Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2011

Резюме. Представлен клинический случай развития истерокататонических расстройств у пациентки с острым лимфобластным лейкозом. Психические нарушения развились на фоне психогенно провоцированной тревожной депрессии и длительного приема химиотерапевтических препаратов. Высказывается предположение о мультифакторности генеза описываемого состояния. В лечении таких расстройств играет роль адекватно подобранная психофармакотерапия, включающая назначение антипсихотиков и транквилизаторов.
Ключевые слова: истерокататония, острый лейкоз, депрессия, терапия.


Hysterocatatonia in psychogenic disorders at the patient with acute lymphoblastic leukemia

D.E.Vybornykh, N.A.Petinati
Research State Centre of Hematology RAMS, Moscow

Summary. The clinical case of development hysterocatatonic disorders at the patient with acute lymphoblastic leukemia is presented. Mental disturbanses have developed at the patient at a time when psychogenic anxious depression and protracted contact with chemotherapeutic medications. The assumption about multifactor origin a described condition is come out. Plays a role adequately chosen psychopharmacotherapy including administration of antipsychotics and tranquilizers in treatment of such disorder.
Key words: hysterocatatonia, acute leukemia, mental depression, therapy.

Истерокататония, обычно описываемая в рамках шизофренических реакций, возникающих одновременно с манифестацией эндогенного процесса [1], может наблюдаться и в структуре иных расстройств, в частности в рамках психогенных расстройств у больных тяжелыми соматическими заболеваниями.
В общемедицинской практике развитие кататонических расстройств не является редким событием. Многие авторы приводят наблюдения, в которых манифестация кататонических состояний сопряжена с широким спектром соматической патологии – от множественной травмы до внутримозговой опухоли. При этом продолжается дискуссия о том, являются ли выявленные симптомы кататонии признаком расстройств шизофренического спектра или же они имеют чисто соматическое происхождение.
Сведения о манифестации кататонических расстройств в структуре клинической картины онкогематологической патологии крайне скудны. Так, J.Grigg (1989 г.) приводит случай развития кататонических расстройств у больной 62 лет с множественной миеломой. Автор рассматривает этот случай как стероид-индуцированную кататонию, манифестировавшую после введения мелфалана, преднизолона и циметидина по поводу множественной миеломы класса IgA с сопряженной умеренной гиперкальциемией [2].
L.Bernstein и R.Levin (1993 г.) описывают развитие кататонических расстройств у больной 54 лет с острым миелобластным лейкозом в период после трансплантации костного мозга. У пациентки за год до обследования был выявлен острый миелобластный лейкоз и проведена трансплантация костного мозга. Она получала 125 мг циклоспорина 2 раза в день и 50 мг преднизолона 4 раза в день, терапия осложнилась развитием гипомагниемии. До текущей госпитализации у пациентки отмечалась моторная заторможенность, мутизм и акинезия. При психиатрическом исследовании ее речь была медленной, тихой, на многие вопросы отвечала только «да» или «нет». Настроение было подавленным, пациентка испытывала также тревогу. Вскоре она перестала отвечать на вопросы; появились признаки галлюцинаторных расстройств. Был установлен диагноз «циклоспориновая нейротоксичность с признаками кататонии». Назначен галоперидол по 0,5 мг 3 раза в день перорально, и в следующие 3 дня восстановились спонтанная речь и движения. Однако уровень магния в крови вновь упал до 1,2 мэк/л. На 5-й день госпитализации у пациентки выявлены острый мутизм и акинезия. При осмотре зарегистрирована восковая гибкость, сопровождающая кататонию. Назначен лоразепам 1 мг внутривенно, и через непродолжительное время пациентка начала двигаться и спонтанно разговаривать. Дозировка галоперидола была повышена до 3 мг перорально 4 раза в день, добавлен лоразепам 1 мг перорально 2 раза в день. Уровень ионов магния в крови восстановился, и пациентка была выписана. Авторы связывают возникновение симптомов кататонии с прямым нейротоксическим действием циклоспорина и снижением уровня ионов магния в крови [3].
S.Huang, S.Jou и N.Chiu (2007 г.) выявили признаки кататонии у 39-летней женщины с лимфомой слизистой желудка (мальтомой) после введения трамала и меперидина. Авторы описывают наблюдение, в котором после введения указанных препаратов у пациентки развились зрительные галлюцинации и дезориентировка в пространстве и времени. Еще через 6 ч развились признаки кататонии. Введение препаратов было прекращено, и через 2 дня явления кататонии купировались. Авторы предположили, что фармакодинамический механизм в данном случае может быть связан с воздействием препаратов на дофаминовую и серотониновую системы [4].
Ниже приводится наблюдение пациентки, страдающей острым лимфобластным лейкозом, перенесшей аутологичную трансплантацию костного мозга и два рецидива заболевания.
Пациентка Л., 25 лет. Наследственность манифестными психозами не отягощена. Родилась от нормальных беременности и родов, на Камчатке. Росла и развивалась нормально, от сверстников по развитию не отставала, читать научилась еще до школы. Была общительной, подвижной девочкой. Из заболеваний до школы – только детские инфекции. В школу пошла с 6 лет, училась отлично. Предпочитала гуманитарные предметы. Со сверстниками сходилась не сразу, в «проблемном» детском коллективе часто становилась изгоем. Так, после 9 класса (15 лет) в лагере отдыха подвергалась насмешкам, унижениям со стороны девочек. Вернулась домой через неделю после отъезда в лагерь (при четырех положенных). В течение недели отмечались сниженное настроение, нарушения ночного сна, беспокоили тревожные сновидения. Родителям лишь в самых общих чертах рассказала о психотравмирующем эпизоде, по большей части информацию «держала в себе». Состояние обошлось самостоятельно, однако родители отметили, что примерно с этого времени при каких-либо проблемах дочь старается не делиться с окружающими, а «переживать» в одиночку. В школе и в последующем романов не было. Таким положением дел не тяготилась. Родители не припомнят, чтобы пациентка по этому поводу высказывала какие-либо опасения или сомнения.
После школы, которую окончила с золотой медалью, поступила на психологический факультет коммерческого университета в Москве. После окончания университета стала работать менеджером на совместном предприятии, где работа была связана с общением с людьми, приносила удовлетворение.
Заболела острым лимфобластным лейкозом в 21 год. При известии о диагнозе наблюдалась подавленность с нарушением сна и аппетита. Собирала информацию по заболеванию, задавала вопросы о нем врачам. Мыслей о скорой смерти не было. В течение 2–3 дней, в том числе под влиянием бесед с врачом, такое состояние обошлось. Курсы химиотерапии и трансплантацию костного мозга перенесла удовлетворительно.
В конце ноября 2009 г. (24 года) пациентка получила от бывшей соседки по палате в медучреждении, где она проходила лечение, известие о том, что их общая знакомая, тоже пациентка с онкогематологической патологией, скончалась. Вслед за этим известием вновь резко снизилось настроение, возникла апатия. Ярко представляла себя на месте умершей, залеживалась в постели, практически не общалась. Периодически становилась «как отрешенная». В один из таких дней на дом были вызваны последовательно три бригады «скорой помощи» – неврологическая (у больной отмечались, судя по описанию, судороги в кистях по типу «руки акушера»), кардиологическая и (по рекомендации последней) психиатрическая. После осмотра врач-психиатр констатировал (со слов родителей пациентки) отсутствие психических расстройств, однако все же было введено 20 мг (4 мл) реланиума, после чего в течение нескольких часов состояние нормализовалось.
Тем не менее через несколько дней после этого эпизода больная пыталась принять с целью отравления уксусную эссенцию. Выбрала для этого ночь, когда отца не было дома, а мать заснула, открыла бутылку с эссенцией, поднесла к губам, но не смогла заставить себя выпить жидкость. На шум проснулась мать пациентки, была вызвана «скорая», госпитализировавшая больную в местную больницу. При обследовании следов повреждения губ, ротовой полости, глотки и пищевода выявлено не было, больная была выписана без консультации психиатра и назначений психотропных препаратов.
С начала января 2010 г. у больной отмечалось еще два эпизода «судорог». При этом в первый раз она не смогла встать с дивана из-за «спазма» нижних конечностей, сохранявшегося несколько минут. Состояние напугало больную и ее родителей, однако все списали на действие химиотерапии1.
За два дня до госпитализации у больной отмечалось состояние с кратковременной потерей сознания на несколько секунд, судорогами в кистях по типу «рук акушера». Прикуса губ, щек, языка, упущения мочи и генерализации судорог не отмечалось.
20.01.2010 г. пациентка была госпитализирована, при этом ее вели под руки родители, поскольку сама она передвигалась с трудом – практически не могла самостоятельно стоять и ходить. Во время процедуры переливания тромбоцитов развилось состояние, при котором пациентка перестала контактировать с окружающими, смотрела в одну точку, на вопросы не отвечала. При срочном МРТ-исследовании головного мозга патологии выявлено не было, госпитализирована в отделение реанимации, где была осмотрена психиатром.
При осмотре пациентка лежит с открытыми глазами, смотрит в одну точку. Выявляется сальный блеск кожных покровов. Негативистична к осмотру. Реагирует движениями глаз, и только на вопросы, заданные шепотом. Из представленных предметов могла назвать едва слышным голосом только ручку. Отмечались стереотипные движения в руках. Была назначена дезинтоксикационная терапия и 10 мг реланиума внутривенно на ночь. Однако вечером у больной развилось психомоторное возбуждение в пределах постели: привстала на кровати и в полный голос пела, при этом четко произнося слова. Успокоилась только после парентерального введения 10 мг реланиума.
Повторно была осмотрена психиатром на следующий день. При этом была более активна, отвечала на вопросы, задаваемые уже с обычной громкостью. Лежала с открытыми глазами, глазные яблоки постоянно находились в движении. Ориентированна удовлетворительно. Голос тихий. Говорит, что ей «тревожно», что какому-то «человеку плохо», «всем плохо». Просит снять с нее датчики, так как ей «неудобно». Настроение характеризует как сниженное. Рассказывает о суицидальной попытке, говорит, что «не хотела жить». Раскаивается в своем поступке, однако планов на будущее не строит. Назначены сероквель (кветиапин) 25 мг 1/2 таблетки утром, 1 таблетка вечером, золофт (сертралин) 50 мг 1 таблетка утром, 1 таблетка вечером, амитриптилин 25 мг 1/2 таблетки на ночь и при возбуждении – реланиум (диазепам) 2–4 мл парентерально.
На следующий день состояние больной – с отчетливой положительной динамикой – пациентка ходит по палате, улыбается. Ориентированна в месте и времени. Сохраняется небольшое снижение настроения, периодически появляется тревога (в основном в первую половину дня). Суицидальные мысли категорически отрицает. В палате читает газеты и книги, собирается смотреть телевизор, когда его доставят в палату. Строит планы на будущее. У пациентки – 2-й день приема золофта, мексидола, продолжается введение конвулекса (250 мг/сут внутривенно капельно по 125 мг 2 раза в день). В дальнейшем больная получала указанную терапию в течение 3 нед и выписалась на поддерживающей терапии золофтом 50 мг/сут.
При катамнестическом наблюдении в течение 6 мес настроение сохранялось ровным, больная активно сотрудничала с лечащими врачами. Признаков психических расстройств не выявлялось.

Обсуждение
В историческом плане следует отметить, что, вероятно, первым истерокататонию описал Аретей Каппадокийский (около II в. н.э.), приведший обзор взглядов на истерию, которую он считал хроническим заболеванием, проявляющимся у молодых женщин. Автор наблюдал появление у женщин истерической кататонии («замирание и потеря речи»), которая, по его мнению, не была связана с блужданием матки. Поэтому он счел, что такие же симптомы могут возникнуть и у мужчин.
В терапевтических рекомендациях он не отличался от своих предшественников, хотя при приступах судорог предпочитал средства, вызывающие чиханье, или вдыхание запаха «старой мочи» [5].
А.Якубик (1982 г.) отмечал, что истерический синдром может предварять развитие кататонии у молодых больных, в то время как реактивное поведение может проявляться как по типу возбуждения (двигательное беспокойство, истерические припадки и пр.), так и по типу торможения (например, истерическая кататония) [6].
M.Urstein (1922 г.) и Э.Б.Дубницкая (1978 г.) при рассмотрении генерализованных истерических расстройств выделяют их двигательный компонент, чаще всего соответствующий описаниям кататонии, протекающей «под маской» истерических расстройств [7, 8]. Об этом свидетельствует появление диссоциативных расстройств, приобретающих стереотипный характер, – мутизм, однообразие движений, маскообразность лица, статичность поз, дисгармония жестов.
В случае нашей пациентки можно отметить особенности личности, позволяющие говорить о принадлежности ее к истерошизоидному кругу. В структуре психогенной депрессии, протекавшей с апатией, – грубые истерические проявления в виде «отрешенности», судорог в руках по типу «руки акушера», «отключение» сознания (обморок?), несостоявшаяся суицидальная попытка, явления астазии-абазии, сменившиеся в кратчайшие сроки признаками кататонии, сохранявшейся около двух суток.
В то же время описанные расстройства возникли на фоне проводимых поддерживающих курсов химиотерапии, включающих преднизолон. Поэтому нельзя исключить влияние этого препарата на развитие кататонических расстройств у пациентки, тем более что о такой вероятности упоминали цитированные авторы.
После купирования психотических нарушений не отмечалось формирования резидуальных состояний с возникающими по любому поводу эксплозивными реакциями. Не наблюдалось также и резких перемен всего жизненного уклада, наоборот, пациентка постепенно адаптировалась в ситуации тяжелого соматического заболевания, что не позволяет говорить о наличии у пациентки текущего эндогенного процесса.
Установленный диагноз «психогенная реакция с суицидальной попыткой и истероконверсионными (истерические судороги, истерокататония, астазия-абазия, обмороки) расстройствами» представляется обоснованным.
В заключение отметим, что таким образом истерокататония, наблюдающаяся в структуре психогенных расстройств, сопровождающих тяжелое соматическое заболевание, каким, безусловно, является острый лимфобластный лейкоз, имеет полифакторное происхождение (конституциональный склад, психотравмирующее воздействие соматической болезни, ятрогенные факторы – химиотерапия и др.). В лечении таких расстройств играет роль адекватно подобранная психофармакотерапия, включающая назначение антипсихотиков и транквилизаторов.

Сведения об авторах
Выборных Дмитрий Эдуардович – врач-психиатр, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НИИ трансплантации костного мозга и молекулярной гематологии УРАМН Гематологического научного центра РАМН
Петинати Наталья Арнольдовна – врач-гематолог НИИ трансплантации костного мозга и молекулярной гематологии УРАМН Гематологического научного центра РАМН