F.Colom и E.Vieta (2007 г.)11 и характеризуется односторонним отбором информации о болезни. Пациент обращает внимание на малейшие признаки улучшения, сведения о благоприятном прогнозе, придавая им преувеличенное значение. Свидетельства же негативного характера отбрасываются как несущественные. В результате происходит эскалация оптимистических мыслей с формированием уверенности в удачном исходе и отрицанием противоположных представлений. Пациенты рассказывают, что, хотя сознают прогредиентный характер заболевания, возможность последующей глубокой инвалидизации и обездвиженности, они все же уверены, что в их случае РА будет протекать благоприятно, что в скором времени будут созданы новые эффективные лекарственные препараты, которые позволят остановить прогрессирование болезни. ИР по типу конфронтации с болезнью сопровождается недооценкой тяжести имеющихся проявлений соматического заболевания и перспектив его дальнейшего неблагоприятного течения. Этот факт хорошо согласуется с данными других исследователей12.
Гипоманиакальный аффективный фон, необоснованный оптимизм имеют последствия в отношении комплаентности пациентов. На первый взгляд, больные с развитием по типу конфронтации с болезнью не отказываются от назначенного врачом лечения – более того, они называют себя образцовыми пациентами, утверждают, будто педантично придерживаются назначенного режима лечения. Однако на поверку выясняется, что рекомендации врача воспринимаются зачастую в искаженном виде, недооценивается важность патогенетического лечения. Терапию пациенты принимают лишь в минимальном объеме, достаточном для поддержания состояния относительной функциональной компенсации. Нередко больные ограничиваются симптоматическим приемом НПВС для субъективного облегчения симптомов, пренебрегая базисной терапией либо отказываясь от нее под любыми удобными предлогами – из-за минимальных побочных эффектов, простудных заболеваний, трудности найти препарат в аптеках. Это наблюдение соотносится с данными литературы о низкой приверженности больных РА лечению. Так, по результатам отечественного исследования комплаентности больных РА, только 22,5% пациентов принимали базисную терапию более 80% времени, при этом 5% вообще никогда не начинали рекомендованного лечения (Л.Ф.Рябицева и соавт., 2009).
Пациенты с развитием по типу конфронтации с болезнью стремятся во что бы то ни стало сохранить тот образ жизни, который они вели до начала заболевания. Вопреки выраженным болям в суставах они совершают длительные прогулки, выполняют тяжелую физическую работу, самостоятельно занимаются хозяйством. При этом в отличие от описанного при онкологических заболеваниях ИР по типу паранойи борьбы (С.В.Иванов, М.А.Самушия и соавт., 2010)13 проблемы, связанные с прогнозом развития РА, профилактикой прогрессирования патологического процесса, как правило, интересуют больных лишь в незначительной степени. В центре внимания пациентов – функциональные ограничения: «главное, чтобы болезнь не мешала». Чтобы свести ограничения к минимуму, они готовы прилагать усилия: регулярно и тщательно выполняют суставную гимнастику, занимаются спортом (лыжами, плаванием, таэквондо и др.), посещают сеансы физиотерапии. Они разрабатывают целый арсенал собственных приемов и приспособлений. Так, пациентка с тяжелым поражением коленных и голеностопных суставов неутомимо полола грядки, сидя на табурете со специально подпиленными ножками. Другая пользовалась выполненным по индивидуальному заказу эргономичным ковриком для компьютерной мыши, что позволяло ей, несмотря на воспаление и тяжелую деформацию лучезапястного сустава, часами работать за компьютером.
Наконец, характерной особенностью ИР данного типа является отказ от принятия роли больного. Склонные скрывать тяжесть своих страданий, пациенты отказываются от помощи близких, более того, сами стремятся опекать здоровых родственников, активно предлагают им помощь. Больных практически не беспокоит эстетический аспект заболевания. Они почти не придают значения видимым, подчас уродующим деформациям суставов. Внимание пациентов направлено скорее на сокрытие функциональных ограничений, поддержание образа здорового и самостоятельного человека.

Развитие по типу невротической ипохондрии14 (n=15, 3 мужчин, 12 женщин; средний возраст 49,2±11,1 года)
В преморбиде пациентов преобладали личностные аномалии астенического круга: 66,7% – истерическое расстройство личности (n=10); 20,0% – избегающее (n=3) (вариант, соответствующий тревожно-мнительным по С.А.Суханову, 1905).
В отличие от пациентов 1-й группы, упорно преодолевавших возникавшие в связи с болезнью затруднения, больные, отнесенные к этому типу ИР, с готовностью отказываются от привычных дел и обязанностей. Формируется охранительный режим со значительным ограничением нагрузок – как профессиональных, так и бытовых.
Отношение к заболеванию в этих наблюдениях сопряжено с тревогой за здоровье и опасениями неблагоприятного исхода. Больные рисуют свое будущее в мрачных красках: представляют себя обузой для родных, неспособными самостоятельно себя обслуживать; постоянно вспоминают знакомых им пациентов с тяжелыми формами РА, передвигающихся при помощи костылей или коляски. Отмечается склонность к преувеличению опасности признаков телесного неблагополучия. Малейшее обострение соматической симптоматики, усиление болевого синдрома неизбежно влечет появление тревоги, мрачных раздумий о будущем. Гипертрофированные опасения вызывают и применяемые методы лечения (базисная и гормонотерапия, оперативные вмешательства), сопряженные с риском развития осложнений и побочных эффектов. Заранее ожидая тяжелого необратимого побочного действия препаратов, пациенты упрашивают врача о назначении «щадящих» лекарств, настаивают на снижении доз, из опасений неблагоприятного исхода подолгу отказываются от рекомендованного оперативного вмешательства.
В части наблюдений (n=6) речь идет о невротическом истеро-ипохондрическом развитии (H.Ey, 1957), при котором в качестве определяющих клиническую картину патохарактерологических комплексов выступает стремление привлечь внимание к страданиям, драматизация жалоб, стремление получить вторичную выгоду от болезни. Симптомы РА в этих случаях дополняются расстройствами коэнстезиопатического ряда (конверсиями, истероалгиями, вегетативными пароксизмами), «иллюстрирующими» с помощью гибких конверсионных механизмов стремление пациента к принятию роли больного.
Как и при развитии по типу конфронтации с болезнью, тревожные и астенические реакции не являлись чем-то кардинально новым в структуре личности больных этой группы. Проделанная пациентами динамика характеризовалась скорее заострением преморбидно свойственных личностных черт, усугублением свойственной от природы астении и тревоги.

Обсуждение
К сожалению, имеющиеся в нашем распоряжении данные не позволяют однозначно и обоснованно ответить на вопрос о причинах существенного преобладания личностей стенического круга в нашей выборке. Поэтому, базируясь на данных литературы, рассмотрим возможные подходы к объяснению характерологических особенностей, наблюдаемых у больных РА.
Рядом авторов высказывалось предположение, что личностные особенности больных РА являются нажитыми в процессе болезни (J.Crown, S.Crown, 1973). В защиту этой гипотезы авторы приводят результаты исследований, в ходе которых сравнивались особенности личности пациентов с различной давностью заболевания. Хотя существенных характерологических различий между пациентами с начальными проявлениями РА и здоровыми лицами обнаружено не было, у больных с длительно текущим РА выявлялись все признаки классической «ревматоидной личности». Полученные нами данные, указывающие на значительную роль патохарактерологического развития в формировании психического облика пациентов, свидетельствуют в пользу этой позиции. Как было показано, выделенные в пределах нашей выборки группы характеризовались заострением преморбидно свойственных личностных черт. Взаимодействуя с проявлениями заболевания, адаптируясь к ним, пациенты реализовывали свойственные им от природы задатки, что со временем принимало гипертрофированные черты, порой нарушавшие их адаптацию: необоснованный оптимизм, отказ от роли больного и пренебрежение рекомендованным лечением (ИР по типу конфронтации с болезнью) или охваченность тревожными и мрачными раздумьями о перспективе заболевания (ИР по типу невротической ипохондрии).
Справедливости ради необходимо упомянуть и альтернативные гипотезы, призванные объяснить характерологические особенности больных РА. В частности, неоднократно высказывалась концепция психогенеза соматических заболеваний. Происхождение РА, по мнению исследователей психодинамического направления, в значительной степени обусловлено хронически подавляемой агрессией, проявляющейся в телесной сфере опосредованно, через вегетативные и биохимические механизмы. Сама же «ревматоидная личность» предстает как страдающая от хронического психодинамического конфликта, связанного с невозможностью свободного выражения агрессии, и, по сути, принимает роль главной причины заболевания (K.Menninger, 1938; F.Alexander, 1950). К сожалению, проверить данную гипотезу на современном уровне знаний не представляется возможным. Дело в том, что, с одной стороны, однозначные доказательные данные о биологической основе психодинамического конструкта «агрессии» до сих пор отсутствуют (E.Kandel, 1999), а с другой – дефицит знаний распространяется на этиологию и патогенез РА (H.El-Gabalawy, P.Lipsky, 2002).
Нельзя также исключать и гипотетически возможной генетической сцепленности между наследуемыми особенностями темперамента (J.Kagan, 1989) и подверженностью РА (G.Assmann и соавт., 2010).
При всем многообразии возможных объяснений феномена «ревматоидной личности» накопленный объем научных данных на современном этапе не позволяет полностью исключить ни одну из перечисленных гипотез, и вопрос остается открытым для дальнейшей дискуссии.
Отметив значительную роль структуры преморбидной личности при формировании ИР, необходимо рассмотреть и нозогенную составляющую. Между группами конфронтации с болезнью и невротической ипохондрии были выявлены определенные различия в характеристиках РА (табл. 6).
Cреди пациентов с развитием по типу конфронтации с болезнью было меньше случаев высокой активности (III) воспалительного процесса – 16,7% против 45%. Соотношение же числа пациентов с умеренной и низкой активностью в обеих группах было примерно одинаковым. В качестве рабочей гипотезы можно предположить, что высокая активность играет роль ограничительного фактора: интенсивная боль и скованность, необходимость в частых госпитализациях не дают пациенту возможности реализовать конфронтационные тенденции. Тем не менее вопрос остается открытым.
Такие параметры, как возраст манифестации заболевания, серопозитивность/негативность, а также наличие или отсутствие системных проявлений между группами значимо не различались.
Средняя длительность течения РА в группе конфронтации с болезнью почти в 2 раза превышала таковую в группе невротической ипохондрии (14,6±7,80 против 8,4±6,05). Однако здесь же следует отметить достаточно большое стандартное отклонение в обеих группах, свидетельствующее о большом разбросе по этому показателю в каждой из групп. Это обеспечивает существенное перекрывание групп по длительности заболевания: в выборке были пациенты с развитием по типу конфронтации при сравнительно небольшой длительности заболевания (от 8 лет), а также пациенты с невротической ипохондрией на фоне длительного течения РА (до 14 лет). Таким образом, клиническая значимость большей длительности РА в группе конфронтации с болезнью представляется сомнительной.
Преобладание среди пациентов группы конфронтации с болезнью случаев III–IV рентгенологической стадии закономерно и объясняется большей средней длительностью течения заболевания. Соответственно, пациентам этой группы проведено больше оперативных вмешательств (эндопротезирование суставов). Различий в характере лекарственной терапии между группами не выявлено.
В свете изложенных фактов представляется обоснованным вывод о том, что характер долгосрочной динамики личности больных РА мало зависит от особенностей течения заболевания и определяется, в первую очередь, личностной предрасположенностью пациента. Собственно РА в большинстве случаев можно рассматривать скорее в качестве фактора, провоцирующего и поддерживающего динамические личностные сдвиги.
Сравнительно небольшое влияние особенностей течения заболевания на характер личностной динамики при РА представляется вполне закономерным в свете следующих данных. Во-первых, пациентам хорошо известно, что РА (в отличие от других тяжелых прогредиентных соматических болезней, таких как злокачественные новообразования и ишемическая болезнь сердца; А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин, 2005; С.В.Иванов и соавт., 2010), как правило, не приводит непосредственно к летальному исходу. Соответственно, диагноз РА, как правило, не влечет за собой страха подобной катастрофы, экзистенциального по своей природе15. Во-вторых, необходимо учитывать специфические обстоятельства функционирования пациентов в условиях болезни. Ревматоидный артрит вне обострения является относительно инвалидизирующим заболеванием – на ранних стадиях возможна значительная компенсация состояния. Связанные с РА функциональные ограничения отчасти преодолимы, нарастают постепенно и допускают формирование преодолевающих копинг-стратегий. Больным доступны разнообразные возможности, позволяющие приспособиться к симптомам заболевания и даже их уменьшить. Так, при выраженных болях пациент может эффективно использовать НПВС или кортикостероиды; при скованности – специальные лечебные гимнастические упражнения для суставов; бытовые и ортопедические приспособления, позволяющие компенсировать повседневное функционирование пациента: специальную мебель, ортопедическую обувь, удобную одежду.
Таким образом, несмотря на объективно большую тяжесть соматических проявлений, доминирующее значение приобретают все же конституциональные личностные факторы (преобладание личностей стенического полюса в группе конфронтации с болезнью и астенического – в группе невротической ипохондрии).
Полученные на нашей выборке данные подтверждают с клинической точки зрения и дополняют наблюдения авторов психодинамического направления в отношении «ревматоидной личности». В этой связи представляется целесообразным проведение в ближайшем будущем эпидемиологического исследования, которое позволит проследить выявленные закономерности на более широкой и доказательной клинической базе.

Сведения об авторе
Б.А.Волель – д-р мед. наук, доц. каф. психиатрии и психофармакотерапии СРППОВ Первого МГМУ
им И.М.Сеченова