Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2011

Резюме. На материале психопатологического исследования (330 наблюдений: 265 юношей, 65 девушек 15–17 лет с фобическими расстройствами) изучались возрастные особенности психосоматических соотношений при фобических расстройствах. У 89,4% (295 пациентов) изученной выборки обнаруживались признаки невропатии. Выделены три варианта соотношения фобических и психосоматических нарушений. Наиболее распространенный [234 (79,3%) пациента: 222 юноши, 12 девушек] – фобии (преимущественно простые) и психосоматические нарушения автономны друг от друга. При втором [46 (15,6%) пациентов: 37 юношей, 9 девушек] – фобические расстройства синдромально очерчены, ассоциированы с соматовегетативной/соматоформной симптоматикой. Третий вариант [15 (5,1%) больных: 9 юношей, 6 девушек] – промежуточный – синдромально незавершенные фобии сосуществуют с нарушениями пищевого поведения (ожирение, анорексия). Выявленные различия связаны с синдромальной характеристикой состояний и с типом соматоперцептивной акцентуации.
Ключевые слова: подростки, фобические расстройства, психосоматические расстройства, возрастные особенности.


The problem of comorbidity of the phobic disorders with
adolescents

A.G.Golovina
Mental Health Research Centre of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Summary. Psychopathological research on the material (330 observations: 265 male, 65 female 15–17 years with phobic disorders) were studied age-related features of psychosomatic relations with phobic disorders. In 89,4% (295 patients) studied a sample show signs of neuropathy. Three variants of the relations phobic and psychosomatic disorders. The most common [234 (79,3%) patients: 222 male, 12 female] – phobias (mainly simple) and psychosomatic disorders independently from each other. In the second [46 (15,6%) patients: 37 male, 9 female] – phobic disorders syndromal delineated, are associated with somatovegetative/somatoform symptoms. The third option [15 (5,1%) patients: 9 boys and 6 girls] – intermediate – syndromal not completed phobia coexist with eating disorders (obesity, anorexia). Identified differences are associated with syndromal characteristics of the states and with the type of somatosensory-perceptual.
Key words: adolescents, phobic disorders, psychosomatic disorders.

Введение
Психосоматические соотношения – «линия пересечения симптомокомплексов психической и соматической сферы» [26] – предмет пристального изучения в последние годы. Анализ этих соотношений приобретает особую значимость в периоды возрастных (физиологических и экзистенциальных) кризов, к которым принадлежит и пубертат.
В настоящее время в детской психиатрии однолинейная, жесткая концепция психосоматических заболеваний сменилась холистическим подходом, постулирующим возможность возникновения любого заболевания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов [41]. На этой основе создана многофакторная открытая модель болезни [15, 28], в свете которой изучаемые расстройства рассматриваются в качестве «онтогенетических адаптационно-компенсаторных психосоматических процессов», реализующихся в пределах системы «личность–организм–среда». Такое взаимодействие предполагает участие следующих факторов: неспецифической (генетической или врожденной) отягощенности соматическими нарушениями или дефектами; наследственного предрасположения к психосоматическим болезням; нейродинамических сдвигов (нарушения деятельности ЦНС); особенностей личности; психического и физического состояния на момент психотравмирующих событий; неблагоприятных семейных и других социальных факторов; характера психотравмирующих событий. Указанные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и повышают уязвимость к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение патологических образований этого круга.
В контексте многофакторной концепции психосоматических расстройств рассматривается, в частности, проблема соматизации депрессий у детей и подростков. По мнению ряда исследователей [1–3, 14], гипотимия в подобных случаях выступает как облигатный симптомокомплекс, отражающий психосоматическую природу наблюдаемых нарушений.
Однако несмотря на множество публикаций и актуальность проблемы психосоматических расстройств не только для психиатров и педиатров, но и для врачей других специальностей, работающих с пациентами детского и подросткового возраста (неврологов, кардиологов, эндокринологов, гинекологов), а также для психотерапевтов, детских и семейных психологов, ее возрастной аспект до настоящего времени изучен недостаточно. Как правило, эта междисциплинарная проблема рассматривается за рамками категорий современной психосоматической медицины.
По свидетельству Д.Н.Исаева [16], большинство отечественных специалистов группируют психосоматические расстройства по возрастному признаку. Соответственно, автор выделяет расстройства младенческого, дошкольного и подросткового возраста. Характерный уже для дошкольного возраста набор симптомов (запоры или диарея, «раздраженный кишечник», боли в животе, энкопрез, энурез, «циклическая рвота», лихорадка) расширяется к периоду адолесценции за счет нарушений сна, мигренозных, «ростовых», реккурентных болей меняющейся локализации, анорексии, булимии, ожирения, приступов гипервентиляции, обмороков, вегетососудистой дистонии, бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенного колита, нейродермита, расстройств менструального цикла и др.
Данные о психосоматических соотношениях при фобических расстройствах детско-подросткового возраста ограничиваются отдельными указаниями. Так, в учебнике детской психиатрии, вышедшем в свет в 2005 г. под редакцией профессора Э.Г.Эйдемиллера, сообщается, что при неврозах страха у детей в клинической картине могут доминировать такие проявления, как анорексия, тошнота, боли в животе, понос, рвота, головная боль, поллакиурия, гипергидроз, диспноэ, неприятные ощущения в области сердца. Изучение проблемы в этом аспекте составило предмет настоящего исследования.

Материал и результаты исследования
Результаты исследования опираются на анализ фобических расстройств в специально сформированной выборке пациентов (330 наблюдений: 265 юношей, 65 девушек в возрасте 15–17 лет) из числа обращавшихся за лечебно-консультативной помощью в 2004–2009 гг. в государственные психиатрические службы (подростковый кабинет ПНД №21 и Подростковое кон-
сультативно-лечебно-реабилитаци-онное отделение ГКПБ №15
г. Москвы)1.
Переходя к обсуждению полученных нами результатов, сразу же отметим, что оценка вклада таких участвующих в патогенезе психопатологических расстройств факторов, как генетически детерминированная предиспозиция [16] или психосоциальные вредности (нарушения взаимодействия в диаде «мать–дитя» [6, 8, 11, 28, 37, 38, 40], ранняя психическая травматизация вследствие искажения привязанности [4, 5, 31–33, 35], рассматриваемые с позиций системно-коммуникативного подхода, опирающегося на психологические (психоаналитические) представления, остается за рамками настоящего исследования.
В качестве одного из базовых клинических факторов в работе рассматривается «патологически измененная почва» [12] в форме невропатии2. Отметим также, что понятием «невропатия», введенным E.Kraepelin [36], в настоящее время объединяются синдромы с явлениями повышенной возбудимости нервной системы и незрелости вегетативной регуляции, в происхождении которых участвуют экзогенно-органические факторы, действующие в пре-, пери- и раннем постнатальном периодах («экзогенная невропатия» по Т.П.Симсон [24]). По данным исследователей, выделяющих наряду с «истинной» невропатию органическую [17, 19, 21, 22, 27], раннее поражение головного мозга может сопровождаться задержкой психомоторного развития и выявлением гипердинамических, церебрастенических и других резидуальных церебральных нарушений, тогда как характерологические расстройства менее выражены, чем при «истинной» конституциональной невропатии.
Как и следовало ожидать, признаки невропатии обнаруживались у большинства больных изученной выборки [295 (89,4%) из 330 наблюдений] вне зависимости от принадлежности к той или иной диагностической категории Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (распределение по этому признаку представлено в табл. 1).
Данные, приведенные в табл. 2, позволяют убедиться, что у 74,2% обследованных подростков в раннем анамнезе выявлена резидуально-органическая патология.
Многие авторы [9, 13, 18] оценивают такие нарушения, формирующиеся в пре-, перинатальном периодах и возрасте до трех лет, как проявления минимальной мозговой дисфункции (аналог «детских энцефалопатий», «инфантильный/ювенильный органический синдром» [39]), способствующие формированию особого нейробиологически нарушенного фона. Последний предрасполагает к высокому риску развития в последующие годы психических нарушений, включая расстройства тревожно-фобического круга, и в частности простые и социальные фобии.
В этой связи следует остановиться на патологии беременности и родов у матери как одном из факторов, участвующих в патогенезе указанных нарушений. Акушеры-гинекологи выявляли различные девиации в нормальном течении беременности и родов у большинства матерей наших пациентов. Это были гестозы беременности (включая токсикоз), перенесенные будущей матерью нейроинфекции (ОРВИ, грипп), венерические заболевания (гонорея), травмы (физические и психологические), угроза выкидыша. Роды начинались несвоевременно – преждевременно или запаздывали, протекали стремительно или затягивались. Обнаруживалась и различная патология в ходе самих родов: преждевременная отслойка плаценты, первичная и/или вторичная слабость родовой деятельности, длительный безводный период, определявшие применение медикаментозной стимуляции, акушерских полостных щипцов, вакуум-экстрактора. У новорожденных неонатологи фиксировали обвитие пуповиной, асфиксию; вес ребенка не соответствовал нормативным значениям (был выше или ниже), показатели шкалы АПГАР свидетельствовали о незрелости и недоношенности/переношенности ребенка.
На первом году жизни больные наблюдались неврологами, выявлявшими у них гипоксическую энцефалопатию в форме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гидроцефального, гипертензионно-гидроцефального синдромов [18, 30]. В неврологическом статусе у них регистрировалась мышечная гипер- или гипорефлексия, изредка – тремор подбородка, конечностей. В первые месяцы пациенты были моторно беспокойными, крикливыми или, напротив, излишне вялыми. Наблюдались также ве-гето-висцеральные нарушения в виде срыгиваний, метеоризма, искажения ритма «сон–бодрствование» (затрудненное засыпание, частые пробуждения, «вздрагивания»).
Повышенная возбудимость/чрезмерная пассивность и отклонения в темпах раннего психомоторного развития [некоторое отставание в психоречевом, реже в двигательном развитии – 118 (48,2%) наблюдений из 245] были преимущественно негрубыми, обнаруживали тенденцию к компенсации (как аутохтонную, так и определявшуюся активностью и последовательностью проводившихся лечебных воздействий).
Однако темп регредиентности ранних органических симптомокомплексов отставал от требований, предъявляемых возрастающими психофизическими и эмоциональными нагрузками этапа взросления. С началом посещения детского сада, школьного обучения, увеличением объема и качества систематической коммуникативной, позже интеллектуальной деятельности обнаруживались астенические нарушения – повышенная утомляемость, медлительность, рассеянность, отвлекаемость, непоседливость. На последних уроках больные были вялы, несобранны, хуже усваивали материал, чаще делали ошибки, писали более крупно, неровным почерком. После занятий они жаловались на усталость, часто засыпали днем. По мере взросления повышенная умственная истощаемость становилась все более заметной, усугублялись нарушения внимания, появлялись гиперестезия, гиперакузия, непереносимость жары, духоты, укачивание в транспорте, метеозависимость. Тензионным цефалгиям с характерной зависимостью от нагрузок, времени суток, сезона сопутствовали головокружения, тошнота, рвота. Обращала на себя внимание эмоциональная лабильность пациентов, усугублявшаяся на фоне нагрузок.
Фобии на этом этапе возрастного развития ограничивались преимущественно типичными детскими страхами с преобладанием монофобий, квалифицированных как изолированный симптомокомплекс или даже отдельный феномен.
К подростковому возрасту в клинической картине доминирующее положение приобретают явления вегетативно-сосудистой неустойчивости (частые сердцебиения, резкие колебания артериального давления, головные боли, головокружения, обмороки). По признаку соотношения с фобиями изученные состояния можно условно подразделить на следующие три варианта.
Первый вариант (234 пациента: 222 юноши, 12 девушек) – наиболее распространенный (79,3% от общего числа наблюдений). В числе фобических нарушений (59,7%) преобладают простые фобии, среди которых чаще выявляется никтофобия (34,1%), тогда как на все остальные весьма разнообразные страхи (инсекто-/зоофобии – 8,2%, акро- – 6,9%, монстро- – 5,6%, батео- – 2,9%, лигиро- и другие фобии – по 0,9%) приходится в общей сложности 25,6%.
Полиморфные вегетативные нарушения (лабильность АД по гипер-, гипотоническому и смешанному типам, синкопальные сосудистые состояния; признаки симпатотонии с тахикардией, гипергидрозом, тремором пальцев или ваготонии с повышенной утомляемостью, дискинезиями желудочно-кишечного тракта, «нервной» диареей/спастическим запором; термоневротические эпизоды) не обнаруживают непосредственной связи с фобической симптоматикой.
Формирование астенических и/или субаффективных расстройств, связанных с интеркуррентной инфекцией или переутомлением (конец учебного года, экзамены), не сопровождается динамикой фобических расстройств. Соответственно, последние могут рассматриваться в качестве клинически индифферентных психопатологических образований.
Ко второму варианту отнесены 46 подростков (37 юношей, 9 девушек – 15,6% от их общего числа). При этом варианте (в отличие от рассмотренного) наблюдаются иные соотношения между фобиями и психосоматической патологией.
Фобические расстройства определяют клиническую картину синдромально очерченных, психопатологически завершенных образований (тревожно-фобических, обсессивно-фобических и др.). Максимальная доля (20,7%) приходится при этом на социофобические состояния. В структуре данного синдрома фобии представлены страхами социального взаимодействия, фабула которых в половине случаев непосредственно связана с ситуацией обучения (эрейтофобия, школьная фобия, боязнь собственной академической некомпетентности, публичных выступлений). В фобической ситуации появляются жалобы на усиленное и учащенное сердцебиение, покраснение/побледнение кожных покровов, ощущение жара в лице и теле, сухость во рту, чувство «давления/распирания» в голове, горле, боли в груди, пальцах, влажность ладоней, нехватку воздуха, учащение дыхания, метеоризм/колики в животе, тошноту, позывы к мочеиспусканию, дефекации.
Соматовегетативная симптоматика у 5 пациентов (3 юноши, 2 девушки) приобретала черты соматоформных расстройств, сходных с органоневротическими нарушениями при синдроме раздраженного кишечника. Формировались алгические ощущения, локализованные в области желудочно-кишечного тракта, сочетающиеся с многократными приступами диареи, вомитации и особым поведенческим стереотипом избегания школы, позволяющим «обоснованно» (ценой прохождения сложных, длительных, зачастую травматичных диагностических/лечебных/оздоровительных процедур) уклоняться от столкновения с объектом страха, связанного с посещением занятий.
У 7 пациентов (5 юношей, 2 девушки) речь идет о невротической ипохондрии, при которой в структуре синдрома доминируют фобии. Последние ограничиваются исключительно нозофобиями, в содержании которых доминируют страхи злокачественной опухоли мозга, инфекционных заболеваний, навязчивые опасения или тревожные размышления на тему о поразившей организм тяжелой нераспознанной болезни. При этом страх телесного заболевания носит иррациональный характер. Так, несмотря на отсутствие эпизодов интимных отношений, стоматологических или других хирургических вмешательств, переливания крови, подростки были поглощены поиском у себя симптомов передающихся половым или парентеральным путем инфекций. «Психосоматическая» составляющая ограничивается усилением тревоги и страхов при любом изменении самочувствия. Ипохондрическое поведение с многократными обращениями к специалистам, «перепроверками» анализов на ВИЧ, сифилис и т.д., невзирая на отрицательные результаты, поиском в Интернете и научно-популярной литературе сведений, способных объяснить воображаемые погрешности используемых методов обследования, определяло не только несвойственный возрасту щадящий жизненный уклад, но и резкое сужение контактов в референтной группе сверстников.
Формированию танатофобии, выявлявшейся в картине редких, возникавших лишь к концу подросткового периода панических атак (4 пациента: 3 юноши, 1 девушка), предшествовали мучительные, несмотря на их кратковременность, тревожные пароксизмы, неотделимые от полисистемных симптомов вегетативного криза [20]: тошноты, головокружения, звона в ушах, слабости, ощущения «ватных» конечностей, дрожи, тахикардии, холодного пота, диспноэ, нехватки воздуха, учащенных позывов к мочеиспусканию. Хотя в изученных случаях панические пароксизмы не сопровождаются маниофобией, что можно связать с отсутствием в картине приступа деперсонализационно-дереализационных феноменов, динамика синдрома сопровождается быстрым формированием стойкой вторичной агорафобии с избеганием «потенциально опасных» мест и ситуаций, полностью исключавшей нормальное социальное функционирование.
Третий вариант (15 больных: 9 юношей, 6 девушек) объединяет пациентов, состояние которых определяется относимыми к психосоматическим расстройствам вегето-висцеральными дисфункциями с нарушениями пищевого поведения (ожирение, анорексия). Такие состояния рассматриваются в рамках категории «Функциональные расстройства (соматические симптомы без органических)», выделяемой в систематике психосоматических расстройств детско-подросткового возраста I.Jochmus и G.Schmitt [34]3.
Результаты изучения характерных для подросткового возраста расстройств пищевого поведения (в диапазоне от алиментарного ожирения до нервной анорексии), предпринятого в настоящем исследовании, позволяют отметить следующий факт. В отличие от выделяемых при невропатии девиаций аппетита ни в одном из этих 15 случаев подобных расстройств витальных влечений не отмечено – изменений аппетита не зарегистрировано.
В той части наблюдений (10 больных: 9 юношей, 1 девушка), в которой нарушения пищевого поведения сопровождаются алиментарным ожирением (эндокринная патология или побочные эффекты психофармакотерапии при этом исключаются), фобии (чаще школьная фобия) сюжетно не связаны с представлениями об избыточной массе тела. Выявленное в этих случаях переедание согласуется с поведенческим (астеническим) паттерном невропатии как «преходящей возрастной дисфункции созревания» [9] – пугливостью, робостью, застенчивостью, боязнью всего нового. Наряду с высоким уровнем ситуационной тревожности пациенты обнаруживают вялость, пассивность. Избыточное потребление пищи без физиологической потребности становится одним из немногих источников удовольствия. Свободное время они проводят в созерцательных занятиях, во время которых «машинально» употребляют высококалорийную пищу и напитки. В отличие от булимических приступов прием пищи не провоцируется острым чувством тревоги или голода, не дает ощущения переполнения, пресыщения, не заканчивается попытками вызвать рвоту.
В другой части случаев (5 больных – все девушки), где фобии, не являясь синдромально завершенными психопатологическими образованиями, приобретают клиническую значимость, речь идет о нервной анорексии. Страх лишнего веса (вейт-/обезофобия) носит в этих случаях навязчивый или сверхценный характер и проявляется не только достигающей дисморфоманического уровня боязнью воображаемого внешнего уродства, но и утрированными опасениями утраты спортивной формы. Подростки страшатся собственной непривлекательности, несоответствия недостижимому образу «идеального физического "я"», что нередко маскирует опасения возможной будущей неуспешности, несостоятельности, одиночества. Эти страхи полностью соотносятся с тягостными телесными ощущениями «переполнения», тяжести, тошноты (сенсопатиями), сопутствующими приему даже минимальных количеств пищи. При этом, несмотря на значительное физическое истощение, сниженное настроение, неотвязные размышления о собственном телесном несовершенстве, пациентки сохраняют изначально присущий им высокий (и даже чрезмерный) уровень физической и психической активности.
Таким образом, рассматриваемый вариант занимает «промежуточное» положение между двумя уже обсуждавшимися. Если при ожирении фобии (как и в первом варианте) автономны от психосоматических нарушений, то при нервной анорексии патологический страх является облигатным феноменом ведущего расстройства, что предпочтительно для состояний, отнесенных ко второму варианту. Выявленные различия можно связать не только с
синдромальной характеристикой сравниваемых состояний, но и с типом соматоперцептивной акцентуации [7, 25]. Неотделимая от невропатической конституции соматопатия обеспечивает при ожирении интолерантность к физическим нагрузкам со стремлением к их минимизации, тогда как противоположный тип акцентуации – соматотония, выявляемый при нервной анорексии, позволяет больным буквально истязать себя сверхсильными физическими упражнениями, направленными на снижение веса.
В заключение следует подчеркнуть, что полученные в настоящем исследовании данные позволяют уточнить представления о клинической характеристике психосоматических проявлений у подростков с фобическими нарушениями и на основе анализа выявленных психосоматических соотношений прийти к следующим выводам.
В большинстве наблюдений (около 85%) изученные соотношения определяются уязвимостью к развитию фобических расстройств, при которой в качестве одного из факторов риска выступает патологически измененная (невропатическая) почва.
В той части случаев (15,6%), которая характеризуется формированием психопатологически завершенного обсессивно-фобического или тревожно-фобического синдрома как одного из облигатных его элементов, наряду с фобической составляющей выступает психосоматический (соматоформный) симптомокомплекс.
Для реализации такой динамики, по-видимому, факторов риска недостаточно. Можно предположить, что в подобных случаях значимый вклад в процесс синдромообразования и стереотип развития изученных расстройств вносят механизмы психо-/неврозогенеза или факторы, детерминирующие развитие эндогенно-процессуальных заболеваний.

Примечания

Сведения об авторе
Головина Алла Геннадиевна – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд. по изучению проблем подростковой психиатрии Научного центра психического здоровья НЦПЗ РАМН. Е-mail: golovinalla@mail.ru

¹Эпидемиологическое обоснование, положенное в основу формирования выборки, в данной публикации не приводится.
²Наряду с термином «невропатия» в литературе используются синонимические определения: «врожденная детская нервность», «конституциональная нервность», «эндогенная нервность», «невропатическая конституция», «синдром вегетативно-висцеральных нарушений», «повышенная нервно-рефлекторная возбудимость».
3Эта систематика I.Jochmus и G.Schmitt (1986 г.), основанная на психоцентрической концепции психосоматических расстройств, наряду с указанным типом включает также психосоматические болезни (бронхиальная астма, язвенный колит, болезнь Крона, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нервная анорексия, булимия, ожирение) и нозогении при тяжелых соматических страданиях (муковисцидоз, диабет, хроническая почечная недостаточность, злокачественные новообразования).